Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

1. Алексеенко О.В.Алексеенко О.В.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСАНКТ-ПЕТЕРБУРГ
20162016

2. Эпидимиология ИМЭпидимиология ИМ
 В России частота преждевременной смертностиВ России частота преждевременной смертности
от ишемической болезни сердца (ИБС) являетсяот ишемической болезни сердца (ИБС) является
одной из самых высоких в Европе, составляя 13,5%одной из самых высоких в Европе, составляя 13,5%
среди всего населения, от ОИМ ежегодно погибаетсреди всего населения, от ОИМ ежегодно погибает
около 700 тыс.человек *около 700 тыс.человек *
 В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется доВ Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется до
10 тыс. случаев острого инфаркта миокарда (ОИМ),10 тыс. случаев острого инфаркта миокарда (ОИМ),
при этом летальность среди данной категориипри этом летальность среди данной категории
больных составляет 16-18% *больных составляет 16-18% *
* Российский регистр острых коронарных синдромов «Рекорд», 2013г..

3. Актуальность проблемыАктуальность проблемы
 ГГ у больных ИМ при поступлении в стационар являетсяГГ у больных ИМ при поступлении в стационар является
широко распространенным явлением, охватывающимшироко распространенным явлением, охватывающим
более половины госпитализированных пациентов*более половины госпитализированных пациентов*
 Повышенный уровень глюкозы при поступленииПовышенный уровень глюкозы при поступлении
рассматривают как независимый предиктор сердечнойрассматривают как независимый предиктор сердечной
недостаточности, смертельного исхода инедостаточности, смертельного исхода и
внутригоспитальных осложнений, что особенно характерновнутригоспитальных осложнений, что особенно характерно
без ранее диагностированного СД в анамнезе **без ранее диагностированного СД в анамнезе **
 Каждое повышение уровня гликемииКаждое повышение уровня гликемии на 1 ммоль/лна 1 ммоль/л уу
больных с ОИМ сопровождается увеличением летальностибольных с ОИМ сопровождается увеличением летальности
на 4% ** *на 4% ** *
*Admission glycaemia and outcome in patients with acute coronary syndrome / D. Mudespacher [et al.] // Diabetes and Vascular
Disease Research. 2007. Vol. 4, № 4. P. 346–352.
* ** * Hyperglycaemia and mortality / K. Asadollahi [et al.] // J. R. Soc. Med. 2007. Vol. 100. P. 503–507
*** Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee
of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism / P. Deedwania [et al.] // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1610–
1619. 

4. *Norhammar A. [et al.]. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis
of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002, vol. 359, no. 9324, pp. 2140-2144
Bartnik M. [et al.]. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease
across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur. Heart J. 2004, vol. 25, no. 21, pp. 1880-1890.

5.  Осмотический диурез и нарушение электролитногоОсмотический диурез и нарушение электролитного
балансабаланса
 Снижение кислородного транспортаСнижение кислородного транспорта
 Переключение окислительного фосфорилирования сПереключение окислительного фосфорилирования с
глюкозы на ЖКглюкозы на ЖК
 Накопление недоокисленных продуктов и переходНакопление недоокисленных продуктов и переход
на анаэробный гликолиз, нарастающий лактоацидозна анаэробный гликолиз, нарастающий лактоацидоз
 Гиперкатаболизм структурных белков вследствиеГиперкатаболизм структурных белков вследствие
малого поступления глюкозы в клетку;малого поступления глюкозы в клетку;
 Активация синтеза свободных радикалов иАктивация синтеза свободных радикалов и
активностиактивности NONO (блокада митохондрий)(блокада митохондрий)

6. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ГИПЕРГЛИКЕМИИ (2)ГИПЕРГЛИКЕМИИ (2)
 Повреждение клеточных мембранПовреждение клеточных мембран
 Чрезмерное гликозилирование различныхЧрезмерное гликозилирование различных
мембранных и плазменных белков, снижающих ихмембранных и плазменных белков, снижающих их
специфические функцииспецифические функции (каталитическая,(каталитическая,
транспортная, рецепторная, иммунная)транспортная, рецепторная, иммунная)
 ИммуносупрессияИммуносупрессия
 Провоспалительный эффектПровоспалительный эффект

7. Вопросы коррекции ГГ при ОКСВопросы коррекции ГГ при ОКС
1. Какие показатели гликемии должны являться
целевыми для уменьшения риска возникновения
осожнений ИМ и вместе в тем будут безопасны для
пациента?
2. Какие сахароснижающие препараты и схемы
могут применяться для коррекции ГГ , учитывая
ОКС?
В настоящее время оптимальный целевой уровень
гликемии у пациентов с ОКС до сих пор
обсуждается, а протоколы введения инсулина в
различных исследованиях отличаются по целевым
показателям, пороговым значениям начала
инсулинотерапии, необходимости титрования или
введения болюсных доз, расчету скорости введения
инсулина и времени достижения целевых значений
гликемии.

8. Вопросы коррекции ГГ приВопросы коррекции ГГ при
ОКСОКСОтличия в результатах многих исследований
обусловлены главным образом тем, что в них
использовались разные критерии определения
нормального и повышенного уровня гликемии,
поэтому точная распространенность гипергликемии
при ОКС на сегодняшний день не известна*
Кроме того, также остается неизвестной реальная
распространенность ГГ при ОКС без СД и является ли
она непосредственной причиной ухудшения
прогноза пациента с ОКС или же только маркером
более тяжелого течения заболевания *
* Смирнова, О.М. /Гипогликемизирующая терапия больных сахарным диабетом 2 типа и
ишемической болезнью сердца, в том числе с инфарктом миокарда и после
интервенционных вмешательств // Смирнова О.М., Кононенко И.В. Сахарный диабет.-
2012.-№3-С.27-38.

