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Instituto Mexicano del Seguro Social 
Hospital General de Zona No.6 
Tema: 
“Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico” 
R1 Medicina Interna 
Dr. Ricardo Mora Moreno 
Ciudad Juárez, Chihuahua; 19 / Noviembre / 2014
Anatomía
• Esófago derivado del latin oisophagos 
(οισοφάγος) literalmente "entrar por 
alimentos". 
• Tubo Muscular de aproximadamente 30 cm 
longitud 
• Comunica faringe con el estomago 
• C6-C7 a T11 
• Porciones: 
• Cervical 
• Torácica 
• Abdominal 
• Relaciones anatómicas 
• El cartílago cricoides de la laringe. 
• El cayado aórtico de la arteria aorta. 
• El atrio izquierdo del corazón 
• El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma 
por el que pasa el esófago.
• Mucosa-Submucosa 
• Epitelio plano estratificado no queratinizado 
• Células secretoras de moco 
• Muscular 
• Circular Interno 
• Longitudinal Externo 
• Serosa ausente
Esfínter esofágico superior (EES): 
Divide la faringe del esófago. 
Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este 
músculo es u n músculo estriado (a pesar de esto, es involuntario 
y está inervado por el nervio vago y ramas del plexo esofágico) que inicia la 
deglución. 
Presiones que oscilan entre 40-120 mmHg 
Esfínter esofágico inferior (EEI): 
Separa el esófago del estómago. 
Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna 
estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en 
reposo. 
Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios 
estímulos como: 
la llegada de la onda peristáltica primaria; 
la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio; 
la distensión gástrica.
El esófago está irrigado por diferentes 
arterias según la porción que recorre: 
• En el cuello, está irrigado por arterias 
esofágicas superiores, ramas de la 
arteria tiroidea inferior que procede de 
la subclavia. 
• En el tórax, por las arterias esofágicas 
medias, por arterias bronquiales y las 
intercostales, que son ramas directas 
de la aorta. 
• En el abdomen, por las arterias 
esofágicas inferiores procedentes de 
la diafragmática inferior izquierda y de 
la arteria gástrica izquierda.
Definición
Enfermedad por Reflujo 
Gastroesofágico (ERGE) 
Se define como cualquier 
sintomatología clínica o 
alteración histopatológica 
resultante de episodios 
de reflujo 
gastroesofágico.
Epidemiología
Epidemiología 
• Aproximadamente 25-40% de la población ha 
experimentado ERGE en algún momento de su vida. 
• Ocurre en todos lo grupos etarios 
• Mayor incidencia en población >40 años edad 
• No hay preferencia por incidencia por genero 
• Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1 
• Esófago Barrett hombre-mujer 10:1
Fisiopatología
Fisiopatología ERGE: 
• Mecanismos de Defensa Esofágico 
• Aclaramiento esofágico 
• Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%) 
• Resistencia de la mucosa 
• Disfunción de EEI 
• Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución) 
• Relajación permanente del EEI 
• Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI 
• Retraso en el vaciamiento Gástrico 
• Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI 
• Hernia Hiatal 
• Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI) 
• Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI 
• Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario 
• Obesidad 
• Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica 
• Incompentencia de EEI 
• Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI
Etiología
Etiología ERGE: 
Aumentan la Presión Disminuyen la Presión 
Hormonas: 
• Gastrina 
• Motolina 
• Sustancia P 
Hormonas: 
• Secretina 
• CCK 
• Glucagon 
• Somatostatina 
• GIP 
• VIP 
• Progesterona 
Agentes Neurales: 
• Agonistas alfa-adrenérgicos 
