2.
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3. ID TÍTULO ÁREA PAG.
3
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN MODELO VISUAL DE VACUNACIÓN ‐ (BUENA PRÁCTICA) DESDE LAS CONSULTAS DE
ENFERMERÍA MVVPB
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
5
4
INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN UN CENTRO
SOCIOSANITARIO
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
6
7 INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 7
9
ANÁLISIS DE MEDICACIÓN POTENCIALMENTE PELIGROSA:QFD APLICADO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 8
10 EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE LOS PROFESIONALES DE UN CENTRO DE SALUD Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 9
11 ESTRATEGIA DE DEPRESCRIPCIÓN EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 10
12 ¿PERO DE VERDAD NO SOY ALÉRGICA A LA PENICILINA? Casos que enseñan 11
14 SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO POR ITRACONAZOL Y CORTICOIDES TÓPICOS. Casos que enseñan 12
15 LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD. Casos que enseñan 13
19 ¿POR QUÉ NO ME BAJA LA TENSIÓN? Casos que enseñan 14
20 ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DE LA VACUNA HEXAVALENTE INFANRIX®. A PROPÓSITO DE UN CASO. Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 15
23 SOBREDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: APROXIMACIONES DESDE UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y Cuidados 16
27 COORDINADOS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 17
28 ¿TENEMOS CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA? Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 18
31 ACCION DE MEJORA SOBRE LA PRESCRIPCION EN SOLICITUD DE ESPIROMETRÍAS EN UN CENTRO DE A.P. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 19
33 TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN. Casos que enseñan 20
34 AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 21
35
IMPLANTACIÓN DE LOS PROYECTOS DE SEGURIDAD: INMUNIZACIÓN SEGURA Y GESTIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
22
36
ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS
DE GLUCEMIA
Casos que enseñan 23
38 ANÁLISIS DE UN INCIDENTE EXTREMO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 24
39 SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 25
40 HIDROFEROL CHOQUE VERSUS HIDROFEROL, UN DAÑO POR UN SIMPLE 'CLIC' Casos que enseñan 26
42
ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN UNA COMUNIDAD
AUTÓNOMA
Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 27
46 MODIFICACION DEL NOMENCLATOR COMO PROCESO DE MEJORA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 28
47
CONTROL DEL PACIENTE ANTICOAGULADO CON SINTROM® COMPARTIDO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN
HOSPITALARIA
Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 29
48
UN ÚNICO PACIENTE Y TRES NIVELES ASISTENCIALES: GUIA COORDINADA PRIMARIA,‐HOSPITALARIA‐SOCIOSANITARIA,
ANTIALZHEIMER
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 30
50 DESHABITUACION A BENZODIAZEPINAS: UNA HISTORIA INTERMINABLE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 31
51 SEGUIMIENTO DE ALERTA DE AEMPS EN RELACIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 32
53 FENTANILO DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN EL DOLOR IRRUPTIVO Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 33
54 RONDAS DE SEGURIDAD: UNA HERRAMIENTA DE MEJORA TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 34
55 EL KARAOKE DE LAS ALERTAS Otros 35
57 ENFERMERA, ¡MI MADRE NO ORINA! Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 36
58 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR CONOCIMIENTOS, PLAN DE CUIDADOS PARA MEJORAR SEGURIDAD. Seguridad del Paciente y Cuidados 37
59 HISTORIA CLINICA: LIMPIA, FIJA Y DA ESPLENDOR Otros 38
61 MARCA LA CASILLA ... Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 39
62 VÍA SUBLINGUAL : DISTINTAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN POSIBLES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 40
63
HIPOCALCEMIA GRAVE POR DENOSUMAB EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CÓMO CONCILIAR INFORMACIÓN DE FICHA
TÉCNICA Y VIDA REAL
Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 41
64 MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA D Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 42
65
EL RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL CENTRO DE SALUD COMO AGENTE DE CAMBIO EN LA CULTURA DE
SEGURIDAD
Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad 43
66
IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN DE DEPRESCRIPCIÓN DE BENZODIACEPINAS Y Z‐FÁRMACOS EN UN CENTRO RURAL DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 44
67 MODELO DE GESTIÓN DEL MATERIAL CLÍNICO EN UNA ABS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 45
68 RONDAS DE SEGURIDAD: EXPERIENCIA DE UN AÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 46
69 RETRASO DIAGNÓSTICO. ¿PODRÍA HABER HECHO ALGO MÁS? Casos que enseñan 47
71
EVALUACIÓN DE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD DESTINADO A MEJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE LOS
MEDICAMENTOS
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 48
72 PROTOCOLO DE ACTUACION FRENTE A LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL CENTRO DE SALUD Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 49
73 ¿PEDRO? NO SOY YO,ES MI HERMANO Casos que enseñan 50
75 RECOMENDACIÓN SEGURA: “EVITAR ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE AZITROMICINA SOLUCION”
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
51
78
REVISIÓN DE TRATAMIENTOS CRÓNCOS CON POTENCIALES PROBLEMAS DE SEGURIDAD EN ANCIANOS POLIMEDICADOS.
