Este documento presenta una ficha informativa de clasificación ambiental para proyectos de saneamiento. La ficha contiene 7 secciones que describen: 1) datos generales del proyecto, 2) características del proyecto, 3) marco institucional y legal, 4) línea base ambiental, 5) impactos ambientales potenciales, 6) plan de participación ciudadana y 7) medidas para prevenir y mitigar impactos. La ficha tiene como objetivo proporcionar información clave sobre los posibles efectos ambientales y sociales del proyecto de saneamiento.

1. FICHA INFORMATIVA DE CLASIFICACIÓN AMBIENTAL (FICA)
PARA PROYECTOS DE SANEAMIENTO1
La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, y por tanto su veracidad es explicita.
En caso de encontrarse que la información descrita falta a la verdad, los responsables se
someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.
Mencionar la fecha de elaboración:
I. Datos generales
1.1. Titular del Proyecto
1.1.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.1.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.1.3. Dirección Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.1.4. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos
legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.1.5. Teléfono y/o Fax
1.1.6. Correo electrónico
1.2. Proponente (de ser el caso)
1.2.1. Mencionar la razón social de la empresa o nombre de la entidad pública, otros.
1.2.2. Número de RUC, de ser el caso.
1.2.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos
legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.2.4. Domicilio legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.2.5. Teléfono y Fax
1.2.6. Correo electrónico
1.2.7. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto.
1.3. Empresa y/o Entidad autorizada para la elaboración del presente documento (llenar solo el que
corresponda)
1.3.1. Mencionar la razón social de la empresa y/o entidad inscrita en el registro de empresas
autorizadas para elaborar EIA en el Sector VIVIENDA.
1.3.2. Número de RUC.
1.3.3. Nombres completos del representante legal (deberá acreditarse mediante documentos
legalizados) y mencionar su número de DNI.
1.3.4. Número de registro inscrito en el Sector VIVIENDA (adjuntar copia de Resolución Directoral
vigente).
1.3.5. Profesionales registrados que participan en la elaboración del presente documento (indicar
número de colegiatura y copia del Certificado de Habilidad del Colegio Profesional
respectivo).
1.3.6. Domicilio Legal (mencionar distrito, provincia, departamento/región)
1.3.7. Teléfono y Fax
1.3.8. Correo electrónico
1.3.9. Adjuntar copia legalizada del contrato suscrito con el Titular del Proyecto o el Proponente.
II. Descripción del Proyecto
2.1. Datos generales del Proyecto
2.1.1. Nombre del proyecto. Para el caso, de proyectos de inversión pública y de capital mixto
mencionar el nombre conforme al registrado en el Banco de Proyectos de Inversión Pública y
su Código SNIP. Asimismo, indicar si el proyecto se desarrolla en la fase de Preinversión
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De ser el caso, el presente documento constituirá la Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, para lo cual se realizará
un mayor desarrollo.
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2. (para el caso de estudios de factibilidad) o Inversión (expediente técnico/estudio definitivo).
De ser el caso, mencionar si el proyecto pertenece a un Programa de Inversión.
2.1.2. Mencionar: el nombre de la(s) institución(s) que financia(n) el proyecto, la Unidad
Formuladora, la Unidad Ejecutora y la Unidad Evaluadora del PIP (de ser el caso)
2.1.3. Describir la situación actual de los sistemas de agua potable y alcantarillado e indicar la
población que cuenta con dichos servicios y la cobertura actual de cada servicio. Adjuntar el
plano del sistema actual a escala visible.
2.1.4. Mencionar los problemas que solucionará la ejecución del proyecto
2.1.5. Costo Total del Proyecto (para las etapas de: ejecución y etapa de operación y
mantenimiento).
2.1.6. Tipo de zonificación donde se ejecuta el proyecto (urbano, periurbano, rural, otro)
2.1.7. Localización
a) Región/Departamento
b) Provincia
c) Distrito (s)
d) Localidad (es)
2.1.8. Ubicación del proyecto en coordenadas UTM, adjuntar plano de ubicación y localización del
proyecto a escala visible (a colores)
2.1.9. Tiempo de vida útil del proyecto
2.1.10. Saneamiento físico legal de los terrenos donde se ubicaran los componentes del proyecto
(compra, concesión, servidumbre de paso, etc.). Adjuntar copia legalizada.
