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Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Prevalencia de Enfermedad cardiovascular:
82’600.000 personas/año (7% o una de cada 3)
40’400.000 son mayores de 60 años
Dolor torácico
9.000.000 consultas
1’172.000 (13%) corresponden sólo a SCA
(IAM: 741.000, AI: 431.000)
 Seung Min Yoo, Ji Young Rho. Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, The
                                                                              Korean Society of Cardiology. 2010
   Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report
                                                     from the American Heart Association. Circulation. 2011;123.
Cada 25 segundos un estadounidense sufre un
   evento coronario y cada 34 segundos un
   infarto agudo del miocardio
   Mortalidad por eventos cardiovasculares:
   33,6% (2.200 personas/día), es decir uno cada
   39 segundos
   Cada hora 1 colombiano sufre un IAM y cada día 45
   personas mueren por causas relacionadas a la
   enfermedad coronaria.
Mendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome
              Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. 2010;17(Suplemento 3):121 – 270
  Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the
                                                                         American Heart Association. Circulation. 2011;123.
El cuadro clínico del SCA, TEP y SAA comparte síntomas
y signos, no todas las veces el examen físico y las ayudas
diagnósticas usuales son suficientes como para
descartarlos o confirmarlos

En SCA, el cuadro clínico, examen físico y EKG pueden no
ser de ayuda hasta en el 20% de los casos, en SCASEST
hasta el 2% de los pacientes pueden llegara ser dados
de alta si el adecuado diagnóstico lo cual los pone en
riesgo de morir 2 veces mayor aquellos que se
hospitalizan (25%)
Trombo-Embolia Pulmonar

40 a 53 casos por 100.000 habitantes (EEUU)
Según autopsias: 25 % TEV y 18,3 % TEP (Malmo, Suecia)

Incidencia variable y dificil de determinar dada la dificultad en el
diagnóstico: 42,5/10.000 habitantes/año (USA), 18,3 y 6/10.000
habitantes/año (Francia)

TEP en pacientes hospitalizados (EEUU 1979 a 1999) 0,4 %

Mortalidad en episodios agudos es del 7 al 11 %
Trombo-Embolia Pulmonar

Síntomas más frecuentes (90 %)
- Disnea
- Taquipnea
- Dolor torácico
Ningún síntoma de forma independiente
Tiene la suficiente sensibilidad o especificidad como para hacer el
diagnóstico de TEP
Presentaciones atípicas como el síncope es muy importante
estudiarlas
La aplicación de puntajes de probabilidad mejora el rendimiento
diagnóstico
En Síndromes aórticos agudos, la incidencia es
cercana a 3 a 5 x 100.000 personas / año, > 2.000
casos / año en EEUU (2004)

Hasta el 30 % de los casos se escapan al diagnóstico
inicial

                       Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic
                              Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897–903.
               Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800
                                        Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66
Sensibilidad de la Radiografía de tórax para:
        - Disección: 67 %
                               Aorta proximal: 47 %
        - Aneurisma: 61 %
                               Aorta distal: 77 %
        - HIM: 63 %
Valor de la ECO Cardio TT: (No aprecia adecuadamente la
aorta ascendente)
Sensibilidad: 59 a 85 %
Especificidad: 63 a 96 %

Valor de la ECO Cardio TE:
Sensibilidad: 98 %
Especificidad: 63 a 96 %
Valor de la AngioTAC

Sensibilidad: 83 a 100 %
Especificidad: 87 a 100 %

La Tomografía Multicorte tiene mayor sensibilidad y especificidad
además permite visualizar:

-Flap intimal                                     Isquemia de órganos
-Compromiso de otras arterias                     Compromiso coronario
-Extensión de la disección
-Estado del lumen
-Tamaño aórtico
-Presencia de derrame pericárdico
                     Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800
                                              Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66
Tipo de examen                                         Costo en $ USD
             Radiografía de tórax                                            35
           Gammagrafía de perfusión                                         700
              ECO Cardio Stress                                             500
                    ACTP                                                  > 2.000
             AngioTAC coronario                                             600

Los costos por manejo y estudio intrahospitalario de los
dolores torácicos es cercano a 6.000 millones de dólares al
año en EEUU           White C, Triple Rule Out Cardiac CT for ED chest pain. University of Maryland
  Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome.
                                                                      Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
El Triple descarte es un examen funcional
      designado para evaluar la aorta, la
       circulación coronaria, las arterias
 pulmonares y la porción media del tórax en
          una sóla mirada tomográfica


Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome.
                                                                    Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
La Sensibilidad de una AngioCT Coronaria varía
               según la prevalencia de enfermedad
               coronaria en la comunidad evaluada

