Tec ges

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Presentacion TEC, principalmente basada en la Guia GES (minsal chile).

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  • Lesion primaria: producida por el impacto directo, se manifiestan inmediatamente después o hasta 24 horas depe del impacto. Mencionar el SSIA. Se HABLA DE CONTUSION CUANDO HAY UNO O VARIOS FOCOS HEMORRAGICOS PEQUEÑOS (ZONA HIPODENSA)
  • Mapache: equimosis periorbitaria Battle: (equimosis mastoidea).
  • Axial CT section shows an acute extradural hemorrhage (yellow arrows) in the right parietal region with mass effect on the right cerebral hemisphere. Hay desgarro de la arteria meningea media
  • El diagnóstico se establece con una TAC sin contraste como una masa hiperdensa (blanca), más comúnmente sobre la convexidad cerebral. Le acompaña muy a menudo edema cerebral.  Desgarro venas puentes (aceleracion-desaceleracion)
  • Fig. 1. A. Hematoma subdural subagudo (isodenso). B. Hematoma subdural crónico (hipodenso). AGUDO: 1-3 DIAS SUB: 4 -16 DIAS, CAPSULA PARIETAL CRÓNICO: 16 O MAS,PARIETAL MAS VISCERAL. ANCIANOS
  • La mayoría ocurre por lesiones e contragolpe
  • Sirve para ver fosa posterior
  • No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración.
  • La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico.
  • Mantener en 30 grados de inclinación en paciente hemodinamicamente estable , en línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a través de las venas yugulares).
  • La utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera profiláctica ya que no evitan la aparición de herniaciones
  • Tec ges

    1. 1. Traumatismo Encéfalo Craneano Cualquier duda o consulta: romamedu@hotmail.com
    2. 2. Temas a Revisar <ul><li>Definición. </li></ul><ul><li>Epidemiología. </li></ul><ul><li>Etiología. </li></ul><ul><li>Patogenia / Fisiopatología. </li></ul><ul><li>Clasificación. </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas. </li></ul><ul><li>Diagnostico. </li></ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul><ul><li>Resumen </li></ul>
    3. 3. Definición <ul><li>Enfermedad en que ocurre una alteración funcional y/o estructural del encéfalo, producto de una energía ejercida directa o indirectamente sobre él. </li></ul><ul><li>La más frecuente y evidente de sus alteraciones es la alteración de la conciencia. </li></ul><ul><li>Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local. </li></ul>
    4. 4. Epidemiología <ul><li>En USA, ocurren aprox. 10 mill. de casos </li></ul><ul><li>De lo anterior, el 20% presenta lesiones cerebrales. </li></ul><ul><li>En nuestro país: </li></ul><ul><ul><li>Primera causa de muerte en población entre 20-40 años en nuestro país. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa importante de secuelas neurológicas en personas en edad productiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales. </li></ul></ul>MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.
    5. 5. Etiología <ul><li>Accidentes de transito son la principal causa </li></ul><ul><li>En extremos de la vida, las caídas son una importante causa. </li></ul>Fuente: http:// www.tropezon.cl /2009/09/24/horrible-accidente-de-transito-quita-la-vida-a-tres-personas-en-ruta-68/
    6. 6. Patogenia <ul><li>Mecanismos en TEC: </li></ul><ul><ul><li>Impresión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aceleración/desaceleración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por armas de Fuego. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por mecanismos combinados. </li></ul></ul>Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104.
    7. 7. Fisiopatología <ul><li>Lesión Primaria: </li></ul><ul><ul><li>Estático </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones Focales: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laceración </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fracturas Cráneo (lineales, conminuta, hundimiento, de base) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hematoma Extradural </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hematoma Subdural </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hematoma Intracerebral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contusión Hemorrágica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dinámico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño axonal Difuso </li></ul></ul></ul><ul><li>Lesión Secundaria: </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones electrolíticas, Hipotensión, Hipoxia, coagulopatias, etc. </li></ul></ul><ul><li>Lesión Terciaria. </li></ul>
    8. 8. Fracturas de Cráneo <ul><li>Sospecha Clínica: </li></ul><ul><ul><li>Fractura de la pared superior de la órbita: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado superior y en el borde superior conjuntival. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fractura de suelo orbitario: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fractura de la base del cráneo anterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signo de Ojos de mapache. Rinolicuorrea. Anosmia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fractura base de cráneo posterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signo de Battle </li></ul></ul></ul>
    9. 9. Fracturas de Base de Cráneo “ Ojos de Mapache” Signo de Battle Fuente: centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/.../E125/PDF865.html
    10. 10. Fractura de Cráneo. <ul><li>Fuente: http:// www.neurocirugia.com / images / fracturacranealtac.jpg </li></ul>
    11. 11. Hematoma Extradural Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hed1.jpg
    12. 12. Subdural agudo <ul><li>Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hsda22.jpg </li></ul>
    13. 13. Hematoma Subdural subagudo y crónico <ul><li>Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hssa.jpg </li></ul>
    14. 14. Hematoma Intracerebral Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hic.jpg
    15. 15. Clasificación. <ul><li>Según compromiso de Meninges: </li></ul><ul><ul><li>TEC Abierto </li></ul></ul><ul><ul><li>TEC Cerrado </li></ul></ul><ul><li>Según Compromiso GCS: </li></ul><ul><ul><li>Leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderado </li></ul></ul><ul><ul><li>Grave </li></ul></ul><ul><li>Según TAC </li></ul><ul><ul><li>Contusión difusa I – IV </li></ul></ul>
    16. 16. Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120.
