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Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Roberto Isaac de la Garza Chapa
  Luis Alberto Pérez Arredondo
Tumores cerebrales
 Clasificación

Primarios: 2% de todas las neoplasias en adultos y 20 %
  en niños
50% son gliomas
20% meningiomas
15% adenomas
15% otros

Secundarios: El 18% de las neoplasias dan metástasis a
  SNC
Tumores cerebrales
 Clasificación histológica
Tumores cerebrales
 Clasificación topográfica
 Supratentoriales:
    a) De los lóbulos cerebrales
    b) Hemisféricos profundos
    c) Hemisféricos de la línea media
 Infratentoriales:
    a) De la línea media
    b) De los lóbulos cerebelosos
    c) Del tallo cerebral
    d) Extraparenquimatosos
Gliomas
Gliomas
  Histología

Tipos de células gliales:
 1.- Astrocitos
 2.- Oligodendrocitos
 3.-Celulas
  ependimarias
 4.-Precursores de la
  neuroglia
Astrocitoma
  Generalidades

• El 90% de los gliomas son de
origen astrocitario.

• Pueden ser tumores cuya
estructura histológica es muy
parecida a la del tejido cerebral
normal hasta crecimientos
agresivos que resulta difícil
reconocer un origen glial.
Astrocitoma
  Localización
• Usualmente ocurre en los
hemisferios cerebrales en
adultos, y en el cerebelo en niños.




                                      Glioblastoma multiforme en “alas de
                                      mariposa”
Astrocitoma
  Criterios histológicos

1) Número de mitosis
2) Atipias nucleares
3) Necrosis
4) Proliferación vascular endotelial
Astrocitoma
 Clasificación
Astrocitoma
  Distribución según la edad

• La edad media de aparición de un astrocitoma benigno
se sitúa alrededor de los 40 años.

• A los 46 años para los astrocitomas anaplásicos.


• A los 56 años para los glioblastomas.
Astrocitomas benignos
  Semiología clínica

• El intervalo que separa el primer síntoma del
diagnóstico, es mucho más largo que en los gliomas
malignos, en general, 2 años.

• En la mitad de los casos el primer síntoma es una crisis
convulsiva.

• Los tumores de bajo grado son usualmente avasculares
con una consistencia fibrosa firme.
Astrocitomas benignos
  Semiología radiológica

• En TAC se observan
hipodensos y no captan
contraste, con excepción de
los astrocitomas pilocíticos
que lo captan de manera
irregular.
Astrocitomas benignos
   Semiología radiológica
• En RMN los
astrocitomas
emiten una señan
hipointensa en las
secuencias
ponderadas en T1
e hiperintensa en
T2.
Astrocitomas benignos
  Pronóstico

• La sobrevida media es de alrededor de 5 años.


• Pacientes con factores pronósticos favorables pueden
vivir 15 años.
Astrocitoma pilocítico juvenil
(Grado I)

 Alta incidencia en la población pediátrica y su curso
 clínico relativamente indolente.

 Ocurre más comúnmente en el cerebelo, nervio óptico
 y la región hipotálamo-quiasmática.
Astrocitoma pilocítico juvenil
(Grado I)
  El pronóstico global de los pacientes es bueno con
  sobrevidas del 80 al 100% a los 10 años.




  Característicamente las células contienen fibras de
  Rosenthal, similares a las que se ven en la
  enfermedad de Alexander.
Astrocitoma difuso ( Grado II)
 Glioma compuesto de
 astrocitos bien diferenciados.

 Supone el 20% de todos los
 tumores intracraneales
 primarios.
Astrocitoma difuso (Grado II)
 Estos pueden ser de tipo:
- Astrocitoma fibrilar
- Astrocitoma gemistocítico
- Astrocitoma protoplasmático
Astrocitoma difuso (Grado II)
 En general se localiza con mayor frecuencia en:
1) En los hemisferios cerebrales de los adultos.
2) En el nervio óptico, paredes del tercer ventrículo,
   mesencéfalo, protuberancia y cerebelo en los
   primeros dos decenios de la vida.
3) En la médula espinal sobre todo en los segmentos
   torácicos y cervicales en los adultos jóvenes.
Astrocitoma maligno
  Semiología clínica

• La duración de la historia clínica es de alrededor de 3
meses.

• Los síntomas de alerta más frecuentes son:
a) Cefalea
b) Epilepsia
c) Alteraciones neuropsicológicas
d) Hemiplejía
e) Hemianestesia
Astrocitoma maligno
  Cambios macroscópicos


• Un tumor de alto grado, es
altamente vascular con un
área de necrosis en el centro.
Astrocitoma maligno
 Cambios microscópicos comparativos




  Astrocitoma de bajo grado   Glioblastoma multiforme
Astrocitoma maligno
   Semiología radiológica

• En TAC se presentan como
lesiones hipodensas con
captación del contraste
irregular, muchas veces
rodeadas de edema.
Astrocitoma maligno
   Semiología radiológica

• En RMN, emiten una
señal hipointensa en T1 e
hiperintensa en T2.
Astrocitoma anaplásico (Grado III)
 Son tumores cerebrales intraaxiales que se distinguen
 de otros por:

- Mayor celularidad
- Pleomorfismo Celular
- Anaplasia
Astrocitoma anaplásico (Grado III)

 El crecimiento del tumor es rápido y la sobrevida es de
 3 años.

 Se da con mayor frecuencia a la edad media de 45 años
Glioblastoma multiforme (Grado IV)
 Es la máxima expresión de anaplasia entre los tumores
 gliales y supone el 40% de los tumores intracraneales
 primarios.

 Se da con más frecuencia a la edad media de 56 años.
Glioblastoma multiforme (Grado IV)
 Se distingue por:
1) Intenso pleomorfismo
2) Mitosis frecuentes
3) Zonas locales de necrosis
4) Proliferación endotelial
Glioblastoma multiforme (Grado IV)
 La evolución es rápida y con mal pronóstico.
 Casi nunca es posible la resección quirúrgica
  completa y la sobrevida es de 1 año.
 La radiación y la quimioterapia pueden prolongar la
  supervivencia.
Astrocitomas
   Tratamiento

• En el astrocitoma el tratamiento
es quirúrgico aunque la mayor
parte de las veces es difícil la
resección total. La radioterapia y la
quimioterapia pueden ser útil.
Astrocitomas
  Tratamiento quirúrgico
• Definir diagnóstico.
• Reducir el tumor para tratar el aumento de la presión
intracraneal, o para aliviar sintomatología.
• Reducir la masa tumoral como precursor a un
tratamiento adyuvante.
Astrocitomas
  Radioterapia

• Radioterapia postquirúrgica es generalmente un
agregado efectivo en el tratamiento de gliomas de alto
grado.

• Dobla la supervivencia promedio para gliomas de alto
grado a 37 semanas.
Astrocitomas
  Quimioterapia

- Para glioblastomas la quimioterapia con temozolamida es una
indicación terapéutica de primera línea asociándose a cirugía y
radioterapia.

