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INCONTINENCIA
 URINARIA DE
 URGENCIA Y
 VEJIGA
 HIPERACTIVA

 PROGRAMA
 REHABILITADOR

DRA. I. GARCIA OBRERO.

Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

DRA. V. OLMO CARMONA.

Hospital Reina Sofía. Córdoba.
VEJIGA HIPERACTIVA


      “Urgencia miccional con o sin
       incontinencia, aumento de frecuencia
       miccional y nicturia”

Paul Abrams, Linda cardozo et al.: The Standarizacion of Terminology of Lower Urinary
Tract Function: Report from the Standarisation Sub-committee of the International
Continence Society. Neurology and urodynamics 21: 167-178 (2002)
INCONTINENCIA URINARIA DE
                 URGENCIA


“Pérdida involuntaria de orina, precedida
   o acompañada de Urgencia”


Paul Abrams, Linda cardozo et al.: The Standarizacion of Terminology of Lower
Urinary Tract Function: Report from the Standarisation Sub-committee of the
International Continence Society. Neurology and urodynamics 21: 167-178 (2002)
VEJIGA HIPERACTIVA: INCONTINENCIA
DE URGENCIA
-   Contracción involuntaria del detrusor.

-   Se produce en la fase de llenado.

-   Objetivables estudio
    urodinámico: detrusor hiperactivo (DH)
    -   DH neurogénico
    -   DH idiopático
VEJIGA HIPERACTIVA
PREVALENCIA
EEUU (Estudio NOBLE).
  Mujeres 17% y varones 16%.
  Se incrementa con la edad
 W.F.Stewart. J.B. Van Rooyen. G.W. Cundiff et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the
 United States. Worl J Urol (2003) 20: 327-336




Europa
  16 % mayores de 40 años
  22% en nuestro país
 Milson I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symtons of a
 an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int.
 2001; 87 (9): 760-766.
VEJIGA HIPERACTIVA
PREVALENCIA
      Castro D, Espuña M, Prieto M, Badía X. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España:
                    estudio poblacional. Arch esp Urol. 2005; 58 (2): 131-138.


            21,5% mayores de 40 años
            25,65% mujeres y 17,4% varones.




         E Martinez Agullo, JL Ruiz Cerda y otros. Actas urológicas Esp v.33 n.2 Madrid
                                         febrero.2009


            Más del 50% en mayores de 65 años
VEJIGA HIPERACTIVA
SINTOMATOLOGIA

  Urgencia (deseo repentino- incontrolable de

  orinar)

  Incontinencia (Pérdida involuntaria de orina,

  precedida o acompañada de Urgencia)

  Frecuencia   miccional diurna (>8 veces 24h).
  Nicturia (1ó más veces)
VEJIGA HIPERACTIVA
FISIOPATOLOGIA
Defecto en el control
 neuromuscular
        del control inhibitorio
      central


       de la actividad aferente


       de la sensibilidad del
      detrusor al estimulo motor
VEJIGA HIPERACTIVA
ETIOLOGIA


       Entidades asociadas a cuadros de vejiga
                     hiperactiva
   Infección urinaria            Litiasis urinaria
   Menopausia y climaterio       Obstrucción urinaria
   Prolapso genital e IU          baja

   Neoplasias ginecológicas      Trastornos neurológicos

   Neoplasias urológicas-        Diabetes mellitus

    cáncer de vejiga
VEJIGA HIPERACTIVA
EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL
 Historia   médica

 Diario   miccional

 Cuestionarios   de validación diagnóstica

 Exploración
            física, neurológica,
 ginecológica y perineal
VEJIGA HIPERACTIVA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Examen       de orina simple-urocultivo

 Urodinámica


 Otros

   Estudios electrofisiológicos
   Uretrocitoscopia
   Ecografía urológica
   CUMS
   RM y TAC
VEJIGA HIPERACTIVA
EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL
DIARIO MICCIONAL   Patrón de evacuación
                   Control del tratamiento
VEJIGA HIPERACTIVA
EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL
CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD
DE VIDA

International Consultation on
         Incontinence
    Questionnaire (ICIQ-SF)
   3 items (Frecuencia, Cantidad y
    Afectación) y 8 preguntas.
   Orientación diagnostica
   Severidad
   Grado de afectación
VEJIGA HIPERACTIVA
    EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL
    CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD
    DE VIDA

         Cuestionario de
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   8 items (Escala de síntomas y
    molestias).
   Orientación diagnostica
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VEJIGA HIPERACTIVA
    EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL
    CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD
    DE VIDA

