1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 Indira Oyanguren Miranda Medicina Intensiva - CAA

2. Sistema de Gradación: Grado de Recomendación: A. Soportado por al menos dos investigaciones de nivel I B. Soportado por una investigación nivel I C. Soportado por investigaciones nivel II solamente D. Soportado por al menos una investigación nivel III

3. Nivel de evidencia I. Estudios grandes, randomizados, resultados de corte claro, bajo riesgo de error falso positivo (alfa) o error falso negativo (beta). II. Estudios pequeños, randomizados, con resultados inciertos, moderado a alto riesgo de error falso positivo (alfa) y/o error falso negativo (beta). III. Controles contemporáneos, no randomizados. IV. Controles históricos y opinión de expertos, no ramdomizados. V. Series de casos, estudios no controlados y opinión de expertos.

4. MANEJO DE SEPSIS SEVERA

8. Diagnóstico I . Los cultivos deben ser siempre obtenidos antes de iniciar la terapia antimicrobiana (siempre que no causen retraso en su administración). Al menos obtener dos cultivos de sangre: por aspiración percutánea y una aspiración a través de cada acceso vascular (a menos que fuera reciente: <48h de insertado). Otros cultivos: orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias y otros deber obtenerse antes de iniciar la terapia antibiótica. Grado 1C

9. Diagnóstico Los pacientes pueden estar inestables para los procedimientos invasivos o trasladarse fuera de UCI. El ultrasonido es de utilidad en estas circunstancias. Grado 1C 2 . Los estudios de imágenes deben ser realizados prontamente para confirmar la fuente potencial de infección.

10. Terapia Antibiótica I. La terapia antibiótica intravenosa debe ser iniciada tan pronto como sea posible y dentro de la primera hora de reconocimiento del shock séptico (*) y sepsis severa sin shock séptico (**). Grado 1D Obtener los cultivos antes de iniciar la terapia antibiótica pero no debe evitar su pronta administración. Grado 1D Grado 1B * **

11. Terapia Antibiótica 2a. La terapia anti-infecciosa empírica inicial incluye una o más drogas que tienen actividad contra patógenos probables (bacterias u hongos) con buena penetración. Grado 1B

13. Terapia Antibiótica 2b. El régimen antimicrobiano debe ser reevaluado diariamente para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir costos. Grado 1C

14. Terapia Antibiótica 2c. Se sugiere terapia combinada para pacientes con infección por Pseudomonas conocida o sospechada como causa de sepsis severa. 2d . Se sugiere la terapia empírica combinada para pacientes neutropénicos con sepsis severa. Grado 2D Grado 2D

15. Terapia Antibiótica 2e . Al usar terapia empírica, la terapia combinada no debe ser administrada por > 3 - 5 días . El desescalamiento debe darse tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad. Grado 2D

16. Terapia Antibiótica 3. La duración de la terapia puede ser de 7 a 10 días. Los cursos prolongados en pacientes con respuesta clínica lenta, foco infeccioso no drenable, o deficiencia inmunológica, incluyendo neutropenia. Grado 1D

17. Terapia Antibiótica 4. Si se determina que el síndrome clínico no es de causa infecciosa, suspender la terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de infección con patógenos resistentes o evitar desarrollar reacción adversa a drogas. Grado 1D

18. Terapia Antibiótica Los cultivos de sangre pueden ser negativos en más del 50% de los casos de Sepsis Severa o Shock Séptico. Muchos de estos casos se deben a bacterias u hongos. La decisión de continuar o detener la terapia antimicrobiana debe ser hecha en base al juicio clínico e información clínica.

19. Control de Fuente Ia. Un diagnóstico anatómico de fuente de infección (fasceitis necrotizante, peritonitis difusa, colangitis, infarto intestinal, etc) deben diagnosticarse o excluirse rápidamente (*) o dentro de las primeras 6 horas de su presentación (**) Grado 1C Grado 1D * **

21. Control de Fuente 2. Cuando se identifica necrosis peripancreática infectada como fuente potencial de infección es mejor retardar la intervención definitiva hasta que haya una adecuada demarcación del tejido viable y no viable. Grado 2B

22. Control de Fuente 3. Cuando se requiere controlar la fuente de infección, la intervención debe realizarse con la menor injuria fisiológica (drenaje percutáneo vs drenaje quirúrgico de un abceso). Grado 1D

23. Control de Fuente 4. Si el instrumento de acceso intravascular es potencialmente la fuente de sepsis severa o shock séptico, debe ser prontamente removido después de que otro acceso vascular sea colocado. Grado 1C

24. Fluidoterapia I. La resucitación de fluidos consiste en uso de coloides naturales/artificiales o cristaloides. No hay evidencia que soporte un tipo de fluido sobre el otro. Grado 1B

25. Fluidoterapia 2. Resucitación con fluidos inicialmente para PVC > 8mmHg (12mmHg en VM). Grado 1C

26. Fluidoterapia 3a. La técnica del reto de fluidos sea aplicada mientras exista mejora hemodinámica (PA, FC; gasto urinario). Grado 1D

27. Fluidoterapia 3b. El reto de fluidos en pacientes con sospecha de : hipovolemia se inicie con > 1000ml de cristaloides ó 300 a 500 ml de coloides en 30 minutos. Grado 1D La administración más rápida y en grandes cantidades de fluidos pueden ser necesarios en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis.