ESTUDIO PILOTO.
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 52
83 ERROR DE MEDICACIÓN: INSULINA NO ADMINISTRADA Casos que enseñan 53
84 ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: MITAD DE LA DOSIS PRESCRITA Casos que enseñan 54
88 RONDAS DE SEGURIDAD, UNA OPORTUNIDAD PARA LA MEJORA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 55
89 RECOMENDACIÓN SEGURA: “ELABORACIÓN DE PASTILLEROS POR PARTE DEL PACIENTE”
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
56
92 !SILENCIO! ESTAMOS PRESCRIBIENDO Casos que enseñan 57
93 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SU MEDICACIÓN CRÓNICA. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 58
95 PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA; ¿DE DÓNDE PARTIMOS? Seguridad del Paciente y Gestión Organizativa en los centros de A. P. 59
96 PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE VITAMINA D LACTANTES: ANÁLISIS DESCRITPIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 60
97 ¿ESTAMOS SOBREDOSIFICANDO LA VITAMINA D? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 61
98 EVOLUCION DEL USO DE FARMACOS CON ALERTA AEMPS EN PACIENTES ANCIANOS POLIMEDICADOS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 62
99 CITALOPRAM Y QT LARGO: ¿RECOMENDACION O CONTRAINDICACION? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 63
100 LACTANTES EN TRATAMIENTO CON VITAMINA D. ¿ES SEGURO? Casos que enseñan 64
102
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ALTA CARGA ANTICOLINÉRGICA EN PACIENTES POLIMEDICADOS. ANÁLISIS TRAS UNA
INTERVENCIÓN
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 65
104
ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRESCRITO EN LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Estudios epidemiológicos 66
109 NUEVOS BRONCODILATADORES Y CRISIS HIPERTENSIVAS Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 67
112
ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS CLÍNICOS Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA EN URGENCIAS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 68
116 EVALUAR LA EFICACIA DE UNA FORMACIÓN SOBRE ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 69
118 EL ANTIBIOTICO SIEMPRE ES EL CULPABLE ¿O NO? Casos que enseñan 70
119 MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE INSTITUCIONALIZADO A TRAVÉS DE LA REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 71
120 PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UN INCIDENTE RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN EN UN CENTRO DE SALUD Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 72
121
INDICADORES DE FARMACOVIGILANCIA EN LOS CONTRATOS DE GESTIÓN: EFECTO SOBRE EL AUMENTO DE LAS
NOTIFICACIONES
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 73
122 ALERTAS POR DISPENSACIÓN EXCESIVA DE MEDICAMENTOS: UNA INICIATIVA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 74
126 ¿SABEMOS PACIENTES Y PROFESIONALES QUÉ HACER CON LOS RESIDUOS CITOTÓXICOS? Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 75
129
¿Y SI OLVIDAMOS LA CAUSA MEDICAMENTOSA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? A PROPOSITO DE UN CASO DE
ALUCINACIONES VISUALES
Casos que enseñan 76
130 INTERVENCIÓN PARA OPTIMIZAR EL USO ADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 77
131 ESTRATEGIAS PROACTIVAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCION PRIMARIA: PROGRAMA DISCREPANCIA ZERO Gestión de Riesgos relacionados con la Atención Sanitaria en A. P. 78
135 RECOMENDACIONES 'NO HACER' PRIORIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE UN ÁREA DE SALUD
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
79
136
IMPLANTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA LA DETECCIÓN Y ANÁLISIS DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS
CON EL MEDICAMENTO
Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 80
138 ¿FUE UN ERROR DE MEDICACIÓN FATAL? Casos que enseñan 81
139 ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS. Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 82
140 CONCILIACIÓN DE LA MEDICACION POR SNG/PEG DE PACIENTES QUE VIVEN EN RESIDENCIA POR E‐CONSULTA
Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación, Prevención de Caídas,
Prevención de úlcer
83
141 IMPACTO EN LA DEPRESCRIPCION DE BENZODIACEPINAS EN USUARIOS MAYORES DE 65 AÑOS EN AP Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 84

