1.
CASO CLÍNICO
Med. Harvey Traverso Ardiles
Residente Cirugía General

2.
• APELLIDOS Y NOMBRES:
JLC
• EDAD: 53 AÑOS
• RELIGION: CATOLICA
• NATURAL: PUNO
• PROCEDENTE: TACNA
• ESTADO CIVIL: CASADA

3.
ANAMNESIS 30/05/2022
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12 meses
• FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
• CURSO : PROGRESIVO
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
• Paciente refiere que aproximadamente 12 meses antes de su
ingreso presenta dolor a nivel de zona umbilical y dolor a nivel de
hipocondrio derecho, que con el transcurso del tiempo se ha
exacerbado, por lo que ha estado consumiendo analgésicos sin
mejoría, por lo que decide acudir por la emergencia de este
hospital

4.
• Antecedentes
• Médicos: niega
• Quirúrgicos:
• Colecistectomía parcial (rafia de baacinete) 09/05/2020
• Hospitalizaciones: colecistectomía 09/05/2020
• Alergias: niega
• Familiares: niega
• Ginecológicos: G5P5014 MAC: inyectable trimestral

5.
AL EXAMEN FÍSICO
• FUNCIONES VITALES:
• PA: 120/70 mmHg P: 76x’ FR:18x’ Tª: 36.1ªC SATO2: 99%
REG REN REH, mucosa oral humeda, conjuntivas palpebrales rosadas,
llene capilar 2 seg, escleras limpias Tórax: mv pasa bien en acp, Cv:
RCR normofoneticos taquicárdicos, ABD: dolor a la palpación a nivel de
hipocondrio derecho, no se palpa masa, tumoración a nivel de región
umbilical de 3x4 cm poco móvil, redondeada, moderadamente dolorosoo
a la palapacion, no cambio de coloración en piel, RHA (+),GU: PPL(-)
Neurologico: confusa orientado en persona Glasgow: 15p (v:5 m:6 o:4)
pupilas d/i 3/3 a la luz 2/2

6.
LABORATORIO
• 13/10/22
• CEA: 1.0
• CA19.9: 11.9
• CA 125: 22.9

7.
LABORATORIO
• Hemograma:
• Leucocitos: 4970
• Abastonados: 00
• Segmentados: 63
• Linfocitos: 35
• Hemoglobina: 13.1
• Hematocrito: 40
• Plaquetas: 296 000
• Grupo sanguíneo: O +
• Glucosa: 106
• Creatinina 0.97
• COVID: no reactivo
• Tp: 12.8 INR: 1.09
• HIV: no reactivo
• HBsAg: no reactivo
• Hepatitis C: no reactivo
• CEA: 2.2
• CA19.9: 19.5
• CA 125: 36.7

8.
IMAGENOLÓGICOS
• Ecografía 05/09/22
• Masa solida intra abdominal a nivel
infraumbilical paramedial izquierdo,
sin descartar su dependencia de las
paredes intestinales vs mesenterio
• Quiste complejo a nivel de región sub
capsular del segmento hepático VII
• Hernia umbilical no reductible, sin
descartar signos de complicación
• Colecistectomizada
• Sugieren TAC con contraste

9.
IMAGENOLÓGICOS
• Tomografia 22/09/22
• Lesión hipodensa con realse periferico de
tabicaciones a nivel de región subdiafragmático
posterior y otra a nivel subdiafragmatico
superior para ahortico que estaría en realacion
con absceso
• Lesion hipodensa de aspecto hipodenso
polilobulado con realce a nivel sub hepático
anterior, que compromete pared abdominal y
pared del colon del angulo hepático y se
contacta con parénquima hepático y vesicula,
que estaría en relación a proceso neoformativo,
sin descartar proceso inflamatorio
• Masa tumoral ocupativo heterogeno en fondo
de pared uterina que estaría en relación a
mioma
• Ganglio de aspecto reactivo a nivel de región
cavo aaortico superior

