SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 36
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional del Bajío
Unidad Médica de Alta Especialidad
>> Departamento de Cardiología <<
Tema:
“Mediastinitis”
Dr. Ricardo Mora Moreno
Médico Residente 3er Año de Cardiología (R3C)
León, Guanajuato
11 / Diciembre / 2018
Mediastino:
Mediastinitis
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis:
• Definición: La mediastinitis se define como la
inflamación o la infección del tejido conectivo que
rodea a las estructuras mediastínicas
Postoperative Critical Care for Adult Cardiac Surgical Patients; Ali Dabbagh, Fardad Esmailian, Sary Aranki; Capitulo 8
Cardiovascular Complications and Management After Adult Cardiac Surgery; 2ª Edición; Editorial Springer; 2018; pagina 287-288
Mediastinitis
Antecedentes:
• Etiologías previas a Cirugía
cardiovascular o procedimientos
quirúrgicos torácicos:
1. Perforación esofágica
2. Diseminación por contigüidad
odontogénica
3. Infecciones retro faríngeas
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Epidemiologia:
• Incidencia de Mediastinitis post-operatoria oscila
entre 0.4 – 5%
• Baldwin RT, Radovancevic B, Sweeney MS, et al. Bacterial mediastinitis after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1992; 11:545.
• Griffith BP, Kormos RL, Hardesty RL, et al. The artificial heart: infection-related morbidity and its effect on transplantation. Ann Thorac
Surg 1988; 45:409.
Mediastinitis
Trasplante cardiaco
• Incidencia 2.5%
Dispositivos de asistencia
cardiaca
• Incidencia 7.5%
Factores de Riesgo en Adultos:
• Kohli M, Yuan L, Escobar M, et al. A risk index for sternal surgical wound infection after cardiovascular surgery. Infect Control Hosp
Epidemiol 2003; 24:17.
• Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention
and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51:10.
Mediastinitis
Diabetes / Hiperglucemia perioperatoria
Obesidad
Enfermedad arterial periférica
Tabaquismo
Cirugía cardiaca previa
Movilización arterias mamarias internas
Re-intervención en <4 días PO
Estancia prolongada UCIC
Cirugía Urgente/Emergencia
Uso de BIAC
Diálisis
Cirugía prolongada >5hrs
Emergencia Qx
Re-intervención
TDCP o Qx prolongada
Uso de cera para hueso
Sangrado mayor de lo habitual
Poli transfusión
VMA prolongada
Estados de bajo GC
Hiperglucemia refractaria
Falla renal
Obesidad
Diabetes
EPOC
ERC
Edad avanzada
Desnutrición
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Factores de Riesgo en Niños:
• Costello JM, Graham DA, Morrow DF, et al. Risk factors for surgical site infection after cardiac surgery in children. Ann Thorac Surg 2010;
89:1833.
• Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival.
Ann Thorac Surg 2010; 89:1502..
Mediastinitis
Edad <1 año
Genero Masculino
http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate
Mediastinitis
STS calculator:
Russo PL, Spelman DW. A new surgical-site infection risk index using risk factors identiied by multivariate analysis for patients
undergoing coronary artery bypass graft surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:372.
Mediastinitis
Escala Toronto: I-A
Microbiología:
Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage
aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
Mediastinitis
Agente etiologico Incidencia
Staphylococcus aureus methicillin-susceptible (MSSA) 45%
Staphylococcus aureus methicillin-resistente (MRSA) 16%
Bacilos Gram-negativos 17%
Staphylococci coagulasa-negativo 13%
Streptococci 5%
Microbiología:
Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage
aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
Mediastinitis
Staphylococcus
aureus
methicillin-
susceptible
(MSSA)
Staphylococcus
aureus
methicillin-
resistente
(MRSA)
Transmisión nosocomial
Colonización nasal
pre-operatoria
Mortalidad:
• 1 mes: 15%
• 1 año: 21%
• 3 años: 21%
Mortalidad:
• 1 mes: 40%
• 1 año: 48%
• 3 años: 74%
Periodo Incubación:
• Bor DH, Rose RM, Modlin JF, et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery. Rev Infect Dis 1983; 5:885.
• Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a
seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.
Mediastinitis
2/3 casos
primeros
14 días PO
Media 7
días
Rango 3 a
417 días
PO
Mediastinitis
Los siguientes son datos clínicos de “Mediastinitis”,
excepto:
• Fiebre
• Dolor
• PCR elevada
• Disnea
• Taquipnea
• Taquicardia
Cuadro clínico:
Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a
seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.
Mediastinitis
Fiebre
Taquicardia
Dolor
toracico
Inestabilidad
esternal
Gasto
purulento
Signo
Hamman
Bacteremia se
presenta 57% de los
casos y puede ser el
primer signo
La ausencia de fiebre
no descarta el
diagnostico
Signo Hamman:
Dato semiológico de la
auscultación en algunos
pacientes con
neumomediastino, que
consiste en un ruido de crujido
o chasquido que se oye
sincrónico con los latidos del
corazón, sobre el precordio y
mejor en decúbito lateral,
debido a la presencia de aire
en los tejidos.
Mediastinitis
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Diagnostico:
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Estabilidad
esternal
Estable
Imagen
Tele torax TAC
Cultivos
Aspirado
esternal
Cultivo
electrodos
epicardicos
Hemocultivos
Cultivo
secreción
Inestable
Exploración
Qx
Tele Tórax:
Mediastinitis
Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463.