4. ID TÍTULO ÁREA PAG.
142 OBSERVA: HERRAMIENTA DE GESTIÓN FARMACOTERAPÉUTICA INTEGRADA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 85
146 APRENDIENDO DE LOS ERRORES : A PROPÓSITO DE UN SUCESO CENTINELA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 86
147 ESTRATEGIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN PALIATIVA DOMICILIARIA Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente 87
149 ¿MEDICINA BASADA EN LA EXPERIENCIA O EN LA EVIDENCIA? Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 88
150 SAPE: SISTEMA DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA SEGURA INTEGRADO EN HISTORIA CLÍNICA Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P. 89
151 ANÁLISIS DEL IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN ASOCIADA A LA TRANSMISIÓN DE UNA ALERTA A LOS MÉDICOS DE FAMILIA Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 90
153 ¿VACUNAS EN EL CONGELADOR? SI CLARO, POR QUÉ NO Casos que enseñan 91
154 VACUNA FRENTE AL MENINGOCOCO B, ¿PROCESO SEGURO DE VACUNACIÓN? Casos que enseñan 92
155
MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES Y CUIDADORES EN SU SEGURIDAD DENTRO DE LA ATENCIÓN PALIATIVA
DOMICILIARIA
Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P. 93

5.
ID: 3
TÍTULO: EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE UN MODELO VISUAL DE VACUNACIÓN ‐ (BUENA PRÁCTICA) DESDE
LAS CONSULTAS DE ENFERMERÍA MVVPB.
ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación,
Prevención de Caídas, Prevención de úlcer; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Siendo el acto de vacunación infantil un proceso, considerado crítico en la actividad sanitaria asistencial, que puede
sembrar dudas en los profesionales, hemos desarrollado, mejorado y difundido una herramienta útil que facilita al personal
de enfermería de Atención Primaria la administración de vacunas y evite la aparición de incidentes, mejorando de este modo
la seguridad del paciente
Presentamos un proceso que parte de la necesidad de explicitar y unificar el proceso de vacunación en los centros pediátricos
Para ello iniciamos procesos de consulta a los enfermeros y médicos de manera que facilitara la explicitación del proceso así
como el proceso de fidelización hasta mejorarlo
Las competencias y capacidades que quisimos desarrollar
• Mejorar su prácticas de vacunación a través de una herramienta visual que lo facilitara MVVPB.
• Fidelizar la difusión y gestión a través de recogida de información
• Llegar a un modelo consensuado, y operativo, que se articula en el Sistema público..
Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo de mejora de la calidad del servicio vacunacional y presenta una buena
práctica de gestión del personal de Osakidetza que reconstruye un proceso de trabajo y evalúa su impacto sobre la realidad .
Desarrollo del proceso
1. Preguntar a los profesiones como se realiza la práctica de vacunación y como se podría mejorar
2. Tras un primer diseño enviado a los actores
3. Vuelta a preguntar sobre posibles mejoras a introducir y reajuste del modelo
4.‐En el momento actual estamos en un proceso de actualización MVVPB e implementación de un Listado de Verificación de
Seguridad de Vacunas como otra herramienta más para lograr nuestro objetivo, mejorar la seguridad del paciente
Este proceso de investigación ha sido presentado por el autor para acceder a la suficiencia investigadora en el MÁSTER
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CALIDAD ASISTENCIAL. V ed. Universidad Miguel Hernández Alicante,.
Resultados: • Este trabajo ha producido unos materiales‐guías para la acción. Ese es el principal ‘producto’, el punto fuerte,
de esta investigación, en el contexto laboral en el que lo producimos: Osakidetza (servicio de salud de la Comunidad Autónoma
del País Vasco).
Discusión: • Estos materiales son claros e ilustrativos, y sin tener grandes conocimientos de vacunación infantil, resuelven
dudas y facilitan el acto vacunal a profesionales de nueva incorporación o poco habituados con la técnica, garantizando de esta
manera la seguridad del paciente
• de rápido acceso, fácil interpretación, de fácil manejo, bajo coste, rápida aceptación.
