1. Tibbİ KAYiTLAR

2. TIBBİ DOKÜMANTASYON
Doküman, bir araştırmada bilgi kaynağı olarak
başvurulan ve çeşitli kamu ya da özel kişi ve
kuruluşlarca derlenmiş, yayınlanmış ya da
yayınlanmamış verileridir.
Dokümantasyon ise,dokümanların derlenmesi,
analiz edilmesi, düzenlenmesi işlenmesi ve
saklanması hizmetlerinin bütünüdür.

3. Tıbbi dokümantasyon; birey, toplum, sağlık
kurumları, sağlık personeli ve sağlık yönetimi ile
ilgili dokümanların veya dokümanlarda kayıtlı
bilgilerin derlenmesi, analiz edilmesi,
düzenlenmesi, işlenmesi ve saklanması
hizmetlerinin bütünüdür.

4. HASTA DOSYASI
Sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına başvuran
kişilere uygulanan tıbbi işlemlerle ilgili bilgilerin düzenli
bir biçimde belgelenip yasal kurallara uygun olarak
düzenlenmesiyle oluşan dosyalardır.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI TIBBÎ KAYIT VE
ARŞİV HİZMETLERİ YÖNERGESİ
( Sağlık Bakanı'nın 06.11.2001 tarih ve 10588 sayılı
olurları ile yürürlüğe girmiştir. )

5. HASTA DOSYASININ İÇİNDE
Hasta kabul kağıdı
Tıbbi müşahade ve muayene kağıdı
Hastanın muayene istek formu
Hasta tabelası
Röntgen istek kağıdı ve raporları
Derece kağıdı
Ameliyat kağıdı
Laboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporları
Çıkış özeti
BULUNMALIDIR.

6. Etkin bir tedavi için ilaç ne kadar gerekli
ise; sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi,
tıbbi araştırmalar, eğitim ve denetim
hizmeti için de sağlık kayıtları o kadar
gereklidir.
Bir kurumun hastasına iyi bakım verip
veremediğini incelemek için kullanılacak
tek somut kaynak hasta dosyasıdır.

7. TIBBİ DOKÜMANIN
DEĞERİ VE ÖNEMİ
Sağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemli
hazinesidir. Kaybolan eşya pahalı bile olsa yerine
konabilir ama kaybolan bir hasta dosyası hiç bir
zaman aynı bilgilerle yerine konamaz.
Hasta dosyalarının önemini 4 ana ve 4 alt başlıkta
inceleyebiliriz.
1) Bireylere yapılan işlemlerin bilinmesi yönünden
2) Eğitim ve araştırmalar yönünden
3) Hizmetlerin değerlendirilmesi yönünden
4) Adli tıp ve hukuksal sorunlar yönünden

8. Bireylere Yapılan İşlemlerin
Bilinmesi Yönünden
Her bireyin kendisine sağlık kurumlarında yapılan
işlemleri ayrıntılı biçimde bilmesi beklenemez. Aynı
şekilde sağlık personelininde bireyde saptadığı
bulguları yada konulan tanı ve uygulanan tedavi
etkinliklerini aklında tutması söz konusu olamaz. Ama
hastanın dosyasına işlenen bilgilerden bireye yapılan
her türlü işlem en ince ayrıntısına kadar tarihleriyle
birlikte görülür.

9. Eğitim ve Araştırma Yönünden
Doğru, zamanında ve tam olarak düzenlenmiş bir
sağlık kaydı gerçek bir kitaplık ve laboratuvardır.
Bilimsel araştırmalar ve çalışmalar için önemli bir veri
kaynağıdır. Ayrıca, öğrenci ve asistan eğitiminde
kullanılabilecek en önemli ve etkin ders materyalidir.

10. Hizmetlerin Değerlendirilmesi
Yönünden
Bir sağlık kurumunun yada personelinin verdiği
hizmeti gözle görmek olanaksızdır. Bu hizmetin
başarılı olup olmadığını ancak sağlık kayıtlarından
aldığımız verilerle değerlendirebiliriz. Bu yüzden sağlık
kayıtları önemli bir sağlık göstergesidir. Bu sağlık
kayıtlarından bölgede yaygın olan hastalıklara
ulaşılabilir.