Ensanchamiento Mediastinal
Niveles Hidro-aéreos
(Mediastino/tejido subcutáneo)
Neumomediastino
II-C
TAC:
Mediastinitis
Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463.
<14
días
Post-Qx
>14
días
Post-Qx
• Sensibilidad 100%
• Especificidad 33%
• Sensibilidad 100%
• Especificidad 100%
I-B
TAC:
Mediastinitis
Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463.
Liquido
mediastinal
localizado
Neumomediastino
Aspirado por punción esternal:
• Punción con aguja #21 en borde de herida
esternal con profundidad 1cm
• Cultivo
• Tinción Gram
Mediastinitis
Benlolo S, Matéo J, Raskine L, et al. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 125:611.
II-A
Hemocultivos:
Mediastinitis
Fowler VG Jr, Kaye KS, Simel DL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood
culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation 2003; 108:73.
Bacteremia por S. aureus
• RR 25 desarrollo mediastinitis
• IC 95%, 14.7-44.4%
Bacteremia por otros organismos
• Incidencia mediastinitis 12%
• IC 95%, 0.6-1.7%
Hemocultivos negativos
• RR 0.45
• IC 95%, 0.35-0.58%
II-A
Cultivo electrodos epicardicos:
Mediastinitis
Maroto LC, Aguado JM, Carrascal Y, et al. Role of epicardial pacing wire cultures in the diagnosis of poststernotomy mediastinitis.
Clin Infect Dis 1997; 24:419.
Sensibilidad 75%
Especificidad 83%
Valor predictivo positivo 12%
Valor predictivo negativo 99%
I-C
CDC/NHSN Surveillance Definitions :
Mediastinitis
CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections; January 2018
Tratamiento:
Mediastinitis
El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030.
Debridamiento
quirúrgico
Terapia
Antimicrobiana
Cierre
inmediato /
tardío
I-A
I-A
Tratamiento:
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Antibióticos orales
Apertura de herida Qx
Cuidados locales herida
Tratamiento:
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
• Exposición
alambres
esternales
• Exposición
ósea
Descartar
infección
profunda
Indicación
para
exploración
mediastinal
Vacuum-assisted closure
(VAC):
Presión negativa -50 a -100 mmHg
Ventajas Clínicas (comparadas con tx
convencional):
1. Disminución estancia hospitalaria
• Promedio 7 días
2. Disminución tasas re-infección
3. Disminución Mortalidad
• 90 días 8.5% vs 23.2%
• 1 año 8.5% vs 23.3%
Mediastinitis
Yu AW, Rippel RA, Smock E, Jarral OA. In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to
conventional therapy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:861.
I-B
Terapia Antimicrobiana:
Empleo de cobertura amplia
contra cocos Gram + y Bacilos
Gram -
Mediastinitis
El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030..
Vancomicina
Cefalosporina 3ª
generación
(Ceftazidima,
Cefotaxima)
Quinolona
(Ciprofloxacino)
Aminoglucosido
(Amikacina,
Gentamicina)
Ajuste de terapia
antimicrobiana al
contar con resultados
de cultivos
(hemocultivos,
aspirado, etc)
2-3 semanas
• Resección esternal
• Cierre con flap pectoral
4-6 semanas
• Sin resección
• Cierre tardío o diferido
I-A
Prevención:
• Medidas Preoperatorias:
1. Identificar y tratar infecciones pre-existentes
2. Uso de mupirocina intranasal para reducir carga
nasal de organismos (staphylococcus)
3. Descontaminación nasofaríngea y orofaringea con
clorhexidina
4. Recorte del bello previo a cirugía
5. Uso oportuno y dosis de antibióticos profilácticos
(1ª hora previa de Qx)
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Prevención:
• Antimicrobiano profiláctico 1hr
previa a incisión
• Cefalozina 1gr con peso <80kg ó
2gr con peso >80kg
• Cefuroxima 1.5gr
• Vancomicina 1gr (10-15 mg/kg)
Mediastinitis
Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the
nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:2460.
I-A
Prevención:
• Medidas Trans-operatorias:
1. Preparación de piel con
clorhexidina-Alcohol, mejor que
yodopovidona
2. Cierre esternal seguro
3. Hemostasia exhaustiva
4. Evitar uso de cera para hueso
5. Uso de suturas sobre grapas
dérmicas
6. Considerar uso de antibiótico tópico
aplicado sobre el esternón en
pacientes de alto riesgo
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Prevención:
• Medidas Post-operatorias:
1. Mantener glucosa sérica <180-
200 mg/dl en post-Qx temprano
2. Elevar el gatillo de la transfusión
en post-Qx
Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
Mediastinitis
Pronostico:
• Mortalidad 1-14% (previamente 12-50%)
Mediastinitis
• Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the
prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51:10.
• Karra R, McDermott L, Connelly S, et al. Risk factors for 1-year mortality after postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg
2006; 132:537.
Retraso >3 días cierre esternal posterior a debridación
• RR 6.3
Estancia en UCIC previo a debridación esternal
• RR 5.6
Creatinina sérica >2mg/dl previo a debridación
• RR 2.5
Edad >65 años
• RR 2.3
Infección por MRSA
• RR 2.1
Paciente masculino de 55 años de edad, se realiza SMQX siendo
aceptado para RVM, sometido a Qx sin aparentes incidentes ni
complicaciones, cursando asintomático durante su estancia en
UCIC, sin embargo, durante su estancia en piso de Cardiología en
su día 7 post-qx, comienza con fiebre, dolor toracico, taquipnea,
biomarcadores negativos, EKG sin cambios relevantes
únicamente con taquicardia ¿Sospecha, pruebas diagnosticas y
manejo?
Mediastinitis
GRACIAS!!!
Mediastinitis