9. Исследования, посвященные определению целевогоИсследования, посвященные определению целевого
уровня гликемии в ОРИТ (при ОИМ):уровня гликемии в ОРИТ (при ОИМ):
-- Leuven study 1Leuven study 1
- Leuven study 2- Leuven study 2
- NICE–SUGAR- NICE–SUGAR
- GLUCONTROL- GLUCONTROL
- DIGAMI- DIGAMI
- DIGAMI 2- DIGAMI 2
- CREATE-ECLA- CREATE-ECLA
- HI-5- HI-5

10. ОКС +ОКС +
ГипергликемияГипергликемия
в ОРИТв ОРИТ
АмериканскаяАмериканская
кардиологическаякардиологическая
ассоциацияассоциация**
Иссл.группы по СД и ССЗИссл.группы по СД и ССЗ
Французского обществаФранцузского общества
сахарного диабета **сахарного диабета **
Целевой уровень
гликемии
> 10 ммоль/л
>10 ммоль/л
или
> 7,7 ммоль/л натощак
Пероральные
Сахароснижающие
препараты
допустимы при
условии поддержания
целевой гликемии
не допустимы
Введение инсулина
подкожно
не допустимо
допустимо при условии
поддержания целевой
гликемии
*Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E, Ceriello A, Isley W, Mazzone T, Raskin P. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: A Scientific
Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism.
Circulation 2008; 117; 1610–1619;Anesthesiology. 2008 Jul;109(1):14–24.
** Vergès B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, CossonE, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Gourdy P, Henry P, Lairez O, Leguerrier AM,
Monpère C, Moulin P, Vergès-Patois B, Roussel R, Steg G, Valensi P; Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the
Sociétéfrancophone du diabète (SFD), in collaboration with the Sociétéfrançaise de cardiologie (SFC). Consensus statement on the care of the
hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Diabetes Metab. 2012Apr;38(2):113–
127. Epub 2011 Dec 30.

11. Вопросы коррекции ГГВопросы коррекции ГГ
при ОКСпри ОКС Соответственно, ни один из данных
протоколов не является
универсальным
 В тоже время большая часть
исследователей придерживаются в
протоколах точки зрения о
максимальных значении глюкозы не
превышающем
10 ммоль/л*
*Chase J G. , Shaw G.M., Le Compte A.J. исоавт // Implementation and evaluation of the
SPRINT protocol for tight glycaemic control in critically ill patients: a clinical practice change.
CriticalCare. 2008. - Apr 16. -12(2):R49.

12. Существующие в РФ рекомендации поСуществующие в РФ рекомендации по
контролю и коррекции гипергликемии уконтролю и коррекции гипергликемии у
пациентов с ОКС*пациентов с ОКС*
 Общепринятый целевой диапазон гликемии уОбщепринятый целевой диапазон гликемии у
больных с ОКС окончательно не определен.больных с ОКС окончательно не определен.
 По результатам клинических исследований, дляПо результатам клинических исследований, для
большинства больных ОИМ обоснованнымибольшинства больных ОИМ обоснованными
являются показатели гликемии в течение суток =являются показатели гликемии в течение суток =
6,5–7,8 ммоль/л6,5–7,8 ммоль/л
 При наличии медицинских и организационныхПри наличии медицинских и организационных
факторов, препятствующих достижению строгогофакторов, препятствующих достижению строгого
контроля гликемии, допустимо ее периодическоеконтроля гликемии, допустимо ее периодическое
повышение доповышение до 10,0 ммоль/л10,0 ммоль/л
•Дедов И.И., и др. Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск. 2015

13. Методы достижения целевогоМетоды достижения целевого
уровня гликемииуровня гликемии
Из всех вариантов фармакологическойИз всех вариантов фармакологической
сахароснижающей терапии (наряду с диетотерапией)сахароснижающей терапии (наряду с диетотерапией)
при ОКС рекомендовано использованиепри ОКС рекомендовано использование
фармакологической только двух групп препаратов:фармакологической только двух групп препаратов:
1. Препараты инсулина1. Препараты инсулина
2. Пероральные сахароснижающие препараты - при2. Пероральные сахароснижающие препараты - при
условии поддержания целевого ур.гликемии :условии поддержания целевого ур.гликемии :
определенные производные сульфонилмочевиныопределенные производные сульфонилмочевины
(глимепирид, гликлазид МВ)(глимепирид, гликлазид МВ)
или глиниды ( репаглинид, натеглинид).или глиниды ( репаглинид, натеглинид).

