1. Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco
Programa de Residência de Enfermagem em
Cardiologia
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco
– PROCAPE –
ANDREY VIEIRA DE QUEIROGA – R1
Março / 2013

2. OBJETIVO DO ESTUDO
Descrever a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE para
aprimorar os conhecimentos vivenciados na práticas de enfermagem.
Garantir maior autonomia na técnica prestada pelo enfermeiro ao cliente,
além de promover a individualização do cuidado, prestando os
cuidados direcionados as necessidades humanas básicas afetadas.

3. A avaliação vem se constituindo em instrumento de aprovação/reprovação
como uma prática, para se alçar ou não o saber e a ascensão social (FENILI;
et al, 2002)
Não cabe mais simplesmente avaliar apenas as causas da doença ou
problema de um paciente, é preciso conhecê-lo na sua “integralidade” (COSTA
JUNIOR, 2012).
A equipe de enfermagem, de forma geral, é quem tem a responsabilidade de
conduzir essa avaliação inicial e é o que de fato tem se estabelecido nos
hospitais acreditados. Aos médicos, cabe a avaliação clínica e física, que
também tem fundamental importância nesse processo de avaliação (COSTA
JUNIOR, 2012).
Tanure (2008) sustentam que, o foco da Enfermagem deve ser sempre o
cliente e seu bem-estar, e a sistematização da assistência de enfermagem é
um apoio de que precisamos para alcançar nossos objetivos humanitários e a
qualidade da assistência.

4. RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras
providências.
RESOLVE:
Art. 1º Avaliação de Enfermagem
Por intermédio da Evolução de Enfermagem, evidenciam-se os efeitos, as
repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a
determinados parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a
suspensão, modificação ou manutenção da Prescrição de Enfermagem anterior.
É um importante instrumento para o enfermeiro saber se realmente a
assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou ideal. Este é o momento no
qual ocorre a avaliação propriamente dita deste cliente.

5. Os profissionais devem ser CAPACITADOS e estar QUALIFICADOS para avaliar
cada paciente e entender seu contexto e necessidades e assim coletar
informações precisas para a melhor definição do PLANO DE CUIDADOS (COSTA
JÚNIOR, 2012);
As atividades da enfermagem devem contemplar as dimensões do
SABER, FAZER E SENTIR (CARPENITO, 1999);
Enquanto a Enfermagem concentrar-se em enfoques de natureza médica, e no
processo de trabalho médico, a hegemonia médica perpetuará;
sendo, portanto, necessário centrar-se mais no paciente, na natureza de suas
respostas humanas e, portanto, no processo de Enfermagem;
O PROCESSO DE ENFERMAGEM é descrita como uma proposta para melhorar
a qualidade do cuidado prestado através do relacionamento dinâmico enfermeiro-
cliente (TANNURE; GONÇALVES, 2009).
O processo de Enfermagem fornece estrutura para TOMA DE DECISÃO durante a
assistência de enfermagem, tornando-a mais CIENTÍFICA e menos INTUITIVA
(TANNURE; GONÇALVES, 2009).

6. AS ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª

7. INVESTIGAÇÃO
Corresponde ao primeiro passo para determinar o estado de saúde do cliente;
Segundo Alfaro-LeFevre (2005) a investigação consiste:
- COLETA DE DADOS:
a) Diretos
b) Indiretos
- VALIDAÇÃO DOS DADOS
- AGRUPAMENTO DOS DADOS
- IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES
- COMUNICAÇÃO E REGISTRO DE DADOS

8. .
INVESTIGAÇÃO
COLETA DE
DADOS
VALIDAÇÃO DOS
DADOS
AGRUPAMENTOS
DOS DADOS
INDENTIFICAÇÃO
DE PADRÕES
REGISTRO DOS
DADOS

9. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Para realizar o diagnóstico de enfermagem o enfermeiro deverá ter:
- CAPACIDADE DE ANÁLISE;
- CAPACIDADE DE JUGAMENTO;
- CAPACIDADE DE SÍNTESE;
- CAPACIDADE DE PERCEPÇÃO.
EIXOS QUE DEVEM SER LEVADOS EM CONTAS NO PROCESSO DIAGNÓSTICO:
EIXO 1: O conceito diagnóstico.
EIXO 2: Tempo.
EIXO 3: Unidade de cuidado.
EIXO 4: Idade.
EIXO 5: Potencialidade.
EIXO 6: Descritores.
EIXO 7: Topologia.