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMONPresentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
francia baez
 

La actualidad más candente (20)

Estenosis mitral
Estenosis mitralEstenosis mitral
Estenosis mitral
 
Tumores de mediastino
Tumores de mediastinoTumores de mediastino
Tumores de mediastino
 
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
 
Patologías del mediastino anterosuperior en Imagenología
Patologías del mediastino anterosuperior en ImagenologíaPatologías del mediastino anterosuperior en Imagenología
Patologías del mediastino anterosuperior en Imagenología
 
Trombosis Mesenterica: Entidad Mortal
Trombosis Mesenterica: Entidad MortalTrombosis Mesenterica: Entidad Mortal
Trombosis Mesenterica: Entidad Mortal
 
Clase de derrame pleural
Clase de derrame pleuralClase de derrame pleural
Clase de derrame pleural
 
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral
 
Mediastinitis postquirúrgica
Mediastinitis postquirúrgica Mediastinitis postquirúrgica
Mediastinitis postquirúrgica
 
Neumotorax
NeumotoraxNeumotorax
Neumotorax
 
Enfermedades De La Aorta: ANEURISMA AÓRTICO y DISECCIÓN AÓRTICA
Enfermedades De La Aorta: ANEURISMA AÓRTICO y DISECCIÓN AÓRTICAEnfermedades De La Aorta: ANEURISMA AÓRTICO y DISECCIÓN AÓRTICA
Enfermedades De La Aorta: ANEURISMA AÓRTICO y DISECCIÓN AÓRTICA
 
Sonda Endopleural
Sonda EndopleuralSonda Endopleural
Sonda Endopleural
 
Edema Agudo De Pulmón
Edema Agudo De PulmónEdema Agudo De Pulmón
Edema Agudo De Pulmón
 
Cáncer de Colon
Cáncer de ColonCáncer de Colon
Cáncer de Colon
 
Cáncer de estómago y duodeno en Imagenología
Cáncer de estómago y duodeno en ImagenologíaCáncer de estómago y duodeno en Imagenología
Cáncer de estómago y duodeno en Imagenología
 
Aneurisma cerebral
Aneurisma cerebralAneurisma cerebral
Aneurisma cerebral
 
Semiologia de pancreas
Semiologia de pancreasSemiologia de pancreas
Semiologia de pancreas
 
Tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
 
Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMONPresentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
Presentation1 EDEMA AGUDO DEL PULMON
 
Tumores de mediastino
Tumores de mediastinoTumores de mediastino
Tumores de mediastino
 
