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Hipertension en el embarazo ACOG 2013

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Hipertension en el embarazo ACOG 2013

  1. 1. HYPERTENSION IN PREGNANCY 2013
  2. 2. Los desórdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de los embarazos en todo el mundo Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los US Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por año Representa un riesgo cardiovascular y metabólico INTRODUCCIÓN American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  3. 3. Son los que contribuyen en mayor medida a la prematuridad A pesar de varias investigaciones, su etiología permanece incierta Se necesitan nuevas guías de PC Mejorar la educación en salud de las pacientes Mejorar el diagnóstico oportuno Uno de los principales cambios es en reconocer el momento en que la hipertensión crónica ha empeorado o cuando se trata de preeclampsia sobre agregada. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  4. 4. Esta guía divide sus recomendaciones, de la siguiente manera: •Strong remommendatios  Aquéllas que están bien comprobadas y que son apropiadas para todas las pacientes •Qualified recommendation  Aquélla que pudiera ser apropiada para muchas pacientes , pero pudiera no ser la óptima para algunas otras en este caso el médico y paciente deben llegar a una decisión en conjunto basados en la condición de salud en particular de cada paciente. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  5. 5. 1) Preeclampsia – eclampsia 2) Hipertensión arterial crónica 3) Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre agregada 4) Hipertensión gestacional
  6. 6. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA -Después de las 20 SDG -Preeclampsia es el más común Se define como la ocurrencia de aparición de hipertensión arterial durante el embarazo + aparición de proteinuria -En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensión + : - Trombocitopenia, - Disfunción hepática - Aparición de elevación de transaminasas al doble - El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la sérica en caso de ausencia de enfermedad renal - edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  7. 7. Para el diagnostico se requiere: - TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para iniciar tratamiento -O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con diferencia de 4 hrs -Proteinuria  300 mg en orina de 24 hrs American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013c
  8. 8. ECLAMPSIA Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y está dentro de las manifestaciones más severas de la enfermedad Es precedida de eventos premonitorios: - cefalea severa - hiperreflexia - aunque pueden presentarse sin síntomas Hay marcadores bioquímicos que se han relacionado con aumento de la morbilidad: - Hiperuricemia American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  9. 9. HIPERTENSION CRÓNICA Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del embarazo Hipertensión Transitoria del embarazo: elevación de la presión arterial en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post parto American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  10. 10. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces más frecuente que en las pacientes sin hipertensión crónica. El pronostico de la madre y el feto es peor -Sin datos de severidad  si sólo se presenta Hipertensión + proteinuria Si hay disfunción orgánica  se llama preeclampsía sobreagregada con datos de severidad Si únicamente se presenta elevación de la TA < 160/110 y proteinuria; se considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de severidad American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  11. 11. El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una serie de eventos Mujer únicamente con hipertensión en la 1ra mitad del embarazo que desarrolla proteinuria después de la semana 20 o una mujer con proteinuria desde la 1ra mitad del embarazo Experimenta exacerbación de la hipertensión que amerita incremento de las dosis antihipertensi vas Presencia de otras manifestaci ones: como incremento de enzimas hepáticas Descenso de plaquetas menor a 100 000 Cefalea severa o dolor en cuadrante superior derecho Desarrollo de congestión pulmonar o edema Desarrollo de insuficiencia renal Incremento en la excreción de proteínas
  12. 12. HIPERTENSION GESTACIONAL Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia de proteinuria Aunque sea una hipertensión transitoria durante el embarazo puede ser sugestivo de desarrollar HASC en el futuro Si la presión arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6 meses) , se requiere cambiar el diagnóstico a hipertensión crónica. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  13. 13. -Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los términos : -Preeclampsia sin datos de severidad -Preeclampsia con datos de severidad * El agregar sx HELLP con trombocitopenia púrpura, para hacer el diagnóstico nos podemos auxiliar de la DHL sérica cuando algún otro criterio para preeclampsia está ausente. -La eclampsia se puede presentar aun después de 48 a 72 hs del puerperio American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  14. 14. • Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en mujeres con preeclampsia. • Puede ocurrir antes, durante o después del parto • Otras causas incluyen malformación arterio-venosa, ruptura de aneurismas u otros desordenes idiopáticos. Asociados frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales como el sulfato de magnesio. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  15. 15. 7 veces el riesgo 2 - 4 veces el riesgo
