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Embarazo múltiple

  1. 1. Embarazo Múltiple Presentado por: EMED. Rosy Alerni Parra Peralta
  2. 2.  En los últimos 25 años, debido e gran parte al tratamiento de la infecundidad, en EUA han aumentado las tasas y el numero de partos de gemelos y partos múltiples de un orden superior a un ritmo sin precedente.  La tasa mas elevada de parto prematuro de estos RN afecta sus posibilidades de supervivencia e incrementa su riesgo de discapacidad de por vida.  Las gestaciones múltiples conllevan un riesgo mas alto de malformaciones fetales y también puede sobrevenir un síndrome de transfusión gemelo- gemelo. Asimismo se incrementan las complicaciones maternas.
  3. 3. Causas de embarazo múltiple Embarazo múltiple División de un ovulo fecundado (Gemelos monocigotos) Fecundación de dos óvulos por separado (Gemelos dicigotos)
  4. 4. Gemelos dicigotos en comparación con mono cigotos Gemelos dicigotos Gemelos mono cigotos Son el resultado de la fecundación y maduración de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Se originan de un solo ovulo fecundado. Si son del mismo sexo suelen tener un aspecto cercano a idéntico. Mayor frecuencia de malformaciones congénitas Se puede presentar crecimiento discordantes
  5. 5. Génesis de gemelos mono cigotos Si los cigotos se dividen en las primeras 72h después de la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios, dos membranas corionicas así como un embarazo gemelar diamniótico y dicorionico. Quizá se formen dos placentas distintas o una fusionada. Si ocurre la división entre el cuarto y el octavo día, sobreviene un embarazo gemelar diamniótico, monocoriónico. Alrededor de 8 días después de la fecundación , el corion y el amnios ya se han diferenciado y la división produce dos embriones en un saco amniótico común, es decir, un embarazo gemelar mono amniótico y monocoriónico.
  6. 6. Superfetación y superfecundación En la superfetación hay de por medio un intervalo tan largo o mas largo que un ciclo menstrual entre las fecundaciones. Todavía no se ha demostrado la superfetación en el ser humano. La mayoría de los expertos considera que los supuestos casos de superfetación humana se deben a un crecimiento y desarrollo muy desigual de fetos gemelares de la misma edad.
  7. 7.  La superfecundación designa la fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito y no necesariamente por el semen del mismo macho.
  8. 8. Frecuencia gemelar  La frecuencia gemelar de monocigotos es constante en todo el mundo ( una serie por 250 nacimientos), y en gran parte independiente de la raza, la herencia, la edad gestacional y la raza.  La frecuencia de gemelos dicigotos es influida de modo notable por: o La raza. o La edad materna. o Paridad. o Y sobre todo, tratamiento de la infecundidad.
  9. 9. Gemelo evanescente Mediante ecografía se ha demostrado que durante el primer trimestre un gemelo desaparece o se ¨desvanece ¨ antes del segundo trimestre hasta en 20 a 60% de las fecundaciones gemelares espontáneas. Los gemelos monocoriónicos tienen un riesgo significativamente mayor de aborto que gemelos dicoriónicos. En muchos casos solo un feto muere y el restante nace único.
  10. 10. Factores que influyen en el gemelismo  Raza  Herencia  Edad materna y paridad  Factores nutricionales  Gonadotropina hipofisiaria  Tratamiento de infecundidad  Técnicas de reproducción asistida
  11. 11. Reducción del embarazo múltiple La American Society for Reproductive Medicine (1999) inició un esfuerzo concentrado para disminuir la frecuencia de embarazos múltiples de orden superior.
  12. 12. Cocientes de género con fetos múltiples En los seres humanos, al aumentar los fetos por el embarazo disminuye el porcentaje del genero masculino. A partir de la etapa in útero y a lo largo de todo el ciclo vital, las tasas de mortalidad son mas bajas entre las mujeres. Los cigotos de género femenino tienen más tendencia a dividirse.
  13. 13.  Determinación de la corionicidad. Esta determinación puede ayudar a valorar el riesgo obstétrico y sirve de guía para el tratamiento de embarazos múltiples.  Valoración ecográfica.  Exploración de la placenta.
