Abordaje del tabaquismo desde la consulta de enfermería jose fco gil

DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
INTERVENCIÓN en CONSULTA de
ATENCIÓN PRIMARIA
José Francisco Gil Díez
C.S. Pintores 26-2-2014

| Página 2•Red de Centros de Salud sin Humo
¿Por qué se fuma?
A la hora de establecer nuestra
intervención, debemos tener en cuenta
que fumar es al mismo tiempo, una
dependencia física, psicológica, y social.
Por lo tanto, dejar de fumar implica:
Modificar una conducta, mediante
ciertas estrategias
Modificar la influencia del entorno
Fármacos, cuando estén indicados

Condicionamiento ClásicoCondicionamiento Clásico
Tabaco como dependenciaTabaco como dependencia
•Red de Centros de Salud sin Humo

•Dopamina
•Norepinefrina
•Acetilcolina
•Vasopresina
•Serotonina
•Beta-endorfina
•Placer y supresión apetito
•Excitación y supresión apetito
•Excitación y mejora cognitiva
•Mejora la memoria
•Modulación del humor, supresión apetito
•Reducción de la ansiedad y la tensión
•Benowitz, 1999
Liberación de neurotransmisores en cerebroLiberación de neurotransmisores en cerebro
•Grupo de abordaje de tabaquismo SoMaMFyC

CONOCER al FUMADOR

Entrevista Motivacional
Principios de la entrevista motivacional
- Expresar empatía
- Desarrollar la discrepancia
- Evitar la discusión
- Trabajar las resistencias
- Fomentar la autoeficacia
Entrevista Motivacional: ¿Cuál es su efectividad en problemas prevalentes en Atención Primaria?
Solange Rivera Mercado. M. Francisca Villaouta Cassinelli, Andrés Ilabaca Grez
Atención Primaria, Mayo 2008, Vol 40, Nº5

Historia tabáquica detallada
Nombre: Teléfono:
Profesión:
Nº de cigarrillos/día:
Tiempo que lleva fumando:
¿Por qué motivos quiere dejar de fumar?:
Intentos de abandono y método:
Fase de Cambio: Paquetes año: *
Motivación (Richmond):
Dependencia nicotina (Fagerström): Glover-Nilsson:
¿Convive con fumadores?:
Ingesta de alcohol:
Enfermedades (antecedentes personales) : Exploración:
¿Qué medicamentos toma?:
TA: PESO: TALLA: IMC:
Proponer tratamientos

Historia tabáquica detallada
* FÓRMULA PARA CALCULAR LOS PAQUETES /año
Nº cigarrillos al día x años fumando
20
GRADO DE TABAQUISMO
LEVE: menos de 5 paquetes año (cooximetría menor de 15 ppm)
MODERADO: entre 6-15 paquetes año (cooximetría entre 15-25 ppm)
GRAVE: más de 15 paquetes año (cooximetría mayor de 25 ppm)
Valoración: Niveles de 10 ó más ppm de CO en el aire espirado corresponden
a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a fumadores esporádicos, y cifras
por debajo de 6 ppm a no fumadores.
(Web de SEDET 5-2-2006)

¡Ya tengo tu perfil!
•FASE
•DEPENDENCIA
•ANTECEDENTES
•ETC.

Rueda del cambio
Mantenimiento
Preparación Acción
Contemplación
Recaída
Precontemplación
Salida
Modelo de Prochaska y Di ClementeModelo de Prochaska y Di Clemente
Fases de Cambio

Las 5 Aes
Intervención en tabaquismo desde AP de salud. Principado de Asturias.
Guía para profesionales.

- Estrategia de las 5 Aes:
- AsK - Averiguar
- Advice - Aconsejar
- Asses - Ampliar
- Assist - Asistir
- Arrange - Acompañar Evidencia Tipo A
Intervenciones eficaces en tabaco

1. Averigüe (Ask): en fumadores que acudan a consulta en cada
visita
2. Aconseje (Advise): a todos los fumadores que lo dejen
3. Amplíe diagnóstico (Assess): evalúe la fase del proceso
4. Ayude (Assist): a utilizar el método más efectivo para cada
caso
5. Acompañe (Arrange): a su paciente en otras visitas
Evidencia Tipo A
Estrategia de las 5 Aes

Adaptado de: :”Treating Tobacco Use and Dependence”. U,S. Department of Health and Human
Services. Public Health Service. October 2000
“¿ Fuma Usted?”
NOSI
“¿Estaría dispuesto a dejarlo el
Próximo mes?”
“¿Ha fumado antes?”
SI
NO
SI NO
Tratamiento
Motivar para el
cambio
Prevención de
recaídas Valorar edad
Estrategia de las 5 Aes;