- Para los astrocitomas anaplásicos la quimioterapia está
indicada en segundo lugar después de la cirugía y radioterapia.

- En gliomas de grado II la indicación de quimioterapia como
alternativa a la radioterapia en lesiones inoperables es
un tema de actual investigación.
Astrocitomas
Oligodendroglioma
  Generalidades

• 5% de los gliomas.


• Ocurre en los adultos, con
la máxima incidencia en la
5ta década de la vida.

• Raro en niños.
Oligodendroglioma
  Patología
• La mayoría son supratentoriales,
localizados en los hemisferios
cerebrales.

• Se pueden proyectar hacia los
ventrículos laterales o al tercer
ventrículo.

• Desde tumores de crecimiento
lento beningnos, hasta variedades
malignas de crecimiento rápido.
Oligodendroglioma
 Localización: Sustancia blanca de los hemisferios
    cerebrales en el siguiente orden:
   1.-Frontales
   2.-Parietales
   3.-Temporales
   4.-Occipitales



 Células con núcleos redondos basófilos con un halo
    lúcido que da la impresión de huevos estrellados
Oligodendroglioma
  Presentación clínica

• Epilepsia en el 80% de los pacientes


• Epilepsia como síntoma inicial en el 50% de los
pacientes.

• Pueden presentar cefalea, cambios en el estado mental,
vértigo y náuseas.
Oligodendroglioma
  Diagnóstico
 Se diagnostica con TAC o RMN
Oligodendroglioma
  Tratamiento

• El tratamiento es quirúrgico y casi siempre exitoso.


• El tratamiento base es la resección agresiva del tumor
seguido de radioterapia.

• Estos tumores son más sensibles a la quimioterapia que
los astrocitomas.
Oligodendroglioma
    Tratamiento
 Puede administraste radiación y quimioterapia si el
  tumor tiene rasgos malignos.

 Pronóstico: 4 a 8 años.


 Mortalidad a 10 años es de 45.8%
Ependimoma
  Generalidades

• 5% de los gliomas.


• 2/3 de los ependimomas son infratentoriales.


• La mayoría se presentan en niños, adolescentes y adultos
jóvenes.

• Los supratentoriales ocurren principalmente en adultos.
Ependimoma
   Patología
• Crece desde las células
ependimarias de los ventrículos.

• Invade el cerebelo, tallo
encefálico o hemisferio cerebral.

• Puede estar en bulbo raquídeo o
médula espinal cervical.
Ependimoma
  Patología
• Su característica histológica más típica son las
formaciones en roseta.
Ependimoma
  Tratamiento

• El tratamiento de elección es la cirugía más radioterapia.


• Responden peor los de localización supratentorial, de
mayor velocidad de crecimiento.

• Pueden presentar siembras a través del LCR, en cuyo caso
debe realizarse radioterapia de todo el neuroeje.
Meningiomas
Conceptos clave

 Tumores extra-axiales, usualmente benignos de crecimiento lento que
  surgen de la aracnoides (no de la duramadre).
 Métodos de imagen (TAC o RM): Clásicamente se observa su base
  pegada a la duramadre e inclusive forma colas, presentan aumento
  de densidad, y pueden causar hiperostosis del hueso adyacente.
 Resonancia magnética: isointenso en T1WI, hipointenso en T2WI
 El 32% de los meningiomas encontrados incidentalmente no crecen en
  los primeros 3 años posteriores a su descubrimiento.
Conceptos clave
 Indicaciones quirúrgicas: en caso de crecimiento
  documentado por imagen y/o la presencia de síntomas
  relacionados con la lesión; tumores no controlables
  satisfactoriamente mediante el uso de medicamentos.
 La mayoría (pero no todos) son curables si son resecados
  completamente, lo cual no siempre es posible.
 Comúnmente localizados a lo largo de la hoz del cerebro,
  la convexidad del cráneo, o el hueso esfenoides.
 Frecuentemente calcificados. El hallazgo histológico
  clásicamente observado son: los cuerpos de psamoma.
Introducción
 Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal
  más frecuente y el primero de los tumores espinales
  intradurales.
 Representan alrededor del 20-25% de todos los
  tumores cerebrales primarios, mientras que las
  series de autopsia pueden llegar hasta el 30%.
Comportamiento celular
 A pesar de considerarse como un tumor cerebral
 benigno, la existencia de una gran diversidad de subtipos
 histológicos con diferentes índices de agresividad y
 de recidiva, y la disponibilidad de diversas opciones
 de tratamiento, con indicaciones y resultados
 diferentes, crean continuas controversias sobre su
 abordaje terapéutico
Origen y Localización
 Los meningiomas son tumores derivados de células
  leptomeníngeas y, por lo tanto, pueden localizarse en
  cualquier punto del sistema nervioso central; la mayoría
  se sitúan en el compartimento supratentorial a lo largo o
  en la vecindad de los senos venosos, como el seno sagital
  superior o el ala esfenoidal.
 Menos frecuentemente se localizan en los ventrículos
  cerebrales, la vaina del nervio óptico o el ángulo
  pontocerebeloso.
Sitios frecuentes de localización
Localizaciones más frecuentes
Localizaciones más frecuentes
Localización medular
 En la médula se asientan
  aproximadamente el     10-
  15% de todos los
  meningiomas y constituyen
 hasta el 75% de todos los
 tumores intradurales a este
 nivel.
Meningiomas múltiples
 Alrededor del 10% de los casos, los meningiomas
  pueden ser múltiples, llegando este porcentaje hasta el
  16% en las series de autopsia. Se asocia a la
  neurofibromatosis tipo 2.
 Es excepcional la localización fuera del SNC.
Epidemiología
 Incidencia: 6 x 100,000 habitantes.
 Representan 15-20% de todos los tumores intracraneales.
 Pico de frecuencia: 50-60 años.
Epidemiología
 Se han demostrado receptores hormonales para la
 progesterona en estos tumores.

 Relación mujeres 2:1 respecto a hombres.
Epidemiología
    La incidencia aumenta con la edad, son
     raros en <20 años, y suelen ser más
     agresivos.

                         El 1.5% de los meningiomas se
                           diagnostican en edad
                           pediátrica y está relacionada
                           en 25% de los casos con la
                           enfermedad de von
                           Recklinghausen.
Etiología en la mayoría de los casos.
 Desconocida
 Factores de riesgo: genéticos, radiación.
Etiología
 La radioterapia para LLA aumenta 10 veces la
 incidencia y aprox el 10% son meningiomas.