• Amplia y fácil difusión por intranet , email a los profesionales de enfermería.
• Han resultado ser útiles para evitar incidentes en la administración de vacunas.
• Los profesionales de Enfermería que se hacen cargo del acto vacunal dicen que mininizan los incidentes
• Además señalan que reducen el estrés en los profesionales de enfermería
Se pueden replicar y extender a otras organizaciones.
AUTORES COMUNICACIÓN: AGUIRRE LEJARCEGUI, GUILLERMO.
CENTRO DE TRABAJO: OSI ARABA OSAKIDETZA.

6.
ID: 4
TÍTULO: INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
EN UN CENTRO SOCIOSANITARIO.
ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación,
Prevención de Caídas, Prevención de úlcer.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Realizar una intervención farmacéutica orientada a mejorar la seguridad de la administración
de los medicamentos en un centro sociosanitario (css) aprovechando el cambio del suministro de
medicamentos desde una oficina de farmacia a un sistema de dispensación de medicamentos en dosis
unitarias (SDMDU) mediante un Servicio de Farmacia (SF) propio..
Material y métodos: En un css (65 plazas residenciales) que adquiere los medicamentos en oficina de
farmacia, se autoriza la creación de un SF a cargo de un farmacéutico del Servicio de Salud. Desde el SF
se inicia la dispensación de los medicamentos en SDMDU acondicionados en bandejas de medicación
semanales para cada paciente. Las 65 bandejas se colocan en 4 carros que permiten su transporte.
En el css es el personal cuidador el encargado de administrar los medicamentos. Los cuidadores no
cuentan con formación sanitaria ni acostumbran a ceñirse a procedimientos establecidos, como la
revisión de las hojas de tratamiento previa a la administración de la medicación a los pacientes con el fin
de chequear que ésta se ha realizado correctamente. Por este motivo, desde el SF se consideró que había
un riesgo elevado de errores de administración. Así, la farmacéutica revisó los tratamientos de los
pacientes y realizó intervenciones orientadas a: 1) la introducción en la bandeja del mayor número de
medicamentos del tratamiento habitual de los pacientes ‐evitando tener que almacenarlos en botiquines
independientes de los carros de medicación‐, 2) el empleo de formas farmacéuticas (FF) orales sólidas
siempre que sea posible ‐para evitar los errores de dosificación de líquidos‐ y 3) evitar el fraccionamiento
de comprimidos en el momento de la administración..
Resultados: Se realizaron 30 intervenciones que afectaron a 24 pacientes.
Se pasó de FF líquida a FF sólida en 8 intervenciones (risperidona, haloperidol, ácido valpróico) y se
transformaron las FF líquidas multidosis en monodosis en 9 intervenciones (lactulosa), con el fin de incluir
estos medicamentos en la bandeja de medicación. Únicamente quedaron 8 pacientes del css con FF
líquidas (en gotas, cuyos envases se colocan en los botiquines) y en sus bandejas se colocó una pegatina
con el medicamento y posología para evitar olvidos.
Se adaptó la dosis de la presentación de la FF sólida en 13 intervenciones (clonazepam, diazepam,
risperidona, carbamazepina, clozapina, levotiroxina), para evitar fraccionar comprimidos..
Discusión: La instauración de un SDMDU en el css se acompañó de una intervención farmacéutica
orientada a mejorar la seguridad de la administración de la medicación que afectó a más de un tercio de
los pacientes ingresados en el centro.
AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Pita, Cecilia1
; Agudo Pascual, Cristina2
; López Andrés, Antonio
CENTRO DE TRABAJO: Subdirección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea1
; Subdirección
de Farmacia del Servicio Navarro de Salud‐Osasunbidea2
; Subdrección de Farmacia del Servicio Navarro
de Salud‐Osasunbidea.

7.
ID: 7
TÍTULO: INFORMACIÓN ASOCIADA A LA PRESCRIPCIÓN EN TRÁNSITO ASISTENCIAL.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Paciente de 80 años con demencia ingresa en urgencias inconsciente. Entre otros tratamientos, en su
hoja de prescripción consta Haloperidol 15‐15‐15 gotas (en realidad toma 5 gotas por la noche 'si
agitación'. La acompañante lleva 48 horas a su cuidado, ya que la anterior tuvo que irse por motivos
familiares graves. No hay familiar directo. Se suspenden benzodiazepinas y antipsicótico. A los 5 días la
cuidadora solicita consulta por agitación, el médico sustituto indica reintroducir Haloperidol 5‐5‐5 gotas.
