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Manejo de la paciente con riesgo genético de cáncer de mama

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Revisión de los tratamientos para pacientes con mutación genética BRCA y riesgo familiar de cáncer de mama y ovario

Publicado en: Salud y medicina
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Manejo de la paciente con riesgo genético de cáncer de mama

  1. 1. CURSO DE PATOLOGIA MAMARIA DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL SAN CARLOS MADRID DRA A MORENO ELOLA CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA
  2. 2. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA • RIESGO DE CA MAMA • si no hay AF+ es del 8% • si hay hermana ó madre RR: 13% • si son dos familiares de primer grado, RR=20% •El fr. que mas se relaciona con el cm es la ha familiar •Cerca del 30% de las mujeres tienen algun familiar con cm •Solo el 5% presentan mutaciones BRCA. BRCA mutations, molecular markers, and clinical variables in early-onset breas  Original Research Article. The Breast, Volume 16, Issue 3, June 2007, Pages 280-292. Antonino Musolino 8% 13% 20%
  3. 3. SIGNOS FAMILIARESSIGNOS FAMILIARES • Mas de 1 familiar con cm ó de ovario • Edades de familiar <50 a • Cm bilateral primario ó asoc a ca ovario • Transmisión vertical (varias gen) • Cm en fam varón (HAD)
  4. 4. TIPOSTIPOS • Carcinoma familiar no sindrómico Varios familiares con cm • Carcinoma familiar genético Existe una mutación genética detectable • Síndromes familiares Cm dentro de un compendio de lesiones
  5. 5. SINDROMES FAMILIARESSINDROMES FAMILIARES •Síndrome de Li-Fraumeni (SLBA). Mut TP53 - Ca. mama, sarcomas, tumores cerebrales, leucemia, tumores adrenocorticales en pacientes <45 años. •Enfermedad de Cowden Mutación del PTEN - Múltiples hamartomas, lesiones mucocutáneas (tricolemnomas, papilomatosis, vtiligo) - En la mama: lesiones benignas como fibroadenomas, malformaciones del pezón, hiperplasia ductal. Ca. de mama. •Síndrome de Muir - Tumores de piel + TGI + TGU. Ca. de mama en postmenopausia
  6. 6. FACTORES GENETICOS. PREVALENCIA YFACTORES GENETICOS. PREVALENCIA Y PENETRANCIA DE LOS GENES BRCA1 Y BRCA2PENETRANCIA DE LOS GENES BRCA1 Y BRCA2 Frecuencia de mutaciones BRCA en pacientes con ca mama u ovario no seleccionadas: 5%. Riesgo que confieren: MAMA OVARIO BRCA1= 65% (IC=44-78%) 39 (18- 54%) BRCA2= 45% (IC=31-56%) 11% (2,4-19%)
  7. 7. IMPLICACIONES EN EL PRONOSTICOIMPLICACIONES EN EL PRONOSTICO INFORMACION A LA PACIENTEINFORMACION A LA PACIENTE • Parece existir relación entre características de agresividad y BRCA BRCA1: paciente más joven, tumores triple negativos, responden mejor a QT, pero son más agresivos BRCA2: pacientes postmenopaúsicas con tumores RH+, luminales, respuesta a tratamiento hormonal.
  8. 8. VENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICOVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICO • Seguimiento exhaustivo • Disminución de morbimortalidad en los cm diagnosticados • Alivio preocupación en pacientes con test genético negativo • Tratamiento médico ó quirúrgico
  9. 9. DESVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICODESVENTAJAS DEL ESTUDIO GENETICO • Pocas alternativas terapeúticas en pacientes con mutación • Riesgos psicológicos y sociales • Problemas laborales
  10. 10. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR ELFACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL RIESGO DE CM EN PACIENTES BRCARIESGO DE CM EN PACIENTES BRCA Factores reproductivos- similar al esporádico Comportamiento, dieta: ejercicio, Beta carotenos ACO: BRCA1+ • Aum RR ca. Mama (con ACO de antes de 1975, antes de los 30 a. y durante más de 5 a,) • Disminución RR ca ovario Jernström H. et al Impact of teenage oral contraceptive use in a population-based series of early-onse  European Journal of Cancer, V 41 (15) 2005.