 La incidencia aumenta en carcinomas de mama y
 después de un TCE (no se ha comprobado).
Epidemiología
 Los meningiomas constituyen el 33,8% del
  total, encontrándose por delante de los
  gliomas, que representan el 32% de casos.
 Los meningiomas tienen una incidencia de 8,44
  casos por 100.000 personas al año para las
  mujeres, y de 3,76 para los varones.
 La edad media al diagnóstico alrededor de 63
  años.
 La incidencia de los meningiomas se incrementa de
  forma significativa con la edad, en especial a partir de
  los 65 años con una clara afectación de las mujeres.
 Racialmente afectan algo más a los negros.
 En la población infantil, son poco frecuentes y
  constituyen menos del 3-5% de todos los tumores
  cerebrales por debajo de los 16 años.
 Del 19% al 24% de los meningiomas que ocurren en la
  adolescencia estos están asociados con la
  neurofibromatosis tipo I.
Epidemiología
 Al menos un 98% de los meningiomas se clasificaron
  como no malignos o de comportamiento incierto,
  mientras que el 2% restante se definió como maligno.
 El 45% fue diagnosticado únicamente por métodos
  radiológicos, y sólo el 53% tuvo confirmación
  histológica.
Clasificacion histológica
 En general, los meningiomas
  tienen un amplio rango de
  características histológicas y es
  frecuente que en una misma pieza
  coexistan más de una variedad.
 La OMS reconoce actualmente
  16 variedades de meningioma,
  agrupados en tres grados o
  categorías.
WHO I (90%)         WHO II (5-7 %)   WHO III (1-3 %)

 Meningoendotelial   M. de células    M. papilar
 Angiomatoso         claras           Rabdoide
Fibroso             M. atípico       M. anaplásico
 (Fibroblástico)     M. cordoide      (maligno)
 Microquístico
 Transicional
 (mixto)
 Secretor
 Psamomatoso
 Linfoplasmocítico
 Metaplásico
Meningotelial
 Es el mas frecuente, se
 identifican nidos de células que
 forman sincitios y remolinos
 inmersos en un estroma
 colagenizado (células
 poligonales, citoplasma amplio,
 núcleo ovoide sin atipias,
 pseudoinclusiones frecuentes).
Grado histolígico I
 Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se
  incluyen como de grado I de la OMS, siendo las
  variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las
  más frecuentes.
 Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y,
  ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se
  consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad
  en su comportamiento, con tendencia a progresar
  hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20%
  en las recidivas.
Grado histológico I
A) Meningotelial (sincitial): El más común. Laminas de células
poligonales. Algunos usan el término angiomatoso para la
variante meningoteliomatosa con relación estrecha de múltiples
vasos sanguíneos.
B) Fibroso o fibroblástico: células separadas por tejido estromal
de tipo conectivo. Su consistencia es más elástica que la del
meningotelial o transicional.
C) Transicional: Es intermedio entre el meningotelial y el fibroso.
Las células tiene forma de huso, pero se pueden encontrar áreas
células típicas del meningotelial. Se pueden encontrar verticilos;
algunos de ellos se encuentran calcificados (cuerpos de
psamoma).
Grados histológicos II y III
Grados histológicos II y III
 Alto grado de recurrencia y/o crecimiento agresivo:
A) Variante atípica: Aumento en la actividad mitótica (1-2 figuras mitóticas/
en un campo de alto poder), aumento de la celularidad, áreas focales de
necrosis, células gigantes. El pleomorfismo celular no es común y carece de
importancia por sí mismo. El aumento de la atipia celular se correlaciona
con el aumento en la agresividad.
B) Variante rabdoide: Usualmente posee características malignas y gran
agresividad. El comportamiento es indeterminado cuando no posee
características malignas.
C) Variante maligna: Conocida también como anaplásica, papilar o
sarcomatosa. Caracterizada por frecuentes áreas mitóticas, invasión
cortical, rápida recurrencia después de una aparente remoción tumoral
completa, y rara vez metástasis. Frecuentes áreas mitóticas (≥ 4 por campo
de alto poder) o la presencia de características papilares como grandes
predictores de malignidad. Son más comunes en gente joven.
Grado II histológico
 Los meningiomas atípicos son de grado II de la OMS y
  constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas.
 Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran
  aumento o cumplen tres de los siguientes criterios:
1) Hipercelularidad
2) Células pequeñas de núcleo agrandado ,nucléolo grande.
3) Pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis.
 Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan
  con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30-
  40%.
Grado III histológico
 Los meningiomas malignos y anaplásicos son de grado III de
    la OMS y representan entre el 1-5% de todos los casos.
   Histológicamente presentan datos de anaplasia, con índices
    mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento.
   Las variedades rabdoide y papilar, también se consideran
    de grado III de la OMS.
   Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión
    local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar.
   El pronóstico es generalmente malo, con un índice de
    recurrencia del 50-80% y una supervivencia
    media menor de dos años.
Índice Proliferativo
El uso de los índices de proliferación (e. g. Ki-67 o MIB-
1 11) no debe ser el único determinante para indicar el
grado de severidad por la variabilidad que hay entre las
diferentes instituciones.
Se relacionan con el pronóstico de la enfermedad.
Los índices de proliferación Ki-67 y MIB-1 se
incrementan de forma significativa con el grado del
tumor y, por tanto, con el riesgo de recidiva.
Diagnóstico
 En numerosas ocasiones, los meningiomas son
  diagnosticados de forma incidental.
 Se practica una TC y/o una RM en el contexto de
  un accidente cerebrovascular, en el estudio de una
  demencia o porque han sufrido un traumatismo
  craneal.
Diagnóstico
 Se debe realizar una evaluación neurológica al
 paciente que presenta signos de disfunción mental,
 persistentes dolores de cabeza o evidencia de presión
 intracraneal elevada.
Diagnóstico
 Pruebas según la localización:
    campo visual,
    agudeza visual,
    audición.
Síntomas
Diagnostico – Rx simple de cráneo
El 15% de los meningiomas intracraneales puede
manifestar algún dato reconocible en el estudio
radiológico simple, como la presencia de
hiperostosis, osteólisis y alteraciones en los surcos
vasculares, etc.
Diagnóstico - TAC
 La mayoría de los meningiomas son diagnosticados
  primero con TC y posteriormente complementados
  con otras técnicas.
 la TC es superior a la RM para evidenciar los efectos
  sobre el hueso adyacente, especialmente la
  destrucción ósea que puede aparecer en los
  meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis
  asociada a los meningiomas benignos
Diagnóstico - TAC
 La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de
  las lesiones.
 Con la administración de contraste intravenoso alcanza
  unas cifras de detección cercanas al 95%.
 Los tumores se observan homogéneos, se observan mejor
  con su base pegada a lo largo del borde de la duramadre.
  Sin contraste las unidades Hounsfield que maneja son de
  60 – 70 en meningiomas los cuales se correlacionan con la
  presencia de calcificaciones psamomatosas.
Características radiológicas del
meningioma.
 El meningioma típico muestra una masa hiperdensa
  de morfología hemisférica, redondeada o lobulada,
  de contornos bien definidos, que alcanza la superficie
  de la duramadre, que suele presentar un
  engrosamiento en la porción que contacta con
  el tumor (cola dural).
 Con contraste intravenoso, presenta un realce
  intenso y homogéneo, y habitualmente se
  acompaña de un discreto edema peritumoral.
Características radiológicas del
meningioma.
 La presencia de calcificaciones es más frecuente
  en los subtipos transicionales y fibroblástico, y es
  infrecuente en los meningiomas malignos.
 Las formas malignas presentan patrones más
  heterogéneos, tanto sin como con contraste; el
  edema peritumoral suele ser intenso y los
  bordes tumorales, irregulares.
Diagnóstico-Resonancia magnética
 La señal de RM es similar en todos los tipos de
  meningiomas, independientemente de su tipo
  histológico; la mayoría muestra una señal
  homogénea en las diferentes secuencias.
 El meningioma típico presenta isoseñal o ligera
  hiposeñal con respecto a la corteza cerebral en las
  secuencias T1, y varía desde hiposeñal a ligera
  hiperseñal en imágenes potenciadas en T2.
Diagnóstico-Resonancia magnética
 En las variedades atípica y malignas, presentan
  áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas que
  confieren una señal heterogénea, y los límites de
  separación con el parénquima circundante suelen ser
  menos definidos.
 En más de la mitad de los casos existe ‘cola dural’
  rodeando la base de los meningiomas, y, aunque
  no es específico, sí es muy sugestivo de
  meningioma
Síndrome de Kennedy Foster
 Síndrome de Foster Kennedy:
A) Anosmia (usualmente el paciente no se da cuenta de
   este signo).
B) Atrofia óptica ipsilateral.
C) Papiledema contra-lateral.
Síndrome de Foster Kennedy
Diagnóstico-Resonancia magnética
 El edema asociado a los meningiomas tiene un
 origen vasogénico, y probablemente está
 relacionado con la secreción por parte del tumor del
 factor de crecimiento endotelial, y con menor
 frecuencia es el resultado directo de la compresión
 sobre el cerebro adyacente o de la compresión/invasión
 de los senos venosos.
Diagnóstico-Resonancia magnética
 Es la prueba diagnóstica de elección.
Diagnóstico-Resonancia magnética
 Es isointenso con respecto al encéfalo en T1WI y T2WI,
  pero se refuerza (se observa más hiperintenso) la
  imagen con gadolinio.
 Las calcificaciones se observan como una señal de
  vacio (hueco) en la RM.
 Proporciona información acerca de los senos venosos
  de la duramadre (su precisión como predictor de
  invasión a los senos ≈90%).
 “La cola de duramadre,” es un hallazgo común.
Diagnóstico - Angiografía
 La angiografía convencional ya no constituye una
  prueba fundamental en el diagnóstico de los
  meningiomas intracraneales.
 El patrón clásico: “llega temprano y se va tarde”
  (aparece temprano en la fase arterial y persiste más allá
  de la fase venosa).
 Los meningiomas característicamente tienen arterias
  alimenticias (colaterales) pertenecientes a la arteria
  carótida externa.
 La angiografía también brinda información
  importante acerca de obstrucción de los senos venosos
  de la dura madre y meningiomas especialmente los
  parasagitales y los de la hoz del cerebro
Diagnóstico - Angiografía
 La angiografía convencional puede estar justificada,
  en los casos que sea indispensable para:
1) La planificación quirúrgica de meningiomas
   íntimamente adheridos a grandes vasos
   intracraneales.
2) Una embolización preoperatoria para minimizar la
   perdida hemática durante la cirugía.
Tratamiento
 Embolización pre-quirúrgica.
 Extirpación quirúrgica.
Tratamiento
 La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se usan en
  áreas inaccesibles, tumores recurrentes, o extirpados de
  forma subtotal, y en lesiones malignas o anaplásicas.
Cirugía
 El objetivo del tratamiento es la extirpación
  completa (incluida la duramadre afectada para
  evitar recidivas), utilizando ya sea microcirugía o
  coagulación bipolar.
Cirugía
Medicamentos
 Administrar esteroides 2 días
  antes de la cirugía, y
  reducción en el
 postoperatorio.

