diabetes

1. 19 febrero 2014
Cómo Evaluar el Riesgo Cardiovascular
y ATP 4
Dr. Samuel Córdova Roca FACP
Jefe Servicio Medicina I-Cardiología
Director ATEROMA
La Paz-Bolivia

2. El Impacto Clínico de la Diabetes
Mellitus
Diabetes
La causa líder
de nuevos
casos de ERET
2 a 4 veces
incremento en
mortalidad CV
La causa líder
de nuevos
casos de
ceguera en
adultos
La causa líder de
amputaciones no
traumáticas de
miembros
inferiores

3. Enfermedad
coronaria
ACV
Amputaciones
Otras
75%
5%
20%
Causas de Muerte de los Pacientes con Diabetes

4. Es la probabilidad de que un individuo presente un evento CV durante un determinado periodo de tiempo
Riesgo Cardiovascular Global

5. Contando los factores de riesgo que el paciente posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo de acuerdo a criterios previamente establecidos
No diabetes y sin factoresde riesgo
Diabetes y 0-1 factoresde riesgo
Diabetes y >1 factor de riesgo
Cómo Determinar el Riesgo CV Global

6. Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas en grandes estudios de cohorte: “calculadoras de riesgo”
Framingham risk score
PROCAM risk score
UKPDS risk score
Reynolds risk score
Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable”
Diabetes PhD
Cómo Determinar el Riesgo CV Global
SCORE

7. Factores de Riesgo TradicionalesModelo de Riesgo Framingham
Modelo de Predicción
Factores de Riesgo Multivariable
FraminghamC-HDLColesterolo C-LDLPresión ArterialDiabetesFumar
Wilson P y col. Circulation1998; 97: 1837-47EdadTotalPuntosRiesgo10-a PuntosRiesgo10-a<0<1%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52%1730% 62% 73% 84% 95% 106%
JAMA. 2001;285:2486-2497.

8. Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Evaluando Riesgo de ECC en Hombres
Paso 1: Edad
AñosPuntos
20-34-9
35-39-4
40-440
45-493
50-546
55-598
60-6410
65-6911
70-7412
75-7913
Paso 2: Colesterol total
CT PuntosPuntosPuntosPuntos Puntos(mg/dL) Edad 20-39años 40-49 50-5960-69 70-79
<16000000
160-19943210
200-23975310
240-27996421
280118531
HDL-C(mg/dL)Puntos
60-1
50-590
40-491
<402
Paso 3: HDL-Colesterol
PASPuntosPuntos(mm Hg)No tratadaSi Tratada
<12000
120-12901
130-13912
140-15912
16023
Paso 4: Presión arterial sistólica
Paso 5: Estado de fumador
PuntosPuntosPuntosPuntosPuntosEdad 20-39Edad 40-49Edad 50-59Edad 60-69Edad 70-79
No fumador00000
Fumador85311
Edad
Colesterol total
HDL-colesterol
PAS
Fumador
Total puntos
Paso 6: Suma de Puntos
Total PuntosRiesgo 10-a Puntos Riesgo 10-a
<0<1%118%
01%1210%
11%1312%
21%1416%
31%1520%
41%1625%
52%1730%
62%
73%
84%
95%
106%
Paso 7: Riesgo de ECCATP III Framingham Risk Scoring

10. Riesgo a 10 años de ECV Fatal en Población de Alto y Bajo Riesgo de ECV
Eur Heart J2003; 24: 987-1003
Systematic COronary Risk Evaluation:

11. Herramientas para Estratificación de Riesgo Primario
Guías NCEP ATP III
Clasifica a las personas en riesgo bajo, intermedio y alto
Uso del Score de Riesgo de Framingham(SRF)

12. Problemas con el SRF
El 75 % de las personas tienen riesgo bajo a intermedio
El 60 % de los eventos cardiacos ocurren en estos grupos de riesgo
Berry JD et al. Circulation 2009; 119: 382-389

13. Pacientes de Riesgo Intermedio: Un Desafío Futuro
Bajo o moderado
Prevalencia 77.6 %
Alto
P 7.5 % Intermedio
Prevalencia 15 %
Riesgo alto:
R >20%en 10 años
Riesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 32% en 10 años
Riesgo intermedio:
10-20%en 10 años
Riesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 14.8% en 10 años
Riesgo bajo: <10%en 10 años
Riesgo promedio de
Evento Coronario
Agudo 2.7% en 10 añosRiesgoRiesgo LATENTERiesgo MUY ALTO
Diabetes y 0-1 FR
Diabetes y >1 FR
Diabetes y ECV

14. …la diabetes es siempreun equivalente de evento cardiovascular ?

