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Retardo de consolidación/No Unión
Retardo de consolidación / No unión
Tadashi Tanaka, Chiba, Japan
Retardo de consolidación/No Unión
Objetivos
La patología
- Definición de retardo de consolidación y de la no unión
- Evolución natural de la curación de una fractura
- Causas de una consolidación problemática
El tratamiento
- Clasificación de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas
- Especial consideración a la seudoartrosis infectada
Prevención de la seudoartrosis
Retardo de consolidación/No Unión
Definición de una consolidación problemática
Retardo de consolidación
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para el tipo y localización de la fractura
No unión
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cualquier evidencia de consolidación
Seudoartrosis
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cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
6–8 meses
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de la fractura
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¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!
Consolidación indirecta
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de una fractura
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3. Callo duro
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ponteo óseo
Fallo del ponteo óseo
Movimiento excesivo
Hematoma
Células mesenquimales
Tejido de granulación
Formación ósea
intramembranosa
Osificación encondral
*
* Nonunion
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otras
Retardo de consolidación/No Unión
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o
yatrogénica
Causas de una consolidación problemática
Retardo de consolidación/No Unión
muy flexible hendidura
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o
yatrogénica
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Retardo de consolidación/No Unión
Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo
crónico etc.
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Retardo de consolidación/No Unión
Clasificación de las seudoartrosis
Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular
Callo
- Hypertrófico
- Atrófico
Infección
- Aséptica
- Infectada
Retardo de consolidación/No Unión
Diagnóstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clínicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresión de la consolidación
Diagnóstico precoz del retardo:
- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
Retardo de consolidación/No Unión
Características de diversos tipos de seudoartrosis
Vascularizada
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Atrófica Necrótica Defecto
Avascular
Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable
Retardo de consolidación/No Unión
-Biología: buena
-Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Características de la seudoartrosis hipertrófica
Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: mala
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Avascular
¿No viable?
Características de la seudoartrosis atrófica
Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: ausente
- Inestabilidad?
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica defecto
Avascular
No viable
Características de las seudoartrosis no viables
Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la
calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Placas
- Osteosíntesis con placa
- Probablemente la mejor técnica
- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención
- ¿Invasivo?
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Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensión
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aumenta la estabilidad
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colocación del injerto
Retardo de consolidación/No Unión
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
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mujer
Retardo de consolidación/No Unión
70 años, mujer
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
Retardo de consolidación/No Unión
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Retardo de consolidación/No Unión
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
8mUTN
Retardo de consolidación/No Unión
4 meses tras un
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42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
Retardo de consolidación/No Unión
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Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
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Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
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Retardo de consolidación/No Unión
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Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Retardo de consolidación/No Unión
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12-B2.2
68 años, mujer
Retardo de consolidación/No Unión
12-B2.2
68 años, mujer
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Decorticación (Judet, 1972)
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Retardo de consolidación/No Unión
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Retardo de consolidación/No Unión
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63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
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Retardo de consolidación/No Unión
Tratamientos coadyuvantes
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Retardo de consolidación/No Unión
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- Desbridamiento
- Estabilización
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Retardo de consolidación/No Unión
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad
- Estabilización normalmente con un fijador externo
- Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado
- Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso,
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Tratamiento
Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
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Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y
tratar un retardo de consolidación
-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos
anormales
- Un adecuado tratamiento postoperatorio
Retardo de consolidación/No Unión
Resumen
- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural
de la curación de la fractura.
- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la
inestabilidad y la infección.
- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:
- estabilización
- mejora de la biología
- erradicación de la infección
- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:
- realizar una fijación biológica como operación primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación

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42 seudoartrosis

  • 1. Retardo de consolidación/No Unión Retardo de consolidación / No unión Tadashi Tanaka, Chiba, Japan
  • 2. Retardo de consolidación/No Unión Objetivos La patología - Definición de retardo de consolidación y de la no unión - Evolución natural de la curación de una fractura - Causas de una consolidación problemática El tratamiento - Clasificación de las seudoartrosis - Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas - Especial consideración a la seudoartrosis infectada Prevención de la seudoartrosis
  • 3. Retardo de consolidación/No Unión Definición de una consolidación problemática Retardo de consolidación Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y localización de la fractura No unión Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidación Seudoartrosis Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial 6–8 meses
  • 4. Retardo de consolidación/No Unión Consolidación de la fractura ¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto? ¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos! Consolidación indirecta
  • 5. Retardo de consolidación/No Unión Consolidación de una fractura 1. Inflamación 2. Callo blando 3. Callo duro 4. Remodelación ponteo óseo Fallo del ponteo óseo Movimiento excesivo Hematoma Células mesenquimales Tejido de granulación Formación ósea intramembranosa Osificación encondral * * Nonunion
  • 6. Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otras
  • 7. Retardo de consolidación/No Unión - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otros Traumática o yatrogénica Causas de una consolidación problemática
  • 8. Retardo de consolidación/No Unión muy flexible hendidura - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otros Traumática o yatrogénica
  • 9. Retardo de consolidación/No Unión Causas de una consolidación problemática Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otros
  • 10. Retardo de consolidación/No Unión Traumática o yatrogénica - Estabilización inadecuada - Resorción ósea del foco en fracturas simples - Indisciplina: - Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc. - Neuropatía - Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc. Causas de una consolidación problemática - Vascularización pobre (biología) - Instabilidad - Infección - Otros
  • 11. Retardo de consolidación/No Unión Clasificación de las seudoartrosis Foco - Diafisario - Metafisariol: - Extraarticular - Intraarticular Callo - Hypertrófico - Atrófico Infección - Aséptica - Infectada
  • 12. Retardo de consolidación/No Unión Diagnóstico de la seudoartrosis Historia Signos clínicos: - Dolor - Movilidad del foco Rx. seriadas No progresión de la consolidación Diagnóstico precoz del retardo: - Hinchazón, rubor, dolor - Movilización del implante - Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
  • 13. Retardo de consolidación/No Unión Características de diversos tipos de seudoartrosis Vascularizada Pata de elefante Pezuña de caballo Atrófica Necrótica Defecto Avascular Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable
  • 14. Retardo de consolidación/No Unión -Biología: buena -Falta de estabilidad Por lo tanto, el tratamiento consiste en: -Estabilizar -Corregir cualquier deformidad, si existe -No es necesario el injerto óseo Características de la seudoartrosis hipertrófica Vascularizada Hipertrófica / viable Pata de elefante Pezuña de caballo
  • 15. Retardo de consolidación/No Unión - Biología: mala Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Aporte de injerto óseo autólogo Atrófica Avascular ¿No viable? Características de la seudoartrosis atrófica
  • 16. Retardo de consolidación/No Unión - Biología: ausente - Inestabilidad? Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción necrótica defecto Avascular No viable Características de las seudoartrosis no viables
  • 17. Retardo de consolidación/No Unión Principios del tratamiento - Estabilización - Mejora de la biología - Curación de la infección
  • 18. Retardo de consolidación/No Unión Estabilización La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el foco - Osteosíntesis con placa - Enclavado intramedular - Fijación externa
  • 19. Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Placas - Osteosíntesis con placa - Probablemente la mejor técnica - Compresión interfragmentaria y corrección de una deformidad en una única intervención - ¿Invasivo? - Mayor tiempo sin marchar con carga completa
  • 20. Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Placa - Enclavado intramedular - Fijación externa - Compresión con tornillo de tracción o con el compresor - La placa debe colocarse en la cara de tensión - La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocación del injerto