  14. 14. Género del lactante y cigocidad Los gemelos del género opuesto casi siempre son dicigotos.
  15. 15. Diagnóstico de múltiples fetos
  16. 16. Antecedentes y exploración clínica • Antecedentes personal o familiar de gemelos de la madre. • Edad materna avanzada. • Paridad elevada. • Constitución materna grave.
  17. 17. En mujeres con útero que parece grande para la edad gestacional, se toman en cuenta 3 posibilidades: • Fetos múltiples. • Elevación del útero por una vejiga distendida. • Antecedentes menstruales inexactos. • Hidramnios.
  18. 18. Ecografía
  19. 19. Otros auxiliares diagnósticos • Exploración radiográfica. • Análisis bioquímicos.
  20. 20. Adaptación materna al embarazo múltiple • Náuseas y vómitos más frecuentes que aquellas con embarazo único. • Aumenta la expansión de volumen sanguíneo materno. • Aumenta la masa eritrocítica de forma menos proporcional que embarazos únicos. • Mayor prevalencia de anemia. • Patrón característico de cambio de la PA. Aumenta un mínimo de 15 mmHg • Mayor crecimiento uterino. Puede llegar a pesar 9.07kg • Si sobreviene hidramnios la función renal de la madre puede verse comprometida, muy probablemente como resultado de la uropatía obstructiva.
  21. 21. Resultados del embarazo • Aborto
  22. 22. Malformaciones congénitas • Las anomalías congénitas de los monocigotos se clasifican en 3 categorías: 1. Malformaciones que se producen por el gemelismo en sí. Anomalías no cardíacas, malformaciones del tubo neural, holoprocencefalia y siringomielia. 2. Anomalía originada del intercambio vascular entre los gemelos monocoriónicos. 3. Apiñamiento fetal.
  23. 23. • Bajo peso al nacer. • Restricción del crecimiento intrauterino. • Disminuye la duración de la gestación (parto prematuro).
  24. 24. Desarrollo del lactante a largo plazo • Desarrollo físico e intelectual apropiados, sin embargo, el gemelo que nace más pequeño permanece de esa forma.
  25. 25. Complicaciones singulares • Gemelos monoamnióticos: cordón enredado, anomalías congénitas, nacimiento prematuro, síndrome de transfusión gemelo-gemelo. • Tratamiento Ingreso hospitalario y mayor vigilancia fetal.
  26. 26. Gemelismo anómalo • Gemelos conjunto. • Gemelos parasitarios externos. • Feto en feto.
  27. 27. Anastomosis vasculares entre los fetos • AA (arterio-arteriales) • AV (arterio-venosa) • VV (veno-venosa)
  28. 28. Gemelo acardiaco •Deficiencia del crecimiento cefálico (acefalia acardiaca). •Cabeza parcialmente desarrollada con extremidades identificables (acardius mielocefalus). •Falta de formación de cualquier estructura reconocible (acardius amorfus).
  29. 29. Síndrome de transfusión gemelo- gemelo La sangre pasa de un gemelo donante a su hermano receptor, de manera que el donante se vuelve anémico y restringe su crecimiento. El gemelo donante está pálido y el hermano receptor de halla pletórico. Durante el período neonatal, la policitemia del gemelo receptor puede desencadenar una hiperbilirrubinemia grave y kernicterus.
  30. 30. Fisiopatología  El síndrome suele aparecer en el segundo trimestre del embarazo, cuando el feto donante se vuelve oligúrico por una disminución del flujo sanguíneo renal. La ausencia práctica de líquido amniótico en el saco donante impide el movimiento fetal, lo cual origina el término Síndrome del gemelo atrapado o de hidramnios- oligohidramnios (síndrome de poli-oli)
  31. 31. Lesión cerebral fetal  Parálisis cerebral.  Microcefalia.  Encefalomegalia multiquística. Son complicaciones relacionadas con los embarazos múltiples.