10. Tipos de diagnósticos de enfermagem segunda a NANDA (2002)
Título
diagnóstico
Fatores Relacionados Características
definidoras
Eliminação Urinária
prejudicada
Definição
Distúrbio na eliminação
de urina
Infecção no trato urinário
Obstrução anatômico
Múltiplas causas
Incontinência
Urgência
Nictúria
Disúria

11. PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
O planejamento de enfermagem segundo Tannure e Gonçalves (2009) consiste:
- ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES PARA O PROBLEMA
DIAGNÓSTICO;
- FIXAÇÃO DE RESULTADOS COM O CLIENTE;
- REGISTRO ESCRITO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, DOS
RESULTADOS ESPERADOS E DAS PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM DE
MODO ORGANIZADO.

12. IMPLEMENTAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM
As prescrições de enfermagem são ações realizadas nesta etapas do processo
de enfermagem e documentadas pelo enfermeiro, visando a monitorar o estado
de saúde, a fim de minimizar riscos, resolver ou controlar um problema, auxiliar
na vida diária e promover a vida e promover a saúde (TANNURE;
GONÇALVES, 2009).
Itens necessários em uma prescrição de enfermagem
Prescrições devem ser completas e objetivas
O que Como Quando Onde Com que
fazer? fazer? fazer? fazer? frêquencia
fazer?
É importante ressaltar que:
- Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um resultado esperado;
- Para alcançar cada resultado o enfermeiro deverá prescrever cuidados de
enfermagem.

13. AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A avaliação de enfermagem consiste na ação de acompanhar as respostas do
cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotações no prontuários ou nos
locais próprios, da observação direta da resposta do cliente à terapia
proposta, bem como do relato do cliente (TANNURE; GONÇALVES, 2009).
A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de vários aspectos do atendimento
ao cliente é a chave para a excelência no fornecimento do atendimento de saúde
(ALFARO-LEFEVRE, 2005).
A avaliação de enfermagem ou evolução de enfermagem é o registro feito pelo
enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Neste registro devem
constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos
cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas
subseqüentes (COFEN, 2000). Contudo a SAE objetiva melhorar a assistência ao
ser humano, ressaltando a participação da arte do cuidado da profissão do ser
enfermeiro, sendo para tanto imprescindível conhecer e realizar todas as etapas
do SAE.

14. CASO CLÍNICO:
I.S, sexo feminino, 70 anos, deu entrada na UTI em pós-operatório imediato de
troca de válvulas mitral e aórtica. Vinha evoluindo nos últimos 20 dias com
taquipnéia, oligúria e com edema de face. Foi feito um diagnóstico de ITU. O
cliente recebeu orientações quanto ao tratamento medicamentoso, porém
evoluiu com escórias nitrogenadas, tendo por esse motivo iniciado o tratamento
dialítico e sendo necessária a internação, dos casos dos picos hipertensivos e
da dispnéias progressiva. A cliente foi submetido a um ecocardiograma, que
evidenciou uma dupla lesão mitral e aórtico, regurgitação tricúspide
importante, aumento do AE, VE com boa função, sendo indicado a cirurgia
cardíaca. Deu entrada na UTI em POI de troca das válvulas mitral e aórtica e
plastia tricúspide. Sob efeito anestésico, com rítmo alternando de FA e BAV de
1º grau.
Exames:
Estado geral: emagrecida, anictérica, cianótica, hipotérmico, mucosas
hipocoradas (+++/4+) e com umidade reduzida. SNG narina D (2ªdia), TOT (2ª
dia); AVC jugular interna D, sem sinais flogíticos. Presença de drenos de tórax à
direita e mediastinal (2ª dia). MV↓, creptaçóes bibasais, FR=15irpm, VM
controlada, PEEP=5, FiO2=100%, SatO2=88%. Solicitado RX do tórax. BCNF e
arrítmicas, pulso filiforme, PIA=60x40mmHg, PVC=1mmHg.

15. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: DC diminuído relacionado ao ritmo/FC/pré-carga
alterados, evidenciados por bulhas arrítmicas, pulso filiforme e
arrítmico, PIA=60x40mmHg, PVC=1mmHg, hipocoloração das mucosas, perfusão capilar
diminuída, com ritmo alternando de FA a BAV de 1º grau, oligúria.
RESULTADOS ESPERADOS: O cliente deverá apresentar o débito cardíaco otimizado em
até 12 h.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Perfusão Tissular cardiopumonar, renal e
periférica ineficazes relacionadas à pré-carga e pós-carga
diminuídas, evidenciada por aumentos das escórias nitrogenadas, mucosas
hipocoradas, com umidades reduzidas, cianose, PCO2
=50mmHg, Po2=65mmHg, hipotermia, perfusão capilar
diminuída, PIA=60x40mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC=1mmHg.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente apresentará melhora na perfusão
tissular cardiopulmonar, renal e periférica dentro de 24 h.

16. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
- Aferir a PA, FC, FR, Tax, de 2/2h, anotar valores e comunicar aos
enfermeiros alterações nos padrão de normalidades;
- Monitorar saturação de o2 com oximetria de pulso, anotar valores de 1/1h e
comunicar os valores abaixo de 92%;
- Monitorar imagens radiológicas do tórax, acompanhando a evolução dos
achados infiltrativos e o aparecimento de outros acometimentos;
- Realizar e Monitorar BH de 12/12h;
- Avaliar a perfusão dos MM de 6/6h. Registrar os dados e comunicar ao
enfermeiro caso o tempo de enchimento capilar esteja acima de 3 segundos.

17. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE
A coleta é tudo aquilo que se refere ao paciente, principalmente o relacionado com
sua doença (anamnese) como também a utilização de variados recursos (incluindo
palpação, testes, RX etc) com a finalidade de firmar o diagnóstico TERAPÊUTICO.
Os questionamentos a serem feitos no decorrer “anamnese” servirão para levantar
suspeitas quanto ao diagnóstico ou descarta-lo.
A avaliação completa do paciente cardiovascular começa pela obtenção de um
histórico completo e realização de um exame físico detalhado. Essas duas etapas
iniciais muitas vezes conduzirão ao diagnóstico correto e ajudarão a excluir
condições de risco à vida.
Os achados da história e do exame físico devem ser avaliados no contexto do
estado clínico geral do paciente, incluindo estilo de vida, comorbidades e
expectativas.
As condições cardiovasculares que necessitam de avaliação com frequência são a
dor torácica, dispneia, palpitações, síncope, claudicação e murmúrios cardíacos.
Cada uma delas é discutida separadamente, enfatizando um algoritmo diagnóstico
e o uso apropriado de testes cardíacos e não cardíacos.

19. REFERÊNCIAS:
CARPENITO L.J. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 6°
ed. Porto Alegre: Artmed; 1997.
COFEN 272/2000 – Resolução - Dispõe sobre a sistematização de assistência
de enfermagem – SAE – nas Instituições de Saúde Brasileiras
COSTA JUNIOR, H. Avaliação Inicial do Paciente – um novo contexto para
estabelecer um plano de cuidados individualizado. [S.I.: s.n], 2012. Disponível
em: http://saudeweb.com.br. Acesso em: 04 Mar 2013.
FENILI, R. M.; OLIVEIRA, M. E.; SANTOS, O. M. B.; ECKERT, E. R. Repensando a
avaliação da aprendizagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. V.4, n.2, p. 42 – 48.
2002. Disponível em http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen.
TANNURE, M.C. SAE, Sistematização da Assistência de Enfermagem: guia prático. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.