En poblaciones con prevalencias menores al 25% el VPN es
del 99%, pero en poblaciones con altas prevalencias (56%) el
VPN baja a 83%

Para que el TRO resulte útil, dicha
prevalencia debe ser menor del 50%


      Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary
                                                    Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
    Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute
    Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
El TRO reduce la necesidad de estudios diagnósticos
adicionales en el 75% de los pacientes de riesgo bajo o
intermedio para SCA y posee la ventaja de proporcionar
información adicional para encontrar diagnósticos No-
Coronarios que explican el dolor del 11% de los pacientes
que consultaron por urgencias

En poblaciones seleccionadas puede ser una estrategia
costo-efectiva, que reduce el tiempo diagnóstico y la
necesidad de repetir evaluaciones en pacientes con dolor
torácico recurrente
Menos del 10% de los pacientes con riesgo bajo o
moderado en quienes se realizó el TRO son llevados a
ACTP posteriormente.

No existen estudios que confirmen el VPN del TRO
respecto de la Angiografía coronaria en la población REAL
de los servicios de urgencias

     Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary
                                                   Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
   Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute
   Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
Angiografía por Tomografía Computarizada
 • Lechos vasculares de tórax
 • Tecnología Multicorte
       – Mayor cobertura en menor tiempo (7 – 25 seg)
 • Sincronización con ciclo cardiaca
 • Cortes 0,4 mm


Michael J.Use of Multislice CT for the Evaluation of Emergency Room Patients With Chest Pain: The So-Called ‘‘Triple
                                        Rule-Out’’. Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:92–99 (2008)
* Pacientes con dolor torácico sin cambios
electrocardiográficos ni elevación enzimática
* Probabilidad pretest baja o intermedia
* Pacientes con dolor torácico inespecífico con probabilidad
de tener alguna de las 3 patologías letales
* Que no tengan STENTs o By-Pass previos
* Capaces de sostener la respiración
* Sin taquicardia
* Adecuada función renal
•   Inestabilidad hemodinámica
•   Arritmia severa
•   Falla renal
•   Alergia al contraste
•   Relativas:
    – FC mayor de 65/min
    – Uso en mujeres jóvenes
    – Score de calcio coronario mayor de 1000
     Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, 2010 The Korean Society of Cardiology.
• Betabloqueador y vasodilatadores coronarios

 • Infusión Bi o Trifásica
       – Contraste Yodado (x2)
       – SSN 40 ml

 • Cortes
       – Campo pulmonar
       – Tres lechos vasculares
Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome.
                                                                    Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain,
                                                                    2010 The Korean Society of Cardiology.
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
ADA




Shapiro MD. Is the ‘‘triple rule-out’’ study an appropriate indication for cardiovascular CT ?.
                         Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2009) 3, 100–103
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out
Coronary Computed Tomography Angiography
               For Early Triage of Patients with Acute Chest
               Pain - The Rule Out Myocardial Infarction Using
               Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial
 Clasificación de pacientes con dolor torácico en urgencias
 Detectar placas > 50%

 368 pacientes , 31 tenían SCA (8%)
 AngioCT coronaria detectó que el 50% de los pacientes no tenían
 enfermedad, 31% tenían enfermedad no oclusiva y 19% CY positiva o
 inconclusa para estenosis significativa

 Sensibilidad y VPN: 100% en ausencia de enfermedad
 Sensibilidad y VPN: 98% para estenosis significativa
Hoffman U et al. Coronary Computed Tomography Angiography For Early Triage of Patients with Acute Chest Pain - The
 Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009 May 5;
                                                                                               53(18): 1642 - 1650
Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic
        Computed Tomography in the Evaluation of
        Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the
        Emergency Department (CAPTURE)




Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute
 Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute
 Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
• Una herramienta no puede reemplazar el
  juicio clínico en Urgencias.
Emergency Department Imaging: Current Practice
                         Thomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS


Realizar una descripción de la demográfía y prácticas
usuales de los radiólogos que laboran en el servicio de
urgencias

En el caso del dolor torácico:
63 grupos de trabajo (33%) utilizan AngioCT Coronaria
35 grupos (18%) utilizan el “Triple Rule-Out”
95 grupos (49%) utilizan recosntruccines multiplanares
del tórax, abdomen y pelvis
          Thomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS. Emergency Department Imaging: Current Practice.
                                                                          J Am Coll Radiol 2008;5:811-816
• EL TRO es una estrategia útil en pacientes
  seleccionados
• Es una estrategia adecuada en pacientes con riesgo
  de tener 2 patologías similares
• Tiene una adecuada sensibilidad y VPN
• Se requieren estudios de validación en el medio
• Menor costo que otras estrategias actuales
• Puede diagnosticar otras patologías extracardiacas