 También se recomienda 10-20
 mg de furosemida y 100 g de
 manitol durante la
 exposición.
Tratamiento
 No debemos olvidar que los meningiomas
  incidentales en el anciano, sobre todo en las
  mujeres, no son una patología infrecuente, y que
  muchos de ellos no progresan, y cuando lo hacen es
  a un ritmo muy lento; por lo tanto, no precisan un
  abordaje terapéutico.
 Seguimiento de imagen, al menos durante dos
  años.
Tratamiento
 El tratamiento de elección es la resección quirúrgica
 completa de la masa tumoral, acompañada de una
 extirpación generosa de la duramadre que lo rodea
 y, si existe infiltración del hueso, éste debe ser también
 resecado.
Tratamiento
 Por el contrario, los meningiomas que afectan al
 seno cavernoso, a la región petroclival y los que
 infiltran el seno longitudinal superior, entre
 otros, son más difíciles de abordar
 quirúrgicamente y de conseguir una extirpación
 completa sin unas tasas significativas de morbilidad o
 mortalidad.
Tratamiento
 Los meningiomas del surco olfatorio constituyen
  únicamente el 5% de todos los meningiomas y
  suelen alcanzar gran tamaño antes del diagnóstico.
 El abordaje clásico subfrontal con una craneotomía
  bifrontal u orbitofrontal permite acceder a toda la
  extensión del tumor con poca retracción de los
  lóbulos frontales.
Tratamiento
 Los meningiomas del tubérculo selar, que
 constituyen el 5-10% de todos los meningiomas,
 pueden resecarse empleando un abordaje pterional
 siguiendo la técnica de Dolenc, aunque los
 abordajes orbitocigomático (técnica de Al-Mefty) e
 incluso bifrontal pueden ser alternativas válidas
Tratamiento
 Los meningiomas de la tienda del cerebelo
 representan únicamente el 5% del total de
 meningiomas intracraneales y tienen una especial
 dificultad quirúrgica, debido a la posibilidad
 de crecimiento hacia los compartimentos
 supratentorial e infratentorial, afectando con
 frecuencia al seno transverso.
Tratamiento
 Los meningiomas de la fosa
 posterior suelen presentar
 dificultades técnicas
 sobreañadidas, debido a la
 existencia de estructuras
 neurovasculares de capital
 importancia.
Radioterapia
 La radiocirugía estereotáctica es una alternativa
  importante para dos tipos de meningiomas:
1) Aquéllos de pequeño volumen situados en áreas
    criticas o de mayor dificultad para el acceso
    quirúrgico.
2) Opción complementaria para los meningiomas
    resecados parcialmente
El criterio de tratamiento estriba en que los tumores
tengan menos de 35mm de eje mayor.
Radioterapia
 La radiocirugía estereotáctica fraccionada
 permite, mediante el fraccionamiento, una mejor
 protección de los tejidos vecinos, por lo que está
 indicada para meningiomas del nervio óptico o
 adyacentes a la vía óptica.
Factores pronósticos
 A pesar de tratarse de un tumor benigno en la mayoría
  de las veces, la supervivencia de los pacientes con
  meningiomas es menor que la esperada cuando se
  compara con grupos control.
 La edad al diagnostico y el grado de resección
  quirúrgica son los dos factores pronósticos más
  importantes en las diferentes series.
 Relación inversa entre la edad al diagnóstico y la
  supervivencia.
Factores pronósticos
 La localización del tumor es un factor fundamental de
  predicción sobre la resectibilidad, y por lo tanto, del
  pronóstico.
 Los meningiomas benignos suelen tener un realce
  homogéneo y calcificaciones más frecuentemente que
  los malignos; por tanto, la presencia de captación
  heterogénea de contraste supone un mayor riesgo de
  recidiva.
Factores pronósticos
   Grado histológico.