2.1.11. Mencionar otros antecedentes o aspectos que es necesario conocer sobre el proyecto
2.2. Características del proyecto
2.2.1. Etapa de Planificación
A. Detallar las actividades previas que se desarrollarán antes de la etapa de ejecución del
proyecto. Indicar la cobertura proyectada.
B. Mencionar la población beneficiaria con la ejecución del proyecto y la cobertura
proyectada.
2.2.2. Etapa de Ejecución
A. Mencionar las instalaciones temporales que se requerirán (mencionar si contaran con
servicios de electricidad, agua potable y alcantarillado).
B. Detallar los componentes del proyecto (incluir los metrados estimados). En caso de
PTAR y PTAP mencionar las áreas de terreno.
C. Detallar el proceso seleccionado, en caso de PTAR y PTAP correspondiente al proyecto.
D. Indicar si en la ejecución del proyecto será necesario la apertura y construcción de vías
de acceso para llegar al lugar donde se emplazará la infraestructura que forma parte del
proyecto (PTAR, PTAP, estaciones de bombeo, reservorios, etc.), precisar las
condiciones de estas vías (afirmada, asfaltada, otras). Por otro lado, mencionar las
características de las vías de acceso existentes a cada componente.
E. Desarrollar las actividades que involucra el proceso constructivo
F. Indicar el tiempo de ejecución del proyecto y presentar la programación de actividades.
G. Adjuntar planos generales de los sistemas de agua potable y alcantarillado del proyecto,
a escala visible.
H. Mencionar la cantidad de personal necesario que se encargará de la etapa de ejecución
del proyecto.
2.2.3. Etapa de Operación y Mantenimiento
A. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para la
operación del proyecto.
B. Detallar las actividades necesarias, servicios, recursos que se realizaran para el
mantenimiento del proyecto.
C. Mencionar la cantidad de personal requerido para la etapa de operación y mantenimiento
del proyecto, indicando las actividades que realizaran.
2.3. Actividades asociadas o generadas por el proyecto
2.3.1. Material de Préstamo o Extracción
Señalar si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación y
mantenimiento, material de préstamo o extracción que se encuentran en el área de influencia
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3. del proyecto e indicar el nombre y ubicación de la cantera. De ser el caso, describirlo de
acuerdo a lo siguiente:
Cuadro de material de préstamo o extracción
Material de Préstamo o Extracción Cantidad Unidad Etapa
2.3.2. Insumos
A. Señale si el proyecto utilizará dentro de sus actividades de ejecución, operación y
mantenimiento insumos químicos. De ser el caso, describirlo de acuerdo a lo siguiente:
Cuadro de Insumos
Etapa
Producto Nombre Cantidad Criterio de Peligrosidad del
Unidad
Químico Comercial Proyecto
inflamable Corrosivo Reactivo Explosivo Toxico
Nota: Adjuntar MSDS Hoja de Seguridad de las sustancias químicas a usar.
Nota: La información sobre insumos químicos consignada se refiere a la Ley N° 28256 y su
reglamento y modificatorias.
B. Señalar, la forma como los productos químicos van a ser transportados y la forma de
almacenamiento y medidas establecidas para su manipulación.
2.3.3. Efluentes
A. Señalar el caudal del efluente.
B. Señalar las características que tendrá el efluente
 Características químicas
 Características físicas
 Características Microbiológicas
C. Mencionar el cuerpo receptor de los efluentes y la normativa vigente que aplica. De ser el
caso, indicar si se realizará su reusó.
2.3.4. Residuos Sólidos
A. Mencionar la clasificación de residuos sólidos generados, indicar las cantidades o
volúmenes estimados que se generaran durante la ejecución, operación y mantenimiento
del proyecto. Considerar los residuos generados por la actividad de la construcción y por
los servicios de saneamiento.