11. Adli Tıp ve Hukuksal Sorunlar
Yönünden
Kayıtlar, adli olayların çözümlenmesinde
mahkemelerce kullanılan belgelerdir. Buna ek olarak,
iyi tedavi edilmediğini ya da yanlış tedavi edildiğini
iddialarla dava açılan kurumun ya da personelin
kendisini temize çıkaramak için kullanabileceği tek
delil hasta dosyaları yada kayıtlarıdır.

12. Koruyucu Önlemlerin Tanımlanması Yönünden
Gelecekteki Sağlık Problemleri ve Faaliyetleri
Hakkında Önceden Bilgi Sahibi Olma Yönünden
Tıbbi Bilgi temeline Erişim Yönünden
Dosyalama Sisteminin Gelişmesi Yönünden

13. TEK DOSYA VE MERKEZLİ
HASTA DOSYALARI ARŞİV
SİSTEMİ
Hastane polikliğine müracaat eden tüm hastalara
poliklınik sekreteri tarafından dosya açılmalıdır.
Hastanın bir sonraki müracaatında bu dosya
kullanılmalıdır.
Dosyalar merkezi hasta dosyaları arşivinde
dosyalanmalı

14. Hasta Dosyalarının
Numaralanması ve Sıralanması
Alfabetik
Nümerik
Olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır.

15. Alfabetik Sistem
Hastaların soyadlarına göre sıralanır.

16. Nümerik Numaralama Sistemi
Bu sistemde üç farklı yöntem kullanılır.
1.seri numaralama sistemi
2.ünite numaralama sistemi
3.seri-ünite numaralama sistemi

17. Hasta Dosyaları Arşivinde
Kullanılacak İndeksler
Hasta indeksi
Hastalık ve ameliyat indeksi
Doktor indeksi

18. Eski Kayıtlara Kısa Bir Bakış
Hasta dosyaları 27000 yıldan beri önemini koruyor.
Eski hekimler yazmasaydı tıp bilimi bu günkü modern
konumunda olmazdı.
Bilenen en eski sağlık kaydı Kahun Papirüsüdür. M.Ö.
2000 yılında bulunan bu papirüs jinekoloji ve veteriner
hekimlikle ilgilidir.
Edwin Smith Papirüsü M.Ö. 1600 yılından kalmadır.
Bu papirüs bilimsel bir tıp eseri olarak kabul edilir ve
içinde 48 cerrahi vaka yer alır. Bu vakaların raporu
standart biçimde yazılmıştır. Raporlardan 2sini
inceleyelim.

19. Başlık: Kafada, kafatası kemiğine işlemiş yara.
Muayene: Eğer kafatası yaralı ve yara kafatası kemiğine
işlemiş, fakat kemiği delmemiş bir hasta muayene
edersen yarasını palpe etmelisin. Eğer kafatası
kemiği hasar görmemişse
üzerinde çatlak yada ezik
yoksa teavi edebileceğini
belirt.
Tedavi:Birinci gün yaranın
üzerine et koy. Sonra her
gün iyileşinceye kadar yağ
bal ve keten tiftiğiyle
pansuman yap.

20. Başlık: Boyun vertebrası çıkığı.
Muayene: Eğer boyun çıkığı olan bir hastayı muayene
edersen,hastanın kollarında ve bacaklarında duyarsızlık
vardır. Gözleri kanlıdır.
Tedavi: Bu hastalık tedavi edilemez.

21. Diğer Papirüsler
Ebers Papirüsü(M.Ö.1550) ders kitabı gibi yazılmıştır.
İç hastalıkları, göz hastalıkları, büyülü reçeteler,
anatomi, fizyoloji ve Edwin Smith Papirüsü kadar
olmasa da cerrahi vakalardan bahsedilmiştir.
Berlin Papirüsü (M.Ö.1300) ve Hearst Papirüsü
(M.Ö.1500) genellikle ilaç ve sihir reçeteleri içerir.