Se debe estimular a los profesionales sanitarios (medicina, enfermería,
psicología, farmacología, fisioterapia…) de AP para que identifiquen a los
consumidores de tabaco y a que intervengan, independientemente de que
el tabaquismo sea o no el motivo de consulta.
(Nivel de evidencia = A)
•Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo(CNPT), Ministerio de Sanidad y Consumo. Documento
ténico de consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España.Observatorio para la prevención del
tabaquismo 2008
•Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: an introduction to the US Public Health Service Clinical
Practice Guideline. 2008
Intervenciones eficaces en tabaco: Consejo Sanitario

Real Academia de la Lengua Española:Real Academia de la Lengua Española:
Consejo:Consejo: “Parecer o dictamen que se da o toma para hacer o no una cosa”.“Parecer o dictamen que se da o toma para hacer o no una cosa”.
Dictamen:Dictamen: “Juicio, opinión técnica; implica veracidad, sencillez, brevedad e“Juicio, opinión técnica; implica veracidad, sencillez, brevedad e
intención clarificadora”.intención clarificadora”.
El Consejo Sanitario para dejar de fumarEl Consejo Sanitario para dejar de fumar consiste en una informaciónconsiste en una información
personalizadapersonalizada sobre lossobre los beneficiosbeneficios de dejar de fumar, losde dejar de fumar, los perjuiciosperjuicios queque
conlleva seguir fumando y unaconlleva seguir fumando y una propuesta de cambiopropuesta de cambio, sea de actitud o de, sea de actitud o de
conducta.conducta.
Intervenciones eficaces en tabaco; Consejo Sanitario

1- Veraz y actualizado
2- Comprensible y sencillo
3- Motivador y firme
4-Positivo, no culpando
5- Clarificador
6- Empático
7- Respetuoso
8- Personalizado
9- Oportunista
10- Breve
Evidencia Tipo A
¿Cómo dar Consejo? RESUMEN¿Cómo dar Consejo? RESUMEN¿Cómo dar Consejo? RESUMEN¿Cómo dar Consejo? RESUMEN

Estrategia de las 5 Aes: Ampliar
Ampliar diagnóstico (Assess)
¿Se ha planteado dejar de fumar en el próximo mes?
¿Y en los próximos 6 meses?
Sí No
Preparación
Contemplación Precontemplación
Sí No

Estrategia de las 5 Aes: Ampliar
Ampliar diagnóstico (Assess, 3ªA)
Test de Fagërstrom abreviado
1- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
2- ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que se
fuma el primero?

Test de Fagërstrom abreviado
1- Cigarrillos / día:
> 30 – 3 puntos
21 – 30 - 2 puntos
10 –20 - 1 punto
< 10 - 0 puntos
2- Tiempo desde que se levanta y enciende un cigarrillo
< 5 minutos - 3 puntos
6 – 30 minutos - 2 puntos
31 – 60 minutos - 1 punto
> 60 minutos - 0 puntos
Suma de las dos preguntas:
5 - 6 dependencia alta, 3-4 moderada, 0 a 2 baja

De la intervención breve a la 4ª A
Una vez que Averigüemos, Aconsejemos y Ampliemos…
si está dispuesto a dejar de fumar (Fase de Preparación), completaremos la Historia
tabáquica según el Protocolo “Consumo de tabaco”, bajo el episodio de “Dependencia tabaco”.
Iniciaremos la fase de Ayuda (4ª A),
eligiendo los métodos o tratamientos más apropiados en cada caso.

Fase de Preparación
Objetivo:
Ayudarle a conseguir el cambio que desea
¿CÓMO?: Reforzando motivación y confianza, mediante . . .
-Estrategias para pedir ayuda (apoyo social): familia, compañeros, amigos,..
-Programar actividades de auto-observación, auto-registro de cigarrillos y reducción gradual
del consumo.
-Identificación de situaciones de riesgo y desarrollo de conductas alternativas.
-Intentar que fijen fecha cercana.
-Oferta de ayuda concreta (incluye fármacos).
-