14. Показания для инсулинотерапии уПоказания для инсулинотерапии у
пациентов с гипергликемией припациентов с гипергликемией при
ОКСОКС
 СД 1 типаСД 1 типа
 Стойкая гипергликемия (более 2 сут) приСтойкая гипергликемия (более 2 сут) при
поступлении больного выше 10 ммоль/лпоступлении больного выше 10 ммоль/л
 Острые осложнения СД;Острые осложнения СД;
 Терапия высокими дозами стероидовТерапия высокими дозами стероидов
 Парентеральное питаниеПарентеральное питание
 Общее тяжелое/ критическое состояниеОбщее тяжелое/ критическое состояние
 Кардиогенный шокКардиогенный шок
 Выраженная застойная сердечная недостаточностьВыраженная застойная сердечная недостаточность
 Артериальная гипотонияАртериальная гипотония
 Любая степень нарушения сознанияЛюбая степень нарушения сознания
 Периоперационный период, в том числеПериоперационный период, в том числе
предстоящая в ближайшие часы хирургическаяпредстоящая в ближайшие часы хирургическая
реваскуляризация коронарных артерийреваскуляризация коронарных артерий

15. Алгоритм НВИИАлгоритм НВИИ
 НВИИ проводится через отдельный инфузомат сНВИИ проводится через отдельный инфузомат с
применением раствора ИКД с концентрацией 1 ед/1 мл 0.9 %применением раствора ИКД с концентрацией 1 ед/1 мл 0.9 %
NaCl .NaCl .
 Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых больных СД:Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых больных СД:
- 0,5-1 ед/час -при компенсации- 0,5-1 ед/час -при компенсации
- 2 ед/час- при декомпенсации без ожирения- 2 ед/час- при декомпенсации без ожирения
- < 0,5 ед/час - при дефиците массы тела, почечной,- < 0,5 ед/час - при дефиците массы тела, почечной,
печеночной или хронической надпочечниковойпеченочной или хронической надпочечниковой
недостаточностинедостаточности
-- >>2 ед/час -при выраженной декомпенсации, ожирении,2 ед/час -при выраженной декомпенсации, ожирении,
инфекциях, хронической терапии стероидами и др.инфекциях, хронической терапии стероидами и др.
состояниях с ИР.состояниях с ИР.
 Одновременно с НВИИ – инфузия 5 %–10 % глюкозыОдновременно с НВИИ – инфузия 5 %–10 % глюкозы
(около 5 г/час), через разные инфузионные системы, так как(около 5 г/час), через разные инфузионные системы, так как
требуется частая раздельная коррекция скорости инфузиитребуется частая раздельная коррекция скорости инфузии
двух растворов.двух растворов.
 При гипергликемии > 14–15 ммоль/л глюкозу не вводитсяПри гипергликемии > 14–15 ммоль/л глюкозу не вводится

16.  НВИИ (и глюкозы) приводится на фонеНВИИ (и глюкозы) приводится на фоне
ежечасного определения гликемии, далееежечасного определения гликемии, далее
каждые 2 часа после ее стабилизации вкаждые 2 часа после ее стабилизации в
выбранном целевом диапазоне минимумвыбранном целевом диапазоне минимум
4 часа4 часа
 Пациенты с гипергликемией и ОКС безПациенты с гипергликемией и ОКС без
нарушения сознания и др.осложнений,нарушения сознания и др.осложнений,
способные самостоятельно приниматьспособные самостоятельно принимать
пищу, могут находиться на п/кпищу, могут находиться на п/к
инсулинотерапии при условии, что онаинсулинотерапии при условии, что она
позволяет поддерживать целевойпозволяет поддерживать целевой
диапозон и избегать гипогликемиидиапозон и избегать гипогликемии

17. Ожидаемые эффекты примененияОжидаемые эффекты применения
ПС типа «Диабет» у пациентов с ОИМПС типа «Диабет» у пациентов с ОИМ
1. Более раннее снижение и стабилизация1. Более раннее снижение и стабилизация
уровня гликемии.уровня гликемии.
2. Снижение зависимости от2. Снижение зависимости от
инсулинотерапии и частоты сопряженнойинсулинотерапии и частоты сопряженной
с ней гипогликемии.с ней гипогликемии.
3. Уменьшение частоты различных и,3. Уменьшение частоты различных и,
прежде всего, кардиогенных осложнений.прежде всего, кардиогенных осложнений.

18. Особенности питательныхОсобенности питательных
смесей типа «Диабет»смесей типа «Диабет»
 Позволяют обеспечивать физиологические потребности
организма в нутриентах по всем направлениям
 Высокобиологически ценный белок (16-20% от ЭЦ)
 Исключение легкоусваиваемых углеводов с высоким ГИ и
инсулиннезависимым метаболизмом (45-48% от ЭЦ)
 Увеличение жировой составляющей (35% от ЭЦ)
преимущественно за счет МНЖК (до 60% энергии)
 Применение растворимой клетчатки, замедляющей
быстрое всасывание углеводов
 Обеспечение антиоксидантного и ангиопротективного
эффекта
 Снижение выраженности инсулинорезистентности

19. ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ПС ТИПА «ДИАБЕТ»,ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ПС ТИПА «ДИАБЕТ»,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИ НА 2016Г:ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИ НА 2016Г:
Жидкие готовые кЖидкие готовые к
употреблениюупотреблению
 Нутризон эдванст ДиазонНутризон эдванст Диазон
 Нутризон эдванст ДиазонНутризон эдванст Диазон
НЕНРНЕНР
 Нутриком Ликвид ДиабетНутриком Ликвид Диабет
 Новосурс ДиабетНовосурс Диабет
 Нутриэн ДиабетНутриэн Диабет
ПорошкообразныеПорошкообразные
 Клинутрен ДиабетКлинутрен Диабет
 Нутриэн ДиабетНутриэн Диабет