Aparato Cardiovascular Generalidades e Insuficiencia Cardiaca en Imagenología
Aparato Cardiovascular Generalidades e Insuficiencia Cardiaca en ImagenologíaAparato Cardiovascular Generalidades e Insuficiencia Cardiaca en Imagenología
Aparato Cardiovascular Generalidades e Insuficiencia Cardiaca en Imagenología
 

Similar a Mediastinitis

Enfermedadvascularcerebral
EnfermedadvascularcerebralEnfermedadvascularcerebral
Enfermedadvascularcerebral
Isabel Rojas
 
Abordaje diagnostico tumores de mediastino
Abordaje diagnostico tumores de mediastinoAbordaje diagnostico tumores de mediastino
Abordaje diagnostico tumores de mediastino
Carlos Gonzalez Andrade
 
Urgencias oncolgicas
Urgencias oncolgicasUrgencias oncolgicas
Urgencias oncolgicas
Wilmer Corzo
 

Similar a Mediastinitis (20)

enfoque del paciente con Miocarditis
enfoque del paciente con Miocarditisenfoque del paciente con Miocarditis
enfoque del paciente con Miocarditis
 
Dengue y Enfermedad Cardiovascular
Dengue y Enfermedad CardiovascularDengue y Enfermedad Cardiovascular
Dengue y Enfermedad Cardiovascular
 
Disfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente críticoDisfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente crítico
 
HIC CIRCULATION ART.pdf
HIC CIRCULATION ART.pdfHIC CIRCULATION ART.pdf
HIC CIRCULATION ART.pdf
 
CARDIOPATÍA CHAGASICA.pptx
CARDIOPATÍA CHAGASICA.pptxCARDIOPATÍA CHAGASICA.pptx
CARDIOPATÍA CHAGASICA.pptx
 
Present atipica endocard
Present atipica endocardPresent atipica endocard
Present atipica endocard
 
Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca
Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiacaIsquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca
Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca
 
Enfermedadvascularcerebral
EnfermedadvascularcerebralEnfermedadvascularcerebral
Enfermedadvascularcerebral
 
Enfermedad Vascular Cerebral
Enfermedad Vascular CerebralEnfermedad Vascular Cerebral
Enfermedad Vascular Cerebral
 
Enfermedad Vascular Cerebral
Enfermedad Vascular CerebralEnfermedad Vascular Cerebral
Enfermedad Vascular Cerebral
 
SICA IAM CESST (1).pptx
SICA IAM CESST (1).pptxSICA IAM CESST (1).pptx
SICA IAM CESST (1).pptx
 
Sepsis severa y choque septico
Sepsis severa y choque septicoSepsis severa y choque septico
Sepsis severa y choque septico
 
magistral sica 2016.pptx
magistral sica 2016.pptxmagistral sica 2016.pptx
magistral sica 2016.pptx
 
Abordaje diagnostico tumores de mediastino
Abordaje diagnostico tumores de mediastinoAbordaje diagnostico tumores de mediastino
Abordaje diagnostico tumores de mediastino
 
Sepsis severa y choque septico
Sepsis severa y choque septicoSepsis severa y choque septico
Sepsis severa y choque septico
 
Urgencias oncolgicas
Urgencias oncolgicasUrgencias oncolgicas
Urgencias oncolgicas
 
Sx Vena Cava Superior 2.pptx
Sx Vena Cava Superior 2.pptxSx Vena Cava Superior 2.pptx
Sx Vena Cava Superior 2.pptx
 
Miocardiopatia dilatada
Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada
Miocardiopatia dilatada
 
Tumores De Mediastino fmh_unprg tucienciamedic
Tumores De Mediastino fmh_unprg tucienciamedicTumores De Mediastino fmh_unprg tucienciamedic
Tumores De Mediastino fmh_unprg tucienciamedic
 
Insuficiencia venosa periférica (IVP)
Insuficiencia venosa periférica (IVP)Insuficiencia venosa periférica (IVP)
Insuficiencia venosa periférica (IVP)
 

Más de Ricardo Mora MD

Más de Ricardo Mora MD (20)

Ecocardiografia en la sala de hemodinamia
Ecocardiografia en la sala de hemodinamiaEcocardiografia en la sala de hemodinamia
Ecocardiografia en la sala de hemodinamia
 
Corazon del atleta y ecocardiograma
Corazon del atleta y ecocardiograma Corazon del atleta y ecocardiograma
Corazon del atleta y ecocardiograma
 
