استمارة سرطان عنق الرحم الرجاء ملئ الاستمارة قبل وبعد العرض

1. ‫استمارة‬‫استبيان‬‫لتقييم‬
‫تأثير‬‫برنامج‬‫تثقيفى‬‫للوقاية‬‫من‬‫سرطان‬‫عنق‬‫الرحم‬
‫مسلسل‬ ‫رقم‬‫التاريخ‬
:‫الوقت‬‫قبل‬‫بعد‬
:‫المجموعة‬‫كتيب‬‫عرض‬
:‫شخصية‬ ‫بيانات‬ :‫ال‬ً: ‫او‬
:‫السن‬
:‫التعليم‬ ‫درجة‬‫أساسي‬‫متوسط‬‫جامعي‬
:‫الجتماعية‬ ‫الحالة‬‫أبدا‬ ‫تتزوج‬ ‫لم‬‫حاليا‬ ‫متزوجة‬‫سابقا‬ ‫متزوجة‬
‫مرة‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫تزوجتي‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬‫ينطبق‬ ‫ل‬
‫عليكي‬ ‫زوجك‬ ‫تزوج‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬‫ينطبق‬ ‫ل‬
:‫العمل‬‫منزل‬ ‫ربة‬‫تعمل‬
:‫الزوج‬ ‫وظيفة‬
: ‫القامة‬ ‫محل‬‫ريف‬‫حضر‬
:‫السرة‬ ‫دخل‬‫كافى‬ ‫غير‬‫كافى‬
:‫السرة‬ ‫أفراد‬ ‫عدد‬‫المنزل‬ ‫غرف‬ ‫عدد‬
:‫الطمث‬ ‫تاريخ‬ :‫ا‬ً: ‫ي‬‫ثان‬
‫شهرية‬ ‫دورة‬ ‫اول‬ ‫عند‬ ‫السن‬
:‫التالية‬ ‫المشاكل‬ ‫من‬ ‫أي‬ ‫من‬ ‫تعاني‬ ‫أو‬ ‫عانيتي‬ ‫هل‬
‫الدورة‬ ‫انتظام‬ ‫عدم‬‫الدورة‬ ‫مع‬ ‫شديدة‬ ‫آلم‬
‫رحمي‬ ‫نزيف‬‫متكررة‬ ‫مهبلية‬ ‫التهابات‬
‫جنسية‬ ‫أمراض‬‫المبايض‬ ‫أو‬ ‫بالرحم‬ ‫حميدة‬ ‫أورام‬
‫بالثدي‬ ‫حميدة‬ ‫أورام‬‫المبايض‬ ‫أو‬ ‫بالرحم‬ ‫خبيثة‬ ‫أورام‬
1

2. ‫بالثدي‬ ‫خبيثة‬ ‫أورام‬
:‫لديك‬ ‫الطمث‬ ‫انقطع‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬
‫نعم‬ ‫حالة‬ ‫في‬:‫الطمث‬ ‫انقطاع‬ ‫عند‬ ‫سنك‬ ‫كان‬ ‫كم‬ :
:(‫)للمتزوجات‬ ‫والوالةدة‬ ‫الحمل‬ ‫تاريخ‬ :‫ا‬ً: ‫ثالث‬
‫الحمل‬ ‫مرات‬ ‫عدد‬‫الولدات‬ ‫عدد‬
‫الجهاض‬ ‫مرات‬ ‫عدد‬‫الحياء‬ ‫الفطفال‬ ‫عدد‬
‫المبتسرين‬ ‫الفطفال‬ ‫عدد‬
:‫ولدة‬ ‫عمل‬ ‫لك‬ ‫سبق‬ ‫هل‬‫بالجفت‬‫قيصرية‬
:‫الولدة‬ ‫من‬ ‫مضاعفات‬ ‫من‬ ‫أي‬ ‫لك‬ ‫سبق‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬
:‫الصحي‬ ‫التاريخ‬ :‫رابعا‬
:‫مزمنة‬ ‫أمراض‬ ‫أي‬ ‫من‬ ‫تعاني‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬
‫بنعم‬ ‫الجابة‬ ‫حالة‬ ‫في‬‫هي؟‬ ‫ما‬ :
‫سكر‬‫ضغط‬‫الحمل‬ ‫سكر‬
‫القلب‬ ‫أمراض‬‫الكلى‬ ‫أمراض‬‫الكبد‬ ‫امراض‬
‫أنيميا‬‫الدرقية‬ ‫الغدة‬‫إكتئاب‬
‫جراحية؟‬ ‫عمليات‬ ‫عمل‬ ‫لك‬ ‫سبق‬ ‫هل‬‫نعم‬‫ل‬
‫نعم‬ ‫حالة‬ ‫في‬:‫هي‬ ‫هل‬
‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫كي‬‫نسا‬ ‫عمليات‬‫ثدي‬ ‫عمليات‬
:‫عن‬ ‫المبكر‬ ‫للكشف‬ ‫فحوص‬ ‫أجريتي‬ ‫أن‬ ‫سبق‬ ‫هل‬
‫الثدي‬ ‫سرفطان‬‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرفطان‬
2

