1. Fracturas del Pilón Tibial
Dr. Rolando Castillo Ovalle
RII Traumatología y Ortopedia
HGA IGSS

2. Anatomía Quirúrgica

3. Estructuras óseas y ligamentarias
 Tobillo
 Tibia, Peroné y Astrágalo
 Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo
resulta en degeneración y osteoartritis postrauma
 Peroné distal sujeto a la tibia por:
 Membrana interósea
 Ligamento tibioperoneo anterior y posterior

4.  Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del
pilón tibial se caracterizan por impactación
 Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar

5. Aporte Sanguíneo
 Peroné distal – ramas de la arteria peronea
 Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior
 En pacientes ancianos la lesión por si misma puede
comprometer la vascularidad local

6. Evaluación

7. Historia
 El conocimiento del mecanismo de lesión es importante
 Trauma de baja energía – trazos de fx menos complejos,
leve lesión de tejidos blandos
 Trauma de alta energía con compresión axial – fx articulares
complejas con impactación metafisaria y pérdida ósea,
tejidos blandos contusionados o una herida

8. Evaluación clínica
 Debe incluir:
 Condición de partes blandas
 Función sensorial y motora
 Especial atención a Sx Compartimental
 Fx severamente desplazadas o luxadas deben reducirse
inmediatamente y estabilizadas temporalmente

9. Imágenes
 Rx Ap y Lat estándar
 Mayor información de TAC con reconstrucción 2-D o 3-D

10. Clasificación

11. Planeamiento preop

12. Indicaciones Quirúrgicas
 En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una
reconstrucción exacta con RAFI
 Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con
métodos mínimamente invasivos
 Fx complejas siempre requieren inspección directa de la
superficie articular
 Idealmente preservando la vascularidad

13.  La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por
RAFI
 Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la
única solución es la fijación externa
 Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y
la habilidad del cirujano

14. Momento de la Cirugía
 Está determinado por la condición de tejidos blandos
 Se recomiendan procedimientos por etapas
 Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos
puede estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs
 Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por
7-14 días
 Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo
hasta que disminuya el edema

15. Elección del procedimiento
 La condición de tejidos blandos dictan la elección del
procedimiento
 Una sola etapa temprana
 Múltiples etapas
 La decisión se basa en la situación individual y no en
principios generales

16. Procedimiento de una sola etapa
 Fx desplazadas, lesión mínima de tejido blando
 4 principios clásicos de Rüedi Allgöwer
1. Reconstrucción del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Injerto óseo esponjoso autólogo (si es necesario)
4. Soporte por una placa de sostén

17. Procedimiento de múltiples etapas
 Fx Cerrada
 Fx severamente desplazadas y/o fx con lesión severa de tejidos
blandos, se procede en 2 o más etapas
Etapa 1
Reducción cerrada y fijador externo
ponteando la articulación
Etapa 2
Reconstrucción definitiva

18.  Pines colocados fuera de la zona de lesión y fuera de la
zona de la cirugía planeada
 Si es posible fijar internamente una fx simple del peroné
 Se eleva la pierna y la cirugía definitiva se retrasa hasta la
recuperación del tejido blando
 Usualmente 7-21 días

19.  Fx Abierta
 Son lesiones muy severas
 Incluyen varias etapas
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
• Manejo de emergencia
• LyD
• Fijador externo
• Estabilización del Peroné
• Segunda vista
• A las 48 hrs
• Debridamiento
• Reconstrucción del fragmento
articular de la tibia
• Cobertura de tejido blando
• Estabilización definitiva
• RAFI del fragmento articular
• Puente de la conminución
metafisaria

20.  En caso de defectos grandes de tejido blando, debe
involucrarse al cirujano plástico lo más pronto posible
 En fx muy complejas con daño extenso de la metáfisis o en
defectos óseos el acortamiento primario puede ser una
alternativa
 Alargamiento secundario será requerido luego

21. Abordajes
 Peroné – incisión recta o
levemente curva posterior a la
cresta peronea
 No dañar el nervio peroneo
superficial

22.  Para fx multifragmentarias del peroné una placa puente
mantiene una correcta longitud, alineación axial y rotación y
es preferido a una reducción anatómica de todos los
fragmentos

23.  Un abordaje anteromedial es
utilizado para una reducción
anatómica de la superficie articular
de la tibia
 Fx no reducen por ligamentotaxis y
siempre necesitan manipulación
directa
 Incisión inicia 5-8 cm proximal al
tobillo lateral a la cresta tibial y
termina en la base del navicular