Reingreso. Encontramos más de 30 frascos de esta medicación en domicilio..
Material y métodos: ANÁLISIS
La mayoría de especialidades farmacéuticas se presentan en un número limitado de dosis para su uso por
el paciente en condiciones normales. Unas pocas, 'multidosis' requieren ajuste individualizado y se
comercializan como volúmenes o necesitan fraccionar comprimidos, son ejemplos el acenocumarol,
insulina, risperidona solución, clonazepan solución, haloperidol gotas, etc. O como la quetiapina,
presentan un amplio rango de dosis. Si a esto añadimos un paciente mayor, un cuidador externo y una
baja cultura de seguridad, tenemos una importante fuente de riesgo en un tránsito asistencial..
Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA
Existen factores que contribuyen a generar prescripciones con pautas más elevadas de las reales, pero la
principal, al menos en un sistema con prescripción electrónica (PE), es la de disponer en farmacia siempre
de medicamentos y evitar demanda de consulta, pero continúa muy arraigado el 'yo', 'mi' consulta, 'mi'
paciente y 'mi' historia, y si el paciente va al hospital, es otra historia. La prescripción no sólo justifica la
orden médica en la farmacia, es un fuente de información para otros profesionales, la implantación de
sistemas electrónicos de prescripción debería acompañarse además de un manual de uso informático de
un cambio de mentalidad en el uso de estos recursos, de docencia necesaria, revisión de errores y difusión
de cultura de seguridad..
Discusión: RESULTADOS
Intervenciones individuales de revisión de la medicación de adecuación y pauta resultan efectivas en más
del 80% de los prescriptores y, lo son más cuando el tratamiento se considera caro (insulina) o de alto
riesgo (acenocumarol). Encontramos una respuesta muy pobre cuando actuamos sobre tratamientos
psiquiátricos, especialemente en pacientes geriátricos. La resistencia de algunos prescriptores al cambio
consideramos pasa por intervenciones gerenciales..
AUTORES COMUNICACIÓN: Pereira Pía, Mercedes; Pereira Pía, Mercedes
CENTRO DE TRABAJO: CAP San Roque

8.
ID: 9
TÍTULO: ANÁLISIS DE MEDICACIÓN POTENCIALMENTE PELIGROSA:QFD APLICADO A LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: El objetivo del análisis con Quality Function Deployment (QFD ) aplicado a medicación peligrosa
en urgencias de atención primaria es identificar áreas de mejora significativas desde el punto de vista del
profesional que desarrolla su actividad asistencial en éste ámbito con esta metodología..
Material y métodos: Ámbito: unidades con puntos de atención continuada de Distrito A y Z. Diseño :
Análisis matricial basado en el modelo QFD. Procedimiento : Mediante un soporte gráfico encadenado en
cuadro con doble entrada: 1º :opiniones de los profesionales (QUES) :Etiquetado claro, envases
diferenciados, fácil preparación, ubicación alejada, información verbal clara y ordenada ,orden verbal
completa, sobreetiquetado llamativo ,limitación del número de presentaciones con diferentes dosis y/o
concentraciones, obtenidos mediante técnica de grupo nominal ,Octubre 2016; 2º: características de
éste nivel de atención de atención primaria relacionadas con las opiniones del profesional
(comos).Relacionamos los que y como (9 muy fuerte,3 fuerte,1 débil) Completamos realizando evaluación
comparativa con otros servicios y ponderamos el índice de importancia (1‐5) para los profesionales de
cada “que”, finalmente evaluamos este nivel de atención de atención primaria con un valor numérico,
asociado a cada “cómo” indicando la importancia que tiene para el profesional cada característica de este
nivel de atención de atención primaria..
Resultados: Son 5 características para mejorar la seguridad en medicación peligrosa: Confeccionar
protocolos individualizados de cada medicamento de alto riesgo(implementado)Confeccionar protocolos
de revisión, almacenamiento, seobretiquetado y ubicación (actualización de los anteriores),programar
actualizaciones anuales en el uso de medicamento de riesgo a los profesionales sanitarios de plantilla
(abordado desde la formación en Procesos Asistenciales Integrados), programar la formación a los
profesionales de nueva incorporación y eventuales ( difícil por factor tiempo suplido con visitas guiadas a
Unidades Móviles, Planes de Acogida) formación reglada en seguridad clínica del paciente ( programada
anualmente).Se pasará un cuestionario de impacto a 30 profesionales para evaluar las medidas
adoptadas..