10.
IMAGENOLÓGICOS
• Resonancia magnética de
abdomen con contraste
11/10/22
• Formaaciones abscedadas a nivel
hepático en el semento VI y VIII
del lóbulo derecho y en la región
sub peritoneal adyacente a la
pared abdominal anterior derecha
• Litiasis intravesicular multiple
aprox 9MMpor parte de cada una
de las 2 litiasis
• No hay dilatación de la via biliar
intra y extra hepática
• Páncreas sin lesión
• Bases pulmonares normales

11.
IMAGENOLÓGICOS
• Ecografía 05/09/22
• Ausencia de vesícula biliar
• Órganos intraabdominales
normales
• No liquido libre en cavidad
• No informan de tumoración
umbilical

12.
DIAGNÓSTICOS
• TUMORACIÓN INTRAABDOMINAL
• D/C HERNIA UMBILICAL COMPLICADA
• D/C GRANULOMA UMBILICAL
• D/C TUMOR EAD PROCEDENTE DE VESÍCULA BILIAR
• LITIASIS RESIDUAL (CALCULO EN BACINETE)
• ABSCESO HEPÁTICO VS TUMORACIÓN HEPÁTICA
• D/C CA VESÍCULA BILIAR

13.
DISCUSIÓN

14.
• Corresponde entre el 4 y el 13 %
de las hernias de la pared
abdominal, y es una patología
muy común entre la quinta y
sexta década de la vida.
• La mayoría (90 %) se presenta en
la vida adulta de forma adquirida
• Siendo las mujeres afectadas con
una proporción superior a la de los
hombres.
HERNIA UMBILICAL

15.
GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO EN
ABDOMEN SECUNDARIO A SUTURA NO
ABSORBIBLE
• Los granulomas a cuerpo extraño
son inducidos por cuerpos
relativamente inertes, es típico
que se formen alrededor de
material como talco o suturas.
Algunos estudios describen que
las suturas no absorbibles
especialmente la seda tiene
mayor índice de complicaciones
como son la formación de
granuloma a cuerpo extraño y
dolor postoperatorio

16.
CASO CLÍNICO
• Paciente femenino de 40 años de edad, quién inició
enfermedad actual hace dos meses caracterizado por dolor
abdominal de moderada intensidad entre epigástrio y
mesogástrio,
• Como antecedente quirúrgico refirió que hace dos meses fue
intervenida por presentar miomas uterinos
• abdomen blando, depresible, dolor a la palpación en
epigástrico, sin signos de irritación peritoneal evidenciando
tumoración móvil de 10 x 10 cm aproximadamente, resto del
examen físico sin eventualidades.
• En el ultrasonido abdominal se observó a nivel de epigastrio
y detrás de los rectos anteriores imagen anecoica que
• La Tomografía axial computarizada de Abdomen y pelvis con
contraste oral y endovenoso, mostró enfermedad
parenquimatosa hepática, adherencia intraperitoneales,

17.
EL NÓDULO DE LA HERMANA MARY
JOSEPH
• Lesión cutánea de origen metastásico
secundario a una neoplasia de cualquier
órgano generalmente intrabdominal.
• Descrito por primera vez por la hermana
Mary Joseph Dempsey, asistente de
enfermería del Saint Mary’s Hospital
(luego Clínica Mayo), y usado por primera
vez por William Mayo en la Sociedad de
Cirugía de Cincinnati en 1929 [1].
• En ocasiones, no se conoce frecuencia
exacta, puede ser el único signo de la
existencia de una neoplasia, así como el de
una posible recurrencia.

18.
*INTRODUCCIÓN:
El cáncer de vesícula biliar (CVB) es una patología altamente
prevalente, y de mayor incidencia en el mundo. Sólo presenta
síntomas cuando ya se encuentra en estados avanzados.
Puedeser diagnosticadocon:
 Ultrasonografía (US),Tomografía Computada (TC) y/o
ResonanciaNuclear Magnética (RNM).
 T
ambién algunos marcadores tumorales sirven de ayuda en el
seguimientoy el pronóstico.
 La cirugía es el tratamiento de elección.

