1) El documento describe la anatomía visible durante una laparoscopia en diferentes regiones abdominales y pélvicas, incluyendo el hígado, colon, vasos, estructuras pélvicas e inguinales. 2) También explica el equipo laparoscópico básico como el sistema óptico, instrumental quirúrgico, y sus componentes y funciones. 3) Finalmente, presenta diagramas de la anatomía vascular biliar y sus posibles variantes.

1. ANATOMIA QUIRÚRGICA
LAPAROSCÓPICA
ROSA ESTELA ROMERO AGUILAR
RESIDENTE DE 1ER AÑO
CIRUGÍA GENERAL

2. Al comienzo de una laparoscopia, a la derecha del
ligamento falciforme, el hígado puede ser observado en
toda su superficie

3. Observando por la por la parte derecha del hígado, pueden
ser vistos los segmentos VIII y IVa y
la superficie inferior del diafragma derecho.

4. Al levantar el borde inferior del hígado, se observan los
vasos sanguíneos principales del hígado, los conductos
biliares y la vesícula biliar.

5. Vista laparoscópica

6. Justo debajo del hígado en un paciente delgado, se
encuentra la curva del colon, duodeno, y la cabeza
del páncreas

7. Vista laparoscópica

8. A la izquierda del ligamento falciforme, se
visualizan fácilmente los segmentos hepáticos II y
III en la mayoría de los pacientes.

9. Vista laparoscópica

10. Levantando los segmentos II y III del hígado, a
menudo se puede observar el lóbulo más pequeño
del hígado (I) en los pacientes delgados

11. Justo debajo de la curva del colon cerca del
bazo, se ve el comienzo del intestino delgado y los
vasos principales del colon izquierdo.

12. La curvatura esplénica puede ser vista al levantar epiplón
hacia la cabeza. Se pueden observar muchos de los vasos
principales de colon, riñón y páncreas

13. Vista laparoscópica

14. Retrayendo el intestino delgado hacia el lado derecho del
abdomen, los anexos del colon sigmoides y los principales
vasos del colon izquierdo pueden ser vistos.

15. Durante la movilización quirúrgica del colon
sigmoides, son apreciadas las relaciones de los vasos
gonadales a los testículos y el uréter.

16. Durante una disección qx de la arteria principal del colon
izquierdo, se aprecian las relaciones de los nervios
hipogástricos (para la función sexual) y la aorta

17. Vista laparoscópica

18. Con un paciente en trendelemburg y lateral derecho, se
puede observar el extremo distal del íleon y el ciego

19. Vista laparoscópica

20. Las estructuras vasculares importantes del colon derecho se
puede apreciar a través de los tejidos grasos de este, junto con el
riñón derecho y el duodeno, retrayendo hacia abajo y hacia la
izquierda el intestino delgado .

21. Como el colon derecho y su mesenterio se
movilizan, las estructuras posteriores pueden ser
observadas

22. En pacientes delgados, los vasos del colon
transverso y estructuras principales en esta región
puede ser visualizados.

23. Vista laparoscópica

24. Se pueden apreciar bien durante laparoscopia de región inguinal, las
relaciones de los vasos gonadales en los testículos, el conducto
deferente, y los principales vasos que salen a la pierna izquierda.

25. Una visión amplia de la pelvis se observa durante
la laparoscopia en una mujer.

26. El levantar la trompa de falopio derecha y el ovario
permite la apreciación de las relaciones de estas
estructuras en la pelvis.

27. Después de la movilización completa del recto, la visión
laparoscópica ofrece una excelente apreciación de algunas de las
estructuras pélvicas profundas principalmente los músculos del suelo
pélvico

28. ANATOMÍA LAPAROSCÓPICA
INTESTINAL

29. ANATOMÍA INGUINAL LAPAROSCÓPICA
• Para la realización de una reparación laparoscópica de hernia
inguinal, las siguientes estructuras deben estar claramente
identificadas de manera inequívoca:
• Ligamento de Cooper
• Los vasos epigástricos
• El cordón espermático o el ligamento redondo
• El canal femoral y los vasos ilíacos

30. • Además, debe ser bien entendido
• la distinción laparoscópica anatómica entre hernias directas,
indirectas inguinales y femorales
• Antes de que un cirujano intenta realizar una reparación
laparoscópica de la hernia inguinal o femoral, debe
memorizar y estar muy familiarizado con los siguientes
diagramas:

