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“Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo”


     Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas
               “Dr. Ignacio Chávez”


             >> Clínica Quirúrgica II<<


        Titular: Dr. Carlos M. Álvarez Suarez


            Tema: “Fractura de Tobillo”


         Expositor: Ricardo Mora Moreno
                 5o Año Sección 06


                 07 / Octubre / 2010
                Morelia, Michoacán
Anatomía
   El tobillo está constituido por las superficies
    articulares del astrágalo, la tibia y el peroné, así
    como por sus ligamentos de unión y la cápsula.
Anatomía
   Mortaja Tibio-Astragalina:
        Extremidad Distal de la Tibia
        Extremidad Proximal del Peroné
        Parte Superior del Astrágalo
Anatomía
   Las superficies óseas están solidarizadas por la
    cápsula articular y por los ligamentos:

        Lateral Externo (LLE)
        Ligamento Lateral Interno (LLI)
        Ligamentos Tibeoperoneos
Anatomía
   El Ligamento Lateral Externo (LLE) está constituido
    por 3 fascículos:

        Anterior o Peroneoastragalino Anterior,
        Medio o Peroneocalcáneo.
        Posterior o Peroneoastragalino Posterior.
Anatomía
   El Ligamento Lateral Interno (LLI) es una
    estructura fuerte, constituida por 2 planos:

        Plano Superficial o Ligamento Deltoideo (de
         Farabeuf).
        Plano Profundo.
Anatomía
   Los ligamentos tibioperoneos son:

        Anterior.
        Posterior.
Cx y Dx
   Cx:
         Dolor Intenso.
         El Paciente no puede apoyar el pie.
         Cojera antálgica.
         Tumefacción variable.
         Deformidad.


   Dx:
         Historia Clínica.
         Rx AP, Lateral y/o Oblicua
Bostezo Externo
Cajón Anterior
Clasificación
   Dupuytren-Danis: Tipo y Nivel del trazo fracturario.

   Lauge-Hansen: Mecanismo de producción de la fractura.

   Danis-Weber: Fundamento anatómico del trazo fracturario.
Clasificación
 Tipo         Dupuytren               Danis            Lauge-Hansen         Weber       Duparc

 I (5%)             -            Subligamentaria o        Supinación-         A         Aducción
                                 Infrasindesmótica         Aducción



II (20%)           Alta          Supraligamentaria o       Pronación-         C        Abducción
                                 Suprasindesmótica         Abducción



III (20%)   Alta (Maisonneuve)   Supraligamentaria     Pronación-Rotación     B     Rotación Externa
                                                            Externa                 Supratuberositaria



IV (50%)          Baja           Interligamentaria o      Supinación-         B     Rotación Externa
                                  Transindesmótica      Rotación Externa            Intertuberositaria
Lauge-Hansen
   Tiene fundamento patogénico, terapéutico y es compleja.

   Describe 4 tipos principales de fracturas del tobillo:

         Supinación-Aducción
         Pronación-Abducción
         Pronación-Rotación Externa
         Supinación-Rotación Externa

   La primera parte (Supinación/Pronación) corresponde a
    la posición del pie en el momento del accidente, y la
    segunda parte, a la dirección o sentido de la fuerza
    traumática.
Lauge-Hansen
Fracturas en Aducción


ESTADIO 1
   - Ruptura del ligamento externo o
   - Avulsión del maléolo externo o
   - Fractura horizontal Infra-ligamentaria
Fracturas en Aducción
       ESTADIO 2
Fractura del maléolo interno

        (vertical)
Fractura en Abducción
Estadio 1
           Fractura horizontal del
           maléolo interno

Estadio 2
           - Ruptura de los ligamentos
            peroneo-tibiales: diastasis
            - Ruptura de la membrana
            ínter-ósea

Estadio 3
           Fractura del peroné
           (horizontal sin abducción pura)
Fractura en Abducción
Fracturas en Rotación Externa supra-ligamentarias
                  (en abducción)
   Estadio   1: Fractura del maléolo interno (o LLI)
   Estadio   2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +
   Estadio   3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)
   Estadio   4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++
Fractura de DUPUYTREN
Tx Fractura de DUPUYTREN
FRACTURAS en ROTACION EXTERNA
          Trans-ligamentarias (en aducción)




                                 Estadio 2                         Estadio 3
Estadio 1                        Fractura espiroidea del maléolo      Fractura del maléolo interno
Ruptura del ligamento peroneo-   externo                               (trazo transversal) o LLI
tibial anterior                  Ruptura del ligamento peroneo-
 o avulsión de su inserción      tibial posterior Diastasis ++
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Danis-Weber
   Esta clasificación tiene en cuenta la “Sindesmosis tibioperonea”.