19.
*DA
TOS EPIDEMIOLÓGICOS:
La neoplasia de vesícula biliar presenta tasas de incidencias bajas en los EE.UU. y
parte de los países europeos occidentalesy mediterráneos.
En América del Sur, se ha reportado altas tasas de mortalidad, mas en indígenas
mapucheschilenos, bolivianosehispanoschilenos(3,5–15,5 por 100 000).
En el sur de Perú, se halló una proporción de 0,64% de pacientes con cáncer de
vesícula biliar.
En Cuba la supervivencia media a los 5 años se ha mantenido durante muchos
añosenel 5-12%delos casos, a pesar de la intervención quirúrgica.
El CVBpuede llegar a ser 6 veces más común en mujeres que en hombres.
La incidencia aumenta con la edad y se diagnostica más frecuentementeentre la sexta y séptima década de la vida

20.
*CLÍNICA:
Normalmente no causa signos ni síntomas en etapas tempranas, sino
cuandoel tumor ya esgrandeosehapropagado.
PEROa veces los síntomas pueden aparecer más temprano y conducir aun
diagnósticoprecoz y el tratamientotambién podríasermaseficaz.
Síntomascomunesdelcáncerdevesícula biliar:
Náusea ovómito
Dolor abdominal
Parte superior derechadel abdomen
Ictericia
Sebloquealosconductosbiliares, labilisdel hígado no
puede drenar hacia losintestinos, la bilirrubina se
acumulaen lasangrey seestableceendiferentes partes
del cuerpoocasionando ictericia.
Protuberancias enel abdomen
Al bloquearse losconductosbiliares, la
vesículabiliar sehincha.
Otrossíntomas
 Pérdida del apetito
 Pérdida depeso
 Hinchazónen el abdomen (vientre)
 Fiebre
 Comezóndela piel
 Orina oscura
 Hecesfecalespálidasograsosas
Hallazgocasual por colecistectomía 1 a2%
Extirpaciónde vesículabiliar

21.
*ALTERACIONES CELULARES:
*Anatomía Patológica:
• Variedad histológica:
Esclerosante, anular,
papilar.
• Más frecuente:
adenocarcinoma, después,
tumores de células pequeñas,
carcinoma escamoso,
adenoescamoso.
• *AspectosAnatomoclínicos
• Incipientes: mucosainfiltrada.
• Avanzados: infiltración de la sub- serosa
hastael revestimiento mesotelial.
• Macroscópicos: patrón papilar de la
mucosa, masa polipoidea (ulcerada, se
disemina por pared vesicular, metástasis
ganglioarlinfático y hepático)
• Microscópicos: proliferación epitelial,
formación de las estructuras tubulares,
diferenciaciónvariable.

22.
*Lesiones Pre-
Malignas:
• Inflamacióncrónica:
citoquinas inflamatorias 
expresión de óxido nítrico
sintasa inducible.
Ciclooxigenasa-2
crecimiento celular (síntesis
prostaglandina E2)
• Durante progresión: Mayor
expresión de proteína de
núcleo mucina 5AC,
p21CDKN2Ay S100p.
• Neoplasia Intraepitelial biliar.
• Neoplasia papilar intraductal
(vía biliar)
*ALTERACIONES
MOLECULARES:
• Resultan de la transformación
maligna en la región del epitelio
biliar.
• Oncogenes afectados: KRAS,
C-MYC, c-
NEU, C-ERBB2 y C-MET.
• Supresores de tumores:
sobreexposición
p53 (fenotipo agresivo).
• Mutaciones puntuales:
promotor p16INK4a disminuido.
• MutaciónADN mitocondrial.