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Imagenologia en dolor torácico - TRO - Triple Rule-Out

  • 2. Prevalencia de Enfermedad cardiovascular: 82’600.000 personas/año (7% o una de cada 3) 40’400.000 son mayores de 60 años Dolor torácico 9.000.000 consultas 1’172.000 (13%) corresponden sólo a SCA (IAM: 741.000, AI: 431.000) Seung Min Yoo, Ji Young Rho. Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, The Korean Society of Cardiology. 2010 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123.
  • 3. Cada 25 segundos un estadounidense sufre un evento coronario y cada 34 segundos un infarto agudo del miocardio Mortalidad por eventos cardiovasculares: 33,6% (2.200 personas/día), es decir uno cada 39 segundos Cada hora 1 colombiano sufre un IAM y cada día 45 personas mueren por causas relacionadas a la enfermedad coronaria. Mendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. 2010;17(Suplemento 3):121 – 270 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123.
  • 4. El cuadro clínico del SCA, TEP y SAA comparte síntomas y signos, no todas las veces el examen físico y las ayudas diagnósticas usuales son suficientes como para descartarlos o confirmarlos En SCA, el cuadro clínico, examen físico y EKG pueden no ser de ayuda hasta en el 20% de los casos, en SCASEST hasta el 2% de los pacientes pueden llegara ser dados de alta si el adecuado diagnóstico lo cual los pone en riesgo de morir 2 veces mayor aquellos que se hospitalizan (25%)
  • 5. Trombo-Embolia Pulmonar 40 a 53 casos por 100.000 habitantes (EEUU) Según autopsias: 25 % TEV y 18,3 % TEP (Malmo, Suecia) Incidencia variable y dificil de determinar dada la dificultad en el diagnóstico: 42,5/10.000 habitantes/año (USA), 18,3 y 6/10.000 habitantes/año (Francia) TEP en pacientes hospitalizados (EEUU 1979 a 1999) 0,4 % Mortalidad en episodios agudos es del 7 al 11 %
  • 6. Trombo-Embolia Pulmonar Síntomas más frecuentes (90 %) - Disnea - Taquipnea - Dolor torácico Ningún síntoma de forma independiente Tiene la suficiente sensibilidad o especificidad como para hacer el diagnóstico de TEP Presentaciones atípicas como el síncope es muy importante estudiarlas La aplicación de puntajes de probabilidad mejora el rendimiento diagnóstico
  • 7. En Síndromes aórticos agudos, la incidencia es cercana a 3 a 5 x 100.000 personas / año, > 2.000 casos / año en EEUU (2004) Hasta el 30 % de los casos se escapan al diagnóstico inicial Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283(7):897–903. Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800 Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66
  • 8. Sensibilidad de la Radiografía de tórax para: - Disección: 67 % Aorta proximal: 47 % - Aneurisma: 61 % Aorta distal: 77 % - HIM: 63 % Valor de la ECO Cardio TT: (No aprecia adecuadamente la aorta ascendente) Sensibilidad: 59 a 85 % Especificidad: 63 a 96 % Valor de la ECO Cardio TE: Sensibilidad: 98 % Especificidad: 63 a 96 %
  • 9. Valor de la AngioTAC Sensibilidad: 83 a 100 % Especificidad: 87 a 100 % La Tomografía Multicorte tiene mayor sensibilidad y especificidad además permite visualizar: -Flap intimal Isquemia de órganos -Compromiso de otras arterias Compromiso coronario -Extensión de la disección -Estado del lumen -Tamaño aórtico -Presencia de derrame pericárdico Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA. Acute Aortic Dissection. Crit Care Clin 23 (2007) 779–800 Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66
  • 10. Tipo de examen Costo en $ USD Radiografía de tórax 35 Gammagrafía de perfusión 700 ECO Cardio Stress 500 ACTP > 2.000 AngioTAC coronario 600 Los costos por manejo y estudio intrahospitalario de los dolores torácicos es cercano a 6.000 millones de dólares al año en EEUU White C, Triple Rule Out Cardiac CT for ED chest pain. University of Maryland Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
  • 11. El Triple descarte es un examen funcional designado para evaluar la aorta, la circulación coronaria, las arterias pulmonares y la porción media del tórax en una sóla mirada tomográfica Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
  • 12. La Sensibilidad de una AngioCT Coronaria varía según la prevalencia de enfermedad coronaria en la comunidad evaluada En poblaciones con prevalencias menores al 25% el VPN es del 99%, pero en poblaciones con altas prevalencias (56%) el VPN baja a 83% Para que el TRO resulte útil, dicha prevalencia debe ser menor del 50% Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009 Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