15. La Diabetes es un Equivalente de Enfermedad Cardiaca CoronariaTheLancet2006 ; 367 January7: 69-78
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
1.8
5.4
5.0
0
5
10
15
30
25
20Media de LDLc a seguimiento (mmol/L)
Frecuencia de eventos ECC (%) ASCOT-TASCOT-PWPS-TWPS-P4S-PPrevenciónprimariaAFCAPS-PAFCAPS-T
Prevención
secundaria
Diabetes
prevención
primaria
Diabetes
prevención
secundariaCARDS-THPS-TPROS-THPS-PPROS-PCARE-PLIPID-PTNT-TCARE-TLIPID-T4S-T

16. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
-IM=no previo IM/+IM=previo IM CV=cardiovascular
*Para diabetes vs. no diabetes y previo IM vs. no previo IM
Riesgo Incrementado de Eventos CV
en 7 años en Diabéticos Tipo 2
Infarto de
Miocardio
Stroke Muerte CV
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
No diabético – No IM (n=1,304)
Diabético +IM (169)
No diabético +IM (n=69)
Diabético – No IM (n=890)
P<0.001*
P<0.001* P<0.001*
DM sin IAM:
HTA 65%, cLDL=170,
Glucemia=210

17. Fuller et alDiabetologia 2001
No proteinuria
Proteinuria
WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes
4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años
Hombres
Mujeres
Número de FR
Número de FR
1
2
3
0
1
2
3
Mortalidad CV/1000 personas año
Mortalidad CV/1000 personas año
0
5
10
15
20
30
40
0
5
10
15
20
30
40
0La Diabetes no siempre es un Equivalente de ECC

18. Este estudio NO soporta la hipótesis que la diabetes es un “equivalente de enfermedad cardiaca coronaria”

19. Schramm et al. Circulation2008; 117: 1945-54
3.3 millones de personas,
5 años de seguimiento en Dinamarca
Conclusiones:Lospacientesconterapiahipoglicemiantede>30años
teníanunriesgocardiovascularcomparablealosnodiabéticosconprevioIM,independientedelsexoytipodediabetes.

20. La diabetes esun equivalentede enfermedadcardiovascular, siotrosfactoresde riesgoestánpresentes
Cuáles son esos factores de riesgo ? Presión arterial fuera de meta (>130/80) A1c fuera de meta (>7%) FumarAlbuminuriaLípidos fuera de meta **

22. Estatinas en la DiabetesEstudio
Estatina
RR (%)
RRR (%)
RRA (%)
Reducción LDLc4S-DMS40 mg vs Pl
85.7 a 43.7
5042.5
36 % ASPENA10 mg vs Pl
39.5 a 24.5
3412.7
29 % HPS-DMS40 mg vs Pl
43.8 a 36.3
177.5
31 % CARE-DMP40 mg vs Pl
40.8 a 35.4
135.4
27 % TNT-DMA80 mg vs 10
26.3 a 21.6
18
4.7
22 % HPS-DMS40 mg vs Pl
17.5 a 11.5
346.0
31 % CARDSA10 mg vs Pl
11.5 a 7.5
354.0
40 % ASPENA10 mg vs Pl
9.8 a 7.9
191.9
30 % ASCOT (LLA) A10 mg vs Pl
11.1 a 10.2
80.9
34 %
ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.