  • 21. Retardo de consolidación/No Unión LHSP (locking humerus spoon plate) 11-B2 (seudoartrosis) 7 meses postoperatorio (placa+injerto) 1 año tras la lesión 70 años mujer
  • 22. Retardo de consolidación/No Unión 70 años, mujer LHSP (locking humerus spoon plate) 11-B2 (seudoartrosis)
  • 23. Retardo de consolidación/No Unión Estabilización – Enclavado IM - Biomecánicamente mejor - Bloqueo dinámico para: - estabilidad rotacional - compresión axial (dinamización) - difícil introducir el clavo - limitación de su uso en la región metafisaria
  • 24. Retardo de consolidación/No Unión 42-B3 (Gustilo Grado III B) 36 años, hombre 8mUTN
  • 25. Retardo de consolidación/No Unión 4 meses tras un Enclavado fresado Causas frecuentes de unión retardada: - fractura abierta - clavo no fresado 42-B3 (Gustilo Grado III B) 36 años, hombre
  • 26. Retardo de consolidación/No Unión Estabilización - Fijación Externa - Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado - No se lesiona el foco de fractura - Corrección de deformidades multiplanares complejas - Distracción del callo - Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas - Infección del trayecto de los Schanz - Largo tiempo - Incomodidad para el paciente
  • 27. Retardo de consolidación/No Unión Principios del tratamiento - Estabilización - Mejora de la biología - Curación de la infección
  • 28. Retardo de consolidación/No Unión Injerto óseo - autoinjerto esponjoso “Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente - Osteogénico fuente de células óseas vivas - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
  • 29. Retardo de consolidación/No Unión Chips corticoesponjosos Bloque de hueso bicortical Hueso esponjoso puro Cresta iliaca anterior Cresta iliaca posterior Injerto óseo - autoinjerto esponjoso “Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente - Osteogénico fuente de células óseas vivas - Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales - Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
  • 30. Retardo de consolidación/No Unión 8 meses tras el accidente 12-B2.2 68 años, mujer
  • 31. Retardo de consolidación/No Unión 12-B2.2 68 años, mujer Placa + Injerto 1 año
  • 32. Retardo de consolidación/No Unión Decorticación (Judet, 1972) Decorticación Injerto óseo esponjoso Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
  • 33. Retardo de consolidación/No Unión Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias - Hidroxiapatita - Fosfato tricálcico - Factores de crecimiento - Proteínas morfogenéticas (BMP) - y otros - Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora - Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)
  • 34. Retardo de consolidación/No Unión Distracción del callo Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov) 22 años, hombre, Gustilo Grado III A - Grandes defectos segmentarios - Histogénesis del hueso y tejidos blandos - Tiempo largo - Rigideces articulares - Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal
  • 35. Retardo de consolidación/No Unión Injertos óseos libres vascularizados 63 años, hombre - Seudoartrosis infectada - Gran defecto óseo segmentario - Peroné o cresta iliaca - Hipertrofia gradual - Largo tiempo hasta la marcha con carga completa - No indicado en huesos grandes tras autoinjerto esponjosoPeroné
  • 36. Retardo de consolidación/No Unión Tratamientos coadyuvantes  Estimulación electromagnética  Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja intensidad)  ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas) Parecen producir cierto efecto físico
  • 37. Retardo de consolidación/No Unión Tratamiento - Desbridamiento - Estabilización - Reconstrucción de los tejidos blandos - Reconstrucción ósea - Antibióticos
  • 38. Retardo de consolidación/No Unión - Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad - Estabilización normalmente con un fijador externo - Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado - Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado - Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos) Tratamiento
  • 39. Retardo de consolidación/No Unión Prevención de la seudoartrosis Fijación biológica como operación primaria Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
  • 40. Retardo de consolidación/No Unión Prevención de la seudoartrosis - La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidación -Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos anormales - Un adecuado tratamiento postoperatorio
  • 41. Retardo de consolidación/No Unión Resumen - Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural de la curación de la fractura. - Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la inestabilidad y la infección. - Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión: - estabilización - mejora de la biología - erradicación de la infección - Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión: - realizar una fijación biológica como operación primaria - reconocimiento precoz de un retardo de consolidación