  16. 16. USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  17. 17. MARCADORES BIOQUIMICOS Tirosin cinasa 1 ( sflt-1)  es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas (Factor de crecimiento placentario ) PIGF  Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem Proteína de la placenta 13  sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia Ácido úrico  American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  18. 18. Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al inhibir la producción de tromboxanos y disminuir la inflamación, sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos al final del primer trimestre del embarazo, no han tenido significancia en el grupo de pacientes sin factores de riesgo, En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia estadística mayor American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  19. 19. En preeclampsia sin datos de severidad • La primera consideración en el manejo es la seguridad de la madre y el feto • La segunda es determinar la maduración del producto • Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de la evaluación materna y fetal, la edad gestacional, presencia de actividad uterina o ruptura de membranas American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  20. 20. Manejo ante parto • Al momento del Dx contar con laboratoriales completos que incluya determinación de proteinuria en 24hrs o relación proteína/creatinina e interrogar presencia de síntomas de severidad • Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e ILA, además de PSS o PBF en caso de PSS no reactiva American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  21. 21. Hospitalización y resolución en caso de: • 37 SDG o mas • Sospecha de DPPNI • 34 semanas o mas y alguno de los siguientes criterios: o TDP o Ruptura de membranas o Peso fetal estimado por USG < percentil 5 o Oligohidramnios (ILA <5cc) o PBF 6/10 o menos American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  22. 22. En mujeres sin datos de severidad con embarazo pretérmino: • USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y semanal para determinar ILA • PSS semanal en hipertensión gestacional y 2/sem en caso de preeclampsia sin datos de severidad. PSS no reactiva amerita PBF American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  23. 23. • Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de severidad con TA < 160/110 no se recomienda uso de antihipertensivos • Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no deber ser una recomendación rutinaria. Por el contrario, esta asociado con eventos de tromboembolismo • En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler de A. umbilical American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  24. 24. Momento de la resolución del embarazo??? • Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar hipertensión severa, eclampsia, HELLP, DPPNI, RCIU y muerte fetal • Resolución inmediata: se asocia incremento en admisión de neonatos a UCIN, complicaciones respiratorias neonatales e incremento en muerte neonatal Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de pruebas de bienestar fetal anormales o datos de severidad American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  25. 25. Profilaxis con sulfato de Magnesio • Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia • Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post parto • Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  26. 26. En caso de eclampsia: • Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs posteriores al evento Régimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de mantenimiento de 1-2gr/hr American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  27. 27. Antihipertensivos • Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al descontrol de la hipertensión severa o Cardiovasculares: ICC, isquemia o Renales: IRA o Cerebrovascular: isquemia o hemorragia o Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensión severa aguda American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  28. 28. Preeclampsia severa • Complicaciones maternas: edema pulmonar, IAM, SIRA, coagulopatía, falla renal • Complicaciones fetales: resultan de la insuficiencia útero placentaria o al nacimiento pretérmino American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  29. 29. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  30. 30. • El uso de cortico esteroides prenatales reduce incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia intraventricular • Se recomienda su uso en paciente con menos de 34 semanas y que pueden recibir manejo expectante • Pacientes con datos de severidad y embarazo previo a la viabilidad fetal se recomienda resolución del embarazo una vez estabilizada la paciente American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  31. 31. • Proteinuria severa Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor pronostico. No se ha evidenciado que incremente las complicaciones maternas y la remisión de la falla renal se ha observado en 3 meses posteriores a la resolución del embarazo La resolución del embarazo no debe estar basada en la cuantificación de la proteinuria American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  32. 