20. Цель исследованияЦель исследования:: изучить распространенность, выраженность иизучить распространенность, выраженность и
прогностическое значение гипергликемии у больных с ОИМ с различнымипрогностическое значение гипергликемии у больных с ОИМ с различными
вариантами субстратного обеспечениявариантами субстратного обеспечения
Задачи исследования:Задачи исследования:
1. Изучить частоту, структуру и выраженность гипергликемии у больных с1. Изучить частоту, структуру и выраженность гипергликемии у больных с
различными вариантами ОИМ;различными вариантами ОИМ;
2. Выявить прогностическое значение гипергликемии у пациентов с ОИМ на2. Выявить прогностическое значение гипергликемии у пациентов с ОИМ на
развитие различных осложнений в ранний период его течения;развитие различных осложнений в ранний период его течения;
3. Разработать и апробировать протокол нутриционной поддержки данной3. Разработать и апробировать протокол нутриционной поддержки данной
категории пациентов;категории пациентов;
4. Оценить эффективность раннего контроля целевых значений4. Оценить эффективность раннего контроля целевых значений
гипергликемии в условиях ОРИТ и уточнить тактический алгоритм выборагипергликемии в условиях ОРИТ и уточнить тактический алгоритм выбора
метода ее коррекции.метода ее коррекции.
Проспективное рандомизированное исследование,Проспективное рандомизированное исследование,
60 пациентов, поступивших в ОРИТ НИИ скорой60 пациентов, поступивших в ОРИТ НИИ скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе в 2014-2015ггпомощи им. И.И.Джанелидзе в 2014-2015гг

21. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯКРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯКРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
• Мужчины и женщины в возрастеМужчины и женщины в возрасте
от 40 до 70 летот 40 до 70 лет
• Впервые возникшие ОИМ + ГГВпервые возникшие ОИМ + ГГ
• Поступление в стационар в первые 24Поступление в стационар в первые 24
часа от начала заболеваниячаса от начала заболевания
• Наличие исходной тощаковойНаличие исходной тощаковой
гипергликемии венозной плазмыгипергликемии венозной плазмы
более 8,0 ммоль/лболее 8,0 ммоль/л
•Наличие повторного ИМНаличие повторного ИМ
•Досуточная смертьДосуточная смерть
• ООстрые осложнения СД и/ или наличиестрые осложнения СД и/ или наличие
др.специфических типов СДдр.специфических типов СД
•Коматозное состояниеКоматозное состояние
•Наличие тяжелой соматическойНаличие тяжелой соматической
патологии, независимо влияющей напатологии, независимо влияющей на
прогнозпрогноз
•Проводимая глюкокортикоиднаяПроводимая глюкокортикоидная
терапиятерапия
•Анемия (НАнемия (Нbb менее 100 г/л)менее 100 г/л)
ОСНОВНАЯ ГРУППА (ОСНОВНАЯ ГРУППА (n=30)n=30) – с 1по 5 сут.ОИМ получала в качестве единственного– с 1по 5 сут.ОИМ получала в качестве единственного
источника питания ПС Нутризон Эдванст Диазон из рассчета 20 мл/кг/ИдМТисточника питания ПС Нутризон Эдванст Диазон из рассчета 20 мл/кг/ИдМТ
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППАКОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ((n=30)n=30) –– получала т.наз.стол №9получала т.наз.стол №9

22. Исследуемые группы достоверно не различались по
- Возрасту, полу, исходной массе тела;- Возрасту, полу, исходной массе тела;
- Уровню гликированного гемоглобина и показателям ИР;- Уровню гликированного гемоглобина и показателям ИР;
- Характеристике ИМ (- Характеристике ИМ (QQ-ИМ и не-ИМ и не QQ-ИМ,элевация сегмента ST),-ИМ,элевация сегмента ST),
- Времени госпитализации о начала ангинозных болей (или- Времени госпитализации о начала ангинозных болей (или
их эквивалента);их эквивалента);
- Классу СН по кл.- Классу СН по кл. KillipKillip и ФВ л/ж на момент поступления;и ФВ л/ж на момент поступления;
-- Частоте наличия преморбидного фона (Частоте наличия преморбидного фона (ccтенокардиятенокардия II--IVIV ФКФК
дислипидемия, избыток МТ и ожирение 1-3ст);дислипидемия, избыток МТ и ожирение 1-3ст);
-Частоте локализации поражения коронарного русла поЧастоте локализации поражения коронарного русла по
данным коронарографии и методам лечения ИМданным коронарографии и методам лечения ИМ
-По структуре причин ГГ и сахароснижающей терапииПо структуре причин ГГ и сахароснижающей терапии
имеющегося в анамнезе СД.имеющегося в анамнезе СД.
Диагноз СД устанавливался согласно критериям, предложенным
Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (1999).
Состояние углеводного обмена оценивалось по определению гликемии,
уровня НbА1с и параметров суточных колебаний гликемии.

23. Результаты:Результаты:
Показатель Основная группаОсновная группа Контрольная группаКонтрольная группа
ИМТ (кг/м2)
1 сут/10сут 28,22±1,06 /27,2±1,06
(p<0,001)*
27,77±1,05 /26,6±1,04
(p<0,001)*
Масса тела (кг) 1 сут/10сут 84,40±4,01 / 81,51±4,03
(p<0,001)*
80,88±3,23 /79,2±3,05
(p<0,001)*
С-пептид( нг/мл ) 1сут/ 5 сут 3,93 0±,48 / 2,62±0,16
(p<0,01)*
3,034±0,35 / 2,67±0,45
ТЭЛА
(р=0,031, χ²=4,63)
0 n=6 (20,0%)
AV-блокады I-III ст
(р=0,045, χ²=4,01)
n=2 (6,7%) n=9 (30,0%)
Достижение целевой
гликемии в ОРИТ
(р=0,002, χ²=9,61)
n=27 (90,0%) n=15 (50,0%)
Длительность нахождения в
ОРИТ (сут)
(р=0,042, t=2,08)
3,20±0,19 4,90±0,25
*Для сравнения использованы парные td- и Ud-критерии