23.
*INMUNODIAGNÓSTICO:
*MARCADORES TUMORALES:
 CD34, CA15-3 y MIB-1 comopronosticadores.
 CA19-9, no específico, marcador de etapasavanzadas.
 Otros Marcadores de pronóstico:ADAM-17, EGFR, TGF
.á
*PRUEBAS DEBIOLOGÍAMOLECULAR:
• Sobreexposición del gen p53, elevado en casos de este
tipo de cáncer.
• Son estudios especializadosde investigación.
• Pueden llegar a ser estudiadas según a la región de la
alteración genéticadel árbol biliar.
• Costosos y escasos en nuestro medio.
*OTROSESTUDIOSDESOPORTE:(PRUEBAS DE
FUNCIÓNHEPÁTICA).
• Bilirrubina
• GOT
• GPT
• GGT
• Albúmina
• F
. alcalina.

24.
Másfrecuencia parael cáncerdevesícula biliar eselsistemaTNMdel(AJCC)
Laextensión del tumor (T)
Lapareddelavesículabiliartiene
3capas.Desdeelinteriorhacia
afuera:
Siel cáncerhacrecidohacialapareddelavesícula
biliar ohacrecidoenórganoscercanos, comoel hígado.
• El epitelio
• Laláminapropia
• Lamusculares
• Eltejidofibrosoperimuscular
• Laserosa
Lapropagaciónalosganglios
(nódulos) linfáticosadyacentes (N)
Lapropagación(metástasis) a
sitiosdistantes(M)
*ETAPIFICACIÓN DELCÁNCERDEVESÍCULABILIAR:

25.
0
1
IIA
Tis
N0
M0
 El cáncer seencuentranenel epiteliolacapainternadela
vesículabiliar
 sincrecidoenlascapas profundasdelavesículabiliar (Tis)
 Sinprolongaciónalosganglioslinfáticosadyacentes (N0),
ni asitiosdistantes(M0).
 Eltumorhacrecidohacialaláminapropiaola capa
muscular (Tis).
 Sinpropagadoalosganglioslinfáticosadyacentes(N0)
 Ni asitiosdistantes(M0)
 Crecimientodel cáncer capamuscular enel tejidofibroso
del ladodel peritoneo(T2a).
 Sinpropagadoalosganglioslinfáticosadyacentes(N0)
 Ni asitiosdistantes(M0)
Etapa Agrupamientopara
establecer laetapa
T1
N0
M0
T2
a
N0
M0
Descripción
delaetapa

26.
Agrupamiento para
establecer laetapa
Descripcióndelaetapa
IIB
IIIA
IIIB
T2
b
N0
M0
T3
N0
M0
T1-3
N1
M0
 Tumorinvadelacapamuscularenel tejidofibrosodel
ladodel hígado
 Noalosganglioslinfáticos(N0)
 ni asitiosdistantes(M0).
 El cáncer crecióatravés delaserosa enel hígado
losconductos biliaresfueradel hígado(T3).
 Noalosganglioslinfáticos(N0)
 ni asitiosdistantes(M0).
 Tumor perfora la serosa invade el hígado otro órgano
adyacente como el estómago, duodeno, colon,
páncreas, omento o conductos biliares
extrahepáticos.

27.
IV
A
IVB
T4 N0
oN1
M0
CualquierT
N2
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
 El tumor crecióhacia unodelos vasossanguíneos
 Puedeonopropagarse ganglios linfáticos cercanos
 No(M0)
 El cáncer sehapropagado a4omásganglios
linfáticos adyacentes (N2)
 No(M0)
 Sehapropagado apartes distantes, comoel hígado,
vientre olos pulmones (M1)

28.
*PRONÓSTICO CADE LAVESÍCULA BILIAR:
Lasobrevida dependede la localización y extensión.
CAvesícula, sobrevidaa5años:
Estadio I 55- 64 %
Estadio II 20- 33%
Estadio III 10- 13 %
Estadio IV 4-7 %

29.
SUGERENCIAS
• INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON
METRONIDAZOL POR DIAGNOSTICO DE ABSCESO
HEPATICO
• SOLICITAR TOMOGRAFIA CON CONTRASTE DE
ABDOMEN PARA VALORAR LESIONES
• EVALUACION POR CIRUGIA ONCOLOGIA PARA
DESCARTE DE PATOLOGIA NEOPLASICA
• LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA Y TRATAMIENTO DE
TUMORACION UMBILCAL