33. ANATOMÍA LAPAROSCÓPICA BILIAR Y
SUS VARIANTES
1. Fundus
2. Cuerpo
3. Bacinete
4. Cístico
5. Hepático común
6. Colédoco

35. Vasculatura Biliar
1. Vesícula biliar
2. Arteria cística
3. Ganglio de Mascagni
4. Arteria hepática propia
5. Aorta abdominal
6. Vena porta
7. Arteria gastroduodenal

36. Via biliar accesoria I-Variante I: inserción del cístico
en el canal del sector lateral derecho (posterior)

37. Via biliar accesoria I - variante II:
canalículo de Luschka

38. Via biliar accesoria I - variante III: canalículo de
Luschka ( obsérvese su inserción )

39. Via biliar accesoria I - variante IV: desembocadura
por separado de los sectores lateral derecho y
paramediano en la vesícula

40. Via biliar accesoria II - variante I: inserción vesicular
en el conducto hepático derecho.

41. Via biliar accesoria II - variante II: desembocadura
del conducto hepático común en la vesícula.

42. VIa biliar accesoria II - variante III:
convergencia biliar baja

43. Anomalías y desembocadura del conducto cistico
variante I: Cruzamiento anterior con
desembocadura a la izquierda

44. Anomalías y desembocadura del conducto cistico -
variante II: cruzamiento posterior con
desembocadura a la izquierda

45. Anomalías y desembocadura del conducto cistico
- variante III: desembocadura baja

46. ANATOMÍA HEPÁTICA

47. EQUIPOS E INSTRUMENTAL
LAPAROSCÓPICO

48. • El equipo para Cirugía Laparoscópica está
constituído por :
• Sistema óptico
• Insuflador y su fuente de CO2
• Electrobisturí
• Sistema de aspiración e irrigación.

49. • El sistema óptico está compuesto por :
• Fuente de Luz Fría
• Fibra óptica
• Óptica o laparoscopio
• Cámara de Video
• Monitor de TV y Video Grabador

50. FUENTE DE LUZ FRIA
• Los procedimientos laparoscópicos requieren de una
intensidad luminosa.
• Controlada en forma manual o automática.
• Al estar conectada a una unidad de video queda
controlada por este, siendo regulada la intensidad
luminosa en forma automática de acuerdo a los
requerimientos del procedimiento.
• Depende del diámetro de la óptica
utilizada

51. • Al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de
luz debe ser lo último en activarse y lo primero en
apagarse
• Un control periódico puede contribuir a poner en
evidencia en forma oportuna eventuales defectos que
pueden significar la conversión de un procedimiento
por falla del equipo.

52. FIBRA OPTICA
• La fuente de luz fría se
conecta al laparoscopio
u óptica a través de la
fibra óptica, la cual es un
conductor de luz de
fibra de vidrio.
• La cantidad de luz que
se dispone en el
extremo de un
conductor de fibra de
vidrio de 2mts, es de 1/3
de la luz incidente
inicial.

53. • Transmiten el calor y eventualmente pueden causar
quemaduras
• Existen conductores en los cuales la luz es transmitida
a través de un líquido especial contenido en el cable.
• Luz más intensa
• Menos flexible, en caso de angulación la pérdida de
luz es proporcional al grado de angulación.
• Deben ser desinfectados en soluciones y no pueden
ser expuestos al gas ni autoclave.

54. LAPAROSCOPIO
• La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular
dotado de un lente de aumentovariable de 18x ó 20x
• Utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger
las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.

55. • El sistema consiste en disponer dentro de la camisa
central, lentes cilíndricas, separadas entre sí por cámaras de
aire, que refractan la luz y mejoran la visión. Delante de cada
lente, se dispone una lente pequeña en ojo de pescado para
corregir las distorsiones periféricas.
• Su longitud es de 39 cm.
• En su extremo de acople está dotado de un lente de aumento
de 18 o 20X.

56. • Existen distintos tipos de laparoscopios según su
diámetro y el ángulo de visión que proporcionan.
• Diámetro + utilizado es el de 10 mm. con visión de0° o 30°.
• 0° tiene una visión frontal similar a la del
• 30°, por ser angular, permite una mayor visualización de
determinadas áreas según la posición en que se enfoque.

57. • Existen laparoscopios que llevan un chip en la punta
tipo Pentax, y un mecanismo de flexión del extremo
que permite una angulación de hasta 90º (Opsis).