La supervivencia a los cinco años es del 70,1% para los
meningiomas benignos y del 54,6% para los de grado II y III.
Invasión cortical
 La presencia de invasión del parénquima cerebral
  aumenta los niveles de recurrencia a nivel de la
  variante atípica de los meningiomas (no anaplásica),
  pero no es un indicador de malignidad.
 Sugiere un mayor riego de recurrencia.
Metástasis
 Raramente los meningiomas metastatizan fuera del
 sistema nervioso central. La mayoría de los que lo
 hacen son angioblásticos o malignos.
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Tumores cerebrales: clasificación, diagnóstico y tratamiento

  • 1. Dr. Gustavo Villarreal Reyna Roberto Isaac de la Garza Chapa Luis Alberto Pérez Arredondo
  • 2. Tumores cerebrales  Clasificación Primarios: 2% de todas las neoplasias en adultos y 20 % en niños 50% son gliomas 20% meningiomas 15% adenomas 15% otros Secundarios: El 18% de las neoplasias dan metástasis a SNC
  • 4. Tumores cerebrales  Clasificación topográfica  Supratentoriales:  a) De los lóbulos cerebrales  b) Hemisféricos profundos  c) Hemisféricos de la línea media  Infratentoriales:  a) De la línea media  b) De los lóbulos cerebelosos  c) Del tallo cerebral  d) Extraparenquimatosos
  • 6. Gliomas  Histología Tipos de células gliales:  1.- Astrocitos  2.- Oligodendrocitos  3.-Celulas ependimarias  4.-Precursores de la neuroglia
  • 7. Astrocitoma  Generalidades • El 90% de los gliomas son de origen astrocitario. • Pueden ser tumores cuya estructura histológica es muy parecida a la del tejido cerebral normal hasta crecimientos agresivos que resulta difícil reconocer un origen glial.
  • 8. Astrocitoma  Localización • Usualmente ocurre en los hemisferios cerebrales en adultos, y en el cerebelo en niños. Glioblastoma multiforme en “alas de mariposa”
  • 9. Astrocitoma  Criterios histológicos 1) Número de mitosis 2) Atipias nucleares 3) Necrosis 4) Proliferación vascular endotelial
  • 11. Astrocitoma  Distribución según la edad • La edad media de aparición de un astrocitoma benigno se sitúa alrededor de los 40 años. • A los 46 años para los astrocitomas anaplásicos. • A los 56 años para los glioblastomas.
  • 12. Astrocitomas benignos  Semiología clínica • El intervalo que separa el primer síntoma del diagnóstico, es mucho más largo que en los gliomas malignos, en general, 2 años. • En la mitad de los casos el primer síntoma es una crisis convulsiva. • Los tumores de bajo grado son usualmente avasculares con una consistencia fibrosa firme.
  • 13. Astrocitomas benignos  Semiología radiológica • En TAC se observan hipodensos y no captan contraste, con excepción de los astrocitomas pilocíticos que lo captan de manera irregular.
  • 14. Astrocitomas benignos  Semiología radiológica • En RMN los astrocitomas emiten una señan hipointensa en las secuencias ponderadas en T1 e hiperintensa en T2.
  • 15. Astrocitomas benignos  Pronóstico • La sobrevida media es de alrededor de 5 años. • Pacientes con factores pronósticos favorables pueden vivir 15 años.
  • 16. Astrocitoma pilocítico juvenil (Grado I)  Alta incidencia en la población pediátrica y su curso clínico relativamente indolente.  Ocurre más comúnmente en el cerebelo, nervio óptico y la región hipotálamo-quiasmática.
  • 17. Astrocitoma pilocítico juvenil (Grado I)  El pronóstico global de los pacientes es bueno con sobrevidas del 80 al 100% a los 10 años.  Característicamente las células contienen fibras de Rosenthal, similares a las que se ven en la enfermedad de Alexander.
  • 18. Astrocitoma difuso ( Grado II)  Glioma compuesto de astrocitos bien diferenciados.  Supone el 20% de todos los tumores intracraneales primarios.
  • 19. Astrocitoma difuso (Grado II)  Estos pueden ser de tipo: - Astrocitoma fibrilar - Astrocitoma gemistocítico - Astrocitoma protoplasmático
  • 20. Astrocitoma difuso (Grado II)  En general se localiza con mayor frecuencia en: 1) En los hemisferios cerebrales de los adultos. 2) En el nervio óptico, paredes del tercer ventrículo, mesencéfalo, protuberancia y cerebelo en los primeros dos decenios de la vida. 3) En la médula espinal sobre todo en los segmentos torácicos y cervicales en los adultos jóvenes.
  • 21. Astrocitoma maligno  Semiología clínica • La duración de la historia clínica es de alrededor de 3 meses. • Los síntomas de alerta más frecuentes son: a) Cefalea b) Epilepsia c) Alteraciones neuropsicológicas d) Hemiplejía e) Hemianestesia
  • 22. Astrocitoma maligno  Cambios macroscópicos • Un tumor de alto grado, es altamente vascular con un área de necrosis en el centro.
  • 23. Astrocitoma maligno  Cambios microscópicos comparativos Astrocitoma de bajo grado Glioblastoma multiforme
  • 24. Astrocitoma maligno  Semiología radiológica • En TAC se presentan como lesiones hipodensas con captación del contraste irregular, muchas veces rodeadas de edema.
  • 25. Astrocitoma maligno  Semiología radiológica • En RMN, emiten una señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
  • 26. Astrocitoma anaplásico (Grado III)  Son tumores cerebrales intraaxiales que se distinguen de otros por: - Mayor celularidad - Pleomorfismo Celular - Anaplasia
  • 27. Astrocitoma anaplásico (Grado III)  El crecimiento del tumor es rápido y la sobrevida es de 3 años.  Se da con mayor frecuencia a la edad media de 45 años
  • 28. Glioblastoma multiforme (Grado IV)  Es la máxima expresión de anaplasia entre los tumores gliales y supone el 40% de los tumores intracraneales primarios.  Se da con más frecuencia a la edad media de 56 años.
  • 29. Glioblastoma multiforme (Grado IV)  Se distingue por: 1) Intenso pleomorfismo 2) Mitosis frecuentes 3) Zonas locales de necrosis 4) Proliferación endotelial
  • 30. Glioblastoma multiforme (Grado IV)  La evolución es rápida y con mal pronóstico.  Casi nunca es posible la resección quirúrgica completa y la sobrevida es de 1 año.  La radiación y la quimioterapia pueden prolongar la supervivencia.
  • 31. Astrocitomas  Tratamiento • En el astrocitoma el tratamiento es quirúrgico aunque la mayor parte de las veces es difícil la resección total. La radioterapia y la quimioterapia pueden ser útil.
  • 32. Astrocitomas  Tratamiento quirúrgico • Definir diagnóstico. • Reducir el tumor para tratar el aumento de la presión intracraneal, o para aliviar sintomatología. • Reducir la masa tumoral como precursor a un tratamiento adyuvante.
  • 33. Astrocitomas  Radioterapia • Radioterapia postquirúrgica es generalmente un agregado efectivo en el tratamiento de gliomas de alto grado. • Dobla la supervivencia promedio para gliomas de alto grado a 37 semanas.
  • 34. Astrocitomas  Quimioterapia - Para glioblastomas la quimioterapia con temozolamida es una indicación terapéutica de primera línea asociándose a cirugía y radioterapia. - Para los astrocitomas anaplásicos la quimioterapia está indicada en segundo lugar después de la cirugía y radioterapia. - En gliomas de grado II la indicación de quimioterapia como alternativa a la radioterapia en lesiones inoperables es un tema de actual investigación.