     King Health Cuestionnaire
                (KHQ)
   21 items (9 dimensiones).
   Orientación diagnostica.
   Impacto en la calidad de vida.
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO
  No   farmacológico
   Intervenciones  conductuales
   Ejercicios de suelo pélvico
   Electroestimulación funcional
   Neuromodulación sacra
   Electroestimulación percutánea del tibial
    posterior

  Farmacológico

  Cirugía
   Citoplastiade aumento
   Derivación urinaria
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
INTERVENCIONES CONDUCTUALES
 Modificación     de hábitos
   Disminuir ingesta líquida (1500 -2000 ml/día)
   Evitar: cafeína, alcohol, estreñimiento,
    sobrepeso, consumo de tabaco.


 Técnicas      de entrenamiento
   Controlde la urgencia
   Entrenamiento vesical: Plan de
    micciones programadas
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
EJERCICIO DE SUELO PELVICO
 Objetivos
     Inhibir la contracción involuntaria de detrusor
     Reducir la sensación de urgencia
     Retrasar la evacuación

 Técnica
     Biofeedback instrumental y/o verbal
     Contracciones rápidas de intensidad máxima
      (bloqueo perineal)
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
ANTICOLINERGICOS
  Objetivo

      Inhibir las contracciones involuntarias del
       detrusor
        Estimulación  de los receptores muscarínicos
         por la acetilcolina

      Aumentar la capacidad vesical

      Aumentar el intervalo entre micciones
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
ANTICOLINERGICOS

Mecanismo de acción
  Bloqueo de los receptores muscarínicos
    5 tipos M1 a M5


      M3: receptores primarios de la contracción vesical

      M2: receptores que predominan en la vejiga
Distribución de receptores muscarinicos
Tipo                           Localización                             Antagonismo




M1                             -Corteza cerebral. Hipocampo.            -Deterioro cogitivo y de memoria
                               Glándulas salivales. Gg Simpático        -Bloqueo de la secrección salival o
                                                                        gástrica

M2                             Cerebelo, corazón. Músculo liso          Mareos. Aumento de la FC. Tono
                               vesical                                  esfinterico Ap. digestivo



M3                             Músculo liso vesical. Ojo. Gl. Salival   Bloqueo contractil de la vejiga y TD.
                                                                        Alteraciones visuales: Bloqueo
                                                                        secrección de las lagrimas y salival

M4                             Núcleos de la base. Cerebelo. Gl.        Efecto desconocido SNC. Bloqueo
                               salival                                  salival



M5                             Sustancia negra. Músculo ciliar del      Efecto desconocido SNC.
                               ojo                                      Bloq. Saliva. Visión borrosa



Le TH et al.: Newer Pharmacology options for AB. Curr opin Obstet Gynecol 17: 495-506- 2005
VEJIGA HIPERACTIVA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
ANTICOLINERGICOS
  Efectos secundarios

      Sequedad de boca
      Estreñimiento
      Aumento de la frecuencia cardiaca
      Visión borrosa
      Deterioro cognitivo
      Somnolencia
Opciones de tratamiento con
           anticolinérgicos
                                        Solifenacina
Oxibutinina                             Cloruro de Trospio
                    Tolterodina ER




         Tolterodina IR
                          Oxibutinina        Fesoterodina
         Oxibutinina ER   TDS
Anticolinérgicos
                Fármaco                        Dosis habitual


Oxibutinina liberación rápida      5 mg/ 8 horas
Oxibutinina transdérmica (36 mg)   3, 9 mg /24 horas/ 2 veces/ semana


Tolterodina liberación rápida      2 mg/ 12 horas
Tolterodina liberación retard      4 mg/ 24 horas



Cloruro de Trospio                 20 mg/ 12 horas


Solifenacina                       5 mg – 10 mg/ 24 horas


Fesoterodina                       4-8 mg/ 24 horas
Eficacia del tratamiento con
anticolinérgicos en vejiga hiperactiva
 Revisión sistemática-metaanálisis 83 estudios:
 Fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina,
 tolterodina y trospium vs placebo


      Reducción de los episodios de incontinencia
      Reducción en la frecuencia miccional diaria
      Mejoría en el volumen medio evacuado
      Son seguros, eficaces y tolerados
      Tratamiento farmacológico de primera línea en la VH


 C.R. Chapple, et al. The efects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a
 systematica rewieu and meta-analysis. Eur Urol, 54 (3) (2008), pp 543-562
Eficacia del tratamiento con
distintos anticolinérgicos en vejiga
hiperactiva
Revisión Cochrane: 39 ensayos

