Extraído de: Obstetricia de Williams 23era edición

1. Embarazo Múltiple
Presentado por: EMED. Rosy Alerni Parra Peralta

2.  En los últimos 25 años, debido e gran parte al
tratamiento de la infecundidad, en EUA han
aumentado las tasas y el numero de partos de
gemelos y partos múltiples de un orden superior a
un ritmo sin precedente.
 La tasa mas elevada de parto prematuro de estos
RN afecta sus posibilidades de supervivencia e
incrementa su riesgo de discapacidad de por vida.
 Las gestaciones múltiples conllevan un riesgo mas
alto de malformaciones fetales y también puede
sobrevenir un síndrome de transfusión gemelo-
gemelo. Asimismo se incrementan las
complicaciones maternas.

3. Causas de embarazo múltiple
Embarazo múltiple
División de un ovulo
fecundado
(Gemelos
monocigotos)
Fecundación de dos
óvulos por separado
(Gemelos dicigotos)

4. Gemelos dicigotos en comparación con mono
cigotos
Gemelos dicigotos Gemelos mono cigotos
Son el resultado de la fecundación
y maduración de dos óvulos
durante un solo ciclo ovulatorio.
Se originan de un solo ovulo
fecundado.
Si son del mismo sexo suelen
tener un aspecto cercano a
idéntico.
Mayor frecuencia de
malformaciones congénitas
Se puede presentar crecimiento
discordantes

5. Génesis de gemelos mono cigotos
Si los cigotos se dividen en las primeras 72h después de
la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios,
dos membranas corionicas así como un embarazo
gemelar diamniótico y dicorionico.
Quizá se formen dos placentas distintas o una fusionada.
Si ocurre la división entre el cuarto y el octavo día,
sobreviene un embarazo gemelar diamniótico,
monocoriónico.
Alrededor de 8 días después de la fecundación , el corion
y el amnios ya se han diferenciado y la división produce
dos embriones en un saco amniótico común, es decir, un
embarazo gemelar mono amniótico y monocoriónico.

7. Superfetación y superfecundación
En la superfetación hay de por medio un intervalo tan
largo o mas largo que un ciclo menstrual entre las
fecundaciones.
Todavía no se ha demostrado la superfetación en el
ser humano. La mayoría de los expertos considera
que los supuestos casos de superfetación humana
se deben a un crecimiento y desarrollo muy desigual
de fetos gemelares de la misma edad.

8.  La superfecundación
designa la fecundación
de dos óvulos en el
mismo ciclo menstrual,
pero no en el mismo
coito y no
necesariamente por el
semen del mismo
macho.

9. Frecuencia gemelar
 La frecuencia gemelar de monocigotos es
constante en todo el mundo ( una serie por 250
nacimientos), y en gran parte independiente de la
raza, la herencia, la edad gestacional y la raza.
 La frecuencia de gemelos dicigotos es influida de
modo notable por:
o La raza.
o La edad materna.
o Paridad.
o Y sobre todo, tratamiento de la infecundidad.

10. Gemelo evanescente
Mediante ecografía se ha demostrado que durante el
primer trimestre un gemelo desaparece o se
¨desvanece ¨ antes del segundo trimestre hasta en
20 a 60% de las fecundaciones gemelares
espontáneas.
Los gemelos monocoriónicos tienen un riesgo
significativamente mayor de aborto que gemelos
dicoriónicos.
En muchos casos solo un feto muere y el restante
nace único.

11. Factores que influyen en el gemelismo
 Raza
 Herencia
 Edad materna y paridad
 Factores nutricionales
 Gonadotropina hipofisiaria
 Tratamiento de infecundidad
 Técnicas de reproducción asistida

12. Reducción del embarazo múltiple
La American Society for Reproductive Medicine (1999)
inició un esfuerzo concentrado para disminuir la
frecuencia de embarazos múltiples de orden
superior.

13. Cocientes de género con fetos múltiples
En los seres humanos, al aumentar los fetos por el
embarazo disminuye el porcentaje del genero
masculino.
A partir de la etapa in útero y a lo largo de todo el ciclo
vital, las tasas de mortalidad son mas bajas entre las
mujeres.
Los cigotos de género femenino tienen más tendencia
a dividirse.

