Gynécologie en périménopause np 12 03 13

Suivi Gynécologique en
Périménopause
FMC du Bailleul
12 mars 2013

Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
CH Le Mans
13/03/13

Plan
• Que faire devant un FCV anormal ?

• Quand arrêter la contraception ?

• Fibromes utérins

13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste

Que faire devant un FCV anormal ?


Le frottis cervico-utérin (FCU)

• Age de début : 25 ans
• Age de fin : 65 ans
• Fréquence : 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle
puis tous les 3 ans

• Recommandations HAS 2010


Classification de Bethesda (1)
• FCU non satisfaisant  à recontrôler
• FCU normal
• FCU inflammatoire  ne pas contrôler
• FCU mettant en évidence des anomalies de
type malphigien ou glandulaire


• Les anomalies malphigiennes sont classées en:
– Atypies cellulaires malphigiennes dont la signification
n’est pas déterminée (ASCUS)
– Atypies ne permettant pas d’exclure la présence
d’une lésion intra-épithéliale de haut grade (ASC-H)
– Lésion intra-épithéliale de bas grade (LIEBG)
– Lésion intra-épithéliale de haut grade (LIEHG)
– FCU évocateur d’un cancer malphigien / possible
invasion

• Les anomalies glandulaires sont classées en:
– Atypies des cellules glandulaires (AGC)
– Atypies en faveur adénocarcinome endocervical in
situ (AIS)
– Adénocarcinome


Prise en charge des FCU ASCUS
• En 1er lieu: Test HPV

Si + Si -

Colposcopie Contrôle FCU à
3ans

• Alternatives:
– Colposcopie d’emblée
– Répétition FCU 6 à 12mois plus tard


Prise en charge des FCU LIEBG
• 1) colposcopie d’emblée
• 2) FCU à 6mois possible si femme jeune puis si
FCU normal, faire nouveau contrôle à 6mois
avant retour suivi habituel. Si anormal (à
partir ASCUS): colposcopie
• Ne pas réaliser de test HPV


Prise en charge des FCU LIEHG
• Colposcopie d’emblée


Prise en charge des FCU ASC-H
• Colposcopie d’emblée

• À considérer comme LIEHG


Prise en charge des FCU AGC
• Colposcopie d’emblée +/- exploration
endocervicale ou endoutérine selon
constations cliniques et résultats FCU


Prise en charge des tests HPV +
• Si HPV 16 ou 18 : colposcopie
• Pour les autres : FCU et test HPV à 12mois


Situations particulières (1)
• Métrorragies post-coitales
– Colposcopie d’emblée
– Ne pas faire de FCU : trop de faux négatifs

• Condylomes acuminés
- Colposcopie si mauvais suivi gynécologique


Situations particulières (2)
• Femme enceinte
– Recommander de réaliser un FCU si >3ans avec
même performance qu’en dehors grossesse
– Si FCU anormal : colposcopie par opérateur
expérimenté, plus facile au T1, biopsies possibles,
– Si CIN2-3: différer le traitement au post-partum


Quand arrêter la contraception ?


Quand arrêter la contraception ?
• Si contraception hormonale
– mettre en balance COP et THM

• Si contraception non hormonale
– Après 2ans sans règles si < 50ans
– Après 1 an sans règles si > 50ans
– FSH > 30ui/l sur 2 dosages à 6-8sem d’intervalle
(au moins 2 mois après arrêt pilule)


• Si DIU :
– Ne plus changer après 40 ans si cuivre
– DIU au lévonorgestrel peut être gardé 7ans si posé
après 45ans

• Dans tous les cas : arrêt à 55ans


Fibromes utérins

Prise en charge en périménopause et
après la ménopause.


Fibromes utérins (1)
• Pathologie féminine la plus fréquente

• responsables ménométrorragies (première
cause de consultation entre 40 et 50 ans),
d'algies pelviennes

• 1ère cause d’hystérectomie en France


Fibromes utérins (2)
• Après 40 ans, évolution naturelle des myomes imprévisible 
recommandé : surveillance annuelle par un examen gynécologique.