   Puede ser:
        A / Infrasindesmótica / Infra-ligamentaria
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        C / Suprasindesmótica / Supra-ligamentaria
Danis-Weber
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Fractura Bimaleolar
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Fracturas en Niños y Adolescentes
   Clasificación de Salter-Harris:
       Tipo I
       Tipo II
       Tipo III
       Tipo IV
       Tipo V
Salter-Harris 2


           La mayoría de las fracturas afectan a los
                  los cartílagos de crecimiento
Salter-Harris
      3
Salter-Harris 4
Tipo 5 de Salter-Harris
   Contusión del Cartílago de
    Crecimiento
   Invisible a la radiografía
   Riesgo de epifisiodesis
     (desviaciones en varo o valgo)
Fractura de Maisonneuve
   Esta lesión consiste en una
    fractura del peroné proximal
    asociado a una ruptura de
    la      sindesmosis       con
    subluxación lateral del talo.
Tratamiento
   Para el Tx óptimo de las fracturas de tobillo se deben
    satisfacer 4 criterios:
     1)   Luxaciones y fracturas deben reducirse lo más pronto
          posible.
     2)   Deben restablecerse con precisión todas las superficies
          articulares.
     3)   Durante el periodo de cicatrización ósea la fractura debe
          mantenerse en posición reducida.
     4)   Movimiento de la articulación debe iniciarse en cuanto
          sea posible.

   Cuando se satisfacen los objetivos de este Tx, se pueden
    esperar buenos resultados, aunque se tiene que
    considerar que el desgarro del cartílago articular
    produce daño permanente.
Tratamiento
Síntesis Fx
Tratamiento




Tornillos                 Obenque
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Fractura marginal anterior +Fractura del peroné +
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Fractura Pilón Tibial y maléolos; Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el
         maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior
Tratamiento
Tratamiento
Complicaciones
A-   La consolidación viciosa
B-   La pseudoartrosis
C-   La rigidez
D-   La exposición del foco de fractura
E-   La compresión de la arteria tibial posterior
Fuente Bibliográfica
   Ortopedia y Traumatología; Silberman, Varaona; 2ª Edición;
    Editorial Medica Panamericana; 2006; Buenos Aires.

   Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia; Harry B. Skinner; 3ª
    Edición; Editorial Manual Moderno; 2004; México, D.F.

   Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesqueletico; Robert
    Bruce Salter; 3ª Edición; Editorial Masson; 2001; Barcelona,
    España.