Fase de Preparación (II)
¿CÓMO?
-Técnicas de control de estímulos:
ejercicios de respiración-relajación, autoinstrucciones (“no voy a fumar”, “no voy a coger
ningún cigarrillo”), técnicas de parada de pensamiento (detener los pensamientos repetitivos
del deseo de fumar a través de un “no”, “basta”, levantarse y dar una vuelta).
-Promover nuevos hábitos saludables: alimentación equilibrada, ejercicio físico, ocio,…
-Acordar un seguimiento.
-Material escrito específico.
Carpeta de Recomendaciones y Consejos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar (Salud Madrid)
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename
%3DGuia+del+Fumador.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site
%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220379094889&ssbinary=true

Ayudar (Assist, 4ªA)
Consiste en preparar primero al paciente para que deje de fumar, y
luego ayudarle a que aprenda a vivir sin fumar.
Contiene al menos los siguientes elementos:
A- Técnicas cognitivo-conductuales
B- Apoyo social
C- Recomendación de uso de tratamiento farmacológico
D- Uso de materiales de autoayuda
Quiere dejarlo el próximo mes
Estrategia de las 5 Aes: Ayudar – 4ª A

SEGUIMIENTO en CONSULTA: 5ª A (Acompañar)
OBJETIVO PRINCIPAL: Aumentar las tasas de abandono al año.
•Seguir el Protocolo
•Observar el cumplimiento terapéutico y/o compromiso de
abandono
•Promover cambios en estilo de vida: alcohol, dieta, ejercicio,
factores sociales o ambientales
•Felicitar por los logros
•Animar ante posibles fallos
•Detectar efectos adversos al tratamiento
•Manejar el síndrome de abstinencia

PROPUESTA de VISITAS

Las 5 R – Mejora de motivación para el abandono
• Relevancia
• Riesgo
• Recompensas
• Resistencia
• Repetición
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47495/

Relevancia
Animar al paciente a que
señale por qué el abandono
es relevante para él, y que
sea lo más específico
que pueda.

Riesgo
El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique
consecuencias negativas del consumo de tabaco. Puede sugerir y realzar las
que sean más relevantes para el paciente. Algunos ejemplos:
-Agudización del asma, riesgo de infecciones respiratorias, perjuicios en el
embarazo, impotencia, infertilidad.
-A largo plazo: ictus, infarto de miocardio, ca. de pulmón, y otros cánceres,
EPOC, osteoporosis, etc.
-Riesgos ambientales: aumento del riesgo de ca. de pulmón y cardiopatía
isquémica en los cónyuges, aumento del riesgo de bajo peso al nacer,
síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media, e infecciones
respiratorias en hijos de fumadores.

Recompensas
El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique los posibles
beneficios del abandono del tabaco. El profesional puede sugerir y realzar
los que parezcan más relevantes para el paciente. Ejemplos de recompensa:
Mejora de la salud
Mejora el sabor de los alimentos
Mejora el sentido del olfato
Ahorro de dinero
Mejora la satisfacción con uno mismo
Mejor rendimiento físico
Hijos más sanos
Etc..

Resistencia
El profesional sanitario debe pedir al paciente que identifique barreras para
abandonar el tabaco, y proporcionar tratamiento o asesoramiento para superar las
barreras. Los obstáculos más frecuentes pueden ser:
•Síndrome de abstinencia
•Miedo al fracaso
•Aumento de peso
•Falta de apoyo
•Depresión
•Placer de fumar
•Convivir con fumadores
•Etc..

Repetición
La intervención motivacional se
debe repetir siempre que un
paciente sin motivación acuda a
consulta. A los consumidores de
tabaco que han tenido recaídas en
intentos previos se les debería
explicar que la mayoría de los
fumadores realiza varios intentos
antes de lograr la abstinencia
permanente.

Las Recaídas
El 60 % de las recaídas se producen entre
el primer y tercer mes de abstinencia
tabáquica y el 75% en los 6 primeros
meses.
Son frecuentes, y forman parte del
proceso de deshabituación. El 60 % de las recaídas
se producen entre el
primer y tercer mes de
abstinencia tabáquica ,
y el 75% en los 6
primeros meses.
Son frecuentes,
y forman parte del
proceso de
deshabituación.

