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Ulceras

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Ulceras

  1. 1. ULCERAS POR PRESIONRenzo Andree Pampa Rodriguez. MIR 4 FINAL
  2. 2. UPPLesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidossubyacentesPérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongadao fricción entre dos planos duros.Constituye un indicador de calidad asistencial.Ultimo estudio Nacional de prevalencia de UPP: programa deatención domiciliaria del 8,34%; a nivel hospitalario hay unaprevalencia del 8,8%, y en centros sociosanitarios del 7,6%2.
  3. 3. FISIOPATOLOGIAFuerzas de roce (fuerzas de presión paralelas a la superficieepidérmica)Cizallamiento: cabecera de la cama se eleva más de 30, (fuerzastangenciales).La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y lapresión tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presionessuperiores proceso isquémico, muerte celular y su necrosis.
  4. 4. FACTORES DE RIESGO• Presión Es la fuerza sobre unidad de superficie perpendicular a lapiel: aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo ,,,,,hipoxiade los tejidos y necrosis si continúa.• Fricción fuerza tangencial que actúa paralelamente a lapiel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedadaumenta la fricción aparte de macerar la piel.• Pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y fricción;por ejemplo, Fowler que provoca presión y fricción en sacro
  5. 5. FACTORES DEL ANCIANO• Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.• Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascularperiférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.• Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.• Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma. Déficitmotor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.• Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.• Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
  6. 6. OTROS FACTORESb) Derivados del tratamiento• Inmovilidad impuesta por tratamiento.• Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.• Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.c) Situacionales• Falta de higiene.• Arrugas en la ropa.• Objetos de roce.• Inmovilidad por dolor, fatiga.
  7. 7. DIAGNOSTICOValoración del pacienteIdentificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el gradode dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.Todoslos pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciarcuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicosLa escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificara los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP.Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%.Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina yla de Norton modificada del Insalud)Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa.
  8. 8. DIAGNOSTICOValoración de la lesióna) Localización y número de lesiones: Los trocánteres, el sacro,glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes.b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de pieloscura observar edema, induración, decoloración, calor local.Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión,ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcialque involucra la epidermis, dermis o ambas
  9. 9. DIAGNOSTICOEstadio III: pérdida total del grosor de la piel queimplica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, quepuede extenderse hacia abajo, pero no por la fasciasubyacente.Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel condestrucción extensa, necrosis del tejido o lesión enmúsculo, hueso o estructura de sostén. En esteestadio, como en el III, pueden presentarse lesionescon caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos.20/03/13
  10. 10. DIAGNOSTICOc) Área: DIAMETRO de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesionesirregulares.d) Profundidad:e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado y/onecrótico, y tunelizaciones o fístulas.g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoríade las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.h) Presencia o ausencia de dolor relacionado conla lesión••Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.• Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.• Grado III: llega hasta la fascia profunda.• Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones yhueso.
  11. 11. DIAGNOSTICO
  12. 12. PREVENCION1. Cuidados de la pielInspección 1 VEZ POR DIA AL MENOS, Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros.Minimizar los factores sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío).Agentes H.Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la heridamediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes ybarreras para la humedad.Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas deposición, transferencia y cambios de posición.Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobreprominencias óseas.
  13. 13. PREVENCION2. Cargas mecánicasLa cabecera de la cama rango LO MENOS QUE SE PUEDA.El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción yrozamiento.Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15minutos si lo pueden realizar por sí mismos o hacer sistemáticamente cadahora. El uso de flotadores o similares para sentarse estácontraindicado.
  14. 14. PREVENCION3. Superficies de apoyoA los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyoque disminuya la presión.Existen dos tipos:Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.LOS DISPOSITIVOS ESTÁTICOS SON MENOS COSTOSOS Y SE CONSIDERAN APROPIADOSPARA LA PREVENCIÓN DE LAS UPP.
  15. 15. PREVENCIONNo se han observado diferencias estadísticamente significativas entre elgrupo de vendaje clásico y el de taloneras de poliuretano.La utilización de múltiples medidas para la prevención de UPPT consigue unabaja incidencia de las mismas.