• Antagonistas Beta-adrenérgicos 
• Agonistas Colinérgicos 
Agentes Neurales: 
• Antagonistas alfa-adrenérgicos 
• Agonistas Beta-adrenérgicos 
• Antagonistas colinérgicos 
Alimentos: 
• Proteínas 
Alimentos: 
• Grasa 
• Chocolate 
• Etanol 
Aumentan la Presión: 
• Histamina 
• Antiácidos 
• Metoclopramida 
• Domperidona 
• PG-F2a 
• Cisaprida 
Disminuyen la presión: 
• Teofilina 
• Tabaco 
• PG-E2 y E1 
• Serotonina 
• Meperidina 
• Morfina 
• Dopamina 
• Antagonistas del calcio 
• Diazepam 
• Barbituricos 
• Nitratos 
• Relajación Transitoria EEI 
• EEI Hipotenso
Cuadro Clínico
Cx 
• Pirosis* 
• Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%) 
• Sensación de ardor o discomfort retroesternal 
• Generalmente ocurre tras la ingesta de alimentos, posición supina o al agacharse 
• Regurgitación 
• Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe 
• Disfagia 
• Ocurre en el 30% de los pacientes 
• Dificultad y dolor retroesternal 
• Síntomas atípicos extra-esofagicos 
• Tos 
• Disfonía 
• Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos) 
• Afección Extra-Esofagica: 
• Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis pulmonar idiopatica 
• Cuerdas vocales (laringitis, cáncer) 
• Oído (otitis media) 
• Dental (perdida del esmalte)
Diagnósticos Diferenciales
Diagnósticos Diferenciales 
• Acalasia 
• Colelitiasis 
• IAM 
• Cáncer Esofágico 
• Alteraciones en motilidad esofágica 
• Espasmo Esofágico 
• Esofagitis 
• Ulcera Gástrica 
• Gastritis Aguda 
• Gastritis Crónica 
• Infección por Helicobacter Pylori 
• Hernia Hiatal 
• Mal rotación intestinal 
• Alteraciones en motilidad intestinal 
• Síndrome de intestino irritable 
• Enfermedad por ulcera péptica
Diagnostico
Diagnostico 
• Endoscopia de Tubo Digestivo Alto 
• Manometría Esofágica 
• Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria 
• SEGD 
• Centillografia 
• Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal
Endoscopia de tubo digestivo 
Alto 
• Permite valorar anatomía e 
identificación de posible 
presencia y severidad de 
complicaciones de la ERGE 
(Esofagitis, Estenosis, 
Esófago Barrett) 
• Permite toma de Biopsias, 
confirmación de Dx 
• Permite excluir la presencia de 
otras enfermedades (Dx 
Diferenciales)
Manometría Esofágica 
• Define la función del EEI y 
peristalsis del cuerpo esofágico 
• Indicaciones: 
• Persistencia de síntomas durante la 
toma de terapia antisecretora adecuada 
(ARH2 o IBPs) 
• Recurrencia de síntomas tras 
descontinuación de medicamentos 
acido-reductores 
• Investigación de síntomas atípicos, 
tales como dolor torácico o asma, en 
pacientes sin esofagitis 
• Confirmación del diagnostico en 
preparación para cirugía anti-reflujo
Monitoreo Ambulatorio de 24hrs 
con pH-metría 
• Gold-standard para establecer 
Dx ERGE 
• Sensibilidad 96% 
• Especificidad 95% 
• Este estudio cuantifica el 
reflujo gastroesofagico y 
permite una correlación entre 
los síntomas del reflujo y los 
episodios de reflujo
SEGD 
• Procedimiento radiológico 
inicial de elección para 
valoración de pacientes en 
quienes se sospecha ERGE 
• Detección de enfermedades 
neoplásicas, hernia hiatal, 
defectos estructurales, 
anillos esofágicos, etc. 
• Detección de retraso en 
vaciamiento gástrico (>60% 
de los casos)
Centellografía 
• Centillografía puede ser realizada 
con jugo de naranja acidificado 
marcado con tecnesio-99m 
• Comparado con fluoroscopia, este 
estudio permite valorar por mayor 
tiempo, con una dosis de radiación 
menor y habilita semicuantificar la 
cantidad de reflujo. 
• Limitado en uso en adultos, dado la 
sensibilidad limitada y la 
disponibilidad de otros métodos de 
evaluación 
• Utilizada más comúnmente en 
infantes, con leche marcada, 
principalmente utilizada para valorar 
grado de reflujo y aspiración 
pulmonar.