28. Fluidoterapia 3c. La administración de fluidos deba reducirse sustancialmente cuando las presiones de llenado cardiaco (PVC ó PAP) se incrementan sin mejora hemodinámica. Grado 1D

29. Vasopresores I. Mantener la PAM > 65 mmHg. Grado 1C

30. Vasopresores 2. La Nor-epinefrina o Dopamina primer agente vasopresor de elección para corregir la hipotensión en el shock séptico (administrar por CVC tan pronto como sea posible). Grado 1C 3a. La epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administradas como terapia inicial vasopresora. Grado B

31. Vasopresores 3a. La epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administradas como terapia inicial vasopresora. Grado 2C 3b. Se sugiere que la epinefrina sea el agente alternativo de primera elección en el Shock Séptico que tiene pobre respuesta a la norepinefrina o dopamina. Grado B

32. Vasopresores 4. Bajas dosis de Dopamina no deben ser usadas para protección renal como parte del tratamiento de sepsis severa. Grado 1A

33. Vasopresores 5 . Todo paciente que requiere vasopresores debe tener un catéter arterial colocado tan pronto como sea permitido y esté disponible. Grado 1D

34. Terapia Inotrópica I. La infusión de Dobutamina sea administrada en presencia de disfunción miocárdica, co presión de llenado cardiaco elevado o bajo gasto cardiaco. 2. Se recomienda el uso de estrategias para incrementar el índice cardiaco a niveles supranormales predeterminados. Grado 1B Grado 1C

35. Esteroides I. La Hidrocortisona EV sea dada solamente al paciente adulto séptico después de confirmar que su presión sanguínea responde pobremente a la resucitación de fluidos y terapia vasopresora. Grado 2C

36. Esteroides 2. Se sugiere que el test de estimulación con ACTH no sea usado para identificar al grupo de pacientes adultos con Shock Séptico quienes deben recibir hidrocortisona. Grado 2B

37. Esteroides 3. Pacientes con Shock Séptico no deben recibir Dexamentasona si la Hidrocortisona está disponible. Grado 2B La Dexametasona puede producir una supresión inmediata y prolongada supresión del eje Hipotálamo-hipofisiario-adrenal después de su administración.

38. Esteroides 4. Se sugiere adicionar diariamente Fludrocortisona oral (50 ug) si no está disponible la Hidrocortisona si el esteroide que es sustituido no tiene actividad mineralocorticoide. La Fludrocortisona se considera opcional si se usa Hidrocortisona. Grado 2C

39. Esteroides 5. Destete de terapia esteroidea cuando no se requieren vasopresores por largo tiempo. Grado 2D 6. Dosis de corticoesteroides > 300 mg de Hidrocortisona al día no deben usarse en Sepsis Severa o Shock Séptico con el propósito de tratar el shock séptico. Grado 1A

40. Esteroides 7. Los corticoides no deben ser administrados para el tratamiento de Sepsis en ausencia de Shock. No contraindica continuar la terapia esteroidea o usar dosis de stress si el paciente tiene historia de administración de corticoides. Grado 1D

42. Proteina C Activada Recombinante Humana 2. Los pacientes adultos con Sepsis Severa y con bajo riesgo de muerte, mas de los que tienen APACHE > 20 o falla de un organo no recibiran rhAPC. Grado 1A

44. Administración de Productos de la Sangre 2. La eritropoyetina no está recomendada para tratamiento específico de anemia asociada con sepsis severa, pero puede ser usada cuando el paciente septico tiene otras razones aceptadas para administracion de eritropoyetina, como producción de glóbulos rojos inducida por falla renal. Grado 1B

45. Administración de Productos de la Sangre 3. El Plasma Fresco Congelado no debe ser usado para corregir anormalidades de sangre en laboratorio en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planeados. Grado 2D 4. La administración de antitrombina no está recomendada para el tratamiento de sepsis severa o shock séptico. Grado 1B

46. Administración de Productos de la Sangre 5. En pacientes con sepsis severa, debe administrarse plaquetas cuando el conteo es < 5000/mm3 sin sangrado aparente. Considerar la transfusión de plaquetas cuando conteo esta en 5000 a 30000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado. Alto conteo de plaquetas (> 50000/mm3) se requiere para cirugía o procedimientos invasivos. Grado 2D

