Dra Olga Natalia Lopez

1. ANESTESIA GENERAL EN OFTALMOLOGIA y TRAUMA OCULAR OLGA NATALIA LOPEZ OTERO Residente Anestesiología y Reanimación

2. ASPECTOS HISTORICOS Desde el empleo dela anestesia regional a pacientes con contraindicaciones Trauma ocular :duración de la cirugía En los años 50 introducción succinilcolina: preocupación por su uso

3. GENERALIDADES Vital: contribuye al éxito o fracaso de una cirugía Extremos de la vida : Patologías asociadas Aumento de longevidad : aumento de patologías mayores oculares Retinopatía, glaucoma, enfermedad macular. Objetivos de la anestesia para Cx oftalmológica: Seguridad akinesia analgesia satisfactoria Sangrado minimo no presencia de reflejo oculo cardiaco Prevención de la hipertensión ocular Conocimiento de la interacción entre drogas oftálmicas y agentes anestésicos 30% de las demandas por lesión ocular (ceguera) están asociadas a movimiento durante Cx (1/4 regionales).

5. Mayor riesgo para el paciente.

6. Más demorado el procedimiento quirúrgico.

8. EVALUACION DE COMORBILIDADES Condiciones: cardiovasculares, endocrinas , pulmonares, enfermedades neurológicas Compensación de patologías Si es urgencia compensación dentro de las primeras 12 horas Paraclínicos necesarios

9. SEDACION Debe ser usada cautelosamente No debe ser usada como alternativa a la anestesia general en paciente con estomago lleno Agentes de corta acción No perder la comunicación verbal con el paciente

10. MANEJO DE LA VIA AEREA Valoración vía aérea Vía aérea difícil? : Algoritmo de aérea difícil Cx urgencia : trauma ocular Cx electiva Ventilación: asegurar la hipocarbia leve

11. INTUBACION Y MASCARA LARINGEA PRESION INTRAOCULAR

12. INTUBACION Y MASCARA LARINGEA PRESION INTRAOCULAR INTUBACION Respuesta a la laringoscopia aumento de PIO Medicación en la inducción MASCARA LARINGEA Menor morbilidad que tubo? No indicada en pacientes diabéticos no adecuada en niños No protege contra bronco aspiración

13. PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y AGENTES FARMACOLOGICOS Seguridad de la vía aérea, estabilidad hemodinámica, inmovilidad y presión intraocular constante (vitrectomias, trasplante corneal : riesgo de hemorragia coroidal) Medicamentos : Fenilefrina Ciclopentolato Epinefrina Timolol

14. AGENTES FARMACOLOGICOS OPIOIDES y BENZODIACEPINAS Reducen la PIO AGENTES INHALATORIOS Cualquiera puede ser suministrado Sevofluorane: Perfil cardiovascular predecible Desfluorane: activa el SNS OXIDO NITROSO No debe utilizarse en ojos que reciben aire o gas :evitar cambios de volumen Se debe suspender 15-20 minutos antes de administración de aire o gas intravitreo Evitarlo 5 días después de una inyección de aire 10 días después de inyección de hexafluoruro de azufre perfluoropropano 30 días AGENTES HIPNOTICOS ENDOVENOSOS Idealmente propofol : recuperación rápida, sensación de bienestar efecto antiemético Ketamina: nistagmus y blefarospasmo Reduce la PIO y la respuesta a la intubación Etomidato: Aumenta nauseas y vomito postoperatorios . Depresor función adrenocortical

15. AGENTES FARMACOLOGICOS

16. AGENTES FARMACOLOGICOS SUCCINILCOLINA Aumento de la presión intraocular Contracción de los músculos intraoculares y perdida del volumen intraocular Aumenta 7 mm Hg sin precurarizar Trauma ocular y estomago lleno? Viaaereadificil ,es un ojo viable? Precurarizacion Expulsión de vítreo raro

17. PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y AGENTES FARMACOLOGICOS Evitar hipercarbia; oximetriacapnografia Lidocaina evitar la extubacion: tosiendo Extubacion: depierto o profundo Los siguientes factores afectan a la PIO durante la cirugía: Dinámica del humor acuoso (presión venosa central, resistencia de salida "outflow", producción del acuoso). Cambios en el volumen sanguíneo de la coroides Tono de los músculos extraoculares (MEO) Niveles de dióxido de carbono plasmático.

18. PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y AGENTES FARMACOLOGICOS Factores que Aumentan la PIO: 1. Presiòn por la máscara facial 2. Aumento de la presión venosa ( tosiendo, vomitando) 3. Aumento de la presiòn arterial 4. Hipoxia y hipercarbia que causan vasodilacion de los vasos intraoculares 5. Succinilcolina 6. Ketamine

19. PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y AGENTES FARMACOLOGICOS Factores que disminuyen la PIO: 1. la presión venosa reducida. 2. presiones sistólicas <90 mmHg IOP es proporcional a la tensión arterial. 3. Hypocarbia estrechando los vasos de la coroides. 4. los agentes de la inducción intravenosos (excepto el ketamine). 5. Agentes inhalatorios 6. Relajantes no despolarizantes 7. La reducción en el volumen acuoso, eg por acetazolamide que inhibe la producción. 8. La reducción en el volumen vítreo, eg por manitol que ejerce un efecto osmótico.