32. Manejo expectante Monitorización materna: Monitorización fetal o Signos vitales, síntomas de severidad y volúmenes urinarios al menos c/8hrs o Presencia de contracciones, ruptura de membranas o STV c/8hrs o Exámenes de laboratorio diarios o PSS diaria o PBF 2/sem o En sospecha de RCIU: determinar crecimiento fetal y Doppler de arteria umbilical c/2 sem American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  33. 33. Interrupción del embarazo Indicaciones maternas: Indicaciones fetales o Hipertensión severa persistente o Síntomas persistentes de preeclampsia severa o Falla renal progresiva o Persistencia de trombocitopenia o Sx HELLP o Edema pulmonar o Eclampsia o Sospecha de DPPNI • RCIU severo • Oligohidramnios (20cc) • PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6 hrs • Flujo diastólico reverso en art. Umbilical • Desaceleraciones variables o tardías en el RCTG • Muerte fetal American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  34. 34. • La vía de resolución esta determinada por la edad gestacional, presentación fetal, condiciones cervicales y condición materno-fetal. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  35. 35. Sx de HELLP Hemolisis // Elevación de enzimas hepáticas // plaquetopenia, como complicación de P-E Combinación de sulfato de Mg, con control de la hipertensión y uso de esteroides reducen la morbilidad American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  36. 36. Interrupción del embarazo: • Mujeres con Sx de HELLP con feto previable, posterior a la estabilización • Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG posterior a la estabilización • Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto entre la viabilidad y antes de las 34SDG se sugiere la resolución 24_48hrs post aplicación de EMP si la condición materna y fetal lo permite American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  37. 37. Recomendaciones anestésicas • Mujeres con preeclampsia que requieren analgesia obstétrica o anestesia para la resolución abdominal y con condiciones clínicas que permitan la estabilización de la anestesia , se recomienda anestesia neuro axial • No se recomienda el uso rutinario de monitorización hemodinámica invasiva American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  38. 38. Hipertensión y preeclampsia post parto • Dificultad para determina incidencia • Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA en 48hrs posteriores a la resolución del embarazo pero incrementa nuevamente 3-6 días post parto. Se sugiere monitorización a las 72hrs post parto y entre 7 y 10 días del puerperio • Educar acerca de signos y síntomas de alarma American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  39. 39. • Antihipertensivos en el post parto cuando la TA persiste >150/100 mmHg en 2 ocasiones entre 4 y 6 hrs • Paciente que cursan el puerperio y presentan un evento de hipertensión asociado a alteraciones visuales u otro dato de severidad se sugiere administración parenteral de sulfato de Mg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  40. 40. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  41. 41. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  42. 42. Atención preconcepcional En pacientes con antecedente de preeclampsia antes de las 34 sdg , iniciar aspirina a bajas dosis en el primer trimestre Es muy importante la consejería sobre datos de alarma Iniciar la atención desde las 6 semanas postparto
  43. 43. HIPERTENSION CRÓNICA EN EL EMBARAZO Hipertensión moderada: Sistólica  140 – 159 mmHg Diastólica 90 -109 mmHg Hipertensión severa Sistólica > 160 mmHg Diastólica > 110 mmHg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 “ Es la hipertensión que se presenta antes de las 20 SDG o antes del embarazo” Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10% tiene desórdenes renales o endocrinológicos
  44. 44. - La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 – 40 % de pacientes con hipertensión crónica - Tienen peor pronóstico materno y fetal - La hipertensión crónica no complicada, se ha relacionado con mayor incidencia de: * Cesárea * Hemorragia obstétrica * Daño orgánico (cerebro, riñones, corazón) * Hipertensión severa * Diabetes gestacional * Tres veces más riesgo de abruptio placentae * Hospitalización * Muerte perinatal ( 3.6 veces más, en caso de preeclampsia sobreagregada) * RCIU - American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  45. 45. Antihipertensivos contraindicados : American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 •- IECA •- Bloqueadores de los receptores de angiotensina •- Antagonistas mineralocorticoides •Además de la atención preconcepcional y prenatal, en las mujeres con más de 4 años de hipertensión se sugiere un ecocardiograma y electrocardiograma para la evaluación
  46. 46. Si en EGO se reporta + de proteinuria, realizar recolección de orina de 24 hrs Las causas más frecuentes de hipertensión secundaria en mujeres en edad fértil son: - Riñón poliquístico - Hiperaldosteronismo primario - Hipertensión renovascular - Feocromocitoma - Enfermedad de Cushing **Monitorizar TA en casa** American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  47. 47. TRATAMIENTO -Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los riesgos al feto - En el tratamiento no farmacológico , se incluye el ejercicio moderado en mujeres sin alteraciones obstétricas - No se deben usar dietas con restricción de sodio menos de 100 mEq/d American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Si presenta TAS < 160 mmHg y TAD < 105 mmHg , sin evidencia de daño orgánico, no usar tratamiento farmacológico. Tratamiento farmacológico. Con TAD 105 mmHg Mantener TAS <160 mmHg para no comprometer la circulación uteroplac.