 Oxibutinina           vs Tolterodina

    Igual eficacia.
    Tolterodina presenta menos efectos secundarios.
    Menos efectos secundarios con las
     preparaciones retardadas
Hay-Smith et al. Fármacos anticolinérgicos para el tratamiento sintomatico de la vejiga
hiperactiva en adultos (Rev. Cochrane traducida) en la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº2.
Oxford
Anticolinérgicos.
Otras consideraciones

 Oxibutinina,   eficaz pero mal aceptada por efectos
 secundarios
 Tolterodina   retard, eficaz y mejor aceptada que la
 oxibutinina.
 Fesoterodina    y solifenacina no aportan mayor
 eficacia que tolterodina.
 Mayor   costo: fesoterodina y solifenacina
Eficacia tratamientos
combinados.
Anticolinérgicos/Reentrenamiento
Revisión Cochrane: 13 ensayos

La combinación de fármacos anticolinergicos y
reentrenamiento vesical es mas eficaz que las
terapias individuales


 A.A Alhasso et al. Anticholinergic drugs versus non drug active therapies for overactive bladder
 syndrome in adults. Cochrae data base Syst Rev (4) (2006)
Vejiga hiperactiva refractaria

  Toxina      Botulínica intravesical

      Metodo eficaz y seguro de tratamiento
      Efecto temporal (3- 6 meses)
      No hay estudios a largo plazo sobre eficacia y
       complicaciones con tratamiento repetido
      Tratamiento de alto costo.


 Dudley Robinson, Linda Cardozo. Overactive bladder: Diagnosis and mangement. Maturitas
 Volumne 71, Issue 2, February 2012, PP 188-193
CONCLUSIONES PARA
LA PRÁCTICA CLÍNICA
 La   vejiga hiperactiva es una patología frecuente
  y su prevalencia aumenta con la edad


 Tiene   un gran impacto en la calidad de vida de
  las personas que la padecen


 El   diagnóstico clínico es principalmente
  sintomático
CONCLUSIONES PARA
LA PRÁCTICA CLÍNICA
 El tratamiento conductual supone la primera
  línea de actuación antes del tratamiento con
  anticolinérgicos.

 La combinación de fármacos anticolinergicos y
  reentrenamiento vesical es mas eficaz que las
  terapias individuales.

 La toxina botulinica es una buena alternativa
  en la vejiga hiperactiva refractaria.
Muchas gracias

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3 vejiga hiperactiva-granada_2012-9[1][1]