  • 13. El TRO reduce la necesidad de estudios diagnósticos adicionales en el 75% de los pacientes de riesgo bajo o intermedio para SCA y posee la ventaja de proporcionar información adicional para encontrar diagnósticos No- Coronarios que explican el dolor del 11% de los pacientes que consultaron por urgencias En poblaciones seleccionadas puede ser una estrategia costo-efectiva, que reduce el tiempo diagnóstico y la necesidad de repetir evaluaciones en pacientes con dolor torácico recurrente
  • 14. Menos del 10% de los pacientes con riesgo bajo o moderado en quienes se realizó el TRO son llevados a ACTP posteriormente. No existen estudios que confirmen el VPN del TRO respecto de la Angiografía coronaria en la población REAL de los servicios de urgencias Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009 Ian S. Rogers, Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
  • 15. Angiografía por Tomografía Computarizada • Lechos vasculares de tórax • Tecnología Multicorte – Mayor cobertura en menor tiempo (7 – 25 seg) • Sincronización con ciclo cardiaca • Cortes 0,4 mm Michael J.Use of Multislice CT for the Evaluation of Emergency Room Patients With Chest Pain: The So-Called ‘‘Triple Rule-Out’’. Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:92–99 (2008)
  • 16. * Pacientes con dolor torácico sin cambios electrocardiográficos ni elevación enzimática * Probabilidad pretest baja o intermedia * Pacientes con dolor torácico inespecífico con probabilidad de tener alguna de las 3 patologías letales * Que no tengan STENTs o By-Pass previos * Capaces de sostener la respiración * Sin taquicardia * Adecuada función renal
  • 17. Inestabilidad hemodinámica • Arritmia severa • Falla renal • Alergia al contraste • Relativas: – FC mayor de 65/min – Uso en mujeres jóvenes – Score de calcio coronario mayor de 1000 Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, 2010 The Korean Society of Cardiology.
  • 18. • Betabloqueador y vasodilatadores coronarios • Infusión Bi o Trifásica – Contraste Yodado (x2) – SSN 40 ml • Cortes – Campo pulmonar – Tres lechos vasculares Halpern . EJTriple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
  • 20. Seung Min Yoo, Ji Young Rho, Current Concepts in Cardiac CT Angiography for Patients With Acute Chest Pain, 2010 The Korean Society of Cardiology.
  • 23. ADA Shapiro MD. Is the ‘‘triple rule-out’’ study an appropriate indication for cardiovascular CT ?. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2009) 3, 100–103
  • 28. Coronary Computed Tomography Angiography For Early Triage of Patients with Acute Chest Pain - The Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial Clasificación de pacientes con dolor torácico en urgencias Detectar placas > 50% 368 pacientes , 31 tenían SCA (8%) AngioCT coronaria detectó que el 50% de los pacientes no tenían enfermedad, 31% tenían enfermedad no oclusiva y 19% CY positiva o inconclusa para estenosis significativa Sensibilidad y VPN: 100% en ausencia de enfermedad Sensibilidad y VPN: 98% para estenosis significativa Hoffman U et al. Coronary Computed Tomography Angiography For Early Triage of Patients with Acute Chest Pain - The Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009 May 5; 53(18): 1642 - 1650
  • 29. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE) Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
  • 30. Rogers IS et al. Usefulness of Comprehensive Cardiothoracic Computed Tomography in the Evaluation of Acute Undifferentiated Chest Discomfort in the Emergency Department (CAPTURE), Am J Cardiol 2011;107:643–650
  • 31. • Una herramienta no puede reemplazar el juicio clínico en Urgencias.
  • 32. Emergency Department Imaging: Current Practice Thomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS Realizar una descripción de la demográfía y prácticas usuales de los radiólogos que laboran en el servicio de urgencias En el caso del dolor torácico: 63 grupos de trabajo (33%) utilizan AngioCT Coronaria 35 grupos (18%) utilizan el “Triple Rule-Out” 95 grupos (49%) utilizan recosntruccines multiplanares del tórax, abdomen y pelvis Thomas J, Rideau AM, Paulson EK, Bisset III GS. Emergency Department Imaging: Current Practice. J Am Coll Radiol 2008;5:811-816
  • 33. • EL TRO es una estrategia útil en pacientes seleccionados • Es una estrategia adecuada en pacientes con riesgo de tener 2 patologías similares • Tiene una adecuada sensibilidad y VPN • Se requieren estudios de validación en el medio • Menor costo que otras estrategias actuales • Puede diagnosticar otras patologías extracardiacas