  48. 48. - Q. En pacientes con hipertensión crónica y tratamiento farmacológico, se recomienda mantener la tensión arterial: - TAS 120 – 160 mmHg - TAD 80 – 105 mmHg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - En pacientes con daño orgánico, como enfermedad renal o cardiovascular, se recomienda mantenerla: - TAS < 140 mmHg - TAD < 90 mmHg - ( para evitar la progresión de la enfermedad durante el embarazo, además monitorizar con creatinina sérica, depuración de creatinina, proteinuria, ecocardiograma o electrocardiograma)
  49. 49. TIPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Las metas del tratamiento son: - Disminuir el riesgo de hipertensión severa en el manejo intrahospitalario - Tratamiento crónico , para mantener los niveles por debajo del rango de la hipertensión severa
  50. 50. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  51. 51. En teoría causarían depleción del vol intravascular y secundariamente ocasionarían RCIU, Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden utilizarse evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son útiles sobretodo en pacientes con hipertensión sec a sodio y en función renal disminuida.
  52. 52. IECA y ARA Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con anormalidades fetales : - Falla renal - Oligohidramnios - Hipoplasia pulmonar - Restricción del crecimiento intrauterino American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - Efectos en puerperio : oliguria, anuria - En el primer trimestre: anormalidades congénitas, malformaciones cardiacas y del SNC
  53. 53. PREVENCIÓN DE LA PREECLAMSPIA SOBREAGREGADA - Calcio - ASA American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIÓN CRÓNICA • La incidencia de SGA en RN es de 8 – 15.5 % • En hijos de mujeres con hipertensión crónica severa es de 40% • Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad perinatal • Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening de RCIU.
  54. 54. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Si existe evidencia de RCIU, se debe incluir la velocimetría Doppler de la arteria umbilical. Además incluir registros cardiotocográficos, perfil biofísico o perfil biofísico modificado para reducir la mortalidad y morbilidad perinatal. El momento ideal de realizar estos estudios aún no se ha establecido. No se recomienda la interrupción del embarazo antes de las 39 SDG en pacientes sin complicaciones maternas o fetales
  55. 55. PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Se refiere a pacientes con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia No se basa sólo en la TA y la proteinuria ya que se presenta también en la hipertensión crónica American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Se divide en 2 grupos: 1) Preeclampsia sobreagregada 2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de severidad
  56. 56. * PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Un ↑ repentino de la TA , que previamente estable controlada , o la necesidad de ↑ antihipertensivo para controlar la TA Aparición de proteinuria o un incremento repentino de la proteinuria en quienes ya la presentaban antes del embarazo
  57. 57. • PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente: American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos severos de la tensión arterial - Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / ml) - Elevación de transaminasas ( al doble del límite normal ) - Aparición o empeoramiento de la falla renal - Edema pulmonar - Alteraciones visuales o cerebrales
  58. 58. MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto pretérmino :. Deberían administrarse corticoesteroides antes de las 34 sdg para beneficio de la maduración pulmonar fetal American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 USO DE SULFATO DE MAGNESIO, PROFILAXIS DE ECLAMPSIA La eclampsia se ha relacionado con un 0.3 – 1 % de mortalidad , y morbilidad como: - Falla renal - Edema pulmonar - Neumonía por aspiración - EVC - Secuestro cardiopulmonar
  59. 59. - La eclampsia se presenta en aprox un 0 – 2.4 % de las mujeres con preeclampsia sobre agregada a hipertensión arterial crónica American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en presencia de datos de severidad , de manera parenteral intraparto – postparto para prevenir la eclampsia, y en caso de signos premonitorios: - síntomas neurológicos - clonus - dolor en hipocondrio derecho - datos de severidad
  60. 60. INDICACIÓN DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO Se basan en: - Edad gestacional - Severidad de la enfermedad - Bienestar fetal American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - Para > 37 sdg , se recomienda interrumpir el embarazo una vez sobre agregada la preeclampsia - Para < 37 sdg, la ausencia de datos de severidad , con bienestar fetal, manejo expectante