14.  Determinación de la corionicidad. Esta
determinación puede ayudar a valorar el riesgo
obstétrico y sirve de guía para el tratamiento de
embarazos múltiples.
 Valoración ecográfica.
 Exploración de la placenta.

15. Género del lactante y cigocidad
Los gemelos del género opuesto casi siempre son
dicigotos.

16. Diagnóstico de múltiples fetos

17. Antecedentes y exploración clínica
• Antecedentes personal o familiar de gemelos
de la madre.
• Edad materna avanzada.
• Paridad elevada.
• Constitución materna grave.

18. En mujeres con útero que parece grande para la edad
gestacional, se toman en cuenta 3 posibilidades:
• Fetos múltiples.
• Elevación del útero por una vejiga distendida.
• Antecedentes menstruales inexactos.
• Hidramnios.

19. Ecografía

20. Otros auxiliares diagnósticos
• Exploración radiográfica.
• Análisis bioquímicos.

21. Adaptación materna al embarazo
múltiple
• Náuseas y vómitos más frecuentes que aquellas con
embarazo único.
• Aumenta la expansión de volumen sanguíneo materno.
• Aumenta la masa eritrocítica de forma menos proporcional
que embarazos únicos.
• Mayor prevalencia de anemia.
• Patrón característico de cambio de la PA. Aumenta un
mínimo de 15 mmHg
• Mayor crecimiento uterino. Puede llegar a pesar 9.07kg
• Si sobreviene hidramnios la función renal de la madre
puede verse comprometida, muy probablemente como
resultado de la uropatía obstructiva.

22. Resultados del embarazo
• Aborto

23. Malformaciones congénitas
• Las anomalías congénitas de los monocigotos
se clasifican en 3 categorías:
1. Malformaciones que se producen por el
gemelismo en sí. Anomalías no cardíacas,
malformaciones del tubo neural,
holoprocencefalia y siringomielia.
2. Anomalía originada del intercambio vascular
entre los gemelos monocoriónicos.
3. Apiñamiento fetal.

25. • Bajo peso al nacer.
• Restricción del crecimiento intrauterino.
• Disminuye la duración de la gestación (parto
prematuro).

26. Desarrollo del lactante a largo plazo
• Desarrollo físico e
intelectual apropiados,
sin embargo, el gemelo
que nace más pequeño
permanece de esa
forma.

27. Complicaciones singulares
• Gemelos
monoamnióticos:
cordón enredado,
anomalías congénitas,
nacimiento prematuro,
síndrome de transfusión
gemelo-gemelo.
• Tratamiento
Ingreso hospitalario y
mayor vigilancia fetal.

28. Gemelismo anómalo
• Gemelos conjunto.
• Gemelos parasitarios
externos.
• Feto en feto.

29. Anastomosis vasculares entre los fetos
• AA (arterio-arteriales)
• AV (arterio-venosa)
• VV (veno-venosa)

30. Gemelo acardiaco
•Deficiencia del
crecimiento cefálico
(acefalia acardiaca).
•Cabeza parcialmente
desarrollada con
extremidades
identificables (acardius
mielocefalus).
•Falta de formación de
cualquier estructura
reconocible (acardius
amorfus).

31. Síndrome de transfusión gemelo-
gemelo
La sangre pasa de un
gemelo donante a su
hermano receptor, de
manera que el
donante se vuelve
anémico y restringe
su crecimiento.
El gemelo donante
está pálido y el
hermano receptor de
halla pletórico.
Durante el período
neonatal, la policitemia
del gemelo receptor
puede desencadenar
una hiperbilirrubinemia
grave y kernicterus.

32. Fisiopatología
 El síndrome suele aparecer en el segundo
trimestre del embarazo, cuando el feto donante se
vuelve oligúrico por una disminución del flujo
sanguíneo renal. La ausencia práctica de líquido
amniótico en el saco donante impide el
movimiento fetal, lo cual origina el término
Síndrome del gemelo atrapado o de hidramnios-
oligohidramnios (síndrome de poli-oli)

33. Lesión cerebral fetal
 Parálisis cerebral.
 Microcefalia.
 Encefalomegalia multiquística.
Son complicaciones relacionadas con los
embarazos múltiples.

