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Formulaire des familles_d_accueil_a_telecharger_et_a_renvoyer
- 1. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Chères Familles, Divine Au Pair a un rôle d’intermédiaire entre vous et de nombreux jeunes étrangers qui désirent venir en France pour améliorer leurs connaissances linguistiques et culturelles. Pour vous aider à vous rencontrer lors d'un échange de services et d'un partage de culture, Divine Au Pair mettra tous ses efforts en œuvre. Le placement Au Pair offre aux jeunes la possibilité peu coûteuse de découvrir la France, les Français, leur langue, leur culture et leur mode de vie. Divine Au Pair a avant tout à vous satisfaire. Nous accordons un intérêt privilégié à ce que vous souhaitez. On selectionne soigneusement les jeunes Au Pair afin de répondre à vos besoins. Notre principal souci est la sécurité et le bien-être de vos enfants. En tant qu’un intermédiaire, Divine Au Pair s’engage à veiller à ce que les droits des familles d’accueil et ceux des jeunes Au Pair soient respectés. 1
- 2. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Veuillez remplir soignesement ce formulaire, avec un stylo bleu. Pour trouver la personne la plus appropriée à votre famille, les information nous sont indispensables. NOM ______________________________________________________ Téléphone (domicile) __________________________________________ Fax_______________________ Portable__________________________ Adresse____________________________________________________ Ville ________________________________ Code Postal _____________ Pays ______________________________________________________ Email______________________________________________________ MADAME _______________ _______________________________ Date de naissance _____________________________________________ Nationalité __________________________________________________ Profession __________________________________________________ Horaires de travail ___________________________________________ Bureau Tél - Fax ______________________________________________ MONSIEUR _______________ ______________________________ Date de naissance _____________________________________________ Nationalité __________________________________________________ Profession __________________________________________________ Horaires de travail ___________________________________________ Bureau Tél - Fax ______________________________________________ LES ENFANTS Horaires Prénoms Né(e) le Sexe Hobbies Ecole - Garderie 2
- 3. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Nouvelle naissance OUI NON Date prévue________________ VOTRE AU PAIR DATES DE PLACEMENT & DUREE __________________________________________________________ □ Au Pair 30 H □ Au Pair Super 35 H Préférence de Nationalité : _____________________________________ Langues: ___________________________________________________ Age : ______________________________________________________ Religion : ___________________________________________________ Niveau d’études ______________________________________________ Acceptez-vous une personne Au Pair fumeuse? OUI NON Peut-elle fumer hors de la maison? OUI NON Acceptez-vous un garçon ? OUI NON Acceptez-vous une personne végétarienne? OUI NON □ Permis de conduire □ Vélo □ Sait nager □ Sports Argent de poche : □ Au Pair 30h - 80 EUR 3
- 4. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL □ Au Pair Super 35h - 100 EUR EMPLOI DU TEMPS DE VOTRE AU PAIR Veuillez cocher sur l’emploi du temps les heures de travail de votre Au Pair. Laissez non remplies les plages horaires libres. PERIODE SCOLAIRE Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 7h – 8h 8h – 9h 9h – 10h 10h – 11h 11h – 12h 12h – 13h 13h – 14h 14h – 15h 16h – 17h 17h – 18h 18h – 19h 19h – 20h 20h – 21h VACANCES Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 7h – 8h 8h – 9h 9h – 10h 10h – 11h 11h – 12h 12h – 13h 13h – 14h 14h – 15h 16h – 17h 17h – 18h 4
- 5. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL 18h – 19h 19h – 20h 20h – 21h Jours de congé par semaine : _________________________ LES TACHES PRINCIPALES de VOTRE AU PAIR Enfants : □ Réveil □ Petit déjeuner □ Jeux □ Soutien scolaire □ Conduite à l'école □ Sortie d’école □ Activités Moyen de transport : □ □ Public Privé □ Bain □ Couches □ □ Biberons Promenades □ Traitement médical □ Autres _______________________ Soirées de baby-sitting par semaine : __________________ Petit ménage: □ Maison □ □ □ □ Chambres enfants Lessive Repassage Courses □ Lits □ □Balayage Aspirateur □ Autres _______________________ (L’Au pair n’est en aucun cas votre femme de ménage, 5
- 6. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL elle vous assiste pour le bien-être de vos enfants) Cuisine : □ Pour vous □ Pour vos enfants L'Au Pair partage: □ vos repas □ repas des enfants □ vos loisirs □ vos vacances Besoins particuliers : __________________________________________ INFORMATIONS SUR VOTRE MAISON : Type d’habitation : ____________________ Nombre de pièces : ______ Nombre de chambres : _____ Nombre de salles de bains : ______ Jardin : OUI NON Piscine : OUI NON Avez vous : Un lave linge OUI NON Un lave vaisselle : OUI NON Un accès internet : OUI NON Une femme de ménage ? OUI NON AMENAGEMENTS DESTINES A VOTRE AU PAIR Pour loger votre Au Pair vous disposez de : □ Chambre personnelle □ Studio □ Chambre hors du foyer Dimensions : _____ m² Salle de bain personnelle ? OUI NON Enumérez ce qu’il y a dans cette chambre (bureau, ordinateur, télé, radio, ... : __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ PERSONNE AU PAIR, POURRA-T-ELLE : Utiliser le téléphone ? NON OUI, avec limites : _____________________ Avoir un accès Internet ? NON OUI, avec limites : ___________________ Bénéficier de toutes les commodités de la maison ? OUI NON 6
- 7. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Participer aux activités de la famille ? OUI NON Inviter des amis / membres de la famille ? NON OUI, avec notre autorisation Prendre des cours de français près de chez vous ? OUI NON Veuillez indiquer l’/les établissement(s) où votre Au Pair pourra suivre des cours de français pour étrangers : ________________________________ __________________________________________________________ Sera-t-elle parfois seule à la maison ? □ Le matin □ L’après-midi □ Le soir □ La nuit COMPLEMENTS SUR VOTRE FAMILLE Langue parlée à la maison _______________ Langues étrangères_________ __________________________________________________________ La famille est-elle composée des deux parents ? OUI NON Dans le cas d’une famille monoparentale, merci de préciser : □ divorcé(e) □ séparé(e) □ veuf(ve) Avez-vous des allergies OUI NON __________________________________________________________ Traitements spécifiques OUI NON __________________________________________________________ Enfant handicapé OUI NON __________________________________________________________ __________________________________________________________ Autre (s) personne (s) vivant au foyer ______________________________ Vous absentez-vous plusieurs jours en laissant votre Au Pair seule avec les enfants? OUI NON Etes-vous fumeur? OUI NON Etes-vous végétarien? OUI NON Votre religion : _______________________________________________ Loisirs et intérêts de la famille___________________________________ Animaux OUI NON 7
- 8. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL __________________________________________________________ Avez-vous déjà eu une jeune fille Au Pair? OUI NON __________________________________________________________ Comment avez-vous connu notre agence?____________________________ __________________________________________________________ Souhaitez-vous être contacté par notre équipe ? OUI NON Plages horaires : _____________________________________________ Date : / / Signatures : 8