24. Выводы:Выводы:
1. Гипергликемия, часто наблюдаемая у больных с1. Гипергликемия, часто наблюдаемая у больных с
ОИМ, является независимым предикторомОИМ, является независимым предиктором
повышенного риска развития у них различныхповышенного риска развития у них различных
осложнений и летального исхода.осложнений и летального исхода.
2. Применение ПС типа «Диабет» в качестве2. Применение ПС типа «Диабет» в качестве
единственного источника питания у пациентовединственного источника питания у пациентов
ОИМ с 1 по 5 сут способствует:ОИМ с 1 по 5 сут способствует:
 снижению частоты развития осложнений ОИМ ;снижению частоты развития осложнений ОИМ ;
 уменьшению длительности пребывания в ОРИТ;уменьшению длительности пребывания в ОРИТ;
 снижению гиперинсулинемии (как косвенногоснижению гиперинсулинемии (как косвенного
фактора инсулинорезистентности)фактора инсулинорезистентности)

25. Благодарю за внимание !Благодарю за внимание !

26. Алгоритм коррекции скорости инфузииАлгоритм коррекции скорости инфузии
инсулина*инсулина*
* Дедов И.И., и др. Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2015 .С.86-87

27. Алгоритм 1 : начальный для большинства больных.
Алгоритм 2 : применяют, если на алгоритме 1 не достигнут
контроль; при аортокоронарном шунтировании, пересадке
солидных органов , на фоне терапии глюкокортикоидами и у
больных СД, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки.
Алгоритм 3 : используют в случае безуспешности предыдущего
этапа. Нельзя применять этот алгоритм в качестве начального
без консультации эндокринолога.
Алгоритм 4 : применяют при неэффективности алгоритма 3.
Нельзя использовать в качестве начального этапа. Переход на
более высокий алгоритм производят, если гликемия не
попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3
ммоль/л в час. Переход на более низкий — если гликемия
менее 3,9 ммоль/л 2 раза подряд
* Дедов И.И., и др. Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет.
2015 .С.86-87

28. Основные положения согласованного заявления иссл.группы поОсновные положения согласованного заявления иссл.группы по
СД и ССЗ Французского общества сахарного диабета поСД и ССЗ Французского общества сахарного диабета по
проблеме ведения больных с ГГ во время ОКС:проблеме ведения больных с ГГ во время ОКС:
1.1. В случае не выявленного ранее СД, непрерывная инсулинотерапия должна быть начата,
если уровень гликемии при госпитализации выше или равен 10,0 ммоль/л (ур/док. А).
22 . В случае ранее диагностированного СД: постоянная инсулинотерапия должна быть
начата, если уровень глюкозы крови при госпитализации выше или равен 10,0 ммоль/л
и/или если до еды уровень гликемии выше или равен 7,77 ммоль/л в течение периода
наблюдения в отделении интенсивной терапии (ур/док. А); прием остальных
сахароснижающих препаратов должен быть прекращен на период госпитализации в
кардиологическое отделение блока интенсивной терапии (проф. соглашение).
Если пациент с СД до госпитализации находился на инсулинотерапии, и при
госпитализации уровень гликемии ниже 10,0 ммоль/л и/или перед едой уровень
гликемии ниже 7,7 ммоль/л, то в течение периода наблюдения в отделении интенсивной
терапии используется та же схема инсулинотерапии, что и до госпитализации
(проф.соглашение).
3.3. Рекомендуемый целевой уровень глюкозы крови для большинства пациентов
составляет 7,7–10 ммоль/л, а не более узкий диапазон (6,1–7,7 ммоль/л) (ур/док. А).
4.4. Целевой уровень глюкозы крови ниже 6,1 ммоль/л не рекомендуется (ур/док.А).

29. В научном соглашении АНА представлены следующие практическиеВ научном соглашении АНА представлены следующие практические
рекомендации по ведению больных с гипергликемией на фоне ОКС:рекомендации по ведению больных с гипергликемией на фоне ОКС:
1.1. У всех пациентов с ОКС необходимо определять уровень гликемии при поступлении
(ур/док.А)
2.2. Интенсивный контроль гликемии целесообразен у всех больных с ГГ >10,0 ммоль/л вне
зависимости от наличия у них ранее диагностированного СД (ур/док. В)
3.3. Целевым уровень глюкозы плазмы крови является от 5,0 до 7,8 ммоль/л при условии, что это
не сопровождается опасностью гипогликемии (ур/док. С).
4.4. В/в введение инсулина является наиболее эффективным методом контроля уровня гликемии
у больных, пребывающих на лечении в ОРИТ. При этом следует помнить о необходимости
избегать гипогликемии – ее развитие крайне неблагоприятно сказывается на прогнозе (ур/док.В)
5.5. У пациентов, госпитализированных не в ОРИТ, коррекция ГГ в остром периоде ОКС должна
быть направлена на поддержание уровня глюкозы в плазме крови <10,0 ммоль/л и проводиться
с помощью подкожных инъекций инсулина (ур/док. С)
6.6. Всем пациентам с ГГ на фоне ОКС без предшествующего СД в анамнезе необходимо
в дальнейшем провести обследование для оценки тяжести имеющихся метаболических
нарушений (определение уровня гликемии натощак, HbA1c, проведение ОГТТ) (ур/док В)
7.7. Всем больным с ранее существовавшим или впервые диагностированным СД, а также с
подтвержденной ИР перед выпиской определить стратегию оптимального контроля гликемии в

