CHAMPIONNAT DE LIGUE DES PAYS DE LA LOIRE
BULLETIN D’ENGAGEMENT
NUMERO :
CATEGORIE
Open jusqu’à 80 cm3 2 temps à boite de vitesse ou Open 125 4 Temps monocylindre
variateur et 125 4 temps monocylindre à variateur à boite de vitesse
125 4 Temps monocylindre à variateur
MACHINE : Marque : …………………………………… Modèle : ………………………………………
NOM du TEAM : ……………………………………………………………………………………………..
Responsable : Nom / Prénom : ………………………………………………Tél : …………………………..
Mail : ………………………………….. Club : …………………………………….
Adresse : …………………………
Code Postale : ………….......... Ville : ………………………………………………………..
PILOTE 1 :
Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..
Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........
Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….
Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….
PILOTE 2 :
Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..
Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........
Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….
Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….
PILOTE 3 :
Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..
Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........
Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….
Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….
PILOTE 4 :
Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..
Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........
Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….
Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S..M N° : ………………………….
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Le droit d’engagement est fixé à 175€ non remboursable pour une épreuve de 4 heures par machine. Et
400€ non remboursable pour une épreuve de 24 heures par machine
Les engagements devront parvenir 21 jours avant la date de l’épreuve, la date du cachet de la poste faisant foi.
Pour tout engagement parvenant après la date, le droit sera majoré de 30 €uros. Toute demande parvenant
après la date ne sera honorée qu’en fonction des places disponibles.
Nota : Le classement du Championnat de Ligue sera déterminé par le cumul des résultats obtenus
sur la totalité des épreuves inscrites au calendrier
Nous soussignés, nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement du Championnat de Ligue
d’Endurance - 25 cv
Open jusqu’à 80 cm3 2 Temps boite de vitesse ou variateur et 125 4 Temps monocylindre à variateur,
plaques jaunes, numéros noirs
Open 125 4 Temps monocylindre à boite de vitesses ,plaques noirs , numéro blancs
et le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code Sportif National de la F.F.M.
Nous nous engageons à nous soumettre à tout contrôle anti-dopage
Date : ……………………….
Signature du pilote 1 ou de ses parents s’il est mineur : Signature du pilote 2 ou de ses parents s’il est
mineur
…………………………..……………… ………………………………………………
Signature du pilote 3 ou de ses parents s’il est mineur : Signature du pilote 4 ou de ses parents s’il est
mineur
…………………….……………………… ……..……………………………………………
La demande d’Engagement est à adresser à l’Organisateur de l’épreuve concernée
Avec une enveloppe timbrée pour retour de confirmation d’engagement
La confirmation d’engagement sera retournée au responsable du Team une semaine avant la date de
l’épreuve et mentionnera le numéro de course.
NOTA : Pour les pilotes mineurs une autorisation parentale est à joindre à ce présent bulletin.
Pour l’obtention d’une licence 1 épreuve le jour de la course, un certificat médical sera exigé.
Dates à retenir : les épreuves :
4 Heures d’Endurance France + Ligue 28-29 avril 2012 :
Organisation : M.C FONTENAY le COMTE
106 BAT. D - RES. LA POMMERAIE - 23 RUE DES CORDIERS - 85200 FONTENAY LE COMTE -
02.53.72.90.64
23 Heures60 d’Endurance Trophée + Ligue 14-15 Juillet 2012 :
Organisation : ASCOP MOTO LE MANS
3 Rte du MANS 72 210 - ROEZE / SARTHE - Tél : 02 43 77 44 99
4 Heures d’Endurance France + Ligue 28-29 Juillet 2012 :
Organisation : MTT HERBLINOIS
Rachel LEBEAU - 9 rue du 8 mai 1945 - 44410 Saint LYPHARD - Tél : 02 40 66 24 85