3. ‫منه‬ ‫والوقاية‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫عن‬ ‫المعلومات‬ ‫قياس‬ :‫خامسا‬
‫العبارات‬‫الاجابة‬
1.‫وراثى‬ ‫مرض‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫مرض‬
2.‫معدى‬ ‫مرض‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫مرض‬
3.‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫من‬ ‫للوقاية‬ ‫تطعيم‬ ‫يوجد‬ ‫ل‬
4.‫يحتل‬‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬‫بين‬ ‫التنتشار‬ ‫حيث‬ ‫من‬ ‫السرطاتنات‬ ‫في‬ ‫الثاتنية‬ ‫المرتبة‬
‫النساء‬
5.‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬‫النساء‬ ‫بين‬ ‫للوفاة‬ ‫الرئيسى‬ ‫الثاتنى‬ ‫السبب‬ ‫هو‬
6.‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬‫منخفضة‬ ‫بدرجة‬ ‫منه‬ ‫الشفاء‬ ‫يمكن‬
7.‫المهبل‬ ‫من‬ ‫جزء‬ ‫هو‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬
8.‫طبيعية‬ ‫غير‬ ‫خليا‬ ‫تنمو‬ ‫تنتيجة‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫ينشا‬
9.‫العلقات‬ ‫ممارسة‬ ‫لدى‬ ‫باوجاع‬ ‫الشعور‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫أعراض‬ ‫من‬
‫الجنسية‬
10.‫الرحم‬ ‫من‬ ‫الخارجية‬ ‫البطاتنة‬ ‫تحت‬ ‫يكون‬ ‫المصلي‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
11.‫النزف‬ ‫في‬ ‫زيادة‬ ‫ويسبب‬ ‫الشهرية‬ ‫الدورة‬ ‫يؤثرعلى‬ ‫المصلي‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
12.‫المجاورة‬ ‫العضاء‬ ‫على‬ ‫ا‬ً ‫ضغط‬ ‫يسبب‬ ‫المصلي‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
13.‫المصلي‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬ ‫من‬ ‫شيوعا‬ ‫أقل‬ ‫العضلة‬ ‫داخل‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
14.‫المهبلي‬ ‫الفحص‬ ‫أثناء‬ ‫اكتشافه‬ ‫يمكن‬ ‫العضلة‬ ‫داخل‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
15.‫ا‬ً ‫شيوع‬ ‫الليفية‬ ‫الورام‬ ‫أتنواع‬ ‫أقل‬ ‫هو‬ ‫المخاطي‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
16.‫الشهرية‬ ‫الدورة‬ ‫أثناء‬ ‫المهبلي‬ ‫النزف‬ ‫في‬ ‫زيادة‬ ‫ييسبب‬ ‫المخاط‬ ‫تحت‬ ‫الليفي‬ ‫الورم‬
17.‫عنق‬ ‫بسرطان‬ ‫للاصابة‬ ‫الرئيسي‬ ‫السبب‬ ‫هي‬ ‫البشري‬ ‫الحليمي‬ ‫الورم‬ ‫فيروسات‬
‫الرحم‬
18.‫الجنسي‬ ‫التصال‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫البشري‬ ‫الحليمي‬ ‫الورم‬ ‫فيروسات‬ ‫تنتقل‬
3
‫فيما‬‫يلي‬‫مجموعة‬‫من‬‫العبارات‬‫عن‬‫سرطان‬‫عنق‬‫ضع‬ .‫الرحم‬‫أمام‬ (√)‫علمة‬
‫العبارة‬‫الصحيحة‬‫وعلمة‬‫أمام‬ (×).‫الخطأ‬