22. Yunanlılar döneminde ise tıbbi kayıtlarla ilgili
hekimliğin babası olarak adlandırılan Hipokrat'ın
sözleri dikkat çeker. Hipokrat şöyle demektedir:
“Gerek sanatımın icrası sırasında, gerek sanatımın
dışında insanlarla ilişkide iken etrafımda olup bitenleri,
görüp işittiklerimi bir sır olarak saklayacağım ve
kimseye açmayacağım.” M.Ö. 5. yüzyılda yaşamış
olan Hipokrat'ın hasta dosyalarının özelliği olan
gizliliğinin sağlanmasına gösterdiği hassasiyet hala
önemini korumaktadır.

23. Klinik Yeterlilik
Tüm tıp uygulamalarının temelidir. Klinik yeterliliğin
değerlendirilmesinde kullanılacak tek kaynak ise hasta
dosyasıdır. Bu nedenle klinisyen tarafından düzenlenen
hasta dosyalarından beklenen en önemli özellik, kendisinin
yeterliliğini yansıtabilecek kapasiteye sahip olmasıdır.
Eğer hasta dosyaları bu özelliği ölçebilecek kapasiteye
değilse o hastanenin yada hekimin
vereceği hizmeti değerlendirmek olası
değildir.

24. Bilgisayar Destekli
Hasta Dosyaları
Sistemi
Etkin bir hasta bakımı sağlayabilmek için hasta
dosyasına çabuk ulaşılması, dosyadaki bilgilerin
her türlü incelemeye hazır bulunması ve bilgi
dağıtımında bilgisayar kullanılması anlamına gelir.

25. Bilgisayar Destekli Klasik Hasta Dosyasının
Hasta Dosyasının Yararları (KHDY)
Yararları (BDHDY)
Uygun tanı koymak ve Çok ayrıntılı bilgiler
yeterli hasta bakımı bulunabilir.
verebilmek için verilere
Tüm sağlık personelinin
kolay ulaşılabilir.
aşina olduğu ve onunla
Daha güvenilir ve etkin çalışmaya alışık olduğu
veri saklama şansı. sistemdir.
Dosyanın tamamen yada Taşınabilir. Gerekirse
içindeki bazı formların dosya başka hastaneye
kaybolması sorunu yada mahkemeye
ortadan kalkar. gönderilebilir.

26. B.D.H.D.Y. K.H.D.Y.
Kanıta dayalı tıp için Teknik sorunları yoktur.
gerekli veri tabanı
Esnektir. Her türlü veri
geliştirilebilir.
eklemeye açıktır.
Hasta bakım maliyetlerini
Çok uzun zamandır
denetlemek için
kullanıldığından günlük
kullanılabilir.
klinik uygulamaların
Hasta dosyaları için doğal bir parçası haline
arşive gerek kalmaz. gelmiştir.
Okunaklı olmayan el Sadece arkasında yada
yazısı sorunu ortadan ön kapakta bulunan
kalkar. forma bakılarak özet
bilgiler elde edilebilir.

27. HASTA DOSYALARININ DENETİMİ
NİCEL DENETİM NİTEL(KALİTE)
Hasta dosyasının içeriği; DENETİM
tamlık, doğruluk ve Hasta taburcu olmadan
yeterlilik yönünden hasta önce hekim hastanın
dosyaları bölümü dosyasını bütün formlarıyla
tarafından analiz edilir ve birlikte gözden geçirmeli ve
değerlendirilir. gereken düzeltmeleri
Hastanın taburcu olduğu yapmalıdır.
gün yada ertesi gün Bu denetimin sağlanması
denetlenmesi en uygun yönetimin görevidir.
zamandır.