B. Sistemas de almacenamiento y tratamiento dentro de las instalaciones, de ser el caso.
C. Forma de transporte a la disposición final.
D. Disposición final de residuos sólidos (de acuerdo clasificación).
E. Mencionar los residuos peligrosos que se generarán por la ejecución y operación y
mantenimiento (de ser el caso).
F. Mencionar las cantidades o volúmenes estimados de los residuos peligrosos generados
durante la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto (de ser el caso).
2.3.5. Emisiones Atmosféricas.
A. Señalar los equipos y maquinarias que generarán emisiones gaseosas, fuentes fijas y
fuentes móviles durante las etapas de ejecución, operación y mantenimiento del proyecto
B. Especificar si como parte de la ejecución, operación y mantenimiento del proyecto se
generarán emisiones de material particulado, gases y olores (de ser el caso).
2.3.6. Generación de Ruido
A. Señalar las fuentes de generación de ruido y el nivel de decibeles previstos durante la
ejecución, operación y mantenimiento del proyecto.
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4. 2.3.7. Generación de Vibraciones
A. Señalar si se generará vibraciones durante la ejecución, operación y mantenimiento del
proyecto o actividad, indicar las fuentes de generación, su intensidad, duración y alcance
probable. (de ser el caso).
III. Marco Institucional y Legal
3.1 Marco Institucional:
A. Describir el marco institucional que se circunscribe al proyecto.
B. Describir las certificaciones, licencias o permisos que requiere el proyecto para su ejecución,
operación y mantenimiento.
3.2 Marco Legal:
A. Describir el marco legal que debe cumplir el proyecto para su ejecución, operación y mantenimiento.
IV. Aspectos del medio físico, biótico, social, cultural y económico (Línea Base)
A. Efectuar una caracterización del medio físico, biótico, social, cultural y económico del ámbito de
influencia del proyecto.
B. Describir el Área de Influencia Directa (AID) y el Área de Influencia Indirecta (AII) del proyecto (adjuntar
plano que visualice las AID y AII).
C. Mencionar si el proyecto se ubica dentro de los límites o zona de amortiguamiento de una Área Natural
Protegida (ANP), Área de Interés Ambiental de nivel local o regional. De ser el caso describirlo y
adjuntar plano general donde se muestre su delimitación con respecto al área de influencia del proyecto.
Mencionar si el proyecto se emplaza dentro de una zona de interés monumental o arqueológico.
D. Mencionar si existe conflicto con la población o propietarios particulares con respecto a la ubicación de
los componentes del proyecto. Mencionar el nivel de aprobación o rechazo de la población con
respecto a la ejecución del proyecto. Explicar las causas de esta aprobación o rechazo por parte de la
población. Mencionar si existe algún tipo de acuerdo que se halla suscrito con la población con relación
al proyecto (de ser el caso adjuntar documentos que lo sustenten).
E. Mencionar la distancia aproximada entre los componentes del proyecto y las viviendas más cercanas.
F. Mencionar los fenómenos naturales comunes que podría ocurrir en la zona de emplazamiento del
proyecto.
V. Descripción de los posibles impactos ambientales
En base en la información desarrollada en los ítems anteriores, señalar los principales impactos ambientales
y sociales que se estima generará el proyecto.
Identificación de Posibles Impactos Ambientales
IMPACTO IDENTIFICADO SOBRE EL MEDIO
ETAPAS DEL
ACTIVIDADES
PROYECTO
FÍSICO BIOLÓGICO SOCIOECONÓMICO
EJECUCIÓN
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE EJECUCIÓN
ABANDONO
VI. Plan de Participación Ciudadana2
El titular deberá elaborar el Plan de Participación Ciudadana tomando en consideración las disposiciones
establecidas en las normas sectoriales y el titulo IV del DS N° 002-2009-MINAM, según corresponda.
Adjuntar actas y/o acuerdos.
VII. Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación3
Señalar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados.