  32. 32. Diagnóstico El TTTS puede clasificarse según el sistema de estadificación de Quintero de la siguiente forma:  Etapa I. cantidades de líquido amniótico discordantes, pero la orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante.  Etapa II. Criterios de la etapa 1, pero no se observa orina dentro de la vejiga del donante.  Etapa III. Los criterios de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria umblical , el conducto venoso o la vena umblical.  Etapa IV. Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los gemelos.  Etapa V: fallecimiento de cualquiera de los fetos.
  33. 33. Tratamiento y resultados  El pronóstico para las gestaciones multifetales complicadas con TTTS es muy reservado. La tasa de supervivencia para las diagnosticadas antes de las 28 semanas varían ampliamente de 7-75%.  Entre los tratamientos utilizados hoy día están: amnioreducción, ablación de las anastomosis vasculares con láser, feticida selectivo y septostomía (creación intencional de una comunicación en la membrana amniótica divisoria).
  34. 34. Gemelos discordantes  La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, la cual quizá sea un signo de restricción anómala de un feto, se calcula utilizando el feto más grande como índice.
  35. 35.  El diagnóstico de gemelos discordantes de hace mediante la medición y estimación de cada feto, comparándoles.  El tratamiento se basa en la vigilancia ecográfica, además de cálculo de la discordancia.
  36. 36. Óbito gemelar Al nacer se puede identificar un feto muerto pero puede estar notablemente comprimido: feto comprimido. En otros tal vez se encuentre muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor parte del tejido blando: feto papiráceo.
  37. 37.  Muerte inminente de un feto.  Muerte de dos fetos gemelares.  Mola hidatiforme completa y feto coexistente.
  38. 38. Tratamiento prenatal de embarazo gemelar  Se prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros.  Se identifique la restricción del crecimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos.  Se evite traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto.  Se disponga de una asistencia neonatal experta. Se recomienda una dieta adecuada, rica en minerales, proteínas, vitaminas y ácidos grasos esenciales.
  39. 39.  Los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo tienen más posibilidades de generar fetos múltiples.  Se debe mantener la vigilancia prenatal.  Pruebas de bienestar fetal.  Velocimetría Doppler.
  40. 40. Prevención del parto prematuro  Reposo en cama.  Tratamiento tocolítico.  Tratamiento con progesterona.  Cortico esteroides para la maduración pulmonar.  Cerclaje cervicouterino
  41. 41. Pronostico del parto prematuro  RPM  Parto tardío de un segundo gemelo.
  42. 42. Trabajo de parto y parto  Durante el trabajo de parto y el parto se recomiendan las medidas descritas en parto pre término.
  43. 43. 42% 5%8% 18% 27% Presentación y posición Cefalocefálica De nalgas-de nalgas Otras Cefalotransversa Cefálica de nalgas
  44. 44.  Inducción o estimulación del parto con oxitocina.  Analgesia y anestesia. Bloqueo peridural.  Parto vaginal.  Cesárea.
  45. 45. Embarazo de trillizos o múltiple de orden superior  La vigilancia de la FCF durante el parto es un problema.  Muchos médicos consideran que en los embarazos complicados por dos o más fetos es mejor el parto por cesárea.
  46. 46. Tratamiento  Reducción selectiva. Consiste en la reducción de un feto o fetos seleccionados en un embarazo multicoriónico para mejorar la supervivencia de los demás fetos.  Aborto selectivo. Aborto disponible para todos los fetos en caso de anomalías genéticas.
  47. 47. Consentimiento informado Los riesgos específicos de la terminación selectiva son: 1. Aborto de los fetos restantes. 2. Aborto del feto equivocado (normal). 3. Retención de fetos anómalos desde los puntos de vista genético o estructural después de una reducción de número. 4. Lesión sin muerte de un feto. 5. Parto prematuro. 6. Fetos discordantes o con restricción del crecimiento. 7. Infección materna, hemorragia, o posible coagulopatía diseminada a causa de la retención de los productos de la concepción.
  48. 48. Respuesta psicológica  Depresión persistente.  Sensación de culpa.  Tristeza moderadamente intensa.

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