Discusión: Los resultados coinciden con otros estudios donde se aplica esta técnica: se ha logrado altos
índices de satisfacción de los profesionales Además la aplicación del QFD tiene bajo coste para la
organización, la limitación es conocerla previamente. A espera de resultados de encuesta para evaluar
implementación..
AUTORES COMUNICACIÓN: de Cristino Espinar, Marisol; Camacho Buenosvinos, A; Ávila Guerrero, J;
Lázaro Mármol, J.
CENTRO DE TRABAJO: Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir

9.
ID: 10
TÍTULO: EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE LOS PROFESIONALES DE UN
CENTRO DE SALUD.
ÁREA TEMÁTICA: Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Determinar la valoración que los profesionales realizan de su centro de salud (CS) en relación
a la calidad asistencial. Determinar el nivel de cultura de seguridad del paciente (SP) de los componentes
del equipo y si difiere de otros estudios. Identificar fortalezas y las debilidades para establecer áreas de
mejora.
Material y métodos: Estudio descriptivo y transversal llevado a cabo en un CS. Análisis porcentual de las
variables cualitativas de estudio. Se realiza un análisis estadístico descriptivo del nivel de cultura de SP de
todos los profesionales de un CS (N=34) mediante la encuesta de la Medical Office Survey on Patient
Safety Cullture (MOSPSC) validada y adaptada al castellano. El cuestionario se realiza online..
Resultados: se analizaron 33 de 34 encuestas (tasa respuesta: 94%). Edad media 52,6 años (S=7,2), 36%
varones, 64% mujeres. Valoración global sobre SP: “buena” según el 50% de encuestados; muy buena por
el 38%, similar a un estudio multicéntrico realizado en el año 2011 (53% y 30%, respectivamente). Como
fortalezas destacan: “trabajo en equipo dentro de las unidades” (81%), “aprendizaje organizacional”
(77%) y “seguimiento de la atención a los pacientes” (75%). Como oportunidades de mejora: “ritmo y
carga de trabajo” (32%), ”intercambio de información con otros dispositivos asistenciales” (38%) y “apoyo
de los responsables del centro a la seguridad del paciente” (47%)..
Discusión: se han identificado las fortalezas y debilidades en la cultura de seguridad en un centro de salud.
El benchmarking realizado a nivel nacional sitúa nuestra cultura de seguridad en la media de la AP en
España.
AUTORES COMUNICACIÓN: LOPEZ SUAREZ, JOSE MANUEL1
; ROZHANSKA, Y2
; ROMO GUAJARDO‐FAJARDO,
C3
; MARTINEZ‐BONÉ CABELLO DE LOS COBOS, F4
; BENITEZ MERELO, D5
; , 6
; , 7
.
CENTRO DE TRABAJO: CS OLIVAR DE QUINTO1
; CS OLIVAR DE QUINTO2
; HU VIRGEN DEL ROCIO3
; CS OLIVAR
DE QUINTO4
; CS OLIVAR DE QUINTO5
.

10.
ID: 11
TÍTULO: ESTRATEGIA DE DEPRESCRIPCIÓN EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: OBJETIVO PRINCIPAL Definir un programa de intervención en pacientes polimedicados en una consulta de AP,
definiéndose población a estudio :todos los pacientes
>65 años que tengan prescritos 10 o más fármacos de forma crónica en su receta electrónica (Indicador: 'Polimedicados de
actuación preferente')
OBJETIVOS SECUNDARIOS
a)Conocer la aplicabilidad de la intervención sobre el cupo de un médico de familia (MF).
b)Describir los resultados de la aplicación del protocolo..
Material y métodos: La identificación de pacientes se realizó a través de la Factoría de Información Corporativa(FIC): listado de
pacientes polimedicados extremos (diciembre 2015) del cupo de un MF (1700 pacientes).
El PROTOCOLO DE DEPRESCRIPCIÓN abordó :
1.Medicación apropiada (según'Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor” del
MSSSI).
2.Seguridad: a)Riesgo de reacciones adversas, b) duplicidades.