47. TERAPIA DE SOPORTE

48. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica I. Titular volumenes tidales de 6ml%k de peso en pacientes con ALI=ARDS. 2. En los pacientes con ALI=ARDS la presion plateau debe ser medida hasta un limite superior < 30 cmH2O.El compliance de la pared toraccica debes er considerada en la evaluacion de la presion plateau. Grado 1C Grado 1B

49. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 3. La Hipercapnia (incremento de PaC02 por encima de su basal premorbido, también llamada hipercapnia permisiva), puede ser alloweb tolerada en pacientes con ALI/ARDS si requiere disminuir la presión plateau y los volúmenes tidales. Grado 1C

50. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 4. La PEEP debe ser seteada para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiración. 5. La posicion prona en pacientes con ARDS que requireren nivels potencuialemente i juriantes de fi02 o presion plateau, quienes no tienen alto riesgo de de consecuencias adversas por cambios posisiconales. Grado 2C Grado 2C

51. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 6a. A menos que este contraindicado , los pacientes en ventilacon mecananica sean mantenidos con la cabecera de la cama elevada para limitar el riesgo de aspiracion y prevenri el desaoollo de VAP . 6b. La posisicon de la cabeza este aproximadamente elevada a30 – 45 grados. Grado 2C Grado 1B

52. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 7. La mascara de ventilacion no invasiva solamente sea considerada en la minoria de los pacientes con ALI ARDS con falla respiratoria hipoxemica leve moderada con estabilidad hemodinamica…………………… Grado 2B

54. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 9. Se recomienda el uso de rutina de un cateter de arteria pulmonr en pacientes con ALI%ARDS. Grado 1A

55. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilación Mecánica 9. Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y estancia en uci se recomienda una estrategia cionservadora de fluidos para pacientes con ALI establecido quienes no tienen evidencia de hipoperfusion tisular. Grado 1C

56. Sedación, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis I. Se recomienda protocolos de sedacion con goal de sedacion cuando en paciente critico en ventilacion mecanica con sepsis lo requiere. Grado 1B

57. Sedación, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis 2. La sedación en bolos intermitentes o en infusión continua para alcanzar objetivos predeterminados ¿pe escalas de sedacion9, con interrupción diaria o aligerando la infusión contínua, con despertar y retiro; son métodos recomendados para administración de la sedación en el paciente septico en ventilacion mecanica Grado 1 B

58. Sedación, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis 3. Los bloquedores neuromusculares deben si es posible ser evitados en el paciente séptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado luego de su descontinuacion.. Si el bloqueador neuromuscular debe ser mantenido, se requiere bolos intermitentes o infusión contínua con monitoreo de la intensidad de bloqueo. Grado 1B

59. Control de Glucosa: I. Mantener glucosa sanguínea < 150 mg/dl. Estudios en control de glicemia emplean infusión contínua de insulina y glucosa. La glucosa debe ser monitorizada frecuentemente después de iniciado el protocolo (cada 30 a 60 minutos) y en forma regular ( cada 4 horas) una vez que la concentración de glucosa en sangre se ha estabilizado. Grado D

60. 2. En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de glicemia debe incluir un protocolo de nutrición con el uso preferencial de la vía enteral. Grado E

61. Sustituto Renal: I. En falla renal aguda, en ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración venosa continua y hemodiálisis intermitente son consideradas equivalentes. La hemofiltración continua ofrece un facil manejo del balance de fluidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables. Grado B

62. Terapia con Bicarbonato: I. La terapia con bicarbonato con el propósito de mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos vasopresores no está recomendada para el tratamiento de acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH >=7,15. Grado C

63. Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda (DVT): I. Pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para DVT con Heparina NF ó HBPM. Para pacientes sépticos con contraindicación para el uso de heparina, el uso de profilaxis mecánica (compresión intermitente) es recomendado (a menos que esté contraindicado por la presencia de enfermedad vascular periférica).

64. En pacientes de alto riesgo como aquellos con sepsis severa e historia de DVT, la combinación de terapia farmacológica y mecánica está recomendada. Grado A

65. Profilaxis de Ulcera de Stress: I. Profilaxis de úlcera de stress debe ser dado en todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de receptores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de Bomba de protones no han sido evaluados en comparación directa con los antagonistas de receptor H2, y su eficacia relativa es desconocida. Grado A

66. Consideración para limitación de Soporte: I. Un adecuado cuidado, incluyendo la comunicación y pronóstico y tratamiento real, debe ser discutido con los pacientes y familiares. Las decisiones de un soporte menos agresivo o un soporte limitado puede ser de interés para el paciente. Grado E