58. CAMARA DE VIDEO
• Instrumentos más importantes y debe ser:
• de buena calidad,
• alta resolución,
• pequeña
• liviana.
• Compuesta por 2 partes,
• video sensor
• dispositivo de acoplamiento para la óptica

59. • La capacidad de resolución es directamente
proporcional al número de receptores fotocelulares
que contenga.
• Alta resolución contienen entre 300.000 y 420.000
píxels, aunque existen algunas que llegan hasta los
530.000 píxel.

60. • La calidad de la imagen está dada por los chips CCD
(charge-coupled device), que son sensores de imagen
en estado sólido.
• Las videocámaras de 3 chips CCD especializadas en
RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 líneas
horizontales de resolución a 1.440.000 pixeles y 1200
líneas.
• La mayoría de estas cámaras de 3 chips traen
automatizado el control de blanco y autorregulan la
intensidad de luz de la fuente.

61. • La calidad de la cámara también está dada por la
cantidad mínima de luz que necesita para lograr una
señal visible.
• Se mide en lux.
• En gral necesitan 6 -10
lux, pero existen modelos
como la endovision
TRICAM o IMAGE 1
(Storz) que sólo necesitan
3 lux.

62. • Se recomienda utilizar un monitor de TV de alta
resolución, superior a las 600 líneas
• SIS (suspended image system) es un nuevo sistema de
proyección, que consiste en dos componentes, un
retroproyector y una pantalla, que se coloca sobre el
paciente.
• Permite mayor ergonomía de trabajo, con una imagen
de igual definición y tamaño.

63. MONITOR
• El monitor quirúrgico no es diferente al televisor que
tenemos en casa.
• El principio básico de la reproducción de imagen es el
barrido horizontal de electrones sobre la superficie del
tubo.

64. VIDEOGRABADORAS
• Constituyen un excelente método de documentación
en videolaparoscopia.
• Con ellas se puede grabar la cirugía para revisar la
técnica efectuada y hacer demostraciones con fines de
docencia.

65. INSTRUMENTAL
• El instrumental ofrece una amplia variedad de
elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de
adaptaciones del instrumental de cirugía convencional.
• Su longitud varía de 30 a 45 cm. y el diámetro es de 2,
5 y 10 mm.

66. • Todos tienen en el mango un adaptador para energía
monopolar, cubiertos con material de aislamiento
termocontraible
• Cuentan con un sistema de rotación de la punta, que
se maneja desde el mango y una válvula de lavado.

67. • Las tijeras se encuentran en variedades como punta
roma ó aguda, con movimiento de una ó de las 2
ramas, rectas ó curvas, fuertes ó delicadas y algunas
con forma especial como la llamada "pico de loro" que
permite la mejor visión del material a incidir.

68. • Como norma general siempre debe visualizarse el
extremo de la tijera de tal modo de no dañar otra
estructura en forma inadvertida.
• Actualmente las hay con 3 partes desarmables para
una mejor limpieza :
• mango, camisa e "insert".

69. • Los mangos se ofrecen distintos tipos, la mayoría
tiene cremallera, conector para electrodo y un sistema
de rotación para dirigir el sentido de la punta sin
cambiar la posición de los dedos.

70. • La camisa es el tubo, con aislamiento ó no por donde
transcurre el instrumento que en su extremo final
seráuna pinza o una tijera, al que denominamos insert

71. • Los instrumentos de disección están representados
básicamente por:
• Disectores de Reddick
• Ganchos de disección o Hook

72. • Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo
distal de un elemento metálico, con diverso grado de
angulación y dorso romo, lo que posibilita su uso
como elemento de corte, disector y / o electrobisturí
con energía monopolar.

73. • Cánula de aspiración-irrigación: se usa para irrigar y
limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopía.
• Es de 5 mm. de diámetro puede servir también como
elemento de exposición y contra tracción.

74. • El aplicador de clip o engrapadora: pinza de 10 mm
de diámetro, que se utiliza para la colocación de clips
de titanio.
• Moviliza la mandíbula superior manteniendo fija la
inferior

75. • Al aplicar el clip idealmente debe visualizarse la
mandíbula inferior o posterior
• Esta provisto de un dispositivo que permite girar el
vástago de la pinza dando mayor comodidad y
seguridad en la colocación del clip.

76. • Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar
sutura endocavitaria o intraabdominal
• Sirve para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener
la sutura y apretar nudos.
• Es preferible que sea de 3 a 5 mm.