Medidas de prevención, mitigación, remediación y compensación
2
Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
3
Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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5. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN, REMEDIACIÓN Y COMPENSACIÓN DE
ETAPAS DEL IMPACTOS AMBIENTALES
PROYECTO IMPACTO ACTIVIDAD TIPO DE MEDIDA AMBITO DE
RESPONSABLE
IDENTIFICADO CAUSANTE MEDIDA PROPUESTA APLICACIÓN
EJECUCIÓN
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
CIERRE DE
EJECUCIÓN
ABANDONO
VIII. Programa de Manejo de Residuos Sólidos y líquidos4
A. Desarrollar un Programa de Manejo de Residuos Sólidos y Líquidos, de acuerdo a la clasificación de
residuos sólidos generados.
B. Establecer la responsabilidad del cumplimiento del Programa de Manejo de Residuos Sólidos y
Líquidos, en cada una de las etapas del Proyecto.
IX. Programa de Seguimiento y Control5
Desarrollar un Programa de Seguimiento y Control para las medidas de mitigación establecidas, durante
cada una de las etapas del proyecto, así como un Programa de Monitoreo, de ser el caso, para la calidad del
aire, calidad de los cuerpos de agua, calidad del agua para consumo humano, calidad del efluente, entre
otros, que permitan verificar el cumplimiento de la legislación nacional correspondiente.
X. Plan de Contingencia6
A. Identificar los riesgos previsibles a los que esta expuesto la ejecución, operación y mantenimiento del
proyecto dentro de su área de influencia.
B. Mencionar los Planes de Contingencia, estableciendo las medidas a adoptar antes, durante y después
de los eventos imprevistos de naturaleza natural, humana o accidental.
C. Identificar la unidad de contingencia.
D. Establecer la responsabilidad de la implementación de las medidas del Plan de Contingencia, en cada
una de las etapas del Proyecto.
E. Mencionar los planes de contingencia que se implementarán para controlar los riesgos.
XI. Programa de Cierre de ejecución de obras del proyecto y Programa de Abandono7
A. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de cierre de ejecución de obra.
B. Detallar las actividades que se desarrollarán en la etapa de abandono (culminado el período de vida útil
de la infraestructura ejecutada con proyecto).
C. Establecer la responsabilidad de la implementación de las acciones del Programa de Cierre de
ejecución de obras y de Abandono.
XII. Cronograma de Ejecución8
Presentar el cronograma de ejecución de los Programas descritos, señalando la periodicidad de los informes
a presentar, así como la ejecución del programa de monitoreo. De ser factible, presentar esta información en
un diagrama Gantt.
XIII. Presupuesto de Implementación9
Se deberá entregar el presupuesto establecido para la implementación de los Planes y Programas descritos
en los Capítulos del VI al XI.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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Si el proyecto clasifica como Declaración de Impacto Ambiental (DIA) – Categoría I, se realizará un mayor desarrollo.
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6. XIV.Clasificación Ambiental
14.1 Clasificación ambiental que propone la 14.2 Clasificación otorgada por la autoridad
empresa y/o entidad que desarrolla el competente11
presente documento (marcar con un aspa)10
Declaración de Impacto Ambiental Declaración de Impacto Ambiental
Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Ambiental
Semidetallado Semidetallado
Estudio de Impacto Ambiental Detallado Estudio de Impacto Ambiental
Detallado
SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA
DESARROLLO DEL PRESENTE DOCUMENTO AUTORIDAD COMPETENTE
Nombre del profesional responsable:
Número de colegiatura:
DNI:
Dirección:
Teléfono/Celular:
E-mail:
10
Clasificación ambiental que propone el responsable del proyecto: El responsable del proyecto de acuerdo a su análisis,
propondrá la clasificación ambiental en uno de los tres niveles existentes; declaración de impacto ambiental, estudio de impacto
ambiental semidetallado, o estudio de impacto ambiental detallado. Para tal efecto marcará con un aspa en el recuadro
correspondiente. Se acompaña con el sello y firma del responsable del desarrollo de la Ficha Informativa de Clasificación Ambiental.
11
Clasificación ambiental otorgada por la autoridad competente: Esta casilla es para uso del evaluador del Ministerio de
Vivienda, Construcción y Saneamiento, quien puede coincidir o no con la propuesta del responsable del proyecto. Esta última
clasificación es la validada por el Sector. Se acompaña con el sello y firma del responsable de la evaluación.
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