28. VERİ GÜVENLİĞİNİN ÖNEMİ
Veri güvenliği, klasik ve bilgisayar destekli hasta
dosyalama sistemlerinin her ikisinde de önemle
dikkate alınması gereken bir konudur. Özellikle bilgisar
destekli hasta dosyaları sisteminde olması istenilen iki
önemli durum vardır: Birincisi hatanın ve bakım veren
bireylerin mahremiyeti. İkincisi ise, veri ve yazılımlar
tahrifat ve tahribata karşı korumali olmalıdır.

29. Alınabilecek bazı güvenlik tedbirleri
Kaydın yazarını tanıyabilmek için elektronik imza gibi
güvenilir bir yöntem kullanılmalı.
Kaydı yenilemek mümkün ama eskilerin silinmesi
önlenmeli.
Kayıtlar çok sayıda meslek elemanlarınca
kullanılacaksa bazı bilgilerin diğerlerinden saklanması
için önlem alınmalı.
Yasa/kural dışı kullanıma karşı güvence altına
alınmalı.
Mümkün olabilecek oranda bilgisayara girelen veri
setiyle ilgili uluslararası bir fikir birliği sağlanmış olmalı.

30. HASTA DOSYALARININ
HUKUKSAL YÖNÜ

31. Kötüye Kullanım (İstismar)
Hasta bakımı veren personelin hasta kaydını gerçek
olmayan biçimde düzenlenmesi hem meslek ahlakına
aykırı hem de bazı ülkelerde ağır suçtur.
Hastadan izin almadan, hasta kayıtlarının hekim
tarafından dış kullanımına izin verilmesi ya da
saklanması hasta-hekim ilişkilerinde güven sorununa
neden olur.

32. Mülkiyet Hakkı
Hasta dosyalarının sahibi hastanedir. Hastane hasta
dosyalarının öncelikle hasta yararına olmak üzere,en
üst düzeyde yeterli biçimde düzenlenmesinden,
istenildiğinde verilmesinden ve saklanmasından
sorumludur.
Dosya içindeki bilgilerin sahibi hastadır ve bu bilgiler
gizli tutulmalıdır. Hastanın dosyasına ulaşmasına ise
hekiminden yazılı bir belge getirmeden izin
verilmemelidir.

33. Hasta Kayıtlarına Ulaşılabilirlik
Hasta kayıtlarına ulaşım ve güvenlik ile ilgili konular
“Health Insurance Portability and Accountability Act
(HIPAA)” klavuzu tarafından belirlenmektedir.
Bazı özel durumlarda kurallar daha karmaşık olabilir:
Karar verme ehliyeti: Hasta bakımıyla ilgili işlemlere
karar vermek için yasal olarak ehli değilse kendisine
bir yasal vekil tayin edilmelidir. Bu vekil hastanın
dosyasına ulaşma ve adına karar verme yetkisine
sahip olur.

34. Acil olgu: Eğer yazılı bir talimat yoksa hastanın
dosyasına sağlık personeli ulaşır.
Araştırma, denetim ve değerlendirme: Hastanın
tanıtıcı bilgileri verilmeden tıbbi araştırma, yönetimsel
inceleme yada program değerlendirmesi yapan
bireyler kayıtlara ulaşabilir.
Ölüm yada zarar riski: Hastanın ölümüne sebep
olabilecek ya da ona zarar verebilecek bir durum söz
konusu ve hastadan izin alma olanağı yoksa yetkililer
izinsiz olarak hastanın kaydına ulaşabilirler.

35. Haberleşme Gizliliği
Hasta dosyasında yazılı olan bilgiler gizlidir. Bu
bilgiler sözlü olarak dahi bildirilemez. Hasta dosyası
hastanın yada yakınlarının eline verilip herhangi bir
yere gönderilmemelidir.
Hasta dosyaları bölümü dosyanın mahkemeye
gönderilmesinde de gizlilik ilkelerine uymalı ve
gönderdiği makama da gizliliğe uyulması için uyarıda
bulunmalıdır.