  16. 16. PREVENCIONDistintos estudios avalan que las medidas preventivas de lasúlceras son coste efectivas y es necesario implementarlas entodos los niveles asistenciales.Las estrategias preventivas de las UPP siguen el mismomodelo que todos los síndrome geriátricos que incluyen ladetección de las personas de riesgo y la intervenciónOSEA…..sería la movilidad, la nutrición y elestado de salud de la piel
  17. 17. TRATAMIENTOOfrecer información, tanto a los pacientes como a susfamiliares, es un elemento esencial a la hora de aportarcuidados de altaLa educación sanitaria ES UN PROCESO: individualizada en los intereses y necesidades del enfermo y dela familia.NO imponer sino de PROMOVER….los estímulos y recursos delenfermo y de la familia
  18. 18. TRATAMIENTO.Estado nutricionalLa úlcera es una situación de alto gastoenergético y proteico, requiere además buenahidratación y aportes.Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejoB, etc.Se recomienda controles analíticos mensualesEnfermedades concomitantes.
  19. 19. TRATAMIENTOCurasDependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de cavitación.Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una odos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorarsituaciones concomitantesEstadio 1Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol® . Evitar lapresión.También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeablessi alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides.
  20. 20. TRATAMIENTOESTADIO 2Si flictena perforar con seda?? Algunos autores sugieren que la irrigación con fenitoínapodría mejorar la evolución de la úlceraESTADIO 3 Y 4a) DesbridamientoEl tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial.Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. POR PLANOS, EMPEZAR X ZONACENTRAL, INTENTAR QUITAR TEJIDO DESVITALIZADO DE UN LADO. Si sospecha de infección yante el riesgo de bacteriemia usar antiséptico tópico antes y después del desbridamiento +analgésico tópico. Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia concompresión o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24horas.
  21. 21. TRATAMIENTOQuímico o enzimático: no toleren el anterior.proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que favorece el desbridamiento ycoagulación. Se recomienda proteger la piel perilesional y cura húmedasobre el agente desbridante.Autolítico: cualquier apósito de cura húmeda y en especial los hidrogeles.Factores que favorecen la actuación de fibrinolíticos y colagenasassobre los tejidos desvitalizados. Representa un desbridamiento máslento y menos molesto al paciente y no requiere personalespecializado.Mecánico: en desuso
  22. 22. b) Limpieza de la heridaSiempre con suero salino isotónico. No usar nunca antisépticos problemas sistémicos por su absorción . Evitar la fricción en la limpiezay el secado. Presión de lavado entre 1 y 4 kg/cm2c) Prevención y abordaje de la infecciónUna buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección,, más de dos-cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico [sulfadiacinaargéntica, AC fusídico, metronidazol o con apósito de plata con malla de carbónactivado. De persistir sobreinfección más de dos semanas, cultivos bacterianosCura húmeda Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínicay relación coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo. El ambiente húmedopreviene la deshidratación tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis,estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y permite la interacción celular y defactores de crecimiento para la cicatrizaciónTRATAMIENTO
  23. 23. TRATAMIENTORelleno.Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes, con productosde cura húmeda, para evitar que se formen abscesos o «cierre enfalso» .La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus características.COMBINACIONES
  24. 24. TIPOS DE APOSITOS.Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado. Rellenan cavidades. Duranhasta cuatro días.Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa, para cavidades o con silicona. Repelencontaminantes, heridas con ligero o moderado exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la pieladyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 días.Hidrocoloides: matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel. Capacidad desbridante yfavorecedora de la granulación. Absorción ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiara la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera parecerá mayorHidrogeles: primeros de almidón con alto contenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan. Enplaca, en estructura amorfa, salinos y en malla o tul. Propiedades analgésicas. Desbridan y favorecen lacicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por semana
  25. 25. TIPOS DE APOSITOS Silicona:son hidrofóbicas, para heridas en granulación, mantienen la humedad. Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos. Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la cura en heridasinfectadas.Apósitos no adherentes impregnados: tul graso. Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y la hemostasia.Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbónactivado con plata.20/03/13
  26. 26. TRATAMIENTO
  27. 27. Si nos centramos en los datos de la tabla 1 puede observarseque el porcentaje de pacientes sin úlceras disminuye desde la primera a la últimavisita y por tanto aumenta el número de pacientes con úlceras. De los pacientescon úlceras, tanto en la primera como en la última visita, predominan las de gradoI, seguidas por las de grado II.Las úlceras de grado IV serían las menos frecuentes, tanto al inicio como al final.
  28. 28. CONCLUSIONEs necesario aumentar el porcentaje de pacientesque reciban las medidas de protecciónergonómicas adecuadas y la asistencia de unprofesional que cuide esa higiene postural oeduque a los cuidadores.

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