Presentacion sobre la epidemiologia y microbilogia de la diverticulitis y la enfermedad inflamatoria intestinal , orientada al tratamiento empirico , especialmente para suuso por cirujanos

1. u g c ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS AGUDA y EN LA E.I.I. Javier Gutiérrez Sáinz Cirugía general y digestiva HOSPITAL DE BAZA (GRANADA) VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007 GRANADA

2. Introducción u g c Proceso infeccioso de origen extrahospitalario. Evolución: SIRS sepsis shock séptico FMO Tratamiento Control quirúrgico Control radiológico Antibioterápia adecuada Administración de líquidos y medidas de soporte

3. Etiología u g c Flora mixta endógena procedente del colon Origen comunitario

4. Gérmenes u g c Aerobios Gram negativos Escherichia coli Klebsiella Pneumoniae Proteus Enterobacter Gram positivos Streptococos Enterococos Anaerobios Bacteroides fragilis Bacteroides ssp Colon 1x10 12 bacterias/gr Proporción anaerobios/aerobios 1000/1

5. Gérmenes u g c Patógenos más frecuentes en 2 estudios de IIA adquirida en la comunidad Adaptado de Gerth WC y cols. EJHP 2004;4:78–83. 7% 6% 47% 7% 4% 4% 2% 6% 12% 7% 40% 3% 1% 4% 9% 6% Cocos grampositivos Streptococcus spp. Enterococcus spp. Bacilos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis Otras Bacteroides spp. Sendt (n=313) Cattan (n=317) Patógenos

6. Gérmenes u g c Gérmenes mas frecuentes Gérmenes poco frecuentes Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis Enterococo Pseudomona aeruginosa

7. u g c Fisiopatología de la Infección Intraabdominal Papel de las Enterobacterias y los Anaerobios 0 25 50 75 100 E. coli Enterococcus B. fragilis E. coli + Enterococcus E. coli + B. fragilis Enterococcus + B. fragilis % Onderdonk AB y cols. Infect Immun 1976;13:22–26. Abscesos Mortalidad

8. Tratamiento empírico u g c ¿Por qué es importante hacerlo bien desde el principio? El cambio de antibiótico 48 horas después, no modifica el pronóstico de mortalidad. Bonhem et al. Arch Surg 1992 15-20% casos IIA comunitaria grave, fracasa el tratamiento por antibioterapia inadecuada.

9. Criterios para la elección del antibiótico u g c 1.- Extensión de la enfermedad. Criterios de gravedad TC 2.- Factores de riesgo del paciente. Estado inmunitario 3.- Perfil de resistencias 4.- Patrón de sensibilidad de microorganismos 5.- Flora patógena

10. 1. Estadificación de la diverticulitis Clasificación de Ambrosetti u g c Diverticulitis leve o no complicada Edema mesentérico Engrosamiento de pared >4 mm Diverticulitis moderada severa Absceso Perforación Peritonitis Obstrucción Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002

11. u g c Hallazgos clasificación de Ambrosetti

12. 2. Factores de riesgo del enfermo u g c Inmunodeprimidos Transplantados Insuficiencia renal crónica Imunodeficiencia adquirida Pacientes seniles con comorbilidades importantes Ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideos Terapia corticoidea

13. Evolución en enfermos de riesgo u g c Respuesta al tratamiento médico menos efectiva La perforación libre es más frecuente Morbimortalidad postoperatoria es mayor

14. 3. Resistencias u g c B-lactamasas de espectro extendido BLEE Enzimas que se caracterizan por conferir resistencia a las penicilinas y cefalosporinas incluyendo las de 3ª y 4ª generación y los monobactámicos Se originan en mutaciones de los genes de las B-lactamasas y son transmisibles por plásmidos Su aparición esta relacionada con el uso masivo de cefalosporinas de amplio espectro y el aztreonam

15. Resistencias u g c B-lactamasas de espectro extendido BLEE - Son inhibidas por el clavulánico, tazobactam y sulbactam - Principales cepas producutoras de BLEE enterobacterias Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca

16. Resistencias u g c BLEE ß-lactamasa País de origen Especies en las que se detectaron inicialmente TEM TEM-1, TEM-2 Francia Enterobacteriaceae SHV SHV-1/LEN Alemania P. aeruginosa /BGNNF CTX-M KLUA Kluyvera Alemania/Argentina E. coli, Salmonella spp. OXA OXA-10 Turquía / Francia P. aeruginosa PER Francia P. aeruginosa VEB PER Vietnam/Tailandia E. coli TLA CME-1 México E. coli GES/IBC Guayana/Sudáfrica K. pneumoniae/P. aeruginosa BES Y. enterocolitica Brasil S. marcescens SFO AmpA S. fonticola Japón E. cloacae