  61. 61. Se recomienda la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional o de corticoesteroides, si se presenta alguna de las siguientes situaciones: American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - hipertensión severa no controlable - eclampsia - edema pulmonar - abruptio placentae - CID - estado fetal no confiable
  62. 62. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 - En pacientes con preeclamspsia sobre agregada, con datos de severidad menor de 34 sdg , con condiciones estables maternas y fetales, se recomienda continuar embarazo, con disponibilidad de servicios de terapia intensiva. - No se recomienda el manejo expectante en pacientes con preeclampsia sobre agregada con datos de severidad en embarazos mayores de 34 sdg
  63. 63. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL POSTPARTO American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 La tensión arterial es mayor que en el embarazo en las primeras 2 semanas Se continúa el tratamiento con antihipertensivos para mantener la presión TAS < 160 mmHg y la TAD < 100 mmHg Evitar el uso de AINE´S, sobretodo en caso de preeclampsia sobre agregada , ya que ocasiona retención de Na. Y eleva la tensión arterial. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de presentar los síntomas premonitorios
  64. 64. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 • Paciente con antecedente de preeclampsia tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. • El riesgo se incrementa en caso de preeclampsia recurrente, presentación antes de las 37 semanas o embarazos en lo que se presento RCIU
  65. 65. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Es necesario que los expertos en salud informen de los signos y síntomas de alarma en el periodo prenatal y post parto Explicar las implicaciones y complicaciones Existe menor incidencia en países desarrollados por el reconocimiento oportuno por parte de las pacientes y las intervenciones tempranas
  66. 66. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  67. 67. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
  68. 68. La preeclampsia involucra 2 etapas: American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Pobre placentación: no existen signos y síntomas Consecuencias de la pobre placentación: hipoxia placentaria que resulta en daño del sincitio y limitación del crecimiento fetal
  69. 69. La relación entre la hipoxia placentaria y el síndrome materno incluye una serie de mecanismos: American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 disfunción endotelial e inmunológica estrés oxidativo alteración en el balance de los factores pro angiogenicos y antiangiogenicos
  70. 70. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 • En el embarazo normal el citotrofoblasto invade las arterias espirales lo que resulta en la conversión de vasos con diámetro pequeño y alta resistencia a vasos con baja resistencia y alta capacitancia para garantizar la adecuada perfusión útero placentaria • Las vías de señalización angiogenicas anormales explican el porque la placentación es inadecuada en la preeclampsia
  71. 71. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Otros estudios sugiere que la variabilidad del sistema inmune que codifica moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad y células NK también pueden afectar la placentación humana En pte con preeclampsia se han encontrado concentraciones alteradas en circulación de marcadores de daño endotelial
  72. 72. Factores angiogénicos American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 En respuesta a la hipoxia placentaria se producen factores que causan el daño endotelial El factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento placentario mantiene la correcta función de las células endoteliales Cuando se incrementa la disponibilidad de sus receptores ↓ la forma libre en circulación de los factores de crecimiento y ya no es posible mantener la integridad endoteial
  73. 73. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 •La inactivación de la forma libre de estos factores de crecimiento a nivel renal ocasiona endoteliosis glomerular y la consecuente proteinuria •Durante el embarazo se eleva la producción de ON, lo cual contribuye a la vasodilatación. Se han asociado estados hipertensivos con una inhibición crónica de su síntesis y posterior vasoconstricción, proteinuria, RCIU, e incremento en la morbilidad fetal
  74. 74. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Estrés oxidativo: incremento en concentración de peróxido nítrico secundario a la isquemia e hipoxia placentaria secundaria No beneficio de anti oxidantes: Vit C y E
  75. 75. American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013 Es necesario mas estudios a cerca de la placentación que incluya anormalidades inmunológicas y angiogenicas Investigar los mecanismos moleculares de la regulación pro y anti angiogenica Determinar la utilidad del acido úrico como biomarcador

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