Insuficiencia Mitral y Ecocardiograma
Insuficiencia Mitral y EcocardiogramaInsuficiencia Mitral y Ecocardiograma
Insuficiencia Mitral y Ecocardiograma
 
Strain ecocardiograma
Strain ecocardiogramaStrain ecocardiograma
Strain ecocardiograma
 
Utilidad strain en cardiopatia isquemica
Utilidad strain en cardiopatia isquemica Utilidad strain en cardiopatia isquemica
Utilidad strain en cardiopatia isquemica
 
Aorta bivalva
Aorta bivalva Aorta bivalva
Aorta bivalva
 
Sindrome de marfan
Sindrome de marfan Sindrome de marfan
Sindrome de marfan
 
Mismatch protesis aortica
Mismatch protesis aortica Mismatch protesis aortica
Mismatch protesis aortica
 
Generalidades de cardiopatia isquemica en ecocardiograma
Generalidades de cardiopatia isquemica en ecocardiogramaGeneralidades de cardiopatia isquemica en ecocardiograma
Generalidades de cardiopatia isquemica en ecocardiograma
 
Miocardiopatia No Compactada
Miocardiopatia No CompactadaMiocardiopatia No Compactada
Miocardiopatia No Compactada
 
Funcion diastolica en situaciones especiales
Funcion diastolica en situaciones especialesFuncion diastolica en situaciones especiales
Funcion diastolica en situaciones especiales
 
Recomendaciones Cuantificacion para medicion de camaras cardiacas por ecocard...
Recomendaciones Cuantificacion para medicion de camaras cardiacas por ecocard...Recomendaciones Cuantificacion para medicion de camaras cardiacas por ecocard...
Recomendaciones Cuantificacion para medicion de camaras cardiacas por ecocard...
 
Caso clinico Fibroelastoma 3er cumbre interinstitucional SONECOM
Caso clinico Fibroelastoma 3er cumbre interinstitucional SONECOMCaso clinico Fibroelastoma 3er cumbre interinstitucional SONECOM
Caso clinico Fibroelastoma 3er cumbre interinstitucional SONECOM
 
Guias para manejo de dislipidemia y prevencion de enfermedad cardiovascular
Guias para manejo de dislipidemia y prevencion de enfermedad cardiovascularGuias para manejo de dislipidemia y prevencion de enfermedad cardiovascular
Guias para manejo de dislipidemia y prevencion de enfermedad cardiovascular
 
Diseccion aortica
Diseccion aortica Diseccion aortica
Diseccion aortica
 
Arritmias en post operatorio
Arritmias en post operatorio Arritmias en post operatorio
Arritmias en post operatorio
 
Estenosis mitral y ecocardiograma
Estenosis mitral y ecocardiogramaEstenosis mitral y ecocardiograma
Estenosis mitral y ecocardiograma
 
Cuarta definicion universal de infarto del miocardio 2018
Cuarta definicion universal de infarto del miocardio 2018Cuarta definicion universal de infarto del miocardio 2018
Cuarta definicion universal de infarto del miocardio 2018
 
Sindromes preexcitacion
Sindromes preexcitacion Sindromes preexcitacion
Sindromes preexcitacion
 
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events; ...
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events; ...Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events; ...
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events; ...
 

Último

(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
mariaarrdlc
 
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdfCLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
JonathanPereda
 
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionariaOrganizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
amairanycouoh
 

Último (20)

Manual de Test de Cumanin en pdf gratis pdf
Manual de Test de Cumanin en pdf gratis pdfManual de Test de Cumanin en pdf gratis pdf
Manual de Test de Cumanin en pdf gratis pdf
 
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
 
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
 
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
etapas de la anestesia (inducción, mantenimiento, recuperacion)
 
REPASO temario oposición GLOBAL 1 TCAE.pdf
REPASO temario oposición GLOBAL 1 TCAE.pdfREPASO temario oposición GLOBAL 1 TCAE.pdf
REPASO temario oposición GLOBAL 1 TCAE.pdf
 
Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptxCasos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
 
Gestion de Recursos Humanos en el Sector Salud
Gestion de Recursos Humanos en el Sector SaludGestion de Recursos Humanos en el Sector Salud
Gestion de Recursos Humanos en el Sector Salud
 
CASO CLINICO HERNIA INGUINAL - ENFERMERIA
CASO CLINICO HERNIA INGUINAL - ENFERMERIACASO CLINICO HERNIA INGUINAL - ENFERMERIA
CASO CLINICO HERNIA INGUINAL - ENFERMERIA
 
INTERVENCIONES PARA LA PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD PARA LAS PERSONA...
INTERVENCIONES PARA LA PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD PARA LAS PERSONA...INTERVENCIONES PARA LA PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD PARA LAS PERSONA...
INTERVENCIONES PARA LA PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD PARA LAS PERSONA...
 