Impedancia Eléctrica Esofágica 
Intraluminal 
• Estudio mas reciente para 
valoración de la ERGE 
• Útil para detectar tanto el 
reflujo acido como el reflujo no 
acido, mediante la medición 
del flujo retrogrado en el 
esófago 
• Los episodios de reflujo 
gastroesofagico tan breves 
como 15 segundos pueden ser 
medidos 
• En adultos, se utilizan en 
conjunto con monitoreo 24hrs 
pH-metria para proveer una 
evaluación mas completa
Complicaciones
Complicaciones 
• Esofagitis 
• Estenosis 
• Esófago Barrett
Esofagitis 
• Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la 
complicación más común de la ERGE 
• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE 
• Aproximadamente el 50% de los pacientes 
sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de 
esofagitis por endoscopia
Estenosis 
• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que 
es causada por fibrosis circunferencial debido a daño 
profundo crónico 
• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y 
acortamiento esofágico 
• Típicamente ocurre en esófago medio-distal
Esófago Barrett 
• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de 
ERGE 
• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE 
• Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el 
esófago 
• Se define como una conversión metaplasica del epitelio 
normal esofágico distal a epitelio cilíndrico 
• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para 
su diagnostico 
• El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal 
tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para 
desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40) 
• Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos
Tratamiento
Metas del Tx 
• Control de los síntomas 
• Curación de la esofagitis 
• Prevenir recurrencia de esofagitis u otras 
complicaciones
Tratamiento 
• El tratamiento esta basado en: 
• Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas) 
• Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica 
con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con 
cirugía correctiva anti-reflujo
Modificaciones en Estilo de Vida 
• Se incluyen los siguientes: 
• Perdida de peso (sobrepeso y 
obesidad) 
• Evitar: (Guías del Colegio Americano 
de Gastroenterología 2005) 
• Alcohol 
• Chocolate 
• Jugos cítricos 
• Tomate 
• Menta 
• Café 
• Cebolla 
• Evitar comidas copiosas/abundantes; 
comer pequeñas porciones con 
ingestas más frecuentes 
• Esperar por lo menos 3 horas antes 
de recostarse 
• Elevar cabecera de la cama 8 
pulgadas (20cm)
Terapia Farmacológica 
• Antiácidos: 
• Fueron el standard de tx 
en 1970s 
• Continúan siendo 
efectivos en el control de 
los síntomas leves de 
ERGE 
• Los antiácidos deben ser 
ingeridos después de 
cada comida y antes de 
recostarse al dormir.
Terapia Farmacológica 
• ARH2: 
• Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-moderados 
y/o con grados de esofagitis I-II 
• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina, 
Nizatidina 
• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes 
con ERGE y proveen prevención de recaídas 
• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia 
farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos 
fármacos
Terapia Farmacológica 
• IBPs: 
• Agentes farmacológicos más poderosos 
disponibles para el tx de ERGE 
• Deben ser utilizados únicamente cuando 
esta condición ha sido documentada 
objetivamente 
• Los IBP´s son superiores a ARH2 en la 
mejora de los síntomas a 4 semanas y en la 
resolución de esofagitis a las 8 semanas 
• Se ha observado que los IBP´s interfieren 
con la homeostasis del calcio y pueden 
agravar los defectos de conducción 
cardiacos; También se han relacionado con 
fracturas de cadera en mujeres post-menopausicas
Tratamiento Quirúrgico 
• La intervención quirúrgica más común y utilizada 
tanto en niños como en adultos es la funduplicatura 
de Nissen (360º) 
• Reparación crural Allison 
• Gastropexia anterior de Boerema 
• Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es 
colocado en una la unión gastroesofagica y previene 
el reflujo.
Tratamiento Quirúrgico 
• Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes: 
• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con 
terapia con IBPs 
• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo 
• Presencia de Esófago de Barrett 
• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE: 
• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración) 
• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media) 
• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental) 
• Pacientes jóvenes 
• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico 
• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis 
• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca 
• Costo de la terapia medica
Tratamiento Quirúrgico 
• Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró 
el tx qx superior a IBP´s 
• Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de 
los pacientes con tx qx, regresaron al tx medico. 
• Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo 
(10 años) muestran que el 90% de lo pacientes están 
libres de síntomas y solo una minoría continua 
tomando IBPs
Pronostico
Pronostico 
• La mayoría de los pacientes con ERGE mejoran con 
tratamiento medico (80%), sin embargo la recaída 
posterior a cese del tx es común por lo que es necesario 
terapia de mantenimiento a largo plazo. 
• Identificar al subgrupo de pacientes quienes desarrollan 
serias complicaciones de ERGE (20%) por lo que deberán 
ser tratados agresivamente, donde generalmente el tx qx 
es necesario (funduplicatura de Nissen laparoscópica) 
donde los síntomas se resuelven en aproximadamente 
>92% 
• Ensayo LOTUS: Estudio paralelo, abierto, aleatorizado, a 
5 años, demostro que la terapia anti-reflujo para ERGE, 
ya sea usando medicamento supresor de acido con 
esomeprazol o con cirugía anti-reflujogastroesofagico 
laparoscópico, alcanzo en la mayoría de los pacientes, 
remisión y mantenimiento de la remisión a 5 años.

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Enfermedad por reflujo gastroesofagico ERGE

  • 1. Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No.6 Tema: “Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico” R1 Medicina Interna Dr. Ricardo Mora Moreno Ciudad Juárez, Chihuahua; 19 / Noviembre / 2014
  • 3. • Esófago derivado del latin oisophagos (οισοφάγος) literalmente "entrar por alimentos". • Tubo Muscular de aproximadamente 30 cm longitud • Comunica faringe con el estomago • C6-C7 a T11 • Porciones: • Cervical • Torácica • Abdominal • Relaciones anatómicas • El cartílago cricoides de la laringe. • El cayado aórtico de la arteria aorta. • El atrio izquierdo del corazón • El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esófago.
  • 4. • Mucosa-Submucosa • Epitelio plano estratificado no queratinizado • Células secretoras de moco • Muscular • Circular Interno • Longitudinal Externo • Serosa ausente
  • 5. Esfínter esofágico superior (EES): Divide la faringe del esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es u n músculo estriado (a pesar de esto, es involuntario y está inervado por el nervio vago y ramas del plexo esofágico) que inicia la deglución. Presiones que oscilan entre 40-120 mmHg Esfínter esofágico inferior (EEI): Separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo. Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como: la llegada de la onda peristáltica primaria; la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio; la distensión gástrica.
  • 6. El esófago está irrigado por diferentes arterias según la porción que recorre: • En el cuello, está irrigado por arterias esofágicas superiores, ramas de la arteria tiroidea inferior que procede de la subclavia. • En el tórax, por las arterias esofágicas medias, por arterias bronquiales y las intercostales, que son ramas directas de la aorta. • En el abdomen, por las arterias esofágicas inferiores procedentes de la diafragmática inferior izquierda y de la arteria gástrica izquierda.
  • 8. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Se define como cualquier sintomatología clínica o alteración histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico.
  • 10. Epidemiología • Aproximadamente 25-40% de la población ha experimentado ERGE en algún momento de su vida. • Ocurre en todos lo grupos etarios • Mayor incidencia en población >40 años edad • No hay preferencia por incidencia por genero • Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1 • Esófago Barrett hombre-mujer 10:1
  • 12. Fisiopatología ERGE: • Mecanismos de Defensa Esofágico • Aclaramiento esofágico • Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%) • Resistencia de la mucosa • Disfunción de EEI • Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución) • Relajación permanente del EEI • Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI • Retraso en el vaciamiento Gástrico • Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI • Hernia Hiatal • Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI) • Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI • Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario • Obesidad • Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica • Incompentencia de EEI • Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI
  • 14. Etiología ERGE: Aumentan la Presión Disminuyen la Presión Hormonas: • Gastrina • Motolina • Sustancia P Hormonas: • Secretina • CCK • Glucagon • Somatostatina • GIP • VIP • Progesterona Agentes Neurales: • Agonistas alfa-adrenérgicos • Antagonistas Beta-adrenérgicos • Agonistas Colinérgicos Agentes Neurales: • Antagonistas alfa-adrenérgicos • Agonistas Beta-adrenérgicos • Antagonistas colinérgicos Alimentos: • Proteínas Alimentos: • Grasa • Chocolate • Etanol Aumentan la Presión: • Histamina • Antiácidos • Metoclopramida • Domperidona • PG-F2a • Cisaprida Disminuyen la presión: • Teofilina • Tabaco • PG-E2 y E1 • Serotonina • Meperidina • Morfina • Dopamina • Antagonistas del calcio • Diazepam • Barbituricos • Nitratos • Relajación Transitoria EEI • EEI Hipotenso
  • 16. Cx • Pirosis* • Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%) • Sensación de ardor o discomfort retroesternal • Generalmente ocurre tras la ingesta de alimentos, posición supina o al agacharse • Regurgitación • Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe • Disfagia • Ocurre en el 30% de los pacientes • Dificultad y dolor retroesternal • Síntomas atípicos extra-esofagicos • Tos • Disfonía • Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos) • Afección Extra-Esofagica: • Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis pulmonar idiopatica • Cuerdas vocales (laringitis, cáncer) • Oído (otitis media) • Dental (perdida del esmalte)
  • 17.
