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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  DEL DOLOR EN EL GRAN DEPENDIENTE Dr. Fco Javier Salguero Ruiz Unidad de Lesionados Medulares. Cádiz H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitación.
DOLOR “  EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS ” Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Se considera que un DOLOR ES CRÓNICO cuando persiste más de seis meses.
DEPENDENCIA ,[object Object]
PREVALENCIA DOLOR PAIN IN EUROPE Mayor encuesta realizada para evaluar la relevancia de dolor crónico  No Oncológico  entre la población europea.  1 de cada 5 adultos  sufren  de dolor crónico  en  Europa. 1 de cada 6 personas llegan a afirmar  que el dolor  es a veces tan fuerte  que desearía  morir
En España, un 12% de la población sufren dolor crónico 1 Un total de  5 millones de españoles   2 1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del día  3 Duración media de más de 9 años 4 Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333 PREVALENCIA DOLOR
1 2 3 1/3 piensa que su médico no sabe como controlar su dolor. 1/4 reclama que su médico muy rara vez le da importancia a la sintomatología dolorosa. 4 P REVALENCIA  52% de pacientes con más de 60 años tiene dolor diario. 79%  lesionados medulares tienen dolor crónico.  Cardenas DC et al, APMR
O.M.S. “  El  95%  de todos los síndromes dolorosos, cualquiera que sea su origen, son perfectamente controlables, con la adecuada utilización de la terapéutica farmacológica conservadora”.
EVALUACIÓN DEL DOLOR Descripción Factores que intensifican o lo mejoran Tratamiento realizado anteriormente Observación en situaciones de gran dependencia:  (vocalizaciones, movimientos corporales, expresiones faciales.) DOLOR ( Enfermedad  vs  síntoma) Evaluar impacto funcional Evaluación social Herr and Mobily.  J Gerontol Nurs . 1991;17(4):14.
ESCALAS DE DOLOR Facial Expression Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No pain Mild pain Moderate pain Severe pain Very severe Worst possible 0 2 4 6 8 10 Pain Intensity Scale
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR DOLOR Agudo vs Crónico Nociceptivo vs Neuropático DURACIÓN FISIOPATOLOGÍA No Oncológico Oncológico
DOLOR AGUDO DOLOR AGUDO Respiratorias Respuesta neuroendócrina / Respuesta general de estrés  Gastrointestinales Musculosqueléticas Cardiovasculares  Urinarias
EFECTOS  RESPIRATORIOS    Movilidad    Vol. Minuto    Capacidad vital    CRF    Ventilación  alveolar Atelectasias Dolor  Agudo
DOLOR AGUDO SISTEMA VASCULAR      Flujo  sanguíneo Retorno  venoso Trombosis venosa/ embolismo
DOLOR AGUDO  GASTROINTESTINALES  Y URINARIOS Urinarios Gastrointestinales Hiperactividad simpática  Actividad esfínter urinario Retención urinaria    Secreciones   Motilidad intestinal Dolor  Agudo
DOLOR AGUDO  MUSCULOESQUELÉTICOS  Espasmo muscular Dolor  Agudo    Movilidad
DOLOR CRÓNICO 2. Dolor  Persistente Medicación de base 1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico) Tiempo
CONSECUENCIAS  DEL DOLOR CRÓNICO Deterioro ,[object Object],Limitación funcional ,[object Object],Discapacidad ,[object Object]
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir o eliminar el dolor.  Conseguir adecuar su funcionalidad. Mejorar el descanso nocturno. Implementar el estado físico y la calidad de vida del paciente. Mejorar el estado psicológico y social. Intentar la reincorporación laboral.