• Échographie : examen de choix pour diagnostic et contrôle de
l’évolution des myomes, devant l’apparition de symptômes ou de
modifications cliniques

• L ’abstention thérapeutique est indiquée chez une patiente
asymptomatique

• L ’apparition de nouveaux symptômes ou leur aggravation, la
persistance des symptômes après traitement non chirurgical 
réévaluation et exploration par imagerie complémentaire (IRM ou
échographie doppler) et biopsie d’endomètre

Place du traitement médical (1)
• Aucun traitement médical actuellement validé n’est
capable de faire disparaître les myomes
– en cas de myome asymptomatique : il n’y pas lieu
d’envisager un traitement médical
– mais uniquement en présence de myome symptomatique
(douleur ou saignement)
• Seul objectif de traiter les symptômes rattachés au
myome
• NB: myomes sous-muqueux symptomatiques relèvent en
première intention d’une prise en charge chirurgicale et
non d’un traitement médical exclusif.


• Progestatifs :
– Action par diminution de l’hyperplasie endométriale associée aux myomes
– Par voie orale 2 schémas possibles : en seconde partie de cycle ou en
contraceptif pendant 21 jours
– Par voie endo-utérine (DIU au levonorgestrel)

• Anti-fibrinolytiques
– Action par réduction de fibrinolyse locale qui entretient les ménorragies liées
aux myomes utérins
– Acide tranexamique (Exacyl®) efficace dans traitement ménorragies liées aux
myomes

• Anti-inflammatoires non stéroidiens
– Efficacité moindre que l’acide tranexamique, le danatrol ou le DIU au
levonorgestrel
– Efficaces en cas de douleurs liées à la nécrobiose aseptique d’un myome


• Analogues du GnRH leuproréline (Enantone®) et triptoréline (Décapeptyl®):
– Utilisation se fait dans un cadre préopératoire et ne peut être que ponctuelle
du fait de leurs effets secondaires.
– Permettent une réduction des saignements accompagnée d’une restauration
d’un taux d’hémoglobine proche de la normale en préopératoire
– Durée de prescription de 2-3 mois suffisante
– L ’adjonction de tibolone (Livial®) permet de limiter les effets secondaires
classiquement rencontrés avec les agonistes de la GnRH
– Indication: myomes utérins, associés à une anémie (Hg < 8 g/dl), ou lorsqu’une
réduction de la taille du myome est nécessaire

• Danazol (Danatrol®)
– efficace à court terme
– moins efficace que les agonistes de la GnRH et pourvoyeur de plus d’effets
secondaires.


Place de la myomectomie en
périménopause
• Chez les femmes en périménopause :
– myome sous-muqueux symptomatique ou désirant conserver
leur capacité de procréation : résection hystéroscopique
– myomes interstitiels et sous-séreux < 8 cm : myomectomie par
voie cœlioscopique
– myomes multiples (> 3) ou mesurant > 9 cm: myomectomie par
laparotomie
– A noter : risque faible mais possible de réintervention (< 15 %)


Place de l’hystérecotmie en
périnénopause
• En l’absence de tout désir de grossesse : hystérectomie est
le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques
• voie vaginale ou cœlioscopique de préférence
• Amélioration qualité de vie et sexualité
• Problème de la continence urinaire est plus complexe :
– Amélioration urgenturies et pollakiuries sont améliorées si
mécaniques (compressives)
– Risque X2 de subir ultérieurement un traitement chirurgical de
l’incontinence chez les patientes hystérectomisées
– Globalement il semble qu’il y ait peu de modifications urinaires
liées à l’hystérectomie en l’absence de trouble préexistant qu’il
faut rechercher lors de l’interrogatoire préopératoire


Traitement des fibromes après la ménopause
• En cas apparition d’un myome à l’échographie, son
augmentation de taille ou l’apparition de symptômes :
– explorations complémentaires avec IRM pelvienne et biopsie
d’endomètre
– réalisation d’un geste chirurgical plutôt que d’une alternative à
l’hystérectomie

• Ne réaliser une hystérectomie systématique en présence
de myomes sauf en cas de syndrome de Lynch.
• En dehors de cette spécificité, les recommandations
thérapeutiques chirurgicales sont identiques à celles de la
périménopause pour la prise en charge des myomes
symptomatiques.

• Le THM n’est pas contre-indiqué en cas de myome

MERCI


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