  • 18.
  • 20. Diagnósticos Diferenciales • Acalasia • Colelitiasis • IAM • Cáncer Esofágico • Alteraciones en motilidad esofágica • Espasmo Esofágico • Esofagitis • Ulcera Gástrica • Gastritis Aguda • Gastritis Crónica • Infección por Helicobacter Pylori • Hernia Hiatal • Mal rotación intestinal • Alteraciones en motilidad intestinal • Síndrome de intestino irritable • Enfermedad por ulcera péptica
  • 22. Diagnostico • Endoscopia de Tubo Digestivo Alto • Manometría Esofágica • Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria • SEGD • Centillografia • Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal
  • 23. Endoscopia de tubo digestivo Alto • Permite valorar anatomía e identificación de posible presencia y severidad de complicaciones de la ERGE (Esofagitis, Estenosis, Esófago Barrett) • Permite toma de Biopsias, confirmación de Dx • Permite excluir la presencia de otras enfermedades (Dx Diferenciales)
  • 24.
  • 25. Manometría Esofágica • Define la función del EEI y peristalsis del cuerpo esofágico • Indicaciones: • Persistencia de síntomas durante la toma de terapia antisecretora adecuada (ARH2 o IBPs) • Recurrencia de síntomas tras descontinuación de medicamentos acido-reductores • Investigación de síntomas atípicos, tales como dolor torácico o asma, en pacientes sin esofagitis • Confirmación del diagnostico en preparación para cirugía anti-reflujo
  • 26. Monitoreo Ambulatorio de 24hrs con pH-metría • Gold-standard para establecer Dx ERGE • Sensibilidad 96% • Especificidad 95% • Este estudio cuantifica el reflujo gastroesofagico y permite una correlación entre los síntomas del reflujo y los episodios de reflujo
  • 27. SEGD • Procedimiento radiológico inicial de elección para valoración de pacientes en quienes se sospecha ERGE • Detección de enfermedades neoplásicas, hernia hiatal, defectos estructurales, anillos esofágicos, etc. • Detección de retraso en vaciamiento gástrico (>60% de los casos)
  • 28. Centellografía • Centillografía puede ser realizada con jugo de naranja acidificado marcado con tecnesio-99m • Comparado con fluoroscopia, este estudio permite valorar por mayor tiempo, con una dosis de radiación menor y habilita semicuantificar la cantidad de reflujo. • Limitado en uso en adultos, dado la sensibilidad limitada y la disponibilidad de otros métodos de evaluación • Utilizada más comúnmente en infantes, con leche marcada, principalmente utilizada para valorar grado de reflujo y aspiración pulmonar.