23. Blancos Lipídicos
RiesgoCV
Blancos
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
LDL-C < 70 mg/dL (objetivoprimario)
No HDL-C < 100 mg/dL (meta secundaria)
o al menos50% del basal
LDL-C < 100 mg/dL (objetivoprimario)
No HDL-C < 130 mg/dL (meta secundaria)
o al menos50% del basal
Meta no establecida, cambiosen estilode viday prevenciónde otrosfactoresde riesgoCV

24. Qué es Estado de Riesgo Alto?
Presencia de enfermedad coronaria
Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterialperiférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad sintomática de carótida) DiabetesMúltiples factores de riesgoque confieren riesgo a 10 años > 20 %

25. El Scorede Framingham…, Qué Dejó Afuera?
Obesidad
Inactividad física
Historia familiar de IM temprano
Triglicéridos
Apolipoproteínas
Lp (a)
Homocisteina
PCR
Imágenes no invasivas

26. 1
Cuatro Gruposde Alto Riesgo
PacientesCONenfermedadcardiovascularaterosclerótica(CVATE)establecida:debenrecibirterapiadealtaintensidadconestatinassisuedades<75añosodeintensidadmoderadasitienen>75años.

27. Cuatro Gruposde Alto Riesgo
PacientesconunC-LDL≥190mg/dL, comoaquellosconhipercolesterolemiafamiliardebenrecibiruntratamientodealtaintensidadconestatinas.
2

28. Cuatro Gruposde Alto Riesgo
Pacientesdiabéticosconedadentre40-75añosconuncolesterolLDLentre70-189mg/dLySINenfermedadCVATEestablecidadebenrecibiruntratamientodeintensidadmoderadaconestatinas(y,posiblementedealtaintensidadsielriesgocardiovasculara10añoses≥7.5%).
3

29. Cuatro Gruposde Alto Riesgo
PacientesSINenfermedadCVATEestablecidanidiabetesconnivelesdeC-LDLentre70-189mg/dLyunriesgoCVestimadoa10años≥7.5%debenrecibiruntratamientodeintensidadmoderadaointensivaconestatinas.
4

30. ATP-4: Tratamiento con Estatinas
Lasguíasrecomiendanlaterapiaintensivaomoderadaconestatinasparapacientesenriesgo.
Laterapiaintensivaincluyeatorvastatina80mg/díaorosuvastatina20mg/día.
Laterapiamoderadaincluyediariamenteatorvastatina10mg;rosuvastatina10mg; simvastatina20a40mg;pravastatina40mg, ylovastatina40mg,ofluvastatina40mgdosvecesaldía.

31. ATP-4: Tratamiento con Estatinas
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32. ATP-4: Niveles de Colesterol
NoexistenrecomendacionesconrespectoalosnivelesespecíficosparaelC-LDLoelcolesterolnoHDL.Sinembargo,losadultosde21añosomayoresconvaloresdeC-LDLde190mg/dLomássedebentratarparalograralmenosunareduccióndel50%enlosnivelesdecolesterolLDL.Siunaestatinaesinsuficienteparaobteneresteobjetivo,sepuedeañadirotrosmedicamentos.

33. ATP-4: Otras Drogas Hipocolesterolemiantes
Sinembargo,laprácticadeañadirotrosfármacoshipocolesterolemiantesalasestatinasparaalcanzarmetasdelC-LDL, fracasaenreduciraúnmáselriesgodeenfermedadCV.

34. Implementación de la Evaluación de Riesgo
Factor de Riesgo
SexoM (hombre) o F (mujer)
Edadaños
RazaAA o WH (blanco u otro) Colesterol totalmg/dL
Colesterol HDLmg/dL
PASmmHg
Tratamiento de HASY (si) o N (no)
DiabetesY (si) o N (no)
FumadorY (si) o N (no)