  • 1. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA PROGRAMA REHABILITADOR DRA. I. GARCIA OBRERO. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla DRA. V. OLMO CARMONA. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
  • 2. VEJIGA HIPERACTIVA “Urgencia miccional con o sin incontinencia, aumento de frecuencia miccional y nicturia” Paul Abrams, Linda cardozo et al.: The Standarizacion of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standarisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurology and urodynamics 21: 167-178 (2002)
  • 3. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA “Pérdida involuntaria de orina, precedida o acompañada de Urgencia” Paul Abrams, Linda cardozo et al.: The Standarizacion of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standarisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurology and urodynamics 21: 167-178 (2002)
  • 4. VEJIGA HIPERACTIVA: INCONTINENCIA DE URGENCIA - Contracción involuntaria del detrusor. - Se produce en la fase de llenado. - Objetivables estudio urodinámico: detrusor hiperactivo (DH) - DH neurogénico - DH idiopático
  • 5. VEJIGA HIPERACTIVA PREVALENCIA EEUU (Estudio NOBLE).  Mujeres 17% y varones 16%.  Se incrementa con la edad W.F.Stewart. J.B. Van Rooyen. G.W. Cundiff et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. Worl J Urol (2003) 20: 327-336 Europa  16 % mayores de 40 años  22% en nuestro país Milson I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symtons of a an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001; 87 (9): 760-766.
  • 6. VEJIGA HIPERACTIVA PREVALENCIA Castro D, Espuña M, Prieto M, Badía X. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España: estudio poblacional. Arch esp Urol. 2005; 58 (2): 131-138.  21,5% mayores de 40 años  25,65% mujeres y 17,4% varones. E Martinez Agullo, JL Ruiz Cerda y otros. Actas urológicas Esp v.33 n.2 Madrid febrero.2009  Más del 50% en mayores de 65 años
  • 7. VEJIGA HIPERACTIVA SINTOMATOLOGIA  Urgencia (deseo repentino- incontrolable de orinar)  Incontinencia (Pérdida involuntaria de orina, precedida o acompañada de Urgencia)  Frecuencia miccional diurna (>8 veces 24h).  Nicturia (1ó más veces)
  • 8. VEJIGA HIPERACTIVA FISIOPATOLOGIA Defecto en el control neuromuscular  del control inhibitorio central  de la actividad aferente  de la sensibilidad del detrusor al estimulo motor
  • 9. VEJIGA HIPERACTIVA ETIOLOGIA Entidades asociadas a cuadros de vejiga hiperactiva  Infección urinaria  Litiasis urinaria  Menopausia y climaterio  Obstrucción urinaria  Prolapso genital e IU baja  Neoplasias ginecológicas  Trastornos neurológicos  Neoplasias urológicas-  Diabetes mellitus cáncer de vejiga
  • 10. VEJIGA HIPERACTIVA EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL  Historia médica  Diario miccional  Cuestionarios de validación diagnóstica  Exploración física, neurológica, ginecológica y perineal
  • 11. VEJIGA HIPERACTIVA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  Examen de orina simple-urocultivo  Urodinámica  Otros  Estudios electrofisiológicos  Uretrocitoscopia  Ecografía urológica  CUMS  RM y TAC
  • 12. VEJIGA HIPERACTIVA EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL DIARIO MICCIONAL Patrón de evacuación Control del tratamiento
  • 13. VEJIGA HIPERACTIVA EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD DE VIDA International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF)  3 items (Frecuencia, Cantidad y Afectación) y 8 preguntas.  Orientación diagnostica  Severidad  Grado de afectación
  • 14. VEJIGA HIPERACTIVA EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD DE VIDA Cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga  8 items (Escala de síntomas y molestias).  Orientación diagnostica  Cuantificación del problema
  • 15. VEJIGA HIPERACTIVA EVALUACION CLINICO-FUNCIONAL CUESTIONARIOS DE VALIDACIÓN DIAGNOSTICA Y CALIDAD DE VIDA King Health Cuestionnaire (KHQ)  21 items (9 dimensiones).  Orientación diagnostica.  Impacto en la calidad de vida.
  • 16. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO  No farmacológico  Intervenciones conductuales  Ejercicios de suelo pélvico  Electroestimulación funcional  Neuromodulación sacra  Electroestimulación percutánea del tibial posterior  Farmacológico  Cirugía  Citoplastiade aumento  Derivación urinaria
  • 17. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. INTERVENCIONES CONDUCTUALES  Modificación de hábitos  Disminuir ingesta líquida (1500 -2000 ml/día)  Evitar: cafeína, alcohol, estreñimiento, sobrepeso, consumo de tabaco.  Técnicas de entrenamiento  Controlde la urgencia  Entrenamiento vesical: Plan de micciones programadas
  • 18. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. EJERCICIO DE SUELO PELVICO  Objetivos  Inhibir la contracción involuntaria de detrusor  Reducir la sensación de urgencia  Retrasar la evacuación  Técnica  Biofeedback instrumental y/o verbal  Contracciones rápidas de intensidad máxima (bloqueo perineal)
  • 19. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ANTICOLINERGICOS Objetivo  Inhibir las contracciones involuntarias del detrusor  Estimulación de los receptores muscarínicos por la acetilcolina  Aumentar la capacidad vesical  Aumentar el intervalo entre micciones