Clase 18 miologia generalides 2024.pdf
Clase 18   miologia generalides 2024.pdfClase 18   miologia generalides 2024.pdf
Clase 18 miologia generalides 2024.pdf
 
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdfCLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
CLASE 6 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson.pdf
 
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdfInfografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
 
Pòster "Exploración de la identidad mediante el collage artístico en grupos t...
Pòster "Exploración de la identidad mediante el collage artístico en grupos t...Pòster "Exploración de la identidad mediante el collage artístico en grupos t...
Pòster "Exploración de la identidad mediante el collage artístico en grupos t...
 
ATENCION RN EN CONDICIONES NORMALES V3.0 05.2024.pdf
ATENCION RN EN CONDICIONES NORMALES V3.0  05.2024.pdfATENCION RN EN CONDICIONES NORMALES V3.0  05.2024.pdf
ATENCION RN EN CONDICIONES NORMALES V3.0 05.2024.pdf
 
PAE mujer enfermeria..2024mejor..pae,,pae
PAE mujer enfermeria..2024mejor..pae,,paePAE mujer enfermeria..2024mejor..pae,,pae
PAE mujer enfermeria..2024mejor..pae,,pae
 
MANUAL DE LABORATORIO DE QUIMICA-MEDICINA.pdf
MANUAL DE LABORATORIO DE  QUIMICA-MEDICINA.pdfMANUAL DE LABORATORIO DE  QUIMICA-MEDICINA.pdf
MANUAL DE LABORATORIO DE QUIMICA-MEDICINA.pdf
 
Ficha de Apósitos, aplicacion, uso.pptx
Ficha de Apósitos,  aplicacion, uso.pptxFicha de Apósitos,  aplicacion, uso.pptx
Ficha de Apósitos, aplicacion, uso.pptx
 
PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptx
PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptxPERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptx
PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptx
 
ANATOMIA SNELL 10MA EDICION ESPAÑOL.pdf
ANATOMIA SNELL 10MA EDICION ESPAÑOL.pdfANATOMIA SNELL 10MA EDICION ESPAÑOL.pdf
ANATOMIA SNELL 10MA EDICION ESPAÑOL.pdf
 
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionariaOrganizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
 