35. Enter patient values in this columnRisk FactorUnitsValueAcceptable range of valuesOptimal valuesSexM (for males) or F (for females)M or FAgeyears20-79RaceAA (for African Americans) or WH (for whites or others)AA or WHTotal Cholesterolmg/dL130-320170HDL-Cholesterolmg/dL20-10050Systolic Blood Pressuremm Hg90-200110Treatment for High Blood PressureY (for yes) or N (for no)Y or NNDiabetesY (for yes) or N (for no)Y or NNSmokerY (for yes) or N (for no)Y or NNYour 10-Year ASCVD Risk (%) This calculator only provides 10-year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Enter M or F for Gender Enter WH or AA for race Enter 130-320 for TC value Enter 20-100 for HDL value Enter 90-200 for SBP value Enter Y or N for treatment for hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter M or F for Gender This calculator only provides 10- year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Enter WH or AA for raceYour Lifetime ASCVD Risk* (%) This calculator only provides lifetime risk estimates for individuals 20 to 59 years of age Enter M or F for Gender Enter 130-320 for TC value Enter 90-200 for SBP value Enter Y or N for treatment for Hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for SmokerLifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter M or F for gender*This is the lifetime ASCVD risk for an individual at age 50 years with your risk factor levels. In rare cases, 10-year risks may exceed lifetime risks given that the estimates come from different approaches. While 10-year risk estimates are derived from methods and data using continuous variables, the reported estimate of lifetime risk is For patients and the public: 10-Year and Lifetime ASCVD Risks0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0Your 10-Year ASCVDRisk (%) 10-Year ASCVD Risk(%) for SomeoneYour Age withOptimal Risk FactorLevels (shown abovein column E) Your Lifetime ASCVDRisk* (%) Lifetime Predicted Risk (%)

36. ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas
LasguíasactualesdelaACC/AHArecomiendanelcálculodelIMCdetodoslospacientesadultosporlomenosanualmente. Enlospacientesconsobrepesouobesidaddeterminarlacircunferenciadelacinturaporlomenosunavezalaño.Unapérdidadepesode5%a10%delpesocorporalinicialen6mesesesadecuadoenadultosobesos.

37. ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas
Lapérdidadepesosepuedelograrconunaingestacalóricatotalde1,200a1,500kcal/ díaparalasmujeresydesde1,500hasta1,800kcal/díaparaloshombres.Eltipodedietaparabajardepesonoestanimportante. Aunquelasintervencionespersonalizadaselectrónicaspuedenserefectivas,losmediosmáseficacesparareducirelpesocorporalsonsesionesintensivasdirigidasporunapersonacapacitada.

38. Son unas guías consensuadas internacionalmente y basadas en múltiples fuentes de datos.
La identificación del colesterol no unido a las lipoproteínas de alta densidad (no HDL-c) como la fracción más aterogénica del colesterol.
La definición del colesterol aterogénico indistintamente como unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) y no HDL-colesterol.
La definición de los niveles óptimos del colesterol aterogénico (ambos LDL-C y no-HDL-c) para prevención primaria y secundaria.
La adjudicación de prioridad a las categorías de riesgo a largo plazo, en sustitución de las de riesgo a corto plazo.
El ajuste del cálculo del riesgo según sea el riesgo basal de las diferentes naciones o regiones.
La adjudicación de primacía a la intervención sobre los estilos de vida, relegando a segundo lugar la terapia farmacológica.
Recomendaciones globales para el manejo de las dislipidemias Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS)
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37

39. Guías IAS-2014
El valor óptimo de C-LDL en prevención primariadeberá ser < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) y el de colesterol no HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L).
El LDL-c óptimo en pacientes con ECV establecidaes < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) (o no HDL-c < 100 mg/dL [2,6 mmol/L]).
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37

40. Conclusiones
La dislipidemiaes un importante factor de riesgo modificable de ECC.
La evaluación del riesgo global determina la intensidad de la intervención.
El tratamiento con estatinas reduce riesgo CV en prevención primaria y secundaria.
El ATP4 no facilitael manejo de las dislipidemias.
El colesterol no HDL es la fracción más aterogénica del colesterol (IAS-2014).
El nuevo evaluador de riesgo cardiovascular global sobreestima el riesgo CV entre un 75% a 150%.

41. Las Cinco Ps
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Preferencia ¿Qué hace que el paciente prefiera en base a sus valores y el establecimiento de prioridades?
Precisión¿Qué tan precisa es la estimación de riesgo del paciente, y las pruebas garantizadas para refinarlo?
Participación¿Cuan motivado está el paciente para participar en su atención continua y mejorar los hábitos de estilo de vida?
Potencia¿Qué tratamiento y dosis se propone?
Precio¿Puede el paciente pagar el tratamiento propuesto?

42. Muchas Gracias !!!