  • 36. Oligodendroglioma  Generalidades • 5% de los gliomas. • Ocurre en los adultos, con la máxima incidencia en la 5ta década de la vida. • Raro en niños.
  • 37. Oligodendroglioma  Patología • La mayoría son supratentoriales, localizados en los hemisferios cerebrales. • Se pueden proyectar hacia los ventrículos laterales o al tercer ventrículo. • Desde tumores de crecimiento lento beningnos, hasta variedades malignas de crecimiento rápido.
  • 38. Oligodendroglioma  Localización: Sustancia blanca de los hemisferios cerebrales en el siguiente orden:  1.-Frontales  2.-Parietales  3.-Temporales  4.-Occipitales  Células con núcleos redondos basófilos con un halo lúcido que da la impresión de huevos estrellados
  • 39. Oligodendroglioma  Presentación clínica • Epilepsia en el 80% de los pacientes • Epilepsia como síntoma inicial en el 50% de los pacientes. • Pueden presentar cefalea, cambios en el estado mental, vértigo y náuseas.
  • 40. Oligodendroglioma  Diagnóstico  Se diagnostica con TAC o RMN
  • 41. Oligodendroglioma  Tratamiento • El tratamiento es quirúrgico y casi siempre exitoso. • El tratamiento base es la resección agresiva del tumor seguido de radioterapia. • Estos tumores son más sensibles a la quimioterapia que los astrocitomas.
  • 42. Oligodendroglioma  Tratamiento  Puede administraste radiación y quimioterapia si el tumor tiene rasgos malignos.  Pronóstico: 4 a 8 años.  Mortalidad a 10 años es de 45.8%
  • 43. Ependimoma  Generalidades • 5% de los gliomas. • 2/3 de los ependimomas son infratentoriales. • La mayoría se presentan en niños, adolescentes y adultos jóvenes. • Los supratentoriales ocurren principalmente en adultos.
  • 44. Ependimoma  Patología • Crece desde las células ependimarias de los ventrículos. • Invade el cerebelo, tallo encefálico o hemisferio cerebral. • Puede estar en bulbo raquídeo o médula espinal cervical.
  • 45. Ependimoma  Patología • Su característica histológica más típica son las formaciones en roseta.
  • 46. Ependimoma  Tratamiento • El tratamiento de elección es la cirugía más radioterapia. • Responden peor los de localización supratentorial, de mayor velocidad de crecimiento. • Pueden presentar siembras a través del LCR, en cuyo caso debe realizarse radioterapia de todo el neuroeje.
  • 48. Conceptos clave  Tumores extra-axiales, usualmente benignos de crecimiento lento que surgen de la aracnoides (no de la duramadre).  Métodos de imagen (TAC o RM): Clásicamente se observa su base pegada a la duramadre e inclusive forma colas, presentan aumento de densidad, y pueden causar hiperostosis del hueso adyacente.  Resonancia magnética: isointenso en T1WI, hipointenso en T2WI  El 32% de los meningiomas encontrados incidentalmente no crecen en los primeros 3 años posteriores a su descubrimiento.
  • 49.
  • 50. Conceptos clave  Indicaciones quirúrgicas: en caso de crecimiento documentado por imagen y/o la presencia de síntomas relacionados con la lesión; tumores no controlables satisfactoriamente mediante el uso de medicamentos.  La mayoría (pero no todos) son curables si son resecados completamente, lo cual no siempre es posible.  Comúnmente localizados a lo largo de la hoz del cerebro, la convexidad del cráneo, o el hueso esfenoides.  Frecuentemente calcificados. El hallazgo histológico clásicamente observado son: los cuerpos de psamoma.
  • 51. Introducción  Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal más frecuente y el primero de los tumores espinales intradurales.  Representan alrededor del 20-25% de todos los tumores cerebrales primarios, mientras que las series de autopsia pueden llegar hasta el 30%.
  • 52. Comportamiento celular  A pesar de considerarse como un tumor cerebral benigno, la existencia de una gran diversidad de subtipos histológicos con diferentes índices de agresividad y de recidiva, y la disponibilidad de diversas opciones de tratamiento, con indicaciones y resultados diferentes, crean continuas controversias sobre su abordaje terapéutico
  • 53. Origen y Localización  Los meningiomas son tumores derivados de células leptomeníngeas y, por lo tanto, pueden localizarse en cualquier punto del sistema nervioso central; la mayoría se sitúan en el compartimento supratentorial a lo largo o en la vecindad de los senos venosos, como el seno sagital superior o el ala esfenoidal.  Menos frecuentemente se localizan en los ventrículos cerebrales, la vaina del nervio óptico o el ángulo pontocerebeloso.
  • 54. Sitios frecuentes de localización
  • 57. Localización medular  En la médula se asientan aproximadamente el 10- 15% de todos los meningiomas y constituyen hasta el 75% de todos los tumores intradurales a este nivel.
  • 58. Meningiomas múltiples  Alrededor del 10% de los casos, los meningiomas pueden ser múltiples, llegando este porcentaje hasta el 16% en las series de autopsia. Se asocia a la neurofibromatosis tipo 2.  Es excepcional la localización fuera del SNC.
  • 59. Epidemiología  Incidencia: 6 x 100,000 habitantes.  Representan 15-20% de todos los tumores intracraneales.  Pico de frecuencia: 50-60 años.
  • 60. Epidemiología  Se han demostrado receptores hormonales para la progesterona en estos tumores.  Relación mujeres 2:1 respecto a hombres.
  • 61. Epidemiología  La incidencia aumenta con la edad, son raros en <20 años, y suelen ser más agresivos. El 1.5% de los meningiomas se diagnostican en edad pediátrica y está relacionada en 25% de los casos con la enfermedad de von Recklinghausen.
  • 62. Etiología en la mayoría de los casos.  Desconocida  Factores de riesgo: genéticos, radiación.
  • 63. Etiología  La radioterapia para LLA aumenta 10 veces la incidencia y aprox el 10% son meningiomas.  La incidencia aumenta en carcinomas de mama y después de un TCE (no se ha comprobado).
  • 64. Epidemiología  Los meningiomas constituyen el 33,8% del total, encontrándose por delante de los gliomas, que representan el 32% de casos.  Los meningiomas tienen una incidencia de 8,44 casos por 100.000 personas al año para las mujeres, y de 3,76 para los varones.  La edad media al diagnóstico alrededor de 63 años.
  • 65.  La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad, en especial a partir de los 65 años con una clara afectación de las mujeres.  Racialmente afectan algo más a los negros.  En la población infantil, son poco frecuentes y constituyen menos del 3-5% de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 años.  Del 19% al 24% de los meningiomas que ocurren en la adolescencia estos están asociados con la neurofibromatosis tipo I.
  • 66. Epidemiología  Al menos un 98% de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto, mientras que el 2% restante se definió como maligno.  El 45% fue diagnosticado únicamente por métodos radiológicos, y sólo el 53% tuvo confirmación histológica.