  • 20. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ANTICOLINERGICOS Mecanismo de acción Bloqueo de los receptores muscarínicos  5 tipos M1 a M5  M3: receptores primarios de la contracción vesical  M2: receptores que predominan en la vejiga
  • 21. Distribución de receptores muscarinicos Tipo Localización Antagonismo M1 -Corteza cerebral. Hipocampo. -Deterioro cogitivo y de memoria Glándulas salivales. Gg Simpático -Bloqueo de la secrección salival o gástrica M2 Cerebelo, corazón. Músculo liso Mareos. Aumento de la FC. Tono vesical esfinterico Ap. digestivo M3 Músculo liso vesical. Ojo. Gl. Salival Bloqueo contractil de la vejiga y TD. Alteraciones visuales: Bloqueo secrección de las lagrimas y salival M4 Núcleos de la base. Cerebelo. Gl. Efecto desconocido SNC. Bloqueo salival salival M5 Sustancia negra. Músculo ciliar del Efecto desconocido SNC. ojo Bloq. Saliva. Visión borrosa Le TH et al.: Newer Pharmacology options for AB. Curr opin Obstet Gynecol 17: 495-506- 2005
  • 22. VEJIGA HIPERACTIVA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ANTICOLINERGICOS Efectos secundarios  Sequedad de boca  Estreñimiento  Aumento de la frecuencia cardiaca  Visión borrosa  Deterioro cognitivo  Somnolencia
  • 23. Opciones de tratamiento con anticolinérgicos Solifenacina Oxibutinina Cloruro de Trospio Tolterodina ER Tolterodina IR Oxibutinina Fesoterodina Oxibutinina ER TDS
  • 24. Anticolinérgicos Fármaco Dosis habitual Oxibutinina liberación rápida 5 mg/ 8 horas Oxibutinina transdérmica (36 mg) 3, 9 mg /24 horas/ 2 veces/ semana Tolterodina liberación rápida 2 mg/ 12 horas Tolterodina liberación retard 4 mg/ 24 horas Cloruro de Trospio 20 mg/ 12 horas Solifenacina 5 mg – 10 mg/ 24 horas Fesoterodina 4-8 mg/ 24 horas
  • 25. Eficacia del tratamiento con anticolinérgicos en vejiga hiperactiva Revisión sistemática-metaanálisis 83 estudios: Fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina y trospium vs placebo Reducción de los episodios de incontinencia Reducción en la frecuencia miccional diaria Mejoría en el volumen medio evacuado Son seguros, eficaces y tolerados Tratamiento farmacológico de primera línea en la VH C.R. Chapple, et al. The efects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematica rewieu and meta-analysis. Eur Urol, 54 (3) (2008), pp 543-562
  • 26. Eficacia del tratamiento con distintos anticolinérgicos en vejiga hiperactiva Revisión Cochrane: 39 ensayos  Oxibutinina vs Tolterodina  Igual eficacia.  Tolterodina presenta menos efectos secundarios.  Menos efectos secundarios con las preparaciones retardadas Hay-Smith et al. Fármacos anticolinérgicos para el tratamiento sintomatico de la vejiga hiperactiva en adultos (Rev. Cochrane traducida) en la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº2. Oxford
  • 27. Anticolinérgicos. Otras consideraciones Oxibutinina, eficaz pero mal aceptada por efectos secundarios Tolterodina retard, eficaz y mejor aceptada que la oxibutinina. Fesoterodina y solifenacina no aportan mayor eficacia que tolterodina. Mayor costo: fesoterodina y solifenacina
  • 28. Eficacia tratamientos combinados. Anticolinérgicos/Reentrenamiento Revisión Cochrane: 13 ensayos La combinación de fármacos anticolinergicos y reentrenamiento vesical es mas eficaz que las terapias individuales A.A Alhasso et al. Anticholinergic drugs versus non drug active therapies for overactive bladder syndrome in adults. Cochrae data base Syst Rev (4) (2006)
  • 29. Vejiga hiperactiva refractaria  Toxina Botulínica intravesical  Metodo eficaz y seguro de tratamiento  Efecto temporal (3- 6 meses)  No hay estudios a largo plazo sobre eficacia y complicaciones con tratamiento repetido  Tratamiento de alto costo. Dudley Robinson, Linda Cardozo. Overactive bladder: Diagnosis and mangement. Maturitas Volumne 71, Issue 2, February 2012, PP 188-193
  • 30. CONCLUSIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA  La vejiga hiperactiva es una patología frecuente y su prevalencia aumenta con la edad  Tiene un gran impacto en la calidad de vida de las personas que la padecen  El diagnóstico clínico es principalmente sintomático
  • 31. CONCLUSIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA  El tratamiento conductual supone la primera línea de actuación antes del tratamiento con anticolinérgicos.  La combinación de fármacos anticolinergicos y reentrenamiento vesical es mas eficaz que las terapias individuales.  La toxina botulinica es una buena alternativa en la vejiga hiperactiva refractaria.

Notas del editor

  1. Las funciones de almacenamient y vaciado normal de la vejiga dependen del control neurológico en el cerebro y la médula espinal que cocordinan la actividad del músculo detrusor y del músculo liso y estriado d ela uretra y el cuello vesical. El SVH se produce por un defecto en el control neuromuscular del tracto urinario inferior y puede ser consecunecia de una disminución en el control inhibitorio central, un aumento en la acticidad aferente o a un aunmento en la sensibilidad del detrusor al estímulo motos.
  2. CACV: no spermite identificar las personas que padecen el problema y cuantificar dicho problema, consta de 8 items agrupados en dos escalas (síntomas y molestias)