36. Hasta Dosyalarının Adli Olaylarda
Delil Olarak Kullanımı
Mahkemeden yazılı istek geldiğinde hastanın dosyası
hasta dosyaları bölümü tarafından gönderilir ve
dosyanın mahkemede olduğu bildirilmek üzere rafa
klavuz kart konur.
Mahkemenin dosyayla işi uzun sürebilir ve bu
süreçte hasta hastaneye başvurabilir. Hasta yönünden
sakıncalı bir durum olmaması için dosyanın fotokopisi
çekilerek aslının mahkemeye gönderilmesi uygun bir
yol olabilir.

37. KLİNİK VERİLERDE KARMAŞA
Klinik verilerin ölçümü, kaydedilmesi ve
değerlendirilmesinde standart bir işlem yoktur. Çok
sayıda değişken söz konusudur.
Ayrıca nitelik verilerde yani algılama, kavrama ve
davranış gibi verilerin nasıl kaydedilmesi ve nasıl
değerlendirileceğide çözülmesi gereken sorunlar
arsındadır.

38. BELİRSİZLİK
Kaydedilen her türlü veri belirli bir düzeyde belirsizlik
içerir. Belirsizlik her türlü veri için geçerlidir, fakat
yorumlamada daha çok görülülür.
Belirsizliği ortadan kaldırmak için kullanılan kimi
terimlerde sıklıkla belirsizlik yaratmaktadır. Olguların
mutlak sayıyla ifade edilmesi hatalı ya da anlamsız bir
durum ortaya çıkarabilir.

39. ÇEŞİTLİLİK
Hasta dosyası değişik bilgilerden oluşur. Her
kaydedilen bilgi genellikle olgunun yazımı
şeklinde bazende kısaltılmış sembolü şeklinde
olur. Kısaltmalar herkes tarafından anlaşılıyorsa
kullanılmalıdır.

40. ÖLÜM NEDENİ YAZIM
KURALLARI
Genel sağlık hizmetlerinin planlanmasında ,klinikte
bireysel tanı ve tedavi etkinliklerinin iyileştirilmesinde
ve ülke, bölge ya da hastanede sunulan sağlık
hizmetlerinin kalitesinin ölçümünde en çok
yararlanılması gereken istatistiklerden birisi, belkide en
önemlisi ölüm istatistikleridir.

41. Ölen her kişinin saptanması ölüm verilerinin sayısal
yönden yeterli olmasını sağlayıcı unsurdur. Ölüm
nedenlerinin niteliksel olarak yeterli olmasındaysa iki
temel unsur vardır:
1) Ölen kişinin sosyo-kültürel özelliklerinin detaylı ve
tam olarak saptanması.
2) Ölen kişinin ölüm nedeninin doğru ve iyi
tanımlanmış olarak saptanması.

42. HASTA DOSYALARININ
SAKLAMA SÜRESİ
İdeal olanı tüm hasta dosyalarının süresiz olarak
hastanede saklanmasıdır. Ancak sürekli saklanması
hastanede önemli derecede yer sıkıntısı
doğurmaktadır. Ülke çapında yasal bir zorunluluk
yoksa kendi politikasına göre bu soruna bir çözüm
getirmelidir. Her kurum için genel bir çözüm getirmek
zordur.

43. Öneri olarak;
Hasta taburcu olduktan sonra on yıl işlem görmeyen
dosyaların iptal edilmesi.
Pahalı değilse dosyaların mikrofilme alınması,
pahalıysa araştırma eğitim gibi hizmetler yönünden
çok önemli dosyaların mikrofilme alınması diğerlerinin
iptal edilmesi.
Olanaklar elverişliyse tüm kayıtların ya da özet
bilgilerin doğrudan bilgisayar ortamına aktarılması.

44. ÖYKÜ 1
Bir üniversite tıp fakültesi hastanesinin hasta dosyaları
bölümü sorumlusu anlatıyor:
“Dün gece asistan lojmanlarına arama yaptık.
Yatakların altından, gardroplardan, çalışma
masalarının çekmecelerinden, asistanların el
çantalarından 537 tane hasta dosyası topladık.
Hastane dışına çıkarılan hasta dosyalarını saptamak
amacıyla, her çıkış kapısına bir güvenlik görevlisi
koyduk. O gün sabahtan akşama kadar hasta ya da
yakınları tarafından dışarı çıkarılmaya çalışılan 79
dosya yakaladık.
NE YAPMALIYIZ?