24.  El abordaje anterolateral a la tibia permite la fijación del
peroné en algunos casos
 Incisión entre el borde anterior del peroné y la tibia
 Se abre el retináculo de los extensores
 La capsula articular se incide en una dirección vertical

25. Elección del implante
 El implante estándar para el peroné es la placa tercio de
caña
 Puede colocarse lateral o posterior como placa antideslizante de
sostén
 Una fx compleja requiere una placa más fuerte LCDCP 3.5 o
LCP 3.5
 En raros casos un pin intramedular o clavo flexible puede ser
una opción

26.  Para la tibia existen numerosos implantes
 Placa trebolada es muy voluminosa y no debe
utilizarse
 1 o 2 placas tercio de caña o LCDCP 3.5
colocadas anterior y medial pueden utilizarse
 Tornillos 3.5 mm regulares o canulados son
requeridos a menudo

27.  LCP premoldeadas anatómicas están disponibles
 Ofrecen varias ventajas en fx complejas o hueso osteoporótico
 Facilitan la inserción gentil y colocación percutánea de tornillos

28. Tx Quirúrgico – trucos y consejos
Los cuatro principios clásicos

29. Peroné
 Una fx simple se reduce anatómicamente
 Se fija con un tornillo interfragmentario
 Se protege con una placa lateral tercio de caña de 5 o 6
agujeros
 Si es apropiado se puede utilizar una placa de sostén
posterior (antideslizante)

30.  Este Primer Paso reduce el
fragmento lateral de la tibia
a su correcta posición
 Una fx compleja del peroné
se aborda luego de la
reconstrucción de la tibia

31. Superficie Articular de la Tibia
 En casos complejos con impactación articular y múltiples
fragmentos puede colocarse un dispositivo distractor externo
ponteando la articulación medialmente para la reducción
indirecta
 Una alternativa es un schanz transverso a través del
astrágalo o calcáneo

32.  Es esencial remover los coágulos y residuos osteocondrales
de la articulación antes de la reducción
 Todos los fragmentos articulares son alineados empezando
atrás y finalizando al frente
 Los fragmentos son fijados con clavos de K
 Paralelos a la superficie articular para permitir compresión
 Cada vez que sea posible se colocan tornillos
interfragmentarios

33. Injerto Óseo
 Gracias a técnicas menos invasivas, reducción gentil y
estabilidad primaria con LCP es menos necesario
 En casos de un defecto metafisario grande es necesario un
soporte mecánico

34. Sostén de la Tibia
 Una placa precisamente contorneada debe
colocarse medial o anterior en función de
sostén
 LCP preconformada para tibia distal se
coloca medialmente

35. Procedimientos alternativos
 En casos con lesiones óseas y de tejidos blandos severas no
puede ser posible conseguir una reconstrucción anatómica
 Un marco unilateral ponteando la articulación como un anillo
y fijadores híbridos son algunas opciones

36. Manejo Postop

37.  Se coloca una férula de yeso removible con el tobillo en
posición neutral para contrarrestar el equino
 La pierna es elevada con fisioterapia iniciando en un día
 Luego de 5-7 días se inicia la deambulación con muletas,
permitiendo carga parcial de peso (10-15 kg)
 Carga de peso completa se inicia luego de 8-10 semanas
 En casos de conminución articular extensa la consolidación
definitiva puede tomar 4-6 meses

38. Peligros y Complicaciones

39.  Las medidas más importantes para prevenir complicaciones
son:
 Planeamiento preoperatorio cuidadoso
 Momento correcto de cirugía
 Manejo gentil del tejido blando y óseo
 Esto es difícil de enseñar y se aprende a través de la
experiencia

40.  Las fx complejas de pilón tibial deben ser tratadas por los
cirujanos más experimentados y habilidosos y no por
cirujanos jóvenes
 El rango de complicaciones en la literatura antigua es de 10-
35%
 Fuertemente relacionado al mecanismo y energía de la lesión y a
la experiencia del cirujano

41. Resultados

42.  3 factores principales influencian el resultado:
 El impacto de la lesión (energía), reflejado en el trazo de fx y
lesión de tejidos blandos
 El planeamiento, habilidad manual y experiencia del cirujano
 Obediencia, condición general, estado vascular, etc. del paciente

43. Gracias
AO 2007