3.Adherencia.
4.Alternativa más coste‐efectiva.
5.Identificación prescriptor.
6.Propuestas: A)Modificación de la posología. B)Sustitución del medicamento (prescripción por principio activo).C) Suspender
el fármaco.D) No modificar el tratamiento.
E) Reforzar la información y la adherencia. Dejando registro de las propuestas en la Historia clínica.
7.Población:inlcusión/exclusión..
Resultados: En el cupo se registraron 46 polimedicados extremos quedando 12 excluídos: 22 mujeres y 12 varones. Sólo 7
pacientes tenían la alarma de polimedicación activada.Estaban diagnosticados como 'anciano frágil' 12 pacientes.
Se hizo un registro de todas las comorbilidades asociadas (dada la edad de los pacientes,la mayoría presentaban enfermedades
crónicas)para un mejor análisis de la adecuación farmacológica, incluyendo las mismas en diferentes grupos y en el cuaderno
de recogida de datos.
sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor”.
El registro de los fármacos fue: Benzodiazepinas (y Zdrugs): 24/34
pacientes,Antdepresivos:16/34,Neurolépticos:1/34,Antihistamínicos primera
generación:ninguno,Opiáceos:12/34.Además,30/34 pacientes presentaban al menos una interacción medicamentosa
considerada grave,y 4 pacientes presentaron duplicidades.En cuanto a adherencia,5 pacientes no eran cumplidores.Se
objetivó que 26 de los 34 pacientes tenían al menos un fármaco fijado por especialidad farmacéutica y no por principio
activo.
En todos los pacientes se pudo realizar al menos una estrategia de mejora (en general varias)tan sólo con la revisión de la HC
de una manera exhaustiva..
Discusión: El MFes gestor primordial de la atención prudente del paciente polimedicado .La estrategia se desarrolló como
herramienta para valorar el uso racional del medicamento,y reforzar las revisiones sistemáticas de HC y de farmacología pues
son importantes para mejorar la calidad asistencial.La polifarmacia y las medicaciones inadecuadas en mayores aumentan el
riesgo de eventos adversos.La deprescripción es aún un desafío actualmente,pero todo ello puede repercutir globalmente en
una mejora de la Seguridad del Paciente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Guerrero Bernat, Sara María1
; Soler Mieras, Aina2
; Oliver Roset, Etel3
; Roca
Casas, Antonia4
.
CENTRO DE TRABAJO: CS Camp Redó1
; Gabinet tècnic GAP2
; CS Son Rul.làn3
; Gerencia Atención Primaria
Mallorca4
.

11.
ID: 12
TÍTULO: ¿PERO DE VERDAD NO SOY ALÉRGICA A LA PENICILINA?.
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Mujer 51 años. Sin antecedentes de interés. Acude a consulta de A.P. por fiebre y artralgias, siendo
diagnosticada de amigdalitis estreptocócica. Se le pauta tratamiento con penicilina y AINEs, apareciendo a los 5
días lesiones pustulosas palmoplantares no pruriginosas. Ante la sospecha de RAM por penicilina y persistencia de
los parámetros inflamatorios en la analítica, se sustituye por quinolonas.
Es remitida a dermatología para estudio, siendo etiquetada de pustulosis, con cultivo de las lesiones negativo y
biopsia con diagnóstico anatomopatológico de pustulosis palmoplantar. Se descarta anticoagulante circulante y las
pruebas de autoinmunidad y el estudio serológico de síndrome antifosfolípido son negativas.
Acude por su cuenta a consulta privada de M.I. donde se le diagnostica de reacción adversa a penicilina por
mecanismo inmunológico.
Dermatología, descarta alergia a la penicilina por afectación exclusiva palmoplantar y presentar evolución
recidivante. Aun así, se solicita IgE total y especifica a Penicilina G, Penicilina V, Ampicilina y Amoxicilina..
Material y métodos: Los B‐lactámicos son los antibióticos más utilizados en la actualidad y estadísticamente el
grupo farmacológico responsable de la mayor parte de las RAM, seguidos muy de cerca por los AINEs (los dos
grupos farmacológicos pautados a nuestra paciente).
Las erupciones cutáneas con antibióticos se consideran RAM de tipo B (Bizarre), representando uno de los objetivos
principales de la Farmacovigilancia.
En este caso, el error diagnóstico