18. Enterobacterias BLEE + u g c Sensibles a: Carbapenémicos Cefamicinas B-lactámicos asociados a inhibidores de B-lactamasas Resistentes a: Penicilinas,cefalosporinas incluyendo 3ª y 4ª generación Monobactámicos Quinolonas Aminoglicosidos Tetraciclinas y Cotrimoxazol

19. 4. Susceptibilidad antibiótica BLEE + Estudio SMART 2003 u g c Antibiótico Cepas BLEE + Imipenem 98,4% Meropenem 98,4% Ertapenem 96,7% Amikacina 95,1% Piperazilina-Tazobactam 83,8% * Levofloxacino 65,6% Cefotaxima < 50% Ceftriaxona < 50% Cefepima < 50%

20. 5. Flora patógena u g c Gérmenes mas frecuentes Gérmenes poco frecuentes Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis Enterococo Pseudomona aeruginosa

21. Tratamiento según situación clínica u g c Diverticulitis leve o no complicada Edema mesentérico Engrosamiento de pared >4 mm Diverticulitis moderada severa Absceso Perforación Peritonitis Obstrucción Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002

22. Tratamiento según situación clínica u g c I.- Diverticulitis leve en enfermo sin factores de riesgo Tratamiento ambulatorio Amoxicilina-clavulánico Quinolona + Metronidazol Trimetropin sulfametoxazol + Metronidazol Seguimiento imprescindible

23. Tratamiento según situación clínica u g c II.- Diverticulitis leve en enfermo con factores de riesgo Tratamiento hospitalario Ertapenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Si existe valvulopatía o se aísla enterococo Añadir glucopéptido o ampicilina Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

24. Tratamiento según situación clínica u g c III.- Diverticulitis severa en enfermo con absceso Tratamiento hospitalario Ertapenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Si existe absceso > 5 cm drenaje percutáneo guiado TC Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

25. Tratamiento según situación clínica u g c IV.- Diverticulitis severa, mala respuesta al tratamiento, peritonitis purulenta o fecaloidea o ha recibido antibióticos amplio expectro >72 horas antes del inicio de la peritonitis Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol + ampicilina Cubrir Enterococos y Pseudomona aeruginosa Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

26. Tratamiento según situación clínica u g c V.- Peritonitis terciaria Añadir antibióticos que cubran cocos Gram (+) resistentes a B-lactámicos y antifúngicos frente a especies de Cándida Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Glucopeptidos Linezolid Fluconazol o Caspofungina Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

27. Tratamiento según situación clínica u g c En caso de alergias a B-lactámicos Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam Grupos II y III Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam Glucopeptidos Linezolid Fluconazol o Caspofungina Grupos IV y V Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

28. Duración del tratamiento antibiótico u g c Diverticulitis leves. Tratamiento ambulatorio 7-10 días Resto de situaciones clínicas. 5 días Tª axilar < 37.5º C durante 24 horas Recuento de leucocitos < 12.000/m m 3 Recuperación tolerancia oral y motilidad intestinal

29. Tratamiento enterococo u g c No se requiere cobertura En infección intraabdominal adquirida en la comunidad Se requiere cobertura : Shock séptico en pacientes tratados con cefalosporinas Paciente inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia Sustitución de válvula cardiaca Infección intraabdominal recurrente con sepsis grave. Solomkin JB. Clin Infect Dis. 2003

30. Antibioterápia en Colitis ulcerosa u g c No indicados en colitis ulcerosa Excepto Magacolon tóxico y colitis tóxica Situaciones de peritonitis por perforación

31. Antibioterápia en Enfermedad de Crohn u g c Crohn ileocecal localizado Solo en situaciones de complicaciones sépticas Fiebre, reacción peritoneal o abscesos. Crohn cólico Metronizadol 10-20 mg/Kg disminuye CDAI 67-97 puntos Pero no produce remisión. No recomendado como primera línea. Util en enfermos que no desean tomar corticoides. European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

32. Enfermedad de Crohn perianal u g c EC ileal 12% EC ileocólica 15% EC cólica 41% EC rectal 92% La enfermedad perianal precede o aparece al mismo tiempo que los síntomas intestinales European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

33. Enfermedad de Crohn perianal u g c E. Crohn perianal simple 1ª Línea. Antibióticos 2ª Línea. Azatioprina / 6 Mercaptopurina 3ª Línea. Infliximab E. Crohn perianal compleja 1ª Línea. Antibióticos + Azatioprina/ 6 Mercaptopurina + cirugía 2ª Línea. Infliximab No hay estudios aleatorizados sobre la utilización del Metronidazol o el ciprofloxacino en EC perianal. European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

34. u g c VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007 GRANADA