Mesa Ortopedia Infantil

1. DOLOR LUMBAR INESPECIFICO
EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
Lourdes Zúñiga Gómez
U de Rehabilitación. Hospital S. Cecilio.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada

2. DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración del dolor lumbar
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta
• “No hacer”

3. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración del dolor lumbar
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta
• “No hacer”

4. INTRODUCCION
 Definición término DL: el dolor y el malestar, localizado
debajo del reborde costal y por encima de los pliegues
glúteos inferiores, con o sin irradiación a la pierna
(Airaksinen O, Eur Spine J 2006; Burton AK Eur Spine J. 2006)
 Prevalencia: patrón con aumento gradual
• de 7 a 12 años (1% a 17% respectivamente),
• aumento al 57% a los 15 años
• siendo al final de la adolescencia similar a la del adulto
España: 51% : 12-17 años

5. INTRODUCCION
 78% no se llega a un diagnostico etiológico: DL INESPECIFICO
 Repercusión en la calidad de vida:
 DL afecta sólo de forma marginal a la calidad de vida
 Pacientes con “Dolor corporal generalizado”
F Balageué. Assessing the association between low back pain, quality of life, and life events as reported by
schoolchildren in a population-based study. Eur J Pediatr (2012) 171:507–514

6. INTRODUCCION
FACTORES DE RIESGO DE DL INESPECIFICO:
 Edad. Sexo
 Herencia / Factores psicosociales
 Sobrepeso.
 Práctica de deportes de competición.
 Elevado nº de horas sentado (ordenador, tv, …).
 Tabaquismo.
 Bajo rendimiento escolar

7. INTRODUCCION
FACTORES DE RIESGO DE DL INESPECIFICO:
 Peso de las mochilas: La relación con el dolor lumbar es
inconsistente
 Los pacientes con DL presentarían mecanismos
alterados para la tolerancia a la carga
Shymon, Spine 2014
Vidal J, Eur Spine J. 2013

8. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración del dolor lumbar
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta
• “No hacer”

9. VALORACION DEL DOLOR LUMBAR
• Historia clínica
– Anamnesis
– Exploración clínica
• Sospecha diagnostica
• Decisión sobre PC

10. HISTORIA CLINICA
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Anamnesis y exploración clínica:
– Caracterizar el dolor
– Descartar etiología secundaria
– Detectar las “banderas rojas” y Banderas amarillas”

11. HISTORIA CLINICA
BANDERAS ROJAS
 Edad joven
 Historia de enfermedad maligna.
 Pérdida de peso inexplicable / pérdida de apetito
 fiebre
 Infección reciente
 La inmunosupresión
 El dolor constante, progresivo, nocturno o que
claramente interfiere con la actividad
 Dolor irradiado
Feldman DS, J Pediatr Orthop 2000
Hollingworth P, Br J Rheumatol 1996
Kordi R, J Pediatr. 2011

12. HISTORIA CLINICA
BANDERAS ROJAS
 Trauma agudo o repetitivo.
 Evidencia de disfunción neurógena
 Rigidez matutina
BANDERAS AMARILLAS
• Problemas psicosociales
• Problemas escolares: con los profesores u otros niños
Feldman DS, J Pediatr Orthop 2000
Hollingworth P, Br J Rheumatol 1996
Kordi R, J Pediatr. 2011

13. HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
 Inicio: Cómo?, Cuando?, agudo, insidioso ?; en relación con algo?
 Localización, con/sin irradiación
 Constante /intermitente
 mecánico/ inflamatorio/mixto
 Evolución
 Síntomas acompañantes: rigidez matutina, perdida de fuerzas, perdida de
peso, alteraciones sensitivas, ..
 Influencia en actividades cotidianas, colegio, juegos, ..
 Intensidad: EVA
 Factores que lo modifican
 Necesidad de tratamiento analgésico

14. HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FÍSICA
 Inspección: VER COMO
 Se mueve
 Camina
 Se desviste
 Se sube a la camilla
- Marcha o actitud antiálgica
- Alteración neurológica
- Alteraciones cutáneas
- ….

15. HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FÍSICA
 Examen de columna en decúbito y bipedestación:
 Valorar actitud antialgica o desviaciones estructurales
 Exploración segmentacia: dolor local, contractura, movilidad, …
 Examen de sacroiliacas, caderas, rodillas, …
 Examen neurológico

16. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración del dolor lumbar
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en
consulta
• “No hacer”

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DOLOR INESPECIFICO:
• mas frecuente, 78%
• Diagnostico de exclusión
DOLOR SECUNDARIO
1. Espondilolisis con o sin espondilolistesis
2. Enfermedad de Scheuermann
3. Hernia de disco
4. Infecciones
5. Enfermedades inflamatorias
6. Tumores
7. Traumatismos