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Fracturas de Tobillo

  • 1. “Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo” Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez” >> Clínica Quirúrgica II<< Titular: Dr. Carlos M. Álvarez Suarez Tema: “Fractura de Tobillo” Expositor: Ricardo Mora Moreno 5o Año Sección 06 07 / Octubre / 2010 Morelia, Michoacán
  • 2. Anatomía  El tobillo está constituido por las superficies articulares del astrágalo, la tibia y el peroné, así como por sus ligamentos de unión y la cápsula.
  • 3. Anatomía  Mortaja Tibio-Astragalina:  Extremidad Distal de la Tibia  Extremidad Proximal del Peroné  Parte Superior del Astrágalo
  • 4. Anatomía  Las superficies óseas están solidarizadas por la cápsula articular y por los ligamentos:  Lateral Externo (LLE)  Ligamento Lateral Interno (LLI)  Ligamentos Tibeoperoneos
  • 5. Anatomía  El Ligamento Lateral Externo (LLE) está constituido por 3 fascículos:  Anterior o Peroneoastragalino Anterior,  Medio o Peroneocalcáneo.  Posterior o Peroneoastragalino Posterior.
  • 6. Anatomía  El Ligamento Lateral Interno (LLI) es una estructura fuerte, constituida por 2 planos:  Plano Superficial o Ligamento Deltoideo (de Farabeuf).  Plano Profundo.
  • 7. Anatomía  Los ligamentos tibioperoneos son:  Anterior.  Posterior.
  • 8. Cx y Dx  Cx:  Dolor Intenso.  El Paciente no puede apoyar el pie.  Cojera antálgica.  Tumefacción variable.  Deformidad.  Dx:  Historia Clínica.  Rx AP, Lateral y/o Oblicua
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14. Clasificación  Dupuytren-Danis: Tipo y Nivel del trazo fracturario.  Lauge-Hansen: Mecanismo de producción de la fractura.  Danis-Weber: Fundamento anatómico del trazo fracturario.
  • 15. Clasificación Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber Duparc I (5%) - Subligamentaria o Supinación- A Aducción Infrasindesmótica Aducción II (20%) Alta Supraligamentaria o Pronación- C Abducción Suprasindesmótica Abducción III (20%) Alta (Maisonneuve) Supraligamentaria Pronación-Rotación B Rotación Externa Externa Supratuberositaria IV (50%) Baja Interligamentaria o Supinación- B Rotación Externa Transindesmótica Rotación Externa Intertuberositaria
  • 16. Lauge-Hansen  Tiene fundamento patogénico, terapéutico y es compleja.  Describe 4 tipos principales de fracturas del tobillo:  Supinación-Aducción  Pronación-Abducción  Pronación-Rotación Externa  Supinación-Rotación Externa  La primera parte (Supinación/Pronación) corresponde a la posición del pie en el momento del accidente, y la segunda parte, a la dirección o sentido de la fuerza traumática.
  • 18. Fracturas en Aducción ESTADIO 1  - Ruptura del ligamento externo o  - Avulsión del maléolo externo o  - Fractura horizontal Infra-ligamentaria
  • 19. Fracturas en Aducción ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical)
  • 20. Fractura en Abducción Estadio 1  Fractura horizontal del  maléolo interno Estadio 2  - Ruptura de los ligamentos  peroneo-tibiales: diastasis  - Ruptura de la membrana  ínter-ósea Estadio 3  Fractura del peroné  (horizontal sin abducción pura)
  • 22. Fracturas en Rotación Externa supra-ligamentarias (en abducción)  Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI)  Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +  Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)  Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++
  • 24. Tx Fractura de DUPUYTREN
  • 25. FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción) Estadio 2 Estadio 3 Estadio 1 Fractura espiroidea del maléolo Fractura del maléolo interno Ruptura del ligamento peroneo- externo (trazo transversal) o LLI tibial anterior Ruptura del ligamento peroneo- o avulsión de su inserción tibial posterior Diastasis ++
  • 26. FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)
  • 27. FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)
  • 28. Danis-Weber  Esta clasificación tiene en cuenta la “Sindesmosis tibioperonea”.  Puede ser:  A / Infrasindesmótica / Infra-ligamentaria  B / Transindesmótica / Inter-ligamentaria  C / Suprasindesmótica / Supra-ligamentaria
  • 32.
  • 33.
  • 36. Fractura del maléolo posterior (Destot)
  • 37. Fracturas en Niños y Adolescentes  Clasificación de Salter-Harris:  Tipo I  Tipo II  Tipo III  Tipo IV  Tipo V
  • 38. Salter-Harris 2 La mayoría de las fracturas afectan a los los cartílagos de crecimiento
  • 41. Tipo 5 de Salter-Harris  Contusión del Cartílago de Crecimiento  Invisible a la radiografía  Riesgo de epifisiodesis (desviaciones en varo o valgo)
  • 42. Fractura de Maisonneuve  Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del talo.
  • 43. Tratamiento  Para el Tx óptimo de las fracturas de tobillo se deben satisfacer 4 criterios: 1) Luxaciones y fracturas deben reducirse lo más pronto posible. 2) Deben restablecerse con precisión todas las superficies articulares. 3) Durante el periodo de cicatrización ósea la fractura debe mantenerse en posición reducida. 4) Movimiento de la articulación debe iniciarse en cuanto sea posible.  Cuando se satisfacen los objetivos de este Tx, se pueden esperar buenos resultados, aunque se tiene que considerar que el desgarro del cartílago articular produce daño permanente.
  • 51. Tratamiento Osteosíntesis del peroné por medio de una placa. peron Reducción de la diastasis. Sutura del LLI
  • 52. Tratamiento Osteosíntesis del peroné por placa y tornillos. Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI
  • 53. Tratamiento En caso de lesión cutánea : osteosíntesis mínima
  • 54. Tratamiento Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura del LLI Osteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.
  • 55. Tratamiento Fractura Pilón Tibial y maléolos; Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior
  • 58. Complicaciones A- La consolidación viciosa B- La pseudoartrosis C- La rigidez D- La exposición del foco de fractura E- La compresión de la arteria tibial posterior
  • 59. Fuente Bibliográfica  Ortopedia y Traumatología; Silberman, Varaona; 2ª Edición; Editorial Medica Panamericana; 2006; Buenos Aires.  Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia; Harry B. Skinner; 3ª Edición; Editorial Manual Moderno; 2004; México, D.F.  Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesqueletico; Robert Bruce Salter; 3ª Edición; Editorial Masson; 2001; Barcelona, España.