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PT - PERMISSÃO DE TRABALHO
                                          TRABALHO ALTURA




LOCAL:_________________________________________________________________________________________________

ÁREA:__________________________________________________________________________________________________

ATIVIDADE:_____________________________________________________________________________________________

SUPERVISÃO:___________________________________________________________________________________________

DATA DA AUTORIZAÇÃO:______/_______/_______ HORARIO DE INÍCIO_________________ TÉRMINO_______________


                                                    TIPO DE TRABALHO
       SIM     NÃO ANDAIME            SIM    NÃO ESCADA            SIM    NÃO TELHADO           SIM    NÃO OUTROS

_______________________________________________________________________________________


                 DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE                                        EQUIPE DE TRABALHO
                                                                                Nome do colaborador
  ___________________________________________                      __________________________________________
  ___________________________________________                      __________________________________________
  ___________________________________________                      __________________________________________
  ___________________________________________                      __________________________________________
  ___________________________________________                      __________________________________________



                       QUESTIONÁRIO
 Sim     Não      A área se encontra sinalizada e isolada?        Sim    Não   A superfície de apoio do patamar está
 Sim     Não      As condições climáticas estão favoráveis para                totalmente fechada?
                  realização do trabalho ?
 Sim     Não      O local de trabalho está suficientemente
                                                                                          EPI/EPC
                  afastado de instalações elétricas?
                                                                  Sim    Não   Todos os EPIs foram inspecionados antes de
 Sim     Não      Existem pessoas para apoiar o grupo?
                                                                               iniciar os trabalhos?
 Sim     Não      Existem meios seguros para subida e descida     Sim    Não   É feito uso de cinto de segurança?
                  de materiais e/ou ferramentas?
                                                                  Sim    Não   É feito uso de talabarte e/ou trava-quedas?
 Sim     Não      Existem pontos resistentes para ancoragem?
                                                                  Sim    Não   Existe cabo de aço / corda no local de
Caso o trabalho use andaime, responda a seguir:                                trabalho?
 Sim Não        O andaime está amarrado em estrutura que          Sim    Não   Cinto de segurança está devidamente preso
                confere firmeza?                                               ao talabarte?
 Sim Não        Existe escada lateral para passagem de            Sim    Não   O talabarte e o trava-quedas estão
                patamar ?                                                      devidamente preso no ponto de ancoragem
                                                                               do cinto de segurança? Existe linha de vida
 Sim Não        O andaime está construído em superfície
                                                                               (cabo de aço / corda), no local de trabalho?
                plana?
                                                                  Sim    Não   O risco de arremesso acidental de materiais
 Sim Não        A superfície de apoio do patamar está
                                                                               para áreas de circulação está controlado?
                totalmente fechada?
EQUIPE DE TRABALHO
 Sim    Não Estão habilitados a realizar o trabalho, ou seja, estão devidamente treinados?
 Sim    Não Apresentam boas condições de saúde (não apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposição física)?
 Sim    Não Sabem o que fazer em caso de emergência?



                                                    ANALISE DE RISCO
 Sim    Não Foi elaborada a AR - Analise de Risco, para a realização desta atividade?
 Sim    Não Foram atendidos os pré-requisitos estabelecidos pela Analise de Risco?



OBSERVAÇÕE:___________________________________________________________________________________________
        _________________________________________________________________________________________________
        _________________________________________________________________________________________________
        _________________________________________________________________________________________________
        _____________________


                                             AUTORIZAÇAO DA SUPERVISAO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurança para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verídica
as informações desta ficha e todas as precauções foram tomadas para propiciar segurança à Equipe de Trabalho.