  11. 11. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA OBSERVACIONOBSERVACION • Reducción del RR desconocido (no dx de cm de intervalo: hasta 17%) • Candidatas: pacientes jóvenes que deseen descendencia con Ha familiar en pac de edad mas avanzada ó en BRCA2
  12. 12. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA OBSERVACION CAMBIO DE PARADIGMAOBSERVACION CAMBIO DE PARADIGMA •La mayor parte de las pacientes DESEAN seguimiento •RECLAMAN tratamiento profiláctico •DEMANDAN información •El cumplimiento del seguimiento decae con el tiempo. Autoexploración mensual, exploración clínica semestral, Mamografía, ecografía, RMN •No es profiláctico •*Breast Cancer Res Treat 2002 Jan 71:103
  13. 13. OBSERVACION. RECOMENDACIONESOBSERVACION. RECOMENDACIONES •Autoexploración mensual desde los 18 años •Exploración clínica cada 4-6 meses desde los 25 años, ó 10 a.<AF •Mamografía digital anual desde los 35 •Ecografía semestral desde los 25 •RMN-(Gd-DTPA)BENEFICIO •Tumores de intervalo: 15-35% Breast Cancer Res Treat 2002 Jan 71:103
  14. 14. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA OBSERVACIONOBSERVACION I DIAGNOSTICO MAMOGR ECOGR RNM (S) 33 33 100 (E) 93 80 95 VPP 30 14 64 VPN 94 93 100 FIABILIDAD DG. 88 76 95 Sensitivity of MRI versus conventional screening in the diagnosis of BRCA-associated br  Original Research Article The Breast, Volume 16, Issue 4, August 2007, Pages 367-374 Anne I. Hagen, Kjell Arne Kvistad, Lovise Maehle,
  15. 15. Characteristics, Treatment, and Outcome of Breast Cancers Diagnosed in BRCA1 and BRCA2 Gen Clinical Breast Cancer, Volume 10, Issue 2, April 2010, Pages 113-11 • Conclusion MRI might provide improvement in BRCA1/2 carriers in terms of smaller tumor size and treatment morbidity. However, because of aggressive intrinsic characteristics, this does not turn into significant survival benefits CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA OBSERVACION 1 (sin RMN) 2 (con RNM) p T 22mm 6mm <0,0001 GC 28% 57% <0,021 QT 86% 43% 0,0001 Svle a 3 a 74% 93% 0,01 SVG 92% 100% n.s. %BRCA 65% 74%
  16. 16. OBSERVACION. PROTOCOLOOBSERVACION. PROTOCOLO •Autoexploración mensual •Exploración clínica semestral •MG anual •ECO semestral •RMN semestral/anual •Eco vaginal semestral •MARCADORES semestrales Identification and Management of Women With BRCA Mutations or Hereditary Predisposition for Breast and Ovarian Cancer Review Article Mayo Clinic Proceedings, Volume 85, Issue 12,December 2010, Pages 1111-1120 Sandhya Pruthi, Bobbie S. Gostout, Noralane M. Lindor.
  17. 17. OBSERVACION ASPIRACION DE FLUIDO DUCTAL (NAF) • La técnica obtiene muestra adecuada en el 40% de las pacientes • El resultado: atipias en el 3%. De estas: 10% carcinomas • En p. De 25-55 a.: NAF= Hsd: R de ca x 2.5 NAF=atipia: R de ca X5 NAF= atipia y AF+: R de ca X6 MENOS EVIDENTE CON MAYOR SEGUIMIENTO
  18. 18. CARCINOMA HEREDITARIO DE MAMA OBSERVACION LAVADO DUCTAL (LD) • Muestra adecuada en el 75% • Más % de patología que en NAF • CANDIDATAS: • pacientes de riesgo en tratamiento con tamoxifeno • Pacientes con NAF=Hsda sin biopsia previa de Hsda • BRCA+: Repetir a intervalos de 2-3 años. 40% de ellas presentan Hsda ó Hsla 25% Clis 15% Cdis MENOS RIESGO LAS MENORES DE 40 a. Y con ooforectomía
  19. 19. TAMOXIFENO • Reducción del RR desconocido (Quizá mayor en BRCA2 al ser RH+) • Duración 5 a.: beneficio 15 años(NSABP B-14) • No está demostrada una ventaja en la supervivencia. • En BRCA2+: reducción del R. Mayor del 60%, pero no se sabe en qué casos (se supone que en los RE+) CONTRAINDICACIONES • TEV, fibrilación auricular, DM, HTA no controlada Lancet 2000 Dec;356:1876 ASCO Chemoprevention guidelines. Feb 2014 PROFILAXIS MEDICA
  20. 20. PROFILAXIS MEDICA. RALOXIFENO e IARALOXIFENO e IA MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) Postmenopaúsicas a los 4 años se demuestra una disminución de la incidencia de ca mama del 75% (84% los RE+). Sofocos, TEV. No presenta efectos colaterales endometriales. Efecto protector óseo. No efectos cardiovasculares (EORTC) EXEMESTANO IA. En pacientes postmenopaúsicas. No ef. Vasomotores ASCO Chemoprevention guidelines. Feb 2014
  21. 21. TRATAMIENTO QUIRURGICO SALPINGOOFORECTOMIASALPINGOOFORECTOMIA • Beneficio • Reducción del RR cm-50% c.ov-96% • Candidatas: Fundamentalmente BRCA1 con Ha fam de c. Ovario No desean descendencia ó la tienen 40 a.
