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Fracturas de Pilón Tibial
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Fracturas de pilon tibial

  1. 1. FRACTURAS DE PILON TIBIAL Hospital de Traumatología y ortopedia IMSS RIII Eduardo Rodríguez Venegas
  2. 2.  El resultado de las fracturas del pilon tibial depende de la calidad de la reconstrucción articular y la buena recuperación de los tejidos blandos.  Estructuras óseas  Tobillo  Tibia, peroné y astrágalo.  Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo resulta en degeneración y osteoartritis postrauma.  Peroné distal sujeto a la tibia por:  Membrana interósea  Ligamento tibioperoneo anterior y posterior
  3. 3.  Aporte Sanguíneo  Peroné distal – ramas de la arteria peronea  Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior  En pacientes ancianos la lesión por si misma puede comprometer la vascularidad local  Nervio safeno
  4. 4.  Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del pilón tibial se caracterizan por impactación  Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar Compresión axial +/- fuerzas de flexión según la posición del pie Alta/baja energía • Especial atención a partes blandas • Atencion a síndrome compartimental • Reduccion inmediata a fracturas asociadas a luxacion
  5. 5.  Proyecciones radiográficas  Anteropostetios¿r y letarel de tibia distal  TAC con reconstrucción en 3D  Cuando se necesite mas información acerca de la articulación tibio-talar  RMN raramente , informativa acerca de la vascularidad del hueso y la vitalidad del cartílago.
  6. 6.  Clasificación AO de Muller A3
  7. 7. B3
  8. 8. C3
  9. 9.  Clasificacion de las lesiones a tejidos blandos  Tscherne y Goetzen  0: Fx cerradas sin lesión aparente de tejidos blandos  1: rozadura o contusión de la piel y tejido subcutáneo.  2: Escoriacion profunda con traumatismo local y afectación muscular  3: traumatismo o plastamiento subcutáneo y daño muscular
  10. 10. TRATAMIENTO  Evaluación inicial y tratamiento  Historia  Examen físico  Estudios de imagen  Ap, lateral, mortaja del tobillo  Tratamiento inicial  Reducción.  EN CASO DE NO MANTENERSEUNA OPCION ES TRACCION CALCANEA (4.5KG) O FE.  inmovilizar.  Elevar
  11. 11.  Indicaciones Quirúrgicas  En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una reconstrucción exacta con RAFI  Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con métodos mínimamente invasivos  Fx complejas siempre requieren inspección directa de la superficie articular  Idealmente preservando la vascularidad.  La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por RAFI  Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la única solución es la fijación externa  Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y la habilidad del cirujano
  12. 12.  Momento de la Cirugía  Está determinado por la condición de tejidos blandos  Se recomiendan procedimientos por etapas  Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos puede estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs  Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por 7-14 días  Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo hasta que disminuya el edema
  13. 13.  Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas  Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo articular con fijador externo - Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada) - Estabilización definitiva por RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) en cuatro pasos: 1. Estabilización del peroné 2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia 3. Aporte de injerto 4. Fijación con placa de la tibia
  14. 14.  En el caso de fracturas con lesión importante a tejido blando y en fracturas expuestas, se recomienda proceder en pasos secuenciales:  Opciones Primera etapa  Puenteo temporal de la articulación con fijador.  Reconstrucción de la fibula y puenteo con FE.  Reconstrucción de fibula y fijador hibrido en anillo  Combinación de agujas K/ tornillos canulados con FE.  Segunda etapa  ORIF  Involucrara a cirugía plástica reconstructiva
  15. 15.  Momento oportuno de cirugía  Dictado por las condiciones del tejido blando.  Deben permitir 2-3 horas de cirugía.  Solo fx simples con minimo daño a tejidos balndos se puede estabilizar definitivamente en las primeras 6-8 horas  Esperar de 7-10 días, hasta que el edema de piel no exista y la piel comience a mostrar arrugas.  TAC y planeación.
  16. 16. PLANEACION DE LAS TÉCNICAS DE REDUCCION  Se tienen que responder las siguientes preguntas  ¿se pueden seguir o no los principios clásicos?  ¿Necesitamos injerto: esponjoso, o cortical?  80% de fracturas tipo C requieren injerto.  Existe un fragmento lateral en conjunción con la sindesmosis que requiera fijarse de forma separada?  Tornillos percutáneos  ¿Son los tornillos suficientes o se necesita contrafuerte?, en caso de requerirse, ¿Qué tamaño de placa y en que posición? La placa hoja de trébol es el implante standard para la tibia. Una o dos placas tercio de tubo o LC-DCP se prefieren en ocasiones
  17. 17.  Supino, en mesa radiolucida.  Despues de la preparación del miembro afectado, incluir la cresta iliaca ipsilateral, se coloca bulto para permitir rotación medial y lateral.  Torniquete esteril, pero solo se infla en caso de requerirse. POSICION DEL PACIENTE
  18. 18.  Implante estándar para peroné es la placa 1/3 de tubo, aplicada en el aspecto lateral o en la cresta posterior con una posición antideslizante.  Fractura compleja probablemenre requiera una placa mas fuerte LC-DCP 3.5  En el caso de lesión lateral de tejidos blandos, un pin intramedular, insertado desde la punta del peroné es útil. (pero no controla la rotación) ELECCIÓN DEL IMPLANTE
  19. 19.  Para la tibia el implante standard es la placa en trébol, se coloca en el aspecto edial o anterior de la tibia distal en forma de contrafuerte (buttress)  Opcion  Una o dos placas 1/3 de tubo o placa LC-DCP 3.5 anterior y medialmente (permite técnica pull-push)  Tornillos extraplaca 3.5 o 4.5, canulados o no para fijación adicional del bloque articular.
  20. 20.  En casos complejos con multiples fragmentos articulares e impactacion considerable de la metafisis, se recomiendo aplicar un aparato distractor medialmente para tener una reducción preliminar indirecta de la longitud y el eje.  Reduccion de forma directa o indirecta de los fragmentos de la articulación de la tibia tomando como referencia el astrágalo para restaurar la congruencia anatomica SUPERFICIE ARTICULAR DE LA TIBIA
  21. 21. INJERTO OSEO  EN TODOS LOS CASOS CON IMPACTACION ARTICULAR Y DEFETO OSEO METAFISEARIO, DEBE DE LLENARSE CON INJERTO OSEO. (FRACTURAS B2, B3, C2, C3)
  22. 22. CONTRAFUERTE MEDIAL  La placa contorneada, debe de colocarse en la cara anterior o medial dde la tibia dependiendo del sitio de impactacion y de las condiciones de los tejidos blandos, se coloca la placa de trébol con una buena cobertura de tejido blando
  23. 23.  Colocar férula suropedica para evitar equino  Elevación de miembro afectado, terapia física un dia después del retiro de drenajes  5-7 días postqx deambulación con muletas, con descarga parcial (10-15 kg), dependiendo de la calidad de la reducción.  Ferula de soporte a tendón patelar después que ha cedido la inflamación (2-3 semanas) usarse por 2-3 meses  Peso completo a las 8-10 semanas dependiendo de la consolidación radiológica  En casos de injerto oseo y afectación articular conminuta consolidación tarda de 4-5 meses POSTQUIRURGICO

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