  • 67. Clasificacion histológica  En general, los meningiomas tienen un amplio rango de características histológicas y es frecuente que en una misma pieza coexistan más de una variedad.  La OMS reconoce actualmente 16 variedades de meningioma, agrupados en tres grados o categorías.
  • 68. WHO I (90%) WHO II (5-7 %) WHO III (1-3 %) Meningoendotelial M. de células M. papilar Angiomatoso claras Rabdoide Fibroso M. atípico M. anaplásico (Fibroblástico) M. cordoide (maligno) Microquístico Transicional (mixto) Secretor Psamomatoso Linfoplasmocítico Metaplásico
  • 69. Meningotelial  Es el mas frecuente, se identifican nidos de células que forman sincitios y remolinos inmersos en un estroma colagenizado (células poligonales, citoplasma amplio, núcleo ovoide sin atipias, pseudoinclusiones frecuentes).
  • 70.
  • 71. Grado histolígico I  Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las más frecuentes.  Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas.
  • 72. Grado histológico I A) Meningotelial (sincitial): El más común. Laminas de células poligonales. Algunos usan el término angiomatoso para la variante meningoteliomatosa con relación estrecha de múltiples vasos sanguíneos. B) Fibroso o fibroblástico: células separadas por tejido estromal de tipo conectivo. Su consistencia es más elástica que la del meningotelial o transicional. C) Transicional: Es intermedio entre el meningotelial y el fibroso. Las células tiene forma de huso, pero se pueden encontrar áreas células típicas del meningotelial. Se pueden encontrar verticilos; algunos de ellos se encuentran calcificados (cuerpos de psamoma).
  • 74. Grados histológicos II y III  Alto grado de recurrencia y/o crecimiento agresivo: A) Variante atípica: Aumento en la actividad mitótica (1-2 figuras mitóticas/ en un campo de alto poder), aumento de la celularidad, áreas focales de necrosis, células gigantes. El pleomorfismo celular no es común y carece de importancia por sí mismo. El aumento de la atipia celular se correlaciona con el aumento en la agresividad. B) Variante rabdoide: Usualmente posee características malignas y gran agresividad. El comportamiento es indeterminado cuando no posee características malignas. C) Variante maligna: Conocida también como anaplásica, papilar o sarcomatosa. Caracterizada por frecuentes áreas mitóticas, invasión cortical, rápida recurrencia después de una aparente remoción tumoral completa, y rara vez metástasis. Frecuentes áreas mitóticas (≥ 4 por campo de alto poder) o la presencia de características papilares como grandes predictores de malignidad. Son más comunes en gente joven.
  • 75. Grado II histológico  Los meningiomas atípicos son de grado II de la OMS y constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas.  Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento o cumplen tres de los siguientes criterios: 1) Hipercelularidad 2) Células pequeñas de núcleo agrandado ,nucléolo grande. 3) Pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis.  Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30- 40%.
  • 76. Grado III histológico  Los meningiomas malignos y anaplásicos son de grado III de la OMS y representan entre el 1-5% de todos los casos.  Histológicamente presentan datos de anaplasia, con índices mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento.  Las variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS.  Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar.  El pronóstico es generalmente malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos años.
  • 77. Índice Proliferativo El uso de los índices de proliferación (e. g. Ki-67 o MIB- 1 11) no debe ser el único determinante para indicar el grado de severidad por la variabilidad que hay entre las diferentes instituciones. Se relacionan con el pronóstico de la enfermedad. Los índices de proliferación Ki-67 y MIB-1 se incrementan de forma significativa con el grado del tumor y, por tanto, con el riesgo de recidiva.
  • 78.
  • 79. Diagnóstico  En numerosas ocasiones, los meningiomas son diagnosticados de forma incidental.  Se practica una TC y/o una RM en el contexto de un accidente cerebrovascular, en el estudio de una demencia o porque han sufrido un traumatismo craneal.
  • 80. Diagnóstico  Se debe realizar una evaluación neurológica al paciente que presenta signos de disfunción mental, persistentes dolores de cabeza o evidencia de presión intracraneal elevada.
  • 81. Diagnóstico  Pruebas según la localización:  campo visual,  agudeza visual,  audición.
  • 83. Diagnostico – Rx simple de cráneo El 15% de los meningiomas intracraneales puede manifestar algún dato reconocible en el estudio radiológico simple, como la presencia de hiperostosis, osteólisis y alteraciones en los surcos vasculares, etc.
  • 84. Diagnóstico - TAC  La mayoría de los meningiomas son diagnosticados primero con TC y posteriormente complementados con otras técnicas.  la TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos
  • 85. Diagnóstico - TAC  La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones.  Con la administración de contraste intravenoso alcanza unas cifras de detección cercanas al 95%.  Los tumores se observan homogéneos, se observan mejor con su base pegada a lo largo del borde de la duramadre. Sin contraste las unidades Hounsfield que maneja son de 60 – 70 en meningiomas los cuales se correlacionan con la presencia de calcificaciones psamomatosas.
  • 86. Características radiológicas del meningioma.  El meningioma típico muestra una masa hiperdensa de morfología hemisférica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, que suele presentar un engrosamiento en la porción que contacta con el tumor (cola dural).  Con contraste intravenoso, presenta un realce intenso y homogéneo, y habitualmente se acompaña de un discreto edema peritumoral.
  • 87.
  • 88. Características radiológicas del meningioma.  La presencia de calcificaciones es más frecuente en los subtipos transicionales y fibroblástico, y es infrecuente en los meningiomas malignos.  Las formas malignas presentan patrones más heterogéneos, tanto sin como con contraste; el edema peritumoral suele ser intenso y los bordes tumorales, irregulares.
  • 89. Diagnóstico-Resonancia magnética  La señal de RM es similar en todos los tipos de meningiomas, independientemente de su tipo histológico; la mayoría muestra una señal homogénea en las diferentes secuencias.  El meningioma típico presenta isoseñal o ligera hiposeñal con respecto a la corteza cerebral en las secuencias T1, y varía desde hiposeñal a ligera hiperseñal en imágenes potenciadas en T2.
  • 90.
