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Espondilolistesis

  1. 1. Espondilolistesis Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO HTO 275 IMSS Puebla
  2. 2. Definición • Descrita por primera vez por Junghanns • Derivada del Griego “Spondyl” : Columna, y de “Olysthesis”: deslizamiento . • Deslizamiento de una vertebra sobre la vertebra inferior. • Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo
  3. 3. • No mayor de 30%. • Afectación L4-L5 (degenerativa) y L5- S1 los demás tipos. • Prevalencia desconocida • Asintomática, hallazgo radiográfico. • En mayores de 50 años – Hombres: 7.5% – Mujeres: • Nulíparas :16.7% • Multíparas: 28% 0.5% 11.3% 82%
  4. 4. Biomecánica • Estabilidad vertebral depende de: – Complejo osteoligamentario posterior – Pars interarticularis – Pedículos • Estabilizadores pasivos: – Torsión: art. Facetarias – Lateralización: disco, lig. Iliolumbares. – Flexión: cápsula de art. Facetarias • Secundarios: disco, lig. Amarillo, lig. interespinoso
  5. 5. • A lo anterior se agrega – Lordosis – Pendiente sacra – Inclinación (normal de 40-60°) • Dependientes de la Incidencia pélvica • Incidencia pélvica elevada= Cizallamiento y deslizamiento
  6. 6. Espondilolisis • Lesión de la par interarticularis • Perdida del “puente” entre columnas anterior y posterior. • El cizallamiento es contenido por disco, facetas, y elementos posteriores – Se produce disociación de estructuras anteriores y posteriores – Sobrecarga del disco – Falla de anillo fibroso
  7. 7. Fisiopatología • No está perfectamente determinada • Aparte del deslizamiento vertebral existen datos iguales al CLE – Hipertrofia de segmentos articulares – Engrosamiento de ligamento amarillo – Aplastamiento del disco Intervertebral • Lo que da como resultado Disminución del canal lumbar y compresión de raíces
  8. 8. • Lesiones degenerativas específicas – Carillas articulares • Datos de incongruencia o subluxación. • Sagitalización de superficies articulares (facilita el desplazamiento hacia adelante) • Osteofitos (contribuye al estrechamiento de receso laterales)
  9. 9. – Disco intervertebral • Aplastamiento o deshidratación. • En algunos casos altura normal. – Ligamentos • Laxitud en 65% – Músculos paravertebrales • Degeneración adiposa.
  10. 10. Teorías del deslizamiento vertebral • Teoria muscular – La afección inicial de los elementos de estabilización activa(músculos paravertebrales) provoca una alteración prematura de los elementos de estabilización pasiva, es decir, ligamentos, disco y estructuras articulares posteriores. – Dando como resultado hipertrofia de ligamentos y estructuras articulares
  11. 11. • Teoría discal – Por deshidratación y perdida de altura del disco • Teoría estructural – Sacralización de L5. – Las inserciones ligamentarias (ligamento iliolumbar) estabilizan la charnela lumbosacra y a menudo protegen el segmento L5-Sl. La disposición de las superficies articulares posteriores en un plano frontal obstaculiza el deslizamiento. La modificación de esta morfología y la sagitalización de las carillas articulares es una de las condiciones necesarias para el deslizamiento hacia delante.
  12. 12. • Teoria hormonal – Por la incidencia aumentada en mujeres • Teoria de la neocharnela – Se produce por encima de una artrodesis rígida, existe mayor exigencia mecánica que condiciona deslizamiento por encima de dicha artrodesis.
  13. 13. Clasificación • Anatomo – patológica ( Wiltse). • Etiológica (Marchetti). • Grado de deslizamiento ( Meyerding). • Balance (Spinal Deformity Study Group)
  14. 14. Clasificación • Wiltse expresa el origen anatomo-patológico. Tipo Descripción Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5 Itsmica (pars) Defecto de la pars interarticularis A: Espondilolisis B: Pars intacta pero elongada C: fractura de la pars Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica. Traumática Fracturas, todas menos de la pars Patológica En hueso patológico
  15. 15. Clasificación • Marchetti Tipo Subtipo 1. Displasias del desarrollo y crecimiento con anomalias congenitas del arco posterior A: lisis acompañante B: elongación ítsmica pura 2. Adquirida A: traumático A1: macrotraumatismo A2:micro traumatismo B: Iatrógeno. C: Patológico. D: Degenerativo.
  16. 16. Meyerding • Según el grado de listesis Grado Porcentaje 1 <25% 2 25-50% 3 50-75% 4 75-100% 5 >100% espondiloptosis
  17. 17. Clasificación • Spinal Deformity Study Group • Considera la condición biomecámica lumbo-sacra (L5-S1) Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker) Tipo 2: IP 45-60° Tipo 3: IP >60° (cizallante) Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceada Pelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
  18. 18. • IP : incidencia pélvica – Angulo formado por una primera recta que une el centro de las cabezas femorales con el centro de la fóvea articular de S1 y una segunda recta formada por una linea perpendicular a la superficie articular de S1
  19. 19. Características clínicas • Desde asintomática. • NO correlacionado el dolor con el grado de listesis. • Puede ser debido a otra patología • Dolor lumbar mecánico (empeora al movimiento, mejora con el reposo) – Mala distribución de cargas • Claudicación neurógena o pseudoclaudicación
  20. 20. • Ciática – Estenosis foraminal • Paresia, parestesias, según el compromiso neural.
  21. 21. • En niños solo 25% presentan síntomas – Aparición en la adolescencia. • Signo de Phalen Dixon – Crisis de ciática – Contractura de isquiotibiales – Sacro y pelvis verticales – Cifosis lumbosacra – Marcha de pato • Por compresión de la cauda equina.