4. ‫العبارات‬‫الاجابة‬
19.‫مؤلمة‬ ‫وغير‬ ‫وسريعة‬ ‫سهلة‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫مسحة‬ ‫فحواصات‬
20.‫سن‬ ‫في‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫مسحة‬ ‫إجراء‬ ‫يبدأ‬ ‫أن‬ ‫يجب‬18‫أو‬ ‫متزوجة‬ ‫كاتنت‬ ‫إذا‬ ‫عاما‬
‫الزواج‬ ‫بداية‬ ‫من‬
21.‫لمدة‬ ‫طبيعية‬ ‫المسحة‬ ‫تنتيجة‬ ‫تظهر‬ ‫حتى‬ ‫عام‬ ‫كل‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫مسحة‬ ‫عمل‬ ‫يجب‬5
‫متتالية‬ ‫سنوات‬
22.‫كل‬ ‫إجراءالمسحة‬ ‫يجب‬3‫بعد‬ ‫القل‬ ‫على‬ ‫سنوات‬3‫سليمة‬ ‫متتالية‬ ‫مرات‬
23.‫الطمث‬ ‫اتنقطاع‬ ‫بعد‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫بمسحة‬ ‫يستمرالقيام‬ ‫ل‬
24.‫سن‬ ‫من‬ ‫يبدأ‬ ‫الحليمى‬ ‫الورم‬ ‫اختبارفيروس‬30‫سنة‬
25.‫الجراحي‬ ‫العلج‬ ‫هو‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫علج‬
26.‫السرطان‬ ‫مرحلة‬ ‫أهمها‬ ‫عوامل‬ ‫عدة‬ ‫على‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫يعتمدعلج‬
27.‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫من‬ ‫المتقدمة‬ ‫المراحل‬ ‫في‬ ‫الجراحي‬ ‫العلج‬ ‫إلى‬ ‫اللجوء‬ ‫يتم‬
28.‫والعلج‬ ‫الخارجي‬ ‫الشعاعي‬ ‫العلج‬ :‫الشعاعي‬ ‫العلج‬ ‫من‬ ‫تنوعان‬ ‫هناك‬
‫الداخلي‬ ‫الشعاعي‬
29.‫الورم‬ ‫مكان‬ ‫في‬ ‫السرطاتنية‬ ‫بتدميرالخليا‬ ‫الكيميائي‬ ‫العلج‬ ‫يقوم‬
30.‫عمرها‬ ‫التي‬ ‫السيدة‬65‫إطلقا‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫مسحة‬ ‫فحص‬ ‫تجر‬ ‫ولم‬ ‫فوق‬ ‫فما‬ ‫سنة‬
‫القل‬ ‫على‬ ‫واحدة‬ ‫مرة‬ ‫إجراؤه‬ ‫يجب‬ ‫حياتها‬ ‫طول‬
31.‫مسحة‬ ‫فحص‬ ‫إلى‬ ‫تحتاج‬ ‫فل‬ ‫لرحم‬ ‫كامل‬ ‫استئصال‬ ‫لهاعملية‬ ‫أجريت‬ ‫التي‬ ‫السيدة‬
‫الرحم‬ ‫عنق‬
32.‫الفحص‬ ‫إعادة‬ ‫من‬ ‫لبد‬ ،‫طبيعية‬ ‫غير‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫مسحة‬ ‫فحص‬ ‫تنتيجة‬ ‫كاتنت‬ ‫إذا‬
‫من‬ ‫تتراوح‬ ‫فترة‬ ‫خلل‬3‫إلى‬6‫أشهر‬
33.‫هذاالمرض‬ ‫من‬ ‫التامة‬ ‫الوقاية‬ ‫للمرأة‬ ‫يوفر‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬
34.‫واللقاح‬ ‫هيئةالمصل‬ ‫في‬ ‫متوافر‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬
35.‫الفم‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫يعطى‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬
36.‫يؤخذ‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬3‫علي‬ ‫جرعات‬6‫شهور‬
37.‫والتناث‬ ‫للذكور‬ ‫إعطاؤه‬ ‫يمكن‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬
4

5. ‫العبارات‬‫الاجابة‬
38.‫سن‬ ‫من‬ ‫يؤخذ‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬9-10‫وحتي‬ ‫سنوات‬55-54‫سنة‬
39.‫الحمل‬ ‫إل‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫لتطعيم‬ ‫الطل ق‬ ‫علي‬ ‫موانع‬ ‫أي‬ ‫لتوجد‬
40.‫ضار‬ ‫المريضة‬ ‫علم‬ ‫دون‬ ‫الفعلية‬ ‫الاصابة‬ ‫حدوث‬ ‫مع‬ ‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫تطعيم‬
‫أذكري‬4‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫لسرطان‬ ‫عامة‬ ‫أعراض‬
‫ومنتجاته‬
‫أذكري‬3‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫لسرطان‬ ‫موضعية‬ ‫أعراض‬
‫اكهالخضروات‬
‫أذكري‬3‫ل‬ ‫خطر‬ ‫عوامل‬‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬
‫الطازجة‬ ‫الخضروات‬
‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫مراحل‬ ‫أذكري‬
‫أذكري‬3‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫لسرطان‬ ‫مضاعفات‬
‫الرحم‬ ‫عنق‬ ‫سرطان‬ ‫عن‬ ‫معلوماتك‬ ‫مصدر‬ ‫هى‬ ‫ما‬
5

6. ‫التليفزيون‬‫والمجلت‬ ‫الجرائد‬‫النت‬
‫والاقارب‬ ‫الاصداقاء‬‫الطباء‬‫التمريض‬
6

7. ‫التليفزيون‬‫والمجل ت‬ ‫الجرائد‬‫النت‬
‫والاقارب‬ ‫الدصداقاء‬‫البطباء‬‫التمريض‬
6