    17. 17. Manifestaciones Clínicas <ul><li>Compromiso de conciencia: </li></ul><ul><ul><li>Cualitativo (confusión) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuantitativo (sopor, coma) </li></ul></ul><ul><li>Amnesia (retrógrada, Postraumática) </li></ul><ul><li>Signos Deficitarios focales (paresias, amaurosis, afasias, etc.) </li></ul><ul><li>Otros: convulsiones, fosfenos, acúfenos, etc.) </li></ul>
    18. 18. www.meiga.info/ Escala s/ Glasgow .pdf
    19. 19. Manejo TEC Adulto <ul><li>Para fines prácticos, el manejo se basa en puntaje GCS. </li></ul><ul><li>Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de cráneo AP, lateral y Towne. </li></ul><ul><li>Existen signos de alarma a considerar: </li></ul><ul><ul><li>Deterioro Progresivo de Conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos de Déficit Focal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea progresiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos explosivos recurrentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Agitación Psicomotora </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul>
    20. 20. Manejo TEC Adulto <ul><li>Poner los tipos de rx </li></ul>
    21. 21. Manejo TEC Adulto <ul><li>Factores de riesgo </li></ul>Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007
    22. 22. Manejo TEC Adulto Paciente GCS 15 Con factores de riesgo Sin factores de riesgo Hospitalizar No usar Sedantes Evaluación continua Signos de Alarma Observación en Urgencia 2-4 H. Evaluar aparición Signos de Alarma Alta domicilio con indicaciones estrictas Paciente con Fx. Cráneo o Signos de alarma Paciente sin Fx Cráneo y sin signos de alarma TAC y evaluación NQ en las primeras 12 h. TAC y evaluación NQ en las primeras 24 h. Alta a las 24-48 h. según evolución. Rx. Cráneo SA (+) SA (-) Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.
    23. 23. Manejo TEC Adulto <ul><li>Pacientes GCS 13-14: </li></ul><ul><li>Todos estos pacientes serán sometidos a evaluación NQ y TAC. </li></ul><ul><li>Pacientes sin Fx, ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia: </li></ul><ul><ul><li>observar y realizar TAC dentro de las 24 hrs. del ingreso. </li></ul></ul><ul><li>Indicación de TAC de urgencia (primeras 6 hrs.): </li></ul><ul><ul><li>Deterioro progresivo de conciencia o aparición de signos focales </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia después de 4-6 horas de evolución. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de fractura de cráneo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia de signos de alarma por más de 4–6 horas de observación </li></ul></ul>
    24. 24. Manejo TEC Adulto Paciente GCS 13-14 Hospitalizar Rx. Cráneo Fx. Cráneo (+) Fx. Cráneo (-) Observación estricta según pauta por 4-6 h, evaluando aparición signos alarma Recuperación conciencia y SA (-) Hospitalizar por 24 h, TAC y evaluación NQ durante las primeras 24 h. SA (+) o persistencia del compromiso de conciencia TAC y evaluación NQ durante las primeras 6 -12 h. Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.