18. ESPONDILOLISIS
 Causa mas frecuente de DL secundario en >10 años
 Relación con movimientos de hiperextensión
 Dolor mecánico con la hiperextensión que se alivia con reposo
 Exploración:
 limitación dolorosa a la hiperextensión.
 Test de hiperextensión lumbar +
 Retracción isquiotibiales

19. ESPONDILOLISIS
 PC:
 Rx simple AP y L. No se recomienda la Rx oblicua por
limitada sensibilidad y mayor exposición a radiación.
 RNM si alta sospecha clinica y Rx simple negativa
 SPECT, sensible pero no especifica
Debido a que el diagnóstico de espondilolisis raramente cambia
la gestión clínica, los médicos deben usar con moderación los
estudios con radiación ionizante en los niños
Miller R, J Pediatr Orthop.2013

20. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
 Cusa mas frecuente de dolor en el adolescente
 Mas frecuente en niños
 Tipos:
 Tipo I clasica: mas frecuente, localizacion dorsal
 Tipo II: localización lumbar, frecuente en deportistas
 Clinica:
 Asintomática
 Dolor dorsal/lumbar mecánico
 Deformidad en función de la localización
 Diagnostico: Rx simple
 Tratamiento:
 Clinica
 Grado de deformidad radiológica

21. HERNIA DE DISCO
 Rara antes de los 10 años
 Frecuente en atletas jóvenes tras trauma o esfuerzo
 Nivel mas frecuente: L4-L5 y L5-S1
 CLINICA:
 dolor irradiado a glúteo o siguiendo a un dermatoma
 Ritmo mecánico
 Persistente
 Suele precisar analgésicos e interferir en actividades
 EXPLORACION:
 Actitud antiálgica
 Dolor local y a la movilizacion (flexion)
 Exploración neurológica

22. DISCITIS
 Proceso infeccioso del disco intervertebral, extension a
cuerpos vertebrales,
 Niños pequeños
 Aparición gradual/ brusca. Inicialmente con o sin fiebre
 Niño irritabilidad, cojera, negativa a caminar, dolor de
espalda, …
 PC:
 Laboratorio: ⇧ VS 90%, puede o no haber leucocitosis
Hemocultivos: generalmente negativos
 Rx simple inicialmente normal
 RNM y ganma + precoces

23. TUMORES
• Causa poco frecuente de DL en el niño
• CLASIFICACION:
– Oseos / Intrarraquideos
– Benignos/malignos
– Primitivos/metastásicos

24. TUMORES
OSTEOMA OSTEOIDE
- Mas frec de todos los tumores de columna en la infancia
- Benigno
- Dolor lumbar nocturno que suele mejorar con AINS
- Actitud escoliotica.
- Limitación de la movilidad. Rigidez

25. TUMORES
OSTEOMA OSTEOIDE
- P complementarias:
- Rx simple
- TC
- RNM
- Ganma: imagen en doble densidad
Imagen radiolúcida (“nido”) rodeada
por esclerosis reactiva

26. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
- La espondiloartropatías
- La artritis reumatoide juvenil (ARJ),
CLINICA:
- Dolor de ritmo inflamatorio
- Rigidez matutina
- Afectación de otros territorios articulares

27. TRAUMATISMOS
• Causa frecuente de dolor lumbar
• Antecedente traumático
• Tipo de lesiones:
– Contusiones
– Esguinces
– Fracturas
• Diagnóstico:
– Historia clinica con el antecedente del traumatismo
– Rx simple, TAC (RNM)
• Tratamiento

28. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración
• DIAGNOSTICO. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en
consulta
• “No hacer”

29. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Sin sospecha de patología secundaria:
- Rx simple A- P y L
- Analitica:
- Hemograma
- VS
 Sospecha de patologia secundaria:
- RNM
- TAC, SPET, ganmagrafia
Rodriguez DP, Poussaint TY. Imaging of Back Pain in Children. AJNR Am J Neuroradiol,2010;31:787– 802.
Feldman DS, et al. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357

30. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
TRATAMIENTO
- Explicar al paciente y a los padres la benignidad del cuadro
clínico
- Analgésicos. No Publicaciones sobre Tº farmacologico
- Tratamiento fisioterápico:
- ejercicios de flexibilización de columna, cintura pélvica y
MMII
- Potenciación de abdominales y extensores de columna

31. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
TRATAMIENTO FISICO. EVIDENCIA
 tratamientos de terapia física para el dolor lumbar en niños y
adolescentes parece ser eficaz,
 Sin embargo, el escaso número de estudios y grupos de
control, y las limitaciones metodológicas nos impide extraer
conclusiones definitivas en relación con la eficacia de los
tratamientos de terapia física.
Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children
and adolescents: a meta-analysis. Calvo-Muñoz et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:55.
http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/55

32. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
TRATAMIENTO FISICO. EVIDENCIA
 hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo,
los programas de ejercicios supervisados ​​son eficaces
para reducir el dolor de espalda en niños en
comparación con ningún tratamiento.
 Hay pruebas de calidad moderada para sugerir que los
programas de educación y prevención no son eficaces
para reducir la prevalencia del dolor lumbar en niños y
adolescentes.
Michaleff ZA, et al. Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-
analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. Eur Spine J 2014.

33. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en
consulta
• “No hacer”

34. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR
LUMBAR EN <18 AÑOS
• Estudio de seguimiento 87 pacientes con DL
• Historia clínica y examen físico
Factores críticos en la historia y el examen físico que son
predictivos de diagnósticos específicos
Sensibilidad* Especificidad* VPP* VPN*
Dolor continuo 36% 89% 63% 72%
Dolor nocturno 24% 95% 72% 70%
Dolor radicular 21% 100% 100% 70%
E. Neurologica
alterada
17% 100% 100% 69%
Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to
pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357

35. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR
LUMBAR EN <18 AÑOS
• Probabilidad de tener un diagnóstico especifico usando
4 prescriptores
Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to
pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357
Nº de prescriptores
presentes
Probabilidad de diagnostico específico
0 18,6%
1 61%
2 85,7%
3 100%
4 100%

36. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR LUMBAR EN <18 AÑOS
DOLOR LUMBAR
Historia clínica y exploración completas.
Analítica, Rx simple AP y L
Rx POSITIVA Rx NEGATIVA
DIAGNOSTICO
ESPECIFICO
DOLOR
INESPECIFICO
ANALGESICOS,
TT RHB
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
Dolor continuo ó
Dolor nocturno ó
Dolor radicular y/o
Expl. Neurológica anormal
DOLOR
INTERMITENTE
RNM
RNM
NEGATIVA
RNM
POSITIVA
Dolor continuo: presente en todo momento
Dolor nocturno: despierta por la noche
Dolor irradiado: distribución por un territorio radicular

37. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR
LUMBAR EN <18 AÑOS
• 78% de los casos no se encuentra en diagnostico
• En la mayoría de los casos con diagnóstico especifico (70%),
este se hizo con la Rx simple
• Seguimiento mínimo de 3 años: en ningún paciente
diagnosticado de dolor inespecífico hubo que cambiar el
diagnostico durante el seguimiento
Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to
pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357

38. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en
consulta
• “No hacer”

39. CRITERIOS DE DERIVACION DESDE AP
 Pacientes con dolor lumbar que presenten:
 Dolor constante
 Dolor nocturno
 Dolor radicular
 Exploración neurológica anormal
 Sospecha de dolor secundario
 Dolor de mas de 6 semanas de duración no estudiados
previamente, y que precisen confirmación diagnostica

40. ¿Qué pacientes deben seguirse en consulta?
 Pacientes con diagnostico de DOLOR INESPECIFICO, pero que
presenten:
– Dolor constante
– Dolor nocturno
– Dolor radicular
– Exploración neurológica anormal
 Pacientes con DOLOR SECUNDARIO:
– Enf de Scheuermann
– Espondilolisis no complicada
– Hernia de disco
– etc

41. Dolor lumbar inespecífico
RECOMENDACIONES PARA EL PEDIATRA –MEDICO DE FAMILIA
 Hacer hincapié en que se trata de un cuadro inespecífico, sin signos de
alarma y de evolución benigna
 Aunque persistan molestias, NO repetir P. complementarias, salvo que la
aparición de clínica nueva lo justifique
 Dejar siempre la puerta abierta para una posible consulta telefónica en
caso de duda o volver a remitir

42. DLI EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
• Introducción
• Valoración
• Diagnostico. Diagnostico diferencial
• Tratamiento
• Protocolo ante un paciente con dolor lumbar
• Criterios de derivación
• Propuesta de pacientes que deberian seguirse en
consulta
• “No hacer”

43. DLI EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
NO HACER
 Realizar Tele Rx. de columna o medición de MMII
 Seguir utilizando “diagnósticos” del tipo pinzamiento,
rectificación, etc., que estigmatizan al niño de por vida como
“enfermo”
 Recomendar la natación como “el mejor ejercicio para la
espalda”

44. DOLOR LUMBAR
INESPECIFICO
• La mayoría de los casos es un cuadro poco
importante y no repercute en la calidad de vida de
los niños
• Algunos diagnósticos, raramente cambian la gestión
clínica, por lo que se deben usar con moderación
los estudios con radiación ionizante en los niños
• Ser muy cuidadosos con las explicaciones ,
– hay que aprender a decir: “no sabemos por que
duele”, pero hemos descartado que tenga
ningún problema importante y este tipo de
dolor puede mejorar con ….,
– en vez de decir: su hijo tiene una dismetría, un
pinzamiento, etc, etc