                                 ____________________________________________
                                        Supervisor/Encarregado/Técnico de Segurança


As pessoas envolvidas nesta autorização, ao assinar, assumem a veracidade das informações declaradas. Para liberação do
trabalho em altura, todos os quesitos aplicados devem ser satisfatórios. Esta autorização deve permanecer fixada no local de
trabalho durante a realização do mesmo. Na ocorrência de um quesito não satisfatório, o trabalho em altura não poderá ser
liberado. Esta permissão aplica-se somente ao local e ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e
devendo ser renovado quando ultrapassar este período. Ao final da atividade, este documento deve ficar arquivado junto ao
Técnico de Segurança do Trabalho da Unidade ou responsável por liberar o Trabalho em Altura.

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PT - Permissão de Trabalho - Trabalho em Altura

  • 1. PT - PERMISSÃO DE TRABALHO TRABALHO ALTURA LOCAL:_________________________________________________________________________________________________ ÁREA:__________________________________________________________________________________________________ ATIVIDADE:_____________________________________________________________________________________________ SUPERVISÃO:___________________________________________________________________________________________ DATA DA AUTORIZAÇÃO:______/_______/_______ HORARIO DE INÍCIO_________________ TÉRMINO_______________ TIPO DE TRABALHO SIM NÃO ANDAIME SIM NÃO ESCADA SIM NÃO TELHADO SIM NÃO OUTROS _______________________________________________________________________________________ DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE EQUIPE DE TRABALHO Nome do colaborador ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ QUESTIONÁRIO Sim Não A área se encontra sinalizada e isolada? Sim Não A superfície de apoio do patamar está Sim Não As condições climáticas estão favoráveis para totalmente fechada? realização do trabalho ? Sim Não O local de trabalho está suficientemente EPI/EPC afastado de instalações elétricas? Sim Não Todos os EPIs foram inspecionados antes de Sim Não Existem pessoas para apoiar o grupo? iniciar os trabalhos? Sim Não Existem meios seguros para subida e descida Sim Não É feito uso de cinto de segurança? de materiais e/ou ferramentas? Sim Não É feito uso de talabarte e/ou trava-quedas? Sim Não Existem pontos resistentes para ancoragem? Sim Não Existe cabo de aço / corda no local de Caso o trabalho use andaime, responda a seguir: trabalho? Sim Não O andaime está amarrado em estrutura que Sim Não Cinto de segurança está devidamente preso confere firmeza? ao talabarte? Sim Não Existe escada lateral para passagem de Sim Não O talabarte e o trava-quedas estão patamar ? devidamente preso no ponto de ancoragem do cinto de segurança? Existe linha de vida Sim Não O andaime está construído em superfície (cabo de aço / corda), no local de trabalho? plana? Sim Não O risco de arremesso acidental de materiais Sim Não A superfície de apoio do patamar está para áreas de circulação está controlado? totalmente fechada?
  • 2. EQUIPE DE TRABALHO Sim Não Estão habilitados a realizar o trabalho, ou seja, estão devidamente treinados? Sim Não Apresentam boas condições de saúde (não apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposição física)? Sim Não Sabem o que fazer em caso de emergência? ANALISE DE RISCO Sim Não Foi elaborada a AR - Analise de Risco, para a realização desta atividade? Sim Não Foram atendidos os pré-requisitos estabelecidos pela Analise de Risco? OBSERVAÇÕE:___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________ AUTORIZAÇAO DA SUPERVISAO Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurança para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verídica as informações desta ficha e todas as precauções foram tomadas para propiciar segurança à Equipe de Trabalho. ____________________________________________ Supervisor/Encarregado/Técnico de Segurança As pessoas envolvidas nesta autorização, ao assinar, assumem a veracidade das informações declaradas. Para liberação do trabalho em altura, todos os quesitos aplicados devem ser satisfatórios. Esta autorização deve permanecer fixada no local de trabalho durante a realização do mesmo. Na ocorrência de um quesito não satisfatório, o trabalho em altura não poderá ser liberado. Esta permissão aplica-se somente ao local e ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e devendo ser renovado quando ultrapassar este período. Ao final da atividade, este documento deve ficar arquivado junto ao Técnico de Segurança do Trabalho da Unidade ou responsável por liberar o Trabalho em Altura.