77. • Separadores hepáticos o retractores: encargados de
elevar el lóbulo izquierdo hepático y exponer la unión
gastroesofágica.
• Existen diversos tipos en el mercado: descartables y
reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o ramas variables
con forma de abanico que se abre en el abdomen, de
raqueta, etc.

78. • Existen también retractores para estructuras vasculares y
esófago que cuentan con una rama curva o dispositivos que
curvan el extremo del instrumento a manera de gancho, "gold
finger"

79. HEMOSTASIA

80. • Puede ser realizada con el uso de la electricidad ó con
el uso de suturas.

81. • Con electricidad:
• Se debe de asegurar que al electrocoagular no haga contacto
con otros elementos como el laparoscopio, clips,
instrumentos accesorios, vaina del trocar, tejidos
circundantes, porque pueden producir lesión térmica
inadvertida de una víscera vecina, la cual puede no hacerse
evidente en el momento que se produce.

82. • ELECTROBISTURI:
• Generador de corriente eléctrica de alta frecuencia.
• Con el podemos realizar hemostasia y corte.
• Puede usar la corriente en dos formas de circuitos:
• monopolar
• bipolar

83. • Monopolar:
• La corriente es aplicada x 1 electrodo +, circula por el cuerpo
y regresa al generador de energía x 1 electrodo - llamado
placa paciente, que se encuentra en contacto firme con la
piel.
• Si la placa es pequeña o tiene mal contacto con la piel, los
electrones se concentraran y producirán chispas y
quemadura de la piel.
• Debe tener 25cm x c/100 watts de potencia.

84. • No es necesario usar alto voltaje.
• Con bajo voltaje y alta frecuencia se puede producir
calor, concentrando el flujo de electrones en un área.
• Se fabrican electrodos + (hook), con distintas formas
en la punta, para lograr la concentración deseada de
electrones con bajo voltaje y baja frecuencia.

85. • Bipolar:
• El generador transite la corriente a través de un cable y unas
pinzas especiales cuyas puntas están aisladas.
• Una lleva al polo positivo y la otra el negativo.
• Para que la corriente circule se debe colocar tejido entre las
dos ramas.
• Cuando el tejido se deseca, cesa de circular el haz de
electrones.
• No afecta la periferia, solo actúa en el tejido incluido entre
las dos ramas.

86. • Con el bipolar es difícil lograr una intensidad de calor capaz
de cortar, pero se puede conocer la extensión precisa de
coagulación que deseamos.
• Existen pinzas que además tienen una cuchilla de corte.

87. • Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagulación, es
conveniente el monopolar.
• Para precisión y exactitud, el bipolar.
• No usar el bipolar sin tejido entre las ramas, genera un
cortocircuito.
• O usar con gases explosivos.
• No apagar la alarma del equipo.

88. • Para evitar el corto circuito, estar seguros de el sellado de los
vasos y evitar tejido adherido a las pinzar bipolares se crearon
equipos computalizados como el Ligasure o el Plasmakinetic
• Sellan vasos de hasta 7mm

89. • Bisturí ultrasónico:
• Son ondas sonoras o mecánicas longitudinales de más de
20.000 ciclos por segundo.
• Capaces de propagarse en cualquier medio líquido, sólido o
gaseoso, y que pueden ser controladas para que produzcan
corte o coagulación.
• El sistema consta de un generador, una pieza de mano, una
cuchilla o tijera.

90. • El generador es un
microprocesador de energía
alterna de alta frecuenta,
que produce vibraciones a
una frecuencia ultrasónica
de 55.5 HZ y la envía a un
transductor acústico que
está en la pieza de mano

91. • La pieza de mano consiste en una serie de piezas de
cerámicos piezoeléctricos, que se expanden y
contraen en respuesta a la energía ultrasónica, que
genera vibración mecánica en la cuchilla.

92. • La cuchilla es de titanio, se adapta a la pieza de mano. Existe
una modalidad tijera que sirve para corte y coagulación.
• Puede coagular vasos de hasta 5 mm. de diámetro.
• Al vibrar estas cuchillas unas 55.000 veces por segundo
estiran el tejido a un nivel microscópico, rompiendo los
enlaces moleculares

93. • Bisturí armónico:
• al vibrar entre los tejidos produce una temperatura cercana a
los 80°, que desnaturaliza las proteínas, forma coágulos que
sellan los vasos.
• Produce una lesión térmica con una penetración en el tejido
adyacente de 0,5-1,5 mm.

94. BIBLIOGRAFÍA
http://www.laparoscopy.net/inguinal/ingher3.htm