  22. 22. Exploración física • Hiperlordosis • Desviación del tronco • Desbalance sagital • Contractura isquiotibiales • Contractura paravertebral • Lassegue • Déficit sensitivos o motor • Dolor facetario o discogenico
  23. 23. Imagenología • Radiografias – AP (signo de sombrero de napoleon) – Lateral (se observa defecto de la pars
  24. 24. • Oblicuas – Scottie Dog
  25. 25. • Dinámicas – Laterales en flexión y extensión – 90% asintomáticos, desplazamientos de hasta 3 mm – Anormal a partir de 4 mm
  26. 26. • Meyerding
  27. 27. Mediciones radiográficas • Porcentaje de desplazamiento anterior de Taillard • Angulo de desplazamiento de Boxal
  28. 28. • Inclinación sacra (SS) – Inclinación de la plataforma sacra respecto al horizonte • Tilt pelvico(PT) – Angulo entre la línea vertical y la línea del punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral • Retroverison : PT alto • Anteversion: PT bajo
  29. 29. • TAC – Plan operatorio – Seguimiento de la espondilolisis • Centellograma – En proceso agudo: en niños fx por estrés, poca utilidad en adultos. – Resonancia magnetica • De elección si se encuentra compromiso en estructuras neurológicas
  30. 30. • MieloTAC – Principalmente en postquirúrgico
  31. 31. Historia Natural • De bajo grado – Adultos hay poca progresión. – Niños: alta progresión • Dolor lumbar cede al colapsarse el disco – Fusión vertebral. – Solo 30% progresa – 75% permanecen sin síntomas neurológicos • Compromiso neurológico al diagnóstico – 80% de progresión y mal pronóstico
  32. 32. Historia natural • Factores biomecanicos principales – Cifosis lumbosacra – Ángulo de deslizameitno – Incidencia pélvica
  33. 33. Tratamiento Conservador • La mayoría • Manejo agudo – Modificación estilo de vida – Manejo de dolor – AINEs y relajantes musculares • Fisioterapia – Fortalecimiento de musculatura abdominal y paraespinal – Flexibilidad y balance INDICACIONES • Sin déficit neurológico • Umbral de dolor tolerable • Corta evolución de sintomas • Comorbilidades graves • Mejoría con terapia física o corset • MANEJO 3-6 MESES MIENTRAS NO EXISTA DEFICIT NEUROMUSCULAR
  34. 34. Tratamiento conservador Niños y adolescentes • Manejo ortopedico • Fortalecer isquiotibiales • Riesgo de progresión alto por lo que hay que dar seguimiento Jovenes con EPL istmica aguda • Corset • Reposo deportivo • Observar consolidacion de la PARS
  35. 35. Tratamiento quirúrgico Objetivos • Prevenir progresion • Estabilizar segmento • Corregir cifosis lumbosacra • Revertir compromiso neurológico • Manejo de dolor y ciática • Indicaciones absolutas – Deterioro neurológico progresivo – Listesis progresiva en niños y adolescentes – Listesis de alto grado en niños – Cifosis lumbosacra severa y alteración de la marcha • Indicaciones relativas – Deterioro neurológico leve no progresivo – Síntomas radiculares y claudicación. – Dolor mecánico con falla de tratamiento conservador
  36. 36. Tratamiento quirúrgico • Phalen Dixon – Hospitalizar – Manejo agresivo del dolor – Control neurológico seriado – Cirugía precoz • Deterioro neurológico • Dolor persistente
  37. 37. Tratamiento quirúrgico • Dependiendo de la etiología y la edad biológica – Adulto joven: corregir la deformidad – Adulto mayor y/o comorbilidades: descomprimir • Técnica quirúrgica es debatida. • Traumática: quirúrgica siempre
  38. 38. • Descompresión – Sola, presenta progresión y malos resultados clinicos. 27% – Cuando se realiza descompresión con laminectomia la fusión es obligatoria • Artrodesis posterior – Mas de 80% de buenos resultados. • Fijación sola no tiene rol bien definido • Reducción + fijacion – En espondilolistesis de bajo grado
  39. 39. • En espondilolisis – Reparación en agudo del defecto – Tornillos de Morshcer
  40. 40. • Según Boos Aebi – Los resultados de la fusión instrumentada no han resultado superiores a los de la fusión no instrumentada – Fusión intersomatica se recomienda cuando se realiza reducción o distracción. – Técnicas vía anterior permiten mejor remoción de disco y fusión. – Artrodesis circunferencial ofrece el mayor rango de fusión.
  41. 41. • Vertebrectomía – Grado V (espondiloptosis) – Dos vías – Anterior se retira cuerpo de L5 hasta la base de los pediculos y discos L4L5, L5-S1 – En la vía posterior se instrumenta L4 con S1 – Altas tasas de complicaciones
  42. 42. • Osteotomia del domo del sacro – Ayuda a evitar lesion a raiz nerviosa acortando el sacro
  43. 43. • Complicaciones – Lesion nerviosa (0.3-9%) – Déficit nervioso persistente (2-3%) – No unión ( hasta 39%) – Deslizamiento (4-11%) – Cirugía de revisión (7.6%)
  44. 44. • Según la SDSG • Considera la función biomecánica lumbosacra (L5-S1) Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker) Tipo 2: IP 45-60° Tipo 3: IP >60° (cizallante) Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceada Pelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
  45. 45. • Determinaría las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico. • Pelvis balanceada – Alto SS, Bajo PT – Balance sagital Neutro • Pelvis desbalanceada – Pelvis retrovertida y sacro vertical – Bajo SS, Alto PT – Balance sagital (+)
  46. 46. • Aun se requieren mas estudios – Tipo 4: • Instrumentación y fusión – Tipo 5-6 • Reducción + instrumentación.

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