  22. 22. MASTECTOMIA PROFILACTICA:MASTECTOMIA PROFILACTICA: FUNDAMENTOS DECISION DE LA PACIENTE
  23. 23. ELECCION DE TTO POR PARTE DE LA PAC 136 pc. BRCA +; Mpx: 42% ; Salpx: 52%.  FACTORES PREDICTIVOS DE LA TOMA DE DECISION: • Muerte de familiares de 1er grado por cáncer : (para MPX: [OR], 11.0; P = . 005; y para salpx: OR, 15.8; P = .023) • Muerte materna por ca ovario (para salpx OR, 7.9; P = .001). • Paridad (para mpx OR, 4.2; P = .001; y para salpx OR, 5.4; P = .003  FACTORES NO PREDICTIVOS • Age at the time of genetic testing and history of breast biopsy or cosmetic surgery  CONCLUSION • La percepción subjetiva del riesgo de cáncer lleva a las pacientes a la toma de decisiones más que el riesgo estimado por si mismo. Es fundamental tomarlo en cuenta para que la paciente no base su decisión en percepciones erróneas. Krishna Singh, Impact of family history on choosing risk-reducing surgery among BRCA mutation ca AmJObstet and Gynecol, V 208,2013,
  24. 24. TRATAMIENTO QUIRURGICO MASTECTOMIA PROFILACTICAMASTECTOMIA PROFILACTICA HA AUMENTADO SU DEMANDA POR PARTE DE LAS PACIENTES • Beneficio  Reducción del RR cm-90% • Candidatas:  BRCA+ y Deseo de la paciente  Premenopaúsica  Biopsia previa de hsd atípica, Mamas densas  Estabilidad psicológica  Complicaciones: Hasta el 40% Surgical management of an Irish cohort of BRCA-mutation carriers  The Breast, Volume 20, Issue 5, 2011. Risk reducing mastectomy, breast reconstruction and patient satisfaction in Norwegi . The Breast, Volume 23, Issue 1, February 2014, Pages 38-43
  25. 25. MASTECTOMIA PROFILACTICA:MASTECTOMIA PROFILACTICA: • In the PM specimens abnormal lesions were found in 18% women (3% with invasive cancers, 8% in situ cancers and 7% atypical hyperplasia) • BRCA mutation carriers were more likely to present with ADH (atypical ductal hyperplasia)/ALH (atypical lobular hyperplasia) compared to the non- carriers/untested cases (p = 0.01) • Such findings were significantly more common above age 40 in women without previous breast cancer Histopathological findings and follow-up after prophylactic mastectomy and imm  Original Research Article European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 34, Issue 10, October 2008, Pages 1148-1154 HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS
  26. 26. MASTECTOMIA PROFILACTICA: INTERESMASTECTOMIA PROFILACTICA: INTERES UNIDAD MULTIDISCIPLINARUNIDAD MULTIDISCIPLINAR • Prophylactic surgery for women at high risk for breast cancer” Clin Breast Cancer 2000 • Intention to undergo prophylactic bilateral mastectomy in women at increased risk of developing breast cancer”. J Clin Oncol 2000. GINECOLOGO ONCOLOGO PLASTICA RADIOLOGO PSICOLOGIA CONSEJO GENETICO
  27. 27. • Risk of breast cancer recurrence and contralateral breast cancer in relation to BRCA1 and BRCA2 mutation status followingbreast- conserving surgery and radiotherapy Original Research Article European Journal of Cancer, Volume 41, Issue 15, October 2005. Institut Curie Breast Cancer Study Group • 131 tratadas con CC+RT con Historia familiar de ca mama/ovario • Se detectaron 20,6% de mutaciones BRCA1/2: 19 BRCA1 y 8 BRCA2 • Los tumores en las pac BRCA fueron más frec/ grado III (p < 10-4) y RE(-)(p = 0.005) • Seguimiento mediano 8.75 years= • Sin dif en la tasa de recidivas ipsilaterales (p = 0.47). • En estudio MV, la edad fue el factor más predictivo de recidiva. • La tasa de reciva contralateral fue mayor para las pacientes con mutación BRCA1/2 (p = 0.0003), PAC. BRCA CON CA MAMA PREVIOPAC. BRCA CON CA MAMA PREVIO • Lo tumores en pacientes BRCA son mas sensibles a RT. • Se puede ofrecer CC+RT a estas pacientes • Son necesarios estudios a largo plazo
  28. 28. Postoperatory after six months; tatoo of areola-complex
  29. 29. CARCINOMA HEREDITARIO RESUMENRESUMEN Los tumores BRCA1 son diferentes desde el punto de vista biológico. Todas las pacientes con riesgo genetico y familiar son candidatas a seguimiento estricto ó profilaxis El estudio debe plantearse de forma multidisciplinar La mastectomía px con reconstrucción inmediata es la opción más definitiva para las pacientes BRCA+ premenopaúsicas. La mpx se puede acompañar de salpingooforectomía laparoscópica
  30. 30. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

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