ESCALERA ANALGÉSICA   (OMS) Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983 Ascensor analgésico. Collado, F, Torres et al. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002 ASCENSOR ANALGÉSICO AINE±coadyuvante Opioide potente ± AINE±coadyuvante Opioide débil ± AINE±coadyuvante AINEs, Paracetamol,   Metamizol   Tramadol, Codeína   Buprenorfina  Fentanilo, Morfina y Oxicodona
ELECCIÓN DEL  FÁRMACO RECOMENDACIONES  DE LA  OMS  Forma de  administración cómoda y sencilla Margen terapéutico amplio  (dosis eficaz/dosis tóxica) Fármacos  de acción prolongada Escasas interacciones medicamentosas
ELECCIÓN DEL  FÁRMACO RECOMENDACIONES  DE LA  OMS  La vía de elección  es la menos agresiva (oral, subcutánea). Prevenir los efectos secundarios TITULACIÓN Los analgésicos  a intervalos fijos, para  alivio permanente del dolor
FÁRMACOS ,[object Object],[object Object]
1º ESCALÓN AINES  Inhibidores altamente selectivos  de la COX 2 :  celecoxib,  rofecoxib ;  valdecoxib/parecoxib;  etoricoxib,  lumiracoxib Inhibidores selectivos  de la COX 1:   AAS a bajas dosis Inhibidores no selectivos  de la COX:  AAS a dosis  antiinflamatorias, indometacina,  piroxicam, lornoxicam, diclofenaco, naproxeno,  ketoprofeno,  ibuprofeno. . Inhibidores selectivos  o preferenciales  de la COX  2 :  salicilatos,  nimesulida, meloxicam.
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA Sulfonilureas .  Aumentan la potencia hipoglucemiante.  Prevenir la hipoglucemia Sulfonilureas de 1ª generación   Anticoagulantes orales .  Disminución de t½ de los  Anticoagulantes, con aumento de su efecto. Tiazidas y diuréticos del asa  (por ejemplo,  furosemida ):  Disminuyen la diuresis máxima horaria, pudiendo prolongar la  duración del efecto diurético. Hiperuricemia .
EFECTOS ADVERSOS 1 Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal 3 Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT. 2 Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones
SALICILATOS-APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos. La vía de administración casi siempre es la oral. La vía rectal se la reserva para aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 4 g/día. El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.
AINES TOPICOS   Algunos AINES tópicos han demostrado que pueden ser más efectivos que placebo, la calidad de esta  evidencia es pobre. AINES TOPICOS Las evidencias son insuficentes para realizar un ranking de eficacia de los diferentes preparados .
NOVEDAD TRATAMIENTO TÓPICO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],PARCHES DE LIDOCAINA
CAPSAICINA Tópica Aplicada sobre la zona dolorosa. CAPSAICINA
En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no superando los 4 g/día.  No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la  insuficiencia hepática.   PARACETAMOL
  ANALGÉSICOS OPIOIDES ,[object Object],OPIOIDES Text Dextropropoxifeno Tramadol Text Text Codeína Opioides menores: Opioides mayores: Morfina Fentanilo ,[object Object],Hidromorfona Heroína ,[object Object],[object Object],[object Object],Pentazocina Metadona
2º ESCALÓN CODEINA Dosis terapéutica 30 mg/4-6 horas. Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h y a la semana,  llegar a los 30 mg por toma. Muy astringente. Posibilidad de prescribir laxante. CODEINA
2º ESCALÓN TRAMADOL TRAMADOL Mayor posibilidad de mareos, sedación y vómitos . Menos astringente. Inicio progresivo  Comprimidos retard  Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol,  Similar potencia analgésica que la codeina. Su acción central inhibidora de la recaptación de serotonina,  puede darle preferencia en los dolores con componente  neuropático.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],3º ESCALÓN Morfina
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Buprenorfina  3º ESCALÓN
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Fentanilo  3º ESCALÓN
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],3º ESCALÓN
VENTAJAS DE LA  VÍA TRANSDÉRMICA   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
DESVENTAJAS  DE LA VÍA TRANSDÉRMICA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Oxicodona  3º ESCALÓN
Hidromorfona ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],3º ESCALÓN
PRECAUCIONES 1 - Pauta profiláctica de antieméticos ( primeros días de tratamiento) - Pauta profiláctica de laxantes - Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC)  -  Valorar ajustes de dosis. - Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático) - Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad) Valorar al principio del tratamiento 1 2 Durante el seguimiento
DOLOR Y DEPRESIÓN EN LM Pacientes  con depresión  persistente  tenían  más dolor Pacientes  que ingresaron  sin depresión la desarrollaron después que apareció  el dolor. El dolor y la depresión  no se relacionaron al ingreso pero si al alta 1 2 3 Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996
COANALGÉSICOS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-89.
CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS

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Samfyre mayo 2011. dolor

  • 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL GRAN DEPENDIENTE Dr. Fco Javier Salguero Ruiz Unidad de Lesionados Medulares. Cádiz H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitación.
  • 2. DOLOR “ EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS ” Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Se considera que un DOLOR ES CRÓNICO cuando persiste más de seis meses.
  • 3.
  • 4. PREVALENCIA DOLOR PAIN IN EUROPE Mayor encuesta realizada para evaluar la relevancia de dolor crónico No Oncológico entre la población europea. 1 de cada 5 adultos sufren de dolor crónico en Europa. 1 de cada 6 personas llegan a afirmar que el dolor es a veces tan fuerte que desearía morir
  • 5. En España, un 12% de la población sufren dolor crónico 1 Un total de 5 millones de españoles 2 1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del día 3 Duración media de más de 9 años 4 Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333 PREVALENCIA DOLOR
  • 6. 1 2 3 1/3 piensa que su médico no sabe como controlar su dolor. 1/4 reclama que su médico muy rara vez le da importancia a la sintomatología dolorosa. 4 P REVALENCIA 52% de pacientes con más de 60 años tiene dolor diario. 79% lesionados medulares tienen dolor crónico. Cardenas DC et al, APMR
  • 7. O.M.S. “ El 95% de todos los síndromes dolorosos, cualquiera que sea su origen, son perfectamente controlables, con la adecuada utilización de la terapéutica farmacológica conservadora”.
  • 8. EVALUACIÓN DEL DOLOR Descripción Factores que intensifican o lo mejoran Tratamiento realizado anteriormente Observación en situaciones de gran dependencia: (vocalizaciones, movimientos corporales, expresiones faciales.) DOLOR ( Enfermedad vs síntoma) Evaluar impacto funcional Evaluación social Herr and Mobily. J Gerontol Nurs . 1991;17(4):14.
  • 9. ESCALAS DE DOLOR Facial Expression Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No pain Mild pain Moderate pain Severe pain Very severe Worst possible 0 2 4 6 8 10 Pain Intensity Scale
  • 10. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR DOLOR Agudo vs Crónico Nociceptivo vs Neuropático DURACIÓN FISIOPATOLOGÍA No Oncológico Oncológico
  • 11. DOLOR AGUDO DOLOR AGUDO Respiratorias Respuesta neuroendócrina / Respuesta general de estrés Gastrointestinales Musculosqueléticas Cardiovasculares Urinarias
  • 12. EFECTOS RESPIRATORIOS  Movilidad  Vol. Minuto  Capacidad vital  CRF  Ventilación alveolar Atelectasias Dolor Agudo
  • 13. DOLOR AGUDO SISTEMA VASCULAR Flujo sanguíneo Retorno venoso Trombosis venosa/ embolismo
  • 14. DOLOR AGUDO GASTROINTESTINALES Y URINARIOS Urinarios Gastrointestinales Hiperactividad simpática  Actividad esfínter urinario Retención urinaria  Secreciones  Motilidad intestinal Dolor Agudo
  • 15. DOLOR AGUDO MUSCULOESQUELÉTICOS  Espasmo muscular Dolor Agudo  Movilidad
  • 16. DOLOR CRÓNICO 2. Dolor Persistente Medicación de base 1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico) Tiempo
  • 17.
  • 18. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir o eliminar el dolor. Conseguir adecuar su funcionalidad. Mejorar el descanso nocturno. Implementar el estado físico y la calidad de vida del paciente. Mejorar el estado psicológico y social. Intentar la reincorporación laboral.
  • 19. ESCALERA ANALGÉSICA (OMS) Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983 Ascensor analgésico. Collado, F, Torres et al. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002 ASCENSOR ANALGÉSICO AINE±coadyuvante Opioide potente ± AINE±coadyuvante Opioide débil ± AINE±coadyuvante AINEs, Paracetamol, Metamizol Tramadol, Codeína Buprenorfina Fentanilo, Morfina y Oxicodona
  • 20. ELECCIÓN DEL FÁRMACO RECOMENDACIONES DE LA OMS Forma de administración cómoda y sencilla Margen terapéutico amplio (dosis eficaz/dosis tóxica) Fármacos de acción prolongada Escasas interacciones medicamentosas
  • 21. ELECCIÓN DEL FÁRMACO RECOMENDACIONES DE LA OMS La vía de elección es la menos agresiva (oral, subcutánea). Prevenir los efectos secundarios TITULACIÓN Los analgésicos a intervalos fijos, para alivio permanente del dolor
  • 22.