Mediastinitis

  • 1. Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Médico Nacional del Bajío Unidad Médica de Alta Especialidad >> Departamento de Cardiología << Tema: “Mediastinitis” Dr. Ricardo Mora Moreno Médico Residente 3er Año de Cardiología (R3C) León, Guanajuato 11 / Diciembre / 2018
  • 2. Mediastino: Mediastinitis Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
  • 3. Mediastinitis: • Definición: La mediastinitis se define como la inflamación o la infección del tejido conectivo que rodea a las estructuras mediastínicas Postoperative Critical Care for Adult Cardiac Surgical Patients; Ali Dabbagh, Fardad Esmailian, Sary Aranki; Capitulo 8 Cardiovascular Complications and Management After Adult Cardiac Surgery; 2ª Edición; Editorial Springer; 2018; pagina 287-288 Mediastinitis
  • 4. Antecedentes: • Etiologías previas a Cirugía cardiovascular o procedimientos quirúrgicos torácicos: 1. Perforación esofágica 2. Diseminación por contigüidad odontogénica 3. Infecciones retro faríngeas Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis
  • 5. Epidemiologia: • Incidencia de Mediastinitis post-operatoria oscila entre 0.4 – 5% • Baldwin RT, Radovancevic B, Sweeney MS, et al. Bacterial mediastinitis after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1992; 11:545. • Griffith BP, Kormos RL, Hardesty RL, et al. The artificial heart: infection-related morbidity and its effect on transplantation. Ann Thorac Surg 1988; 45:409. Mediastinitis Trasplante cardiaco • Incidencia 2.5% Dispositivos de asistencia cardiaca • Incidencia 7.5%
  • 6. Factores de Riesgo en Adultos: • Kohli M, Yuan L, Escobar M, et al. A risk index for sternal surgical wound infection after cardiovascular surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:17. • Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51:10. Mediastinitis Diabetes / Hiperglucemia perioperatoria Obesidad Enfermedad arterial periférica Tabaquismo Cirugía cardiaca previa Movilización arterias mamarias internas Re-intervención en <4 días PO Estancia prolongada UCIC Cirugía Urgente/Emergencia Uso de BIAC Diálisis Cirugía prolongada >5hrs
  • 7. Emergencia Qx Re-intervención TDCP o Qx prolongada Uso de cera para hueso Sangrado mayor de lo habitual Poli transfusión VMA prolongada Estados de bajo GC Hiperglucemia refractaria Falla renal Obesidad Diabetes EPOC ERC Edad avanzada Desnutrición Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis
  • 8. Factores de Riesgo en Niños: • Costello JM, Graham DA, Morrow DF, et al. Risk factors for surgical site infection after cardiac surgery in children. Ann Thorac Surg 2010; 89:1833. • Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010; 89:1502.. Mediastinitis Edad <1 año Genero Masculino
  • 10. Russo PL, Spelman DW. A new surgical-site infection risk index using risk factors identiied by multivariate analysis for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:372. Mediastinitis Escala Toronto: I-A
  • 11. Microbiología: Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518. Mediastinitis Agente etiologico Incidencia Staphylococcus aureus methicillin-susceptible (MSSA) 45% Staphylococcus aureus methicillin-resistente (MRSA) 16% Bacilos Gram-negativos 17% Staphylococci coagulasa-negativo 13% Streptococci 5%
  • 12. Microbiología: Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518. Mediastinitis Staphylococcus aureus methicillin- susceptible (MSSA) Staphylococcus aureus methicillin- resistente (MRSA) Transmisión nosocomial Colonización nasal pre-operatoria Mortalidad: • 1 mes: 15% • 1 año: 21% • 3 años: 21% Mortalidad: • 1 mes: 40% • 1 año: 48% • 3 años: 74%
  • 13. Periodo Incubación: • Bor DH, Rose RM, Modlin JF, et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery. Rev Infect Dis 1983; 5:885. • Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272. Mediastinitis 2/3 casos primeros 14 días PO Media 7 días Rango 3 a 417 días PO
  • 14. Mediastinitis Los siguientes son datos clínicos de “Mediastinitis”, excepto: • Fiebre • Dolor • PCR elevada • Disnea • Taquipnea • Taquicardia
  • 15. Cuadro clínico: Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272. Mediastinitis Fiebre Taquicardia Dolor toracico Inestabilidad esternal Gasto purulento Signo Hamman Bacteremia se presenta 57% de los casos y puede ser el primer signo La ausencia de fiebre no descarta el diagnostico
  • 16. Signo Hamman: Dato semiológico de la auscultación en algunos pacientes con neumomediastino, que consiste en un ruido de crujido o chasquido que se oye sincrónico con los latidos del corazón, sobre el precordio y mejor en decúbito lateral, debido a la presencia de aire en los tejidos. Mediastinitis Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681
  • 17. Diagnostico: Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis Estabilidad esternal Estable Imagen Tele torax TAC Cultivos Aspirado esternal Cultivo electrodos epicardicos Hemocultivos Cultivo secreción Inestable Exploración Qx
  • 18. Tele Tórax: Mediastinitis Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463. Ensanchamiento Mediastinal Niveles Hidro-aéreos (Mediastino/tejido subcutáneo) Neumomediastino II-C
  • 19. TAC: Mediastinitis Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463. <14 días Post-Qx >14 días Post-Qx • Sensibilidad 100% • Especificidad 33% • Sensibilidad 100% • Especificidad 100% I-B