45. Arşiv sorumlusu öğretim elemanları araştırma-tez amacı ile
talepte bulundukları dosyaların kontrolünü yapar. Dosya istek
fişlerini işler. Dosya çıkarma memuruna ulaşmasını sağlar.
Çıkarılan dosyaları öğretim elemanına teslim eder. Eğitim
amaçlı talep edilen dosyalar öğretim elemanı tarafından istek
belgesi ile bir defada 20 adet talep edilebilir. İnceleme süresi
20 gündür. Alınan 20 adet dosyanın arşive iade yapılmadan
ikinci bir dosya talebi karşılanmaz. Sorumlu tarafından
dosyaların takibi yapılır. Gelmeyen dosyalar için öğretim
elemanına yazı ile hatırlatmada bulunulur. Teslim edilmediği
taktirde Başhekimliğimize yazılı olarak bilgi verilir.
Dosyanın gizli bir yerine güvenlik bandı konularak hasta
veya hasta yakınları tarafından dışarı çıkarılması önlenebilir.

46. ÖYKÜ 2
Kardiyoloji kliniğinde nöbet tutan bir hekim gece saat
3 gibi yaptığı vizit sırasında bir hastanın ventriküler
taşikariye girdiğini görür 3 saat boyunca müdahalesini
yapar. Hastayı geri döndürmeyi başaramaz. Ölüm
raporunu doldurur ama yorgunluktan dosyayı sabah
yazmaya karar verir ve dinlenmek için oturduğu
koltukta uyuyakalır. Sabah hasta yakınları geldiğinde
“Uyudu o yüzden hastamıza bakmadı” diye doktora
saldırıp döverler ve mahkemeye başvururlar.
Dosyaya yazmadığı için kendini savunamayan doktor
görevi ihmal nedeniyle yargılanır.
NE YAPMALIYIZ?

47. Hasta dosyalarının, hasta dosyaları bölümüne
gönderilmeden önce hastayı tedavi eden hekim
tarafından denetlenmesini sağlamak yönetimin görevidir.
Böyle bir durumda hasta dosyaları komitesinin teklifiyle
yönetim ilgili hekim hakkında gereken yaptırımı
uygulamalıdır.

48. ÖYKÜ 3
Bir kadın hastaları kliniğinde nöbetçi asistan iki kadının
dosyasını birbirine karıştırır. Histerektomi yapılacak
kadın yerine ilaçla tedavi olan kadının gözlem
kağıdına ameliyata hazırlanması emrini yazar.
Tesadüfen bu kadının bir yakını aynı hastanede
çalışmaktadır ve sabah ziyarete geldiğinde hastanın
ameliyat için hazırlandığını öğrendiğinde şaşırır ve ilgili
doktora durumu bildirir. Ancak bu seferde asıl
ameliyata girecek kadın hazır olmadığı için ameliyatı
ertelenir.
NE YAPMALIYIZ?

49. Hastane yönetimi sonrasında bu karışıklıkları
engellemek için bileklik sistemi geliştirir. Sorumlu
hemşire hakkında bir takım yasal işlemler yapılır.
Olayın hukuksal boyutunun yanında tahmin edileceği
gibi sosyal boyutu da ihmal edilemeyecek kadar
önemlidir.

51. KAYNAKLAR
Hasta Dosyaları “Bilimsel Yaklaşım”
Prof.Dr. Kadir SÜMBÜLOĞLU Doç.Dr. Beyza AKDAĞ
Tıbbi Dokümantasyon
Prof.Dr. Kadir SÜMBÜLOĞLU
Prof.Dr. Vildan SÜMBÜLOĞLU
OGÜ ESYO Tıbbi Dokümantasyon Dersi Ders Notları
Yard.Doç.Dr Yaşar ODACIOĞL U
5.Ulusal Sağlık Kuruluşları ve Hastane Yönetimi
Sempozyum Kitabı