    25. 25. Manejo TEC Adulto <ul><li>Pacientes GCS <12: </li></ul><ul><li>Manejo Inicial (prehospitalario y reanimación): ABCDE trauma. </li></ul><ul><li>Manejo Quirúrgico. </li></ul><ul><li>Manejo Intensivo de pacientes con trauma cerebral grave. </li></ul>
    26. 26. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial: </li></ul><ul><li>Manejo Vía A érea: </li></ul><ul><ul><li>Administra la mayor concentración posible de O2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener Vía Permeable. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomienda uso de cánulas en pacientes alertas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es Indispensable la intubación en pacientes con GCS <8. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ siempre considerar columna cervical inestable” </li></ul></ul></ul>
    27. 27. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial </li></ul><ul><li>Ventilación ( B ) : </li></ul><ul><ul><li>Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión abierto o cerrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemotórax masivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tórax inestable </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mantener SatO 2 > 95% y PCO 2 entre 35 y 40 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Un episodio de Hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad” </li></ul></ul>
    28. 28. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial </li></ul><ul><li>C irculación: </li></ul><ul><ul><li>Restitución Volemia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14–16Fr). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No se recomienda uso de Ringer Lactato (baja Osmoralidad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantener PAM > 80 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Controlar Hemorragias. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Un episodio de Hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%” </li></ul></ul>
    29. 29. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial: </li></ul><ul><li>D año Neurológico: </li></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes deben ser evaluados con GCS (énfasis en resp. Motora) </li></ul></ul><ul><ul><li>Importante que evaluación se realice habiendo manejado el ABC. </li></ul></ul><ul><li>Evaluación Pupilas: </li></ul>
    30. 30. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial </li></ul><ul><li>Otras medidas ( E ): </li></ul><ul><ul><li>Posición cabeza: </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación Analgesia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morfina en bolo (2-4 mg IV) o infusión continua </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Midazolam (2-5 mg IV): posterior a evaluación GCS. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>“ Considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no intubados”. </li></ul></ul>
    31. 31. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Inicial </li></ul><ul><li>Otras medidas ( E ): </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión Endocraneana: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manejo empírico de la HTEC precozmente: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Revisar la analgesia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Soluciones Hiperosmolares: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>1a elección: Solución Salina Hipertónica 10%. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encéfalo se considera isquémico. </li></ul></ul></ul><ul><li>“ La utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera profiláctica” </li></ul>
    32. 32. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico: </li></ul><ul><li>Las indicaciones quirúrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante: </li></ul><ul><ul><li>Hematoma extradural </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma Subdural Agudo (HSD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones focales </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones de la fosa posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Craniectomía descompresiva </li></ul></ul>
    33. 33. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico </li></ul><ul><li>Hematoma extradural: </li></ul><ul><ul><li>Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Método: recomendable craneotomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8) con lesión difusa intracraneana asociada. </li></ul></ul>
    34. 34. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico </li></ul><ul><li>Hematoma Subdural Agudo (HSD): </li></ul><ul><ul><li>indicación de evacuación quirurgica, independiente del GCS, si </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espesor ≥ de 10 mm, o </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desviación de la línea media > 5 mm en el TAC </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los pacientes en coma (GCS <9) y con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espesor < 10 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desviación de la línea media < 5 mm en el TAC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tienen indicación quirúrgica si presentan además: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asimetría pupilar, o </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIC > 20 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><li>Método: craneotomía. </li></ul><ul><li>Monitoreo de PIC: siempre. </li></ul>
    35. 35. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico </li></ul><ul><li>Lesiones focales </li></ul><ul><ul><li>indicación de evacuación quirurgica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 * </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto de masa imagenológico concordante: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Desplazamiento línea media = 5 mm </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compresión u obliteración de cisterna ambiens </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compresión del ventrículo lateral ipsilateral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dilatación compensada del ventrículo lateral contralateral. </li></ul></ul></ul></ul>
    36. 36. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico </li></ul><ul><li>Lesiones de la fosa posterior: </li></ul><ul><ul><li>Tienen indicación de evacuación quirurgica precoz: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes con lesión con efecto de masa en el TAC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño o deterioro neurológico atribuible a la lesión </li></ul></ul></ul><ul><li>Método: Craniectomía suboccipital. </li></ul>
    37. 37. <ul><li>Efecto de masa en TAC: </li></ul><ul><ul><li>distorsión, compresión u obliteración del 4º ventrículo </li></ul></ul><ul><ul><li>compresión o disminución de la visualización de las cisternas basales </li></ul></ul><ul><ul><li>presencia de hidrocefalia obstructiva. </li></ul></ul>
    38. 38. Fuente: http:// www.scielo.cl / scielo.php?pid =S0717-93082002000400007&script= sci_arttext
    39. 39. Manejo TEC Adulto <ul><li>Manejo Quirúrgico </li></ul><ul><li>Craniectomía descompresiva: </li></ul><ul><ul><li>Indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas con elevación de PIC refractaria a tratamiento medico. </li></ul></ul><ul><ul><li>excepcionalmente considerarla en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro rápido del Glasgow en fase inicial de TEC de alta energía, con alteración pupilar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración severa en el TAC: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Desviación de línea media, y </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compresión de cisternas, y </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesiones difusas </li></ul></ul></ul></ul>Criterios de exclusión para craneotomía descompresiva:
    40. 40. Manejo TEC Adulto
    41. 41. Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007
    42. 42. Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007
    43. 44. RESUMEN <ul><li>Síntesis </li></ul><ul><li>Importancia médica </li></ul>
    44. 45. Bibliografía <ul><li>Barclay L, Vega C. First Guidelines for Treatment of Traumatic Brain Injury. En http://www.medscape.com/viewarticle/45725 Ultimo acceso: julio de 2005. </li></ul><ul><li>MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007. </li></ul><ul><li>Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120 </li></ul><ul><li>Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104. </li></ul><ul><li>www.neurosurgery-neff.com </li></ul><ul><li>www. Neurocirugia.com </li></ul>

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