  • 20. TAC: Mediastinitis Jolles H, Henry DA, Roberson JP, et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings. Radiology 1996; 201:463. Liquido mediastinal localizado Neumomediastino
  • 21. Aspirado por punción esternal: • Punción con aguja #21 en borde de herida esternal con profundidad 1cm • Cultivo • Tinción Gram Mediastinitis Benlolo S, Matéo J, Raskine L, et al. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:611. II-A
  • 22. Hemocultivos: Mediastinitis Fowler VG Jr, Kaye KS, Simel DL, et al. Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation 2003; 108:73. Bacteremia por S. aureus • RR 25 desarrollo mediastinitis • IC 95%, 14.7-44.4% Bacteremia por otros organismos • Incidencia mediastinitis 12% • IC 95%, 0.6-1.7% Hemocultivos negativos • RR 0.45 • IC 95%, 0.35-0.58% II-A
  • 23. Cultivo electrodos epicardicos: Mediastinitis Maroto LC, Aguado JM, Carrascal Y, et al. Role of epicardial pacing wire cultures in the diagnosis of poststernotomy mediastinitis. Clin Infect Dis 1997; 24:419. Sensibilidad 75% Especificidad 83% Valor predictivo positivo 12% Valor predictivo negativo 99% I-C
  • 24. CDC/NHSN Surveillance Definitions : Mediastinitis CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections; January 2018
  • 25. Tratamiento: Mediastinitis El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030. Debridamiento quirúrgico Terapia Antimicrobiana Cierre inmediato / tardío I-A I-A
  • 26. Tratamiento: Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis Antibióticos orales Apertura de herida Qx Cuidados locales herida
  • 27. Tratamiento: Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis • Exposición alambres esternales • Exposición ósea Descartar infección profunda Indicación para exploración mediastinal
  • 28. Vacuum-assisted closure (VAC): Presión negativa -50 a -100 mmHg Ventajas Clínicas (comparadas con tx convencional): 1. Disminución estancia hospitalaria • Promedio 7 días 2. Disminución tasas re-infección 3. Disminución Mortalidad • 90 días 8.5% vs 23.2% • 1 año 8.5% vs 23.3% Mediastinitis Yu AW, Rippel RA, Smock E, Jarral OA. In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:861. I-B
  • 29. Terapia Antimicrobiana: Empleo de cobertura amplia contra cocos Gram + y Bacilos Gram - Mediastinitis El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1030.. Vancomicina Cefalosporina 3ª generación (Ceftazidima, Cefotaxima) Quinolona (Ciprofloxacino) Aminoglucosido (Amikacina, Gentamicina) Ajuste de terapia antimicrobiana al contar con resultados de cultivos (hemocultivos, aspirado, etc) 2-3 semanas • Resección esternal • Cierre con flap pectoral 4-6 semanas • Sin resección • Cierre tardío o diferido I-A
  • 30. Prevención: • Medidas Preoperatorias: 1. Identificar y tratar infecciones pre-existentes 2. Uso de mupirocina intranasal para reducir carga nasal de organismos (staphylococcus) 3. Descontaminación nasofaríngea y orofaringea con clorhexidina 4. Recorte del bello previo a cirugía 5. Uso oportuno y dosis de antibióticos profilácticos (1ª hora previa de Qx) Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis
  • 31. Prevención: • Antimicrobiano profiláctico 1hr previa a incisión • Cefalozina 1gr con peso <80kg ó 2gr con peso >80kg • Cefuroxima 1.5gr • Vancomicina 1gr (10-15 mg/kg) Mediastinitis Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:2460. I-A
  • 32. Prevención: • Medidas Trans-operatorias: 1. Preparación de piel con clorhexidina-Alcohol, mejor que yodopovidona 2. Cierre esternal seguro 3. Hemostasia exhaustiva 4. Evitar uso de cera para hueso 5. Uso de suturas sobre grapas dérmicas 6. Considerar uso de antibiótico tópico aplicado sobre el esternón en pacientes de alto riesgo Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis
  • 33. Prevención: • Medidas Post-operatorias: 1. Mantener glucosa sérica <180- 200 mg/dl en post-Qx temprano 2. Elevar el gatillo de la transfusión en post-Qx Robert M. Bojar; Manual of perioperative care in adult cardiac surgery; Fifth edition; Wiley-Blackwell; 2011; pp 677-681 Mediastinitis
  • 34. Pronostico: • Mortalidad 1-14% (previamente 12-50%) Mediastinitis • Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51:10. • Karra R, McDermott L, Connelly S, et al. Risk factors for 1-year mortality after postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132:537. Retraso >3 días cierre esternal posterior a debridación • RR 6.3 Estancia en UCIC previo a debridación esternal • RR 5.6 Creatinina sérica >2mg/dl previo a debridación • RR 2.5 Edad >65 años • RR 2.3 Infección por MRSA • RR 2.1
  • 35. Paciente masculino de 55 años de edad, se realiza SMQX siendo aceptado para RVM, sometido a Qx sin aparentes incidentes ni complicaciones, cursando asintomático durante su estancia en UCIC, sin embargo, durante su estancia en piso de Cardiología en su día 7 post-qx, comienza con fiebre, dolor toracico, taquipnea, biomarcadores negativos, EKG sin cambios relevantes únicamente con taquicardia ¿Sospecha, pruebas diagnosticas y manejo? Mediastinitis

Notas del editor

  1. El mediastino está limitado: por el plastrón esterno-costal, por delante; la columna vertebral, por detrás; las pleuras y los pulmones, lateralmente; el diafragma, por debajo, y la base del cuello por arriba. El límite superior del mediastino es del todo ficticio, porque la extremidad superior de esta región es esencialmente un lugar de paso para los órganos que se extienden del tórax hacia el cuello y los miembros superiores, o inversamente.