  • 23. 1º ESCALÓN AINES Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib ; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno. . Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos, nimesulida, meloxicam.
  • 24. INTERACCIONES DE IMPORTANCIA Sulfonilureas . Aumentan la potencia hipoglucemiante. Prevenir la hipoglucemia Sulfonilureas de 1ª generación Anticoagulantes orales . Disminución de t½ de los Anticoagulantes, con aumento de su efecto. Tiazidas y diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida ): Disminuyen la diuresis máxima horaria, pudiendo prolongar la duración del efecto diurético. Hiperuricemia .
  • 25. EFECTOS ADVERSOS 1 Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal 3 Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT. 2 Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones
  • 26. SALICILATOS-APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos. La vía de administración casi siempre es la oral. La vía rectal se la reserva para aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 4 g/día. El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.
  • 27. AINES TOPICOS Algunos AINES tópicos han demostrado que pueden ser más efectivos que placebo, la calidad de esta evidencia es pobre. AINES TOPICOS Las evidencias son insuficentes para realizar un ranking de eficacia de los diferentes preparados .
  • 28.
  • 29. CAPSAICINA Tópica Aplicada sobre la zona dolorosa. CAPSAICINA
  • 30. En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no superando los 4 g/día. No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la insuficiencia hepática. PARACETAMOL
  • 31.
  • 32. 2º ESCALÓN CODEINA Dosis terapéutica 30 mg/4-6 horas. Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h y a la semana, llegar a los 30 mg por toma. Muy astringente. Posibilidad de prescribir laxante. CODEINA
  • 33. 2º ESCALÓN TRAMADOL TRAMADOL Mayor posibilidad de mareos, sedación y vómitos . Menos astringente. Inicio progresivo Comprimidos retard Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol, Similar potencia analgésica que la codeina. Su acción central inhibidora de la recaptación de serotonina, puede darle preferencia en los dolores con componente neuropático.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42. PRECAUCIONES 1 - Pauta profiláctica de antieméticos ( primeros días de tratamiento) - Pauta profiláctica de laxantes - Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC) - Valorar ajustes de dosis. - Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático) - Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad) Valorar al principio del tratamiento 1 2 Durante el seguimiento
  • 43. DOLOR Y DEPRESIÓN EN LM Pacientes con depresión persistente tenían más dolor Pacientes que ingresaron sin depresión la desarrollaron después que apareció el dolor. El dolor y la depresión no se relacionaron al ingreso pero si al alta 1 2 3 Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996
  • 44.

Notas del editor

  1. Los componentes del dolor oncológico son: Dolor persistente . Dolor de presencia constante que se debe tratar mediante una dosificación pautada de medicación antiálgica. Esta medicación se administra a intervalos fijos y se debe ajustar al alza o a la baja según las variaciones de la intensidad del dolor. Crisis de dolor irruptivo . Dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente por lo demás controlado; no es un dolor incontrolado. El dolor irruptivo se describe como un episodio transitorio de dolor de intensidad al menos moderada sobre un dolor persistente en pacientes que reciben tratamiento opioide crónico. En un estudio reciente, la duración mediana del dolor irruptivo fue de unos 30 minutos, pero la gama fue de 1 a 240 minutos [Portenoy, 1990, 278]. Existen tres tipos de dolor irruptivo: incidental, fracaso del final de la dosis, espontáneo/idiopático. El dolor incidental se precipita por un episodio identificado, como la tos o el caminar. El dolor por fracaso del final de la dosis aparece al final del intervalo regular de dosificación y la mejor manera de tratarlo es ajustando la dosis de la medicación. Finalmente, el dolor espontáneo/idiopático carece de acontecimiento precipitante identificado y de relación con la cronología de la medicación. El dolor irruptivo puede limitarse: evitando los precipitantes siempre que sea posible ajustando el analgésico de mantenimiento utilizando dosis de rescate en el dolor por fracaso del final de la dosis poco después de la aparición del dolor para eliminar el episodio.
  2. 18
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