34. Diagnóstico
El TTTS puede clasificarse según el sistema de
estadificación de Quintero de la siguiente forma:
 Etapa I. cantidades de líquido amniótico discordantes,
pero la orina todavía es visible en la ecografía dentro
de la vejiga del gemelo donante.
 Etapa II. Criterios de la etapa 1, pero no se observa
orina dentro de la vejiga del donante.
 Etapa III. Los criterios de la etapa II y los estudios
Doppler alterados de la arteria umblical , el conducto
venoso o la vena umblical.
 Etapa IV. Ascitis o hidropesía manifiesta en
cualquiera de los gemelos.
 Etapa V: fallecimiento de cualquiera de los fetos.

35. Tratamiento y resultados
 El pronóstico para las gestaciones multifetales
complicadas con TTTS es muy reservado. La
tasa de supervivencia para las diagnosticadas
antes de las 28 semanas varían ampliamente de
7-75%.
 Entre los tratamientos utilizados hoy día están:
amnioreducción, ablación de las anastomosis
vasculares con láser, feticida selectivo y
septostomía (creación intencional de una
comunicación en la membrana amniótica
divisoria).

36. Gemelos discordantes
 La desigualdad del tamaño de fetos gemelares,
la cual quizá sea un signo de restricción anómala
de un feto, se calcula utilizando el feto más
grande como índice.

37.  El diagnóstico de gemelos discordantes de hace
mediante la medición y estimación de cada feto,
comparándoles.
 El tratamiento se basa en la vigilancia ecográfica,
además de cálculo de la discordancia.

38. Óbito gemelar
Al nacer se puede identificar un feto muerto pero
puede estar notablemente comprimido: feto
comprimido. En otros tal vez se encuentre muy
aplanado por la pérdida de líquido y la mayor
parte del tejido blando: feto papiráceo.

39.  Muerte inminente de un feto.
 Muerte de dos fetos gemelares.
 Mola hidatiforme completa y feto coexistente.

40. Tratamiento prenatal de embarazo
gemelar
 Se prevenga el nacimiento de neonatos muy
prematuros.
 Se identifique la restricción del crecimiento fetal y
que los fetos afectados nazcan antes de hallarse
moribundos.
 Se evite traumatismo fetal durante el trabajo de
parto y el parto.
 Se disponga de una asistencia neonatal experta.
Se recomienda una dieta adecuada, rica en
minerales, proteínas, vitaminas y ácidos grasos
esenciales.

41.  Los trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo tienen más posibilidades de generar
fetos múltiples.
 Se debe mantener la vigilancia prenatal.
 Pruebas de bienestar fetal.
 Velocimetría Doppler.

42. Prevención del parto prematuro
 Reposo en cama.
 Tratamiento tocolítico.
 Tratamiento con progesterona.
 Cortico esteroides para la maduración pulmonar.
 Cerclaje cervicouterino

43. Pronostico del parto prematuro
 RPM
 Parto tardío de un segundo gemelo.

44. Trabajo de parto y parto
 Durante el trabajo de parto y el parto se
recomiendan las medidas descritas en parto pre
término.

45. 42%
5%8%
18%
27%
Presentación y posición
Cefalocefálica
De nalgas-de
nalgas
Otras
Cefalotransversa
Cefálica de nalgas

46.  Inducción o estimulación del parto con
oxitocina.
 Analgesia y anestesia. Bloqueo peridural.
 Parto vaginal.
 Cesárea.

47. Embarazo de trillizos o múltiple de
orden superior
 La vigilancia de la FCF durante el parto es un
problema.
 Muchos médicos consideran que en los
embarazos complicados por dos o más fetos es
mejor el parto por cesárea.

48. Tratamiento
 Reducción selectiva. Consiste en la reducción
de un feto o fetos seleccionados en un embarazo
multicoriónico para mejorar la supervivencia de
los demás fetos.
 Aborto selectivo. Aborto disponible para todos
los fetos en caso de anomalías genéticas.

49. Consentimiento informado
Los riesgos específicos de la terminación selectiva son:
1. Aborto de los fetos restantes.
2. Aborto del feto equivocado (normal).
3. Retención de fetos anómalos desde los puntos de
vista genético o estructural después de una
reducción de número.
4. Lesión sin muerte de un feto.
5. Parto prematuro.
6. Fetos discordantes o con restricción del
crecimiento.
7. Infección materna, hemorragia, o posible
coagulopatía diseminada a causa de la retención de
los productos de la concepción.

50. Respuesta psicológica
 Depresión persistente.
 Sensación de culpa.
 Tristeza moderadamente intensa.