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Ulceras

  1. 1. ULCERAS POR PRESION Renzo Andree Pampa Rodriguez. MIR 4 FINAL
  2. 2. UPP Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes Pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Constituye un indicador de calidad asistencial. Ultimo estudio Nacional de prevalencia de UPP: programa de atención domiciliaria del 8,34%; a nivel hospitalario hay una prevalencia del 8,8%, y en centros sociosanitarios del 7,6%2.
  3. 3. FISIOPATOLOGIA Fuerzas de roce (fuerzas de presión paralelas a la superficie epidérmica) Cizallamiento: cabecera de la cama se eleva más de 30, (fuerzas tangenciales). La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores proceso isquémico, muerte celular y su necrosis.
  4. 4. FACTORES DE RIESGO • Presión Es la fuerza sobre unidad de superficie perpendicular a la piel: aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo ,,,,,hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. • Fricción fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel. • Pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, Fowler que provoca presión y fricción en sacro
  5. 5. FACTORES DEL ANCIANO • Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas. • Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. • Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias. • Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. • Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma. Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas. • Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor. • Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
  6. 6. OTROS FACTORES b) Derivados del tratamiento • Inmovilidad impuesta por tratamiento. • Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia. • Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento. c) Situacionales • Falta de higiene. • Arrugas en la ropa. • Objetos de roce. • Inmovilidad por dolor, fatiga.
  7. 7. DIAGNOSTICO Valoración del paciente Identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP. Todoslos pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77% Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud) Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa.
  8. 8. DIAGNOSTICO Valoración de la lesión a) Localización y número de lesiones: Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes. b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo. Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local. Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas
  9. 9. DIAGNOSTICO Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén. En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos. 20/03/13
  10. 10. DIAGNOSTICO c) Área: DIAMETRO de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares. d) Profundidad: e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia. f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o fístulas. g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento. h) Presencia o ausencia de dolor relacionado conla lesión • •Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente. • Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea. • Grado III: llega hasta la fascia profunda. • Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
  11. 11. DIAGNOSTICO
  12. 12. PREVENCION 1. Cuidados de la piel Inspección 1 VEZ POR DIA AL MENOS, Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros. Minimizar los factores sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío). Agentes H. Evitar el masaje sobre las prominencias óseas. Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad. Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición. Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad. Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre prominencias óseas.
  13. 13. PREVENCION 2. Cargas mecánicas La cabecera de la cama rango LO MENOS QUE SE PUEDA. El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos o hacer sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado.
  14. 14. PREVENCION 3. Superficies de apoyo A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos: Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado. LOS DISPOSITIVOS ESTÁTICOS SON MENOS COSTOSOS Y SE CONSIDERAN APROPIADOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS UPP.
  15. 15. PREVENCION No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de vendaje clásico y el de taloneras de poliuretano. La utilización de múltiples medidas para la prevención de UPPT consigue una baja incidencia de las mismas.
  16. 16. PREVENCION Distintos estudios avalan que las medidas preventivas de las úlceras son coste efectivas y es necesario implementarlas en todos los niveles asistenciales. Las estrategias preventivas de las UPP siguen el mismo modelo que todos los síndrome geriátricos que incluyen la detección de las personas de riesgo y la intervención OSEA…..sería la movilidad, la nutrición y el estado de salud de la piel
  17. 17. TRATAMIENTO Ofrecer información, tanto a los pacientes como a sus familiares, es un elemento esencial a la hora de aportar cuidados de alta La educación sanitaria ES UN PROCESO: individualizada en los intereses y necesidades del enfermo y de la familia. NO imponer sino de PROMOVER….los estímulos y recursos del enfermo y de la familia
  18. 18. TRATAMIENTO. Estado nutricional La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, requiere además buena hidratación y aportes. Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. Se recomienda controles analíticos mensuales Enfermedades concomitantes.
  19. 19. TRATAMIENTO Curas Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de cavitación. Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorar situaciones concomitantes Estadio 1 Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol® . Evitar la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables si alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides.
  20. 20. TRATAMIENTO ESTADIO 2 Si flictena perforar con seda?? Algunos autores sugieren que la irrigación con fenitoína podría mejorar la evolución de la úlcera ESTADIO 3 Y 4 a) Desbridamiento El tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. POR PLANOS, EMPEZAR X ZONA CENTRAL, INTENTAR QUITAR TEJIDO DESVITALIZADO DE UN LADO. Si sospecha de infección y ante el riesgo de bacteriemia usar antiséptico tópico antes y después del desbridamiento + analgésico tópico. Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con compresión o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas.
  21. 21. TRATAMIENTO Químico o enzimático: no toleren el anterior. proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que favorece el desbridamiento y coagulación. Se recomienda proteger la piel perilesional y cura húmeda sobre el agente desbridante. Autolítico: cualquier apósito de cura húmeda y en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuación de fibrinolíticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados. Representa un desbridamiento más lento y menos molesto al paciente y no requiere personal especializado. Mecánico: en desuso
  22. 22. b) Limpieza de la herida Siempre con suero salino isotónico. No usar nunca antisépticos problemas sistémicos por su absorción . Evitar la fricción en la limpieza y el secado. Presión de lavado entre 1 y 4 kg/cm2 c) Prevención y abordaje de la infección Una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección,, más de dos- cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico [sulfadiacina argéntica, AC fusídico, metronidazol o con apósito de plata con malla de carbón activado. De persistir sobreinfección más de dos semanas, cultivos bacterianos Cura húmeda Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo. El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y permite la interacción celular y de factores de crecimiento para la cicatrización TRATAMIENTO
  23. 23. TRATAMIENTO Relleno. Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes, con productos de cura húmeda, para evitar que se formen abscesos o «cierre en falso» . La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus características. COMBINACIONES
  24. 24. TIPOS DE APOSITOS. Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días. Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa, para cavidades o con silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 días. Hidrocoloides: matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel. Capacidad desbridante y favorecedora de la granulación. Absorción ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera parecerá mayor Hidrogeles: primeros de almidón con alto contenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa, salinos y en malla o tul. Propiedades analgésicas. Desbridan y favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por semana
  25. 25. TIPOS DE APOSITOS  Silicona:son hidrofóbicas, para heridas en granulación, mantienen la humedad.  Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos.  Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la cura en heridas infectadas. Apósitos no adherentes impregnados: tul graso.  Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y la hemostasia. Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata. 20/03/13
  26. 26. TRATAMIENTO
  27. 27. Si nos centramos en los datos de la tabla 1 puede observarse que el porcentaje de pacientes sin úlceras disminuye desde la primera a la última visita y por tanto aumenta el número de pacientes con úlceras. De los pacientes con úlceras, tanto en la primera como en la última visita, predominan las de grado I, seguidas por las de grado II. Las úlceras de grado IV serían las menos frecuentes, tanto al inicio como al final.
  28. 28. CONCLUSION Es necesario aumentar el porcentaje de pacientes que reciban las medidas de protección ergonómicas adecuadas y la asistencia de un profesional que cuide esa higiene postural o eduque a los cuidadores.

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