20. MANTENIMIENTO ANESTESICO Anestesia Total intravenosa: Propofol , remifentanyl General Inhalatoria: Sevofluorane :agitación postoperatoria en niños General Balanceada

21. ANALGESIA Procedimientos poco dolorosos 1-2 Procedimientos dolorosos vítreo retina trauma ocular 4-6 Analgesicos : AINES Opioides débiles Profilaxis Antiemetica

22. CONSIDERACIONES ESPECIALES Paciente diabético tiene 15% mas riesgo en procedimientos oftalmológicos Síndrome de Marfan : dislocación de estructuras, riesgo de diseccionaortica,presencia de bulas (riesgo de ruptura con ventilación a presión positiva). SindromemiotònicoSensibles a agentes anestesicos .Evitar succilcolina.Neostigmina puede exacervar la miotonia. idealmente RNM no despolarizantes

23. COMPLICACIONES Complicaciones de supervisión del cuidado de la anestesia Complicaciones de la anestesia general Cxoftalmica COMPLICACIONES DE SUPERVISION DE CUIDADO DE LA ANESTESIA NVPO Centros serotoninergicos , muscarinicos, histaminicos, dopaminergicos, Disminución del 10% cada década después de los 50 años Opioides e inhalados Mujer premenopausica, no fumadora , episodio previo , uso de opioides, oxido nitroso Profilaxis a pacientes de alto riesgo dexametasona,metoclopramida,ondasetron.

24. COMPLICACIONES

26. AUMENTO DE LA PRESION INTRAORBITARIA

27. TRACCION DE LOS MUSCULOS OCULARES EXTRINSECOSCx oftálmica : reflejo oculocardiaco Otras no derivadas de la Cx oftálmica Abrasiones corneales 3% Lesion por movimiento en Cx 30% desprendimiento retinal subluxacion del lente Expulsion de volumen intraocular durante Cxcorneal Ceguera por Cx no oftalmologica: Complicación rara Oclusión arterial o venosa de la retina FR : HTA,DM, IR, Anemia Enfermedad del colágeno Hipotensión prolongada , Posición prona y Trendelemburg Tiempo Qx prolongado

28. TRAUMA OCULAR

29. TRAUMA OCULAR Traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal o permanente 3% de las consultas a urgencias 20-40 años LESIONES MENORES cuerpos extraños superficiales (60%); 16 % fueron erosiones de córnea, 14 % contusión ocular y el porcentaje restante entre las queratitis UV y lesiones perioculares ó palpebrales.

30. TRAUMA OCULAR MAYORES 26 %heridas penetrantes, 22% a úlceras de córnea, 16% a laceraciones corneales; causticación se encontró en un 8% 3% los hifemas traumáticos, loscuerpos extraños intraoculares y roturas oculares.

31. TRAUMATISMO OCULAR CON GLOBO ABIERTO (HERIDA COMPROMETE TODO EL ESPESOR DE LA PARED) LACERACION CONJUNTIVAL Desgarro conjuntivalasociado o no a hemorragia subconjuntival. Sutura quirúrgica y realizar la exploración quirúrgica para descartar compromiso escleral o muscular.. CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR 15 y 25 % de los traumas oculares a globo abierto. Aumento de riesgo de endoftalmitis, hemorragia vítrea, rotura retiniana posterior e incarceración retiniana. Su localización de la penetración ocular puede variar dependiendo del mecanismo del trauma. Se aplican 2 principios quirúrgicos Extracción controlada del cuerpo extraño. Minimizar el trauma quirúrgico

32. TRAUMATISMO OCULAR CON GLOBO ABIERTO (HERIDA COMPROMETE TODO EL ESPESOR DE LA PARED) HERIDAS PENETRANTES El paciente deberá ser intervenido quirúrgicamente de inmediato. El cierre quirúrgico de la penetración ocular deberá restaurar la anatomía y la arquitectura funcional, evitar complicaciones posibles y preparar el globo ocular para futuras intervenciones Complicaciones: endoftalmitis, desprendimiento de retina, perdida vítrea o de otro tejido. HERIDAS PERFORANTES Con puerta de entrada y de salida un cuerpo extraño ha atravesado la cavidad ocular, penetrando en la zona preecuatorial, atravesando la cavidad vítrea y emergiendo fuera del globo ocular a través de la esclera posterior

33. TRAUMATISMO OCULAR CON GLOBO ABIERTO (HERIDA COMPROMETE TODO EL ESPESOR DE LA PARED) ROTURA Y ESTALLIDO OCULAR Generalmente implica enucleacion Traumatismos oculares agudos requieren intervención quirúrgica según orden de prioridad: las heridas del globo ocular, cuerpos extraños intraoculares, heridas palpebrales severas los hifemas Dentro de las primeras 12 horas : prevenir infecciones

34. TRAUMA OCULAR VENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL Inmovilidad No inconveniente con la duración de la cirugía No tiene de los inconveniente s de una inyección periretrobulbar de aumento de la PIO y hemorragia ANESTESIA LOCAL O REGIONAL Alta probabilidad de tener un cuerpo extraño intraocular Agudeza visual conservada Localización anterior Herida de tamaño pequeño Incremento de la PIO , incremento de la probabilidad de perdida del vítreo ANESTESIA LOCAL Dolor rafia de conjuntiva En conjunto con sedación Disponibilidad de tiempo 20minutos en promedio Cirujano experimentado

35. BIBLIOGRAFIA