  • 91. Diagnóstico-Resonancia magnética  En las variedades atípica y malignas, presentan áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas que confieren una señal heterogénea, y los límites de separación con el parénquima circundante suelen ser menos definidos.  En más de la mitad de los casos existe ‘cola dural’ rodeando la base de los meningiomas, y, aunque no es específico, sí es muy sugestivo de meningioma
  • 92.
  • 93. Síndrome de Kennedy Foster  Síndrome de Foster Kennedy: A) Anosmia (usualmente el paciente no se da cuenta de este signo). B) Atrofia óptica ipsilateral. C) Papiledema contra-lateral.
  • 95. Diagnóstico-Resonancia magnética  El edema asociado a los meningiomas tiene un origen vasogénico, y probablemente está relacionado con la secreción por parte del tumor del factor de crecimiento endotelial, y con menor frecuencia es el resultado directo de la compresión sobre el cerebro adyacente o de la compresión/invasión de los senos venosos.
  • 96. Diagnóstico-Resonancia magnética  Es la prueba diagnóstica de elección.
  • 97. Diagnóstico-Resonancia magnética  Es isointenso con respecto al encéfalo en T1WI y T2WI, pero se refuerza (se observa más hiperintenso) la imagen con gadolinio.  Las calcificaciones se observan como una señal de vacio (hueco) en la RM.  Proporciona información acerca de los senos venosos de la duramadre (su precisión como predictor de invasión a los senos ≈90%).  “La cola de duramadre,” es un hallazgo común.
  • 98. Diagnóstico - Angiografía  La angiografía convencional ya no constituye una prueba fundamental en el diagnóstico de los meningiomas intracraneales.  El patrón clásico: “llega temprano y se va tarde” (aparece temprano en la fase arterial y persiste más allá de la fase venosa).
  • 99.
  • 100.  Los meningiomas característicamente tienen arterias alimenticias (colaterales) pertenecientes a la arteria carótida externa.  La angiografía también brinda información importante acerca de obstrucción de los senos venosos de la dura madre y meningiomas especialmente los parasagitales y los de la hoz del cerebro
  • 101. Diagnóstico - Angiografía  La angiografía convencional puede estar justificada, en los casos que sea indispensable para: 1) La planificación quirúrgica de meningiomas íntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales. 2) Una embolización preoperatoria para minimizar la perdida hemática durante la cirugía.
  • 103. Tratamiento  La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se usan en áreas inaccesibles, tumores recurrentes, o extirpados de forma subtotal, y en lesiones malignas o anaplásicas.
  • 104. Cirugía  El objetivo del tratamiento es la extirpación completa (incluida la duramadre afectada para evitar recidivas), utilizando ya sea microcirugía o coagulación bipolar.
  • 106. Medicamentos  Administrar esteroides 2 días antes de la cirugía, y reducción en el postoperatorio.  También se recomienda 10-20 mg de furosemida y 100 g de manitol durante la exposición.
  • 107. Tratamiento  No debemos olvidar que los meningiomas incidentales en el anciano, sobre todo en las mujeres, no son una patología infrecuente, y que muchos de ellos no progresan, y cuando lo hacen es a un ritmo muy lento; por lo tanto, no precisan un abordaje terapéutico.  Seguimiento de imagen, al menos durante dos años.
  • 108.
  • 109. Tratamiento  El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa de la masa tumoral, acompañada de una extirpación generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltración del hueso, éste debe ser también resecado.
  • 110. Tratamiento  Por el contrario, los meningiomas que afectan al seno cavernoso, a la región petroclival y los que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros, son más difíciles de abordar quirúrgicamente y de conseguir una extirpación completa sin unas tasas significativas de morbilidad o mortalidad.
  • 111.
  • 112. Tratamiento  Los meningiomas del surco olfatorio constituyen únicamente el 5% de todos los meningiomas y suelen alcanzar gran tamaño antes del diagnóstico.  El abordaje clásico subfrontal con una craneotomía bifrontal u orbitofrontal permite acceder a toda la extensión del tumor con poca retracción de los lóbulos frontales.
  • 113. Tratamiento  Los meningiomas del tubérculo selar, que constituyen el 5-10% de todos los meningiomas, pueden resecarse empleando un abordaje pterional siguiendo la técnica de Dolenc, aunque los abordajes orbitocigomático (técnica de Al-Mefty) e incluso bifrontal pueden ser alternativas válidas
  • 114. Tratamiento  Los meningiomas de la tienda del cerebelo representan únicamente el 5% del total de meningiomas intracraneales y tienen una especial dificultad quirúrgica, debido a la posibilidad de crecimiento hacia los compartimentos supratentorial e infratentorial, afectando con frecuencia al seno transverso.
  • 115. Tratamiento  Los meningiomas de la fosa posterior suelen presentar dificultades técnicas sobreañadidas, debido a la existencia de estructuras neurovasculares de capital importancia.
  • 116. Radioterapia  La radiocirugía estereotáctica es una alternativa importante para dos tipos de meningiomas: 1) Aquéllos de pequeño volumen situados en áreas criticas o de mayor dificultad para el acceso quirúrgico. 2) Opción complementaria para los meningiomas resecados parcialmente El criterio de tratamiento estriba en que los tumores tengan menos de 35mm de eje mayor.
  • 117. Radioterapia  La radiocirugía estereotáctica fraccionada permite, mediante el fraccionamiento, una mejor protección de los tejidos vecinos, por lo que está indicada para meningiomas del nervio óptico o adyacentes a la vía óptica.
  • 118.
  • 119.
  • 120. Factores pronósticos  A pesar de tratarse de un tumor benigno en la mayoría de las veces, la supervivencia de los pacientes con meningiomas es menor que la esperada cuando se compara con grupos control.  La edad al diagnostico y el grado de resección quirúrgica son los dos factores pronósticos más importantes en las diferentes series.  Relación inversa entre la edad al diagnóstico y la supervivencia.
  • 121. Factores pronósticos  La localización del tumor es un factor fundamental de predicción sobre la resectibilidad, y por lo tanto, del pronóstico.  Los meningiomas benignos suelen tener un realce homogéneo y calcificaciones más frecuentemente que los malignos; por tanto, la presencia de captación heterogénea de contraste supone un mayor riesgo de recidiva.
  • 122. Factores pronósticos  Grado histológico. La supervivencia a los cinco años es del 70,1% para los meningiomas benignos y del 54,6% para los de grado II y III.
  • 123. Invasión cortical  La presencia de invasión del parénquima cerebral aumenta los niveles de recurrencia a nivel de la variante atípica de los meningiomas (no anaplásica), pero no es un indicador de malignidad.  Sugiere un mayor riego de recurrencia.
  • 124. Metástasis  Raramente los meningiomas metastatizan fuera del sistema nervioso central. La mayoría de los que lo hacen son angioblásticos o malignos.