  • 29. Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal • Estudio mas reciente para valoración de la ERGE • Útil para detectar tanto el reflujo acido como el reflujo no acido, mediante la medición del flujo retrogrado en el esófago • Los episodios de reflujo gastroesofagico tan breves como 15 segundos pueden ser medidos • En adultos, se utilizan en conjunto con monitoreo 24hrs pH-metria para proveer una evaluación mas completa
  • 31. Complicaciones • Esofagitis • Estenosis • Esófago Barrett
  • 32. Esofagitis • Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la complicación más común de la ERGE • Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE • Aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de esofagitis por endoscopia
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36. Estenosis • Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que es causada por fibrosis circunferencial debido a daño profundo crónico • La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y acortamiento esofágico • Típicamente ocurre en esófago medio-distal
  • 37. Esófago Barrett • Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de ERGE • Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE • Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el esófago • Se define como una conversión metaplasica del epitelio normal esofágico distal a epitelio cilíndrico • Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para su diagnostico • El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40) • Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 44. Metas del Tx • Control de los síntomas • Curación de la esofagitis • Prevenir recurrencia de esofagitis u otras complicaciones
  • 45. Tratamiento • El tratamiento esta basado en: • Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas) • Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con cirugía correctiva anti-reflujo
  • 46. Modificaciones en Estilo de Vida • Se incluyen los siguientes: • Perdida de peso (sobrepeso y obesidad) • Evitar: (Guías del Colegio Americano de Gastroenterología 2005) • Alcohol • Chocolate • Jugos cítricos • Tomate • Menta • Café • Cebolla • Evitar comidas copiosas/abundantes; comer pequeñas porciones con ingestas más frecuentes • Esperar por lo menos 3 horas antes de recostarse • Elevar cabecera de la cama 8 pulgadas (20cm)
  • 47. Terapia Farmacológica • Antiácidos: • Fueron el standard de tx en 1970s • Continúan siendo efectivos en el control de los síntomas leves de ERGE • Los antiácidos deben ser ingeridos después de cada comida y antes de recostarse al dormir.
  • 48. Terapia Farmacológica • ARH2: • Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-moderados y/o con grados de esofagitis I-II • Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina, Nizatidina • Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes con ERGE y proveen prevención de recaídas • Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos fármacos
  • 49.
  • 50.
  • 51. Terapia Farmacológica • IBPs: • Agentes farmacológicos más poderosos disponibles para el tx de ERGE • Deben ser utilizados únicamente cuando esta condición ha sido documentada objetivamente • Los IBP´s son superiores a ARH2 en la mejora de los síntomas a 4 semanas y en la resolución de esofagitis a las 8 semanas • Se ha observado que los IBP´s interfieren con la homeostasis del calcio y pueden agravar los defectos de conducción cardiacos; También se han relacionado con fracturas de cadera en mujeres post-menopausicas
  • 52.
  • 53.
  • 54.
  • 55. Tratamiento Quirúrgico • La intervención quirúrgica más común y utilizada tanto en niños como en adultos es la funduplicatura de Nissen (360º) • Reparación crural Allison • Gastropexia anterior de Boerema • Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es colocado en una la unión gastroesofagica y previene el reflujo.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. Tratamiento Quirúrgico • Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes: • Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con terapia con IBPs • Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo • Presencia de Esófago de Barrett • Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE: • Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración) • Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media) • Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental) • Pacientes jóvenes • Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico • Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis • Pacientes con defectos en la conducción cardiaca • Costo de la terapia medica
  • 60. Tratamiento Quirúrgico • Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró el tx qx superior a IBP´s • Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de los pacientes con tx qx, regresaron al tx medico. • Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo (10 años) muestran que el 90% de lo pacientes están libres de síntomas y solo una minoría continua tomando IBPs
  • 61.
  • 62.
  • 64. Pronostico • La mayoría de los pacientes con ERGE mejoran con tratamiento medico (80%), sin embargo la recaída posterior a cese del tx es común por lo que es necesario terapia de mantenimiento a largo plazo. • Identificar al subgrupo de pacientes quienes desarrollan serias complicaciones de ERGE (20%) por lo que deberán ser tratados agresivamente, donde generalmente el tx qx es necesario (funduplicatura de Nissen laparoscópica) donde los síntomas se resuelven en aproximadamente >92% • Ensayo LOTUS: Estudio paralelo, abierto, aleatorizado, a 5 años, demostro que la terapia anti-reflujo para ERGE, ya sea usando medicamento supresor de acido con esomeprazol o con cirugía anti-reflujogastroesofagico laparoscópico, alcanzo en la mayoría de los pacientes, remisión y mantenimiento de la remisión a 5 años.