¿Por qué se recae?
El 85 por ciento de las personas que deciden dejar de fumar padece el
síndrome de abstinencia por nicotina. Esta cifra explica por qué tantas
personas fracasan en su intento de abandonar el tabaco, ya que la aparición
de síntomas de abstinencia a veces vence a la fuerza de voluntad. Su
duración se estima entre 4 y 12 semanas. Es muy poco frecuente que dure
menos o más tiempo del indicado.
Generalmente todos los síntomas están presentes tanto en número como en
intensidad durante las primeras 6 u 8 semanas, y es a partir de entonces
cuando comienzan a disminuir. Sus manifestaciones son psíquicas,
somáticas y, además, individuales, es decir, cada persona está predispuesta
a padecer unos determinados efectos.
Aparecen entre las 12 y las 24 primeras horas después de haber
abandonado el tabaco.
http://www.dmedicina.com/vida-sana/dejar-de-fumar/el-sindrome-de-abstinencia-afecta-al-85-de-fumadores

¿Por qué se recae?
Sin embargo, ¿por qué se siguen produciendo recaídas incluso después de
estar más de un año sin fumar, cuando se supone que el síndrome de
abstinencia hace tiempo que ha desaparecido?
Aquí los motivos tienen que ver con el aprendizaje. Desde que empezamos a
fumar, nuestro cerebro asocia el acto de fumar a toda una serie de acciones
que solemos realizar con mayor o menor frecuencia. Cuando decidimos
dejar de fumar, cada una de esas acciones actúa como un estímulo cuya
respuesta es que sintamos ganas de encender un cigarrillo.
Los tres componentes de una recaída tras un tiempo prolongado sin fumar:
(1) presencia de un estímulo que nos produce ganas de fumar, (2) acceso
fácil a un cigarrillo y (3) disminución de la capacidad para vencer la
tentación o creer que no pasa nada si encendemos un cigarrillo.
http://enfertabac.blogspot.com.es/2011/03/recaidas-tras-varios-meses-sin-fumar.html

Abordaje de las recaídas
OBJETIVO: reinstaurar la abstinencia mediante la identificación de los motivos para la
recaída y la revisión de las actuaciones indicadas en las fases anteriores.
ACTUACIÓN:
-Abordaje específico del sentimiento de fracaso, desculpabilizando al fumador, y
reforzando la capacidad de afrontamiento. Expresar la disponibilidad del profesional
a ayudar.
-Si ha tenido lugar durante el primer mes, como consecuencia del síndrome de
abstinencia, reforzar fundamentalmente el tratamiento farmacológico.
-Su ha ocurrido entre el 3º y 6º mes, debido a factores psicosociales, reforzar la
intervención conductual.
-A partir del 6º mes, conviene reiniciar todas las actuaciones propuestas en la fase
en la que se encuentre el fumador.
-Valorar un aumento de visitas de seguimiento, o la inclusión en un grupo de
deshabituación.

Síndrome de Abstinencia
•IRRITABILIDAD
•INQUIETUD
•DEPRESIÓN O TRISTEZA
•MAREO
•FALTA DE CONCENTRACIÓN
•ANSIEDAD
•GANAS DE FUMAR
•TRASTORNOS DEL SUEÑO
•CATARRO Y MOLESTIAS EN EL PECHO
•AUMENTO DEL APETITO Y GANANCIA DE PESO
INFORMACIÓN Y CONTROL DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA - HOSPITAL CARLOS III
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DS%C3%ADndrome++abstinencia.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site
%3DHospitalCarlosIII&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310946073766&ssbinary=true

Técnicas de Relajación
• Las técnicas de relajación consisten en ejercitar una respiración
profunda que aumente la capacidad pulmonar y mejore la
ventilación y la oxigenación, lo que a su vez, proporciona sensación
de calma y tranquilidad.
• Permite controlar algunos síntomas de abstinencia, y distraer el
pensamiento cuando aparecen deseos de fumar. Conviene
practicarlas y entrenarse con anterioridad a las situaciones de
riesgo para obtener mejores resultados.

Técnicas de Relajación
Realice la inspiración, mantenga el aire y luego expúlselo controlando el tiempo
de cada fase según la relación 1-1-2, es decir: mantener el aire el mismo tiempo
que duró la inspiración y expulsarlo en el doble de tiempo, (ejemplo: 5 segundos
tomando aire, 5 segundos mantenerlo y 10 segundos expulsándolo).
Se recomienda
realizar los ejercicios al menos tres veces al día, durante dos minutos en cada
ocasión.
Le proponemos la respiración diafragmática/abdominal:
Coloque su mano sobre el vientre y tome aire lentamente por la nariz, intentando
llevar el aire a la base de los pulmones. El músculo diafragma baja y empuja el
vientre hacia fuera, elevando nuestra mano. Mantenga el aire en los pulmones y
expúlselo soplando lentamente por la boca. El vientre irá descendiendo y con la
mano apoyada; finalmente expulse todo el aire que pueda hundiendo el vientre con
una contracción ligera de sus músculos.
•Carpeta de Recomendaciones y Consejos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar (Salud Madrid)

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