30.  Leuven studyLeuven study 11**-- проспективное контролируемое рандомизированное исследование под
руководством G.J. Van den Berghe, включало 1548 кардиохирургических больных, при поступлении в ОРИТ
рандомизированных на 2 группы: в группе обычной (традиционной)инсулинотерапии НВИИ начинали при
уровне глюкозы выше 11,9 ммоль/л, который держали в пределах 10,0– 11,1 ммоль/л. В группе
интенсивной ИТ его введение начинали с уровня гликемии 6,1ммоль/л, стремясь достичь целевых
значений =4,4–6,1 ммоль/л со следующим протоколом НВИИ:
 - 6,1–12,2 ммоль/л – 2 Ед/ч,
 - >12,2 ммоль/л – 4 Ед/ч.
 Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки
содержания глюкозы:
 - если оно превышало 7,8 ммоль/л – скорость введения увеличивали на 1–2 Ед/ч;
 - если оставалось в диапазоне 6,7–7,8 ммоль/л – на 0,5–1,0 Ед/ч,
 - при значениях 6,1–6,7 ммоль/л – на 0,1–0,5 Ед/ч, до достижения значений в 4,4–6,1 ммоль/л.
 В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина
она сохранялась на прежних цифрах. При снижении уровня глюкозы до 3,3–4,4 ммоль/л дозирование
инсулина снижали до 0,5 Ед/ч и останавливали при более низких значениях. К болюсному введению
глюкозы 10 г прибегали, когда ее содержание было ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный
диапазон. Контроль содержания глюкозы в артериальной крови в первые сутки осуществляли каждые 1–2
часа до достижения нормогликемии и затем каждые 4 часа при достижении стабильных значений.
 В результате авторам удалось доказать, что устранение гипергликемии и поддержание глюкозы крови в
пределах 4,4–6,1 ммоль/л (в среднем 5,7±1,1 ммоль/л) приносит существенную клиническую пользу.
 Было отмечено снижение общей послеоперационной летальности (4,4 против 8,0%; p=0,04), а у больных с
пребыванием в ОРИТ более 5 дней различие оказалось еще более заметным – 10,6 против 20,2% (p=0,005).
В этом исследовании была показана и экономическая эффективность ИИТ: меньшая потребность в
проведении гемодиализа, переливании эритроцитной массы, назначении антибиотиков, а также
возможность более раннего прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
*Intensive insulin therapy in the medical ICU / G. Van den Berghe, A. Wilmer, G. Hermans et
al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354, No. 5. – P. 449–461.

31. Leuven 2Leuven 2 - В последующем
исследовательская группа, возглавляемая G.
Van den Berghe, провела подобное
исследование и для 2000 пациентов
соматического профиля, но повышения
выживаемости удалось достичь только у
пациентов с длительным пребыванием в
ОРИТ (более 3 суток) *
* Mesotten, D. Clinical potential of insulin therapy in critically ill patients / D. Mesotten, G. Van
den Berghe // Drugs. – 2003. – Vol. 63, No. 7. – P. 625–636.

32.  NICE–SUGARNICE–SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose
Algorithm Regulation) - рандомизированное контролируемое с параллельными группами
исследование, организованное австралийским и новозеландским обществом интенсивной
терапии (ANZICS). В исследование включались пациенты, которые предположительно должны
были провести в ОРИТ 3 и более суток. Все остальные аспекты ведения пациента, включая
нутритивную поддержку, были оставлены на усмотрение лечащих врачей.
ИнтенсивныйИнтенсивный
контрольконтроль
Традиционный
Контроль
Включено пациентов n=3054 n=3050
Протокол соблюден n=2998 n=2999
Целевой уровень гликемии (в/в ИКД на физ.р-ре) 4,5-6,0 ммоль/л <10 ммоль/л
Прекращение инфузии ИКД <4,5 ммоль/л <8 ммоль/л
Длительность ведения по протоколу (р=0,69), сут 4,2 4,3
Получили инсулин (р<0,001), количество 97,2%,
50,2±38,1ед/сут
69%
16,9±29,0 ед/сут
Сдедняя гликемия (р<0,001), ммоль/л 6,4±1,0 8,0 ±1,3
Летальность к 90-м суткам n=829 ( 27,5%) n=751 (24,9%)
Гипогликемия < 2,2 ммоль/л n=206( 6,8%) n=15(0,5%)

33. GLUCONTROL* -GLUCONTROL* - В исследование были включены пациенты различных
профилей: терапевтического, хирургического, травматологического и
были разделены на две группы: группа 1 (n=542) c целевым уровнем
глюкозы крови 7,8–10,0 ммоль/л, группа 2 (n=536) с целевым уровнем
глюкозы 4,4–6,1 ммоль/л. Частота гипогликемии была выше во второй
группе по сравнению с первой (8,7 против 2,7%, p<0,0001). Смертность
пациентов в ОРИТ была одинаковой в обеих группах (15,3 и 17,2%
соответственно). Несмотря на то, что исследование GLUCONTROL было
преждевременно завершено, его результаты не подтвердили
преимуществ интенсивной инсулинотерапии (целевой уровень 4,4–6,1
ммоль/л) по сравнению с ведением пациентов на целевых уровнях 7,8–
10,0 ммоль/л, однако она сопровождалась высокой частотой
гипогликемии. Целевые уровни глюкозы крови были более низкими,
чем в исследованиях Leuven. Стоит отметить также, что исследования
Van den Berghe и GLUCONTROL различаются по структуре патологии и по
тяжести состояния при поступлении, однако вполне обоснованным
является мнение о необходимости различного ведения пациентов
хирургического и терапевтического профилей. Исследование было
прекращено раньше предполагаемого срока вследствие высокого числа
случаев непреднамеренного нарушения протокола.
*Intensive insulin therapy versus conventional glycemic control in patients with acute neurological injury: a prospective controlled
trial / J.R. Azeveo, E.R. Lima, R.J. Cossetti et al. // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. – 2007. – Vol. 65, No. 3B. – P. 733–738.

34.  DIGAMI *DIGAMI * (Diabetes Insulin–Glucosein Acute Myocardial Infarction) - одно из
наиболее известных исследований интенсивного контроля гликемии у больных
ОИМ . Проведено кардиологическими отделениями девятнадцати больниц в
Швеции с 1990 по 1995 г. В исследование было включено 620 больных с ИМ,
развившимся в предшествующие 24 часа, и с уровнем глюкозы крови >11
ммоль/л. Пациенты были рандомизированы на две группы. В первой (n=306)
больные получали как минимум в течение 24 часов внутривенные вливания
инсулина и 5% глюкозы, с последующей терапией подкожными инъекциями
инсулина 4 раза в день в течение 3 месяцев. Во второй, контрольной (n=314),
пациенты получали традиционное лечение, принятое в данном госпитале.
Помимо сахароснижающей терапии, в обеих группах осуществлялось
одинаковое лечение ОИМ в соответствии с принятыми стандартами. Результаты
DIGAMI оказались впечатляющими: доля умерших к концу 1-го года после ОИМ
в группе больных, получавших инфузию инсулина, была равна 19%, а в
контрольной группе – 26% (р<0,05). Особенно значительное снижение
смертности показано в группе пациентов низкого риска и не получавших
инсулинотерапию до ОИМ. У этих больных показатели больничной смертности
снизились на 58% (р<0,05), а число умерших в течение года сократилось на 52%
(р<0,02) по сравнению с контрольной группой, в которую вошли аналогичные
пациенты. При дальнейшем наблюдении (в среднем 3,4 года) сохранялаось
данное различие.
 * Randomised trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute
myocardial infarction (DIGAMI Study): effects on mortality at 1 year / K. Malmberg, L. Ryden, S. Efendic et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1995. – Vol. 26, No. 1. – 57–65.

35.  DIGAMI 2DIGAMI 2 ** -- было проведено в 44 центрах скандинавских стран и
Великобритании и включало 1253 больных СД 2 типа и с уровнем
глюкозы менее 11,0 ммоль/л, госпитализированных по поводу
ОИМ. Сравнивались 3 стратегии лечения пациентов, страдающих
СД 2 типа, в остром периоде ИМ. Первая группа (n=474) получала
инфузии инсулина и в течение последующих трех месяцев –
подкожные инъекции инсулина. Вторая группа (n=473) также
получала 24-часовую непрерывную инфузию инсулина,
дальнейшая тактика контроля определялась лечащим врачом.
Третья группа (n=306) получала традиционное лечение, принятое
в данном учреждении. Среднее время наблюдения за больными
составило 2,1 года (1,03–3,00).
 Результаты DIGAMI 2 не подтвердили данные, полученные в
первом DIGAMI: больничная летальность и выживаемость в
течение года после ОИМ не различалась во всех трех группах
пациентов.
* Randomised trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients
with acute myocardial infarction (DIGAMI Study): effects on mortality at 1 year / K. Malmberg, L. Ryden, S.
Efendic et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 26, No. 1. – 57–65.

36.  CREATE-ECLACREATE-ECLA * (Effect of glucose-insulin-potassium infusion on
mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial
infarction) - рандомизированное исследование, проведенное
в Латинской Америке с участием 20 201 пациентов, изучалась
эффективность глюкозо-инсулиново-калиевой инфузионной
терапии у пациентов после ОИМ.
 По результатам этого исследования, уровень смертности не
снизился. Помимо этого, было установлено, что 30-дневная
летальность у больных с ОИМ с подъемом ST значительно
отличалась в зависимости от содержания глюкозы в крови и
составляла 6,6% у тех, у кого гликемия находилась в
пределах нижнего тертиля, и 14% у тех, у кого гликемия
находилась в пределах верхнего тертиля.
* Díaz R, Goyal A, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Pais P, Chrolavicius S, Zhu J, Kazmi K, Liu L, Budaj A,
Zubaid M, Avezum A, Ruda M, Yusuf S. CREATE-ECLA,Effect of glucose--insulin-potassium therapy
in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007 Nov 28;298(20):2399–
2405.

37.  HI-5 *HI-5 * (The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infartion
study)- было первым рандомизированным клиническим
исследованием, в котором обследовали пациентов с
гипергликемией и с ИМ, но без ранее диагностированного.
Сравнивали результаты интенсивной сахароснижающей терапии
(декстрозо-инсулиновые инфузии) и обычной схемы лечения.
 Между группами не было различий ни по достижению целевых
уровней глюкозы в крови, ни по летальности (внутригоспитальной,
а также на протяжении первых 3 и 6 мес), хотя в группе
инсулинотерапии отмечалось статистически и клинически
значимое уменьшение риска внутригоспитального развития
сердечной недостаточности (12,7 vs 22,8%; p=0,04; абсолютное
снижение риска – 10%) и повторного ИМ в ближайшие 3 мес (2,4 vs
6,1%; p=0,05; абсолютное снижение риска – 3,7%).
*Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction
(HI-5) Study: A randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction.
DiabetesCare. 2006 Apr;29(4):765–770.

38. Альтернативный вариантАльтернативный вариант
 В/вкап инфузия: на каждые 100 мл р.-ра 0,9%В/вкап инфузия: на каждые 100 мл р.-ра 0,9%
NaClNaCl+ 10 ЕД ИКД + 4мл 20%+ 10 ЕД ИКД + 4мл 20%
сыворот.альбумина человека или 2 мл кровисыворот.альбумина человека или 2 мл крови
пациента (предотвращение сорбции ИКД напациента (предотвращение сорбции ИКД на
стенках инфуз.системы) – требует постоянногостенках инфуз.системы) – требует постоянного
присутствия персонала и подсчета числа капельприсутствия персонала и подсчета числа капель
ИЛИИЛИ
 При отсутствии перфузора инсулин вводят в техПри отсутствии перфузора инсулин вводят в тех
же дозах ежечасно через резинку системыже дозах ежечасно через резинку системы
( разведя 0,9%( разведя 0,9% NaClNaCl до 1 млдо 1 мл)), медленно в теч., медленно в теч.
1 мин.(болюсно) – нет сорбции инсулина на1 мин.(болюсно) – нет сорбции инсулина на
системе, меньшая занятость персоналасистеме, меньшая занятость персонала

39. Механизмы повреждения сердечно-сосудистойМеханизмы повреждения сердечно-сосудистой
системы в условиях гипергликемии:системы в условиях гипергликемии:
1. Увеличение зоны поражения при остром инфаркте миокарда
(ОИМ) и увеличение реперфузионного повреждения;
2. Уменьшение коллатерального кровотока,
микроциркуляторная дисфункция и ухудшение перфузии
миокарда;
3. Гиповолемия, как следствие осмотического диуреза,
приводит к уменьшению ОЦК и, в свою очередь, к снижению
сердечного выброса;
4. Гиперкоагуляция и повышенное тромбообразование в зоне
атеросклеротической бляшки способствует окклюзии
коронарных сосудов;
Механизмы повреждения сердечно-сосудистойМеханизмы повреждения сердечно-сосудистой
системы в условиях гипергликемии:системы в условиях гипергликемии:
1. Увеличение зоны поражения при остром инфаркте миокарда
(ОИМ) и увеличение реперфузионного повреждения;
2. Уменьшение коллатерального кровотока,
микроциркуляторная дисфункция и ухудшение перфузии
миокарда;
3. Гиповолемия, как следствие осмотического диуреза,
приводит к уменьшению ОЦК и, в свою очередь, к снижению
сердечного выброса;
4. Гиперкоагуляция и повышенное тромбообразование в зоне
атеросклеротической бляшки способствует окклюзии
коронарных сосудов;

40. 5. Нарушение процесса утилизации глюкозы миокардом, т.к.. Нарушение процесса утилизации глюкозы миокардом, т.к.
потребление миокардом глюкозы являетсяпотребление миокардом глюкозы является
инсулинзависимым процессом, и в условиях Стресс ГГ и ИРинсулинзависимым процессом, и в условиях Стресс ГГ и ИР
клетки миокарда страдают от недостатка энергетическогоклетки миокарда страдают от недостатка энергетического
субстрата ;субстрата ;
6. Нарушение эффективности пре- и посткондиционирования6. Нарушение эффективности пре- и посткондиционирования
миокарда т.к. в условиях гипергликемии любые видымиокарда т.к. в условиях гипергликемии любые виды
прекондиционирования – и фармакологического, ипрекондиционирования – и фармакологического, и
ишемического становятся неэффективными по причинеишемического становятся неэффективными по причине
торможения активности АТФ-зависимых К-каналовторможения активности АТФ-зависимых К-каналов
митохондрий кардиомиоцитов;митохондрий кардиомиоцитов;
7. Относительная инсулиновая недостаточность на фоне ИР7. Относительная инсулиновая недостаточность на фоне ИР
сопровождается нарушением окисления глюкозы исопровождается нарушением окисления глюкозы и
активизацией метаболизма жирных кислот, что способствуетактивизацией метаболизма жирных кислот, что способствует
прогрессированию ишемии, снижению контрактильностипрогрессированию ишемии, снижению контрактильности
миокарда и развитию аритмий. Окисление свободныхмиокарда и развитию аритмий. Окисление свободных
жирных кислот требует больших затрат кислорода для синтезажирных кислот требует больших затрат кислорода для синтеза
того же количества АТФ, по сравнению с гликолизом, т.е.того же количества АТФ, по сравнению с гликолизом, т.е.
является кислородозатратным, что приводит к возрастаниюявляется кислородозатратным, что приводит к возрастанию
потребностей миокарда в кислороде и снижаетпотребностей миокарда в кислороде и снижает
компенсаторную способность части миокарда, не затронутогокомпенсаторную способность части миокарда, не затронутого
инфарктом.инфарктом.

41.  У пациентов с ИМ и сопутствующей ГГ отмечают
снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка
и ее менее заметное увеличение после реперфузии
по сравнению с пациентами с нормогликемией, чем
и может объясняться «предикторное значение» ГГ*
 Доказано, что при сохранении гликемии на уровне
15 ммоль/л на протяжении 2-х часов происходит
значимое повышение величины систолического и
диастолического артериального давления (АД),
частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня
катехоламинов крови*
*Impact of acute hyperglycemia on left ventricular function after reperfusion therapy in
patients with a first anterior wall acute myocardial infarction / M. Ishihara [et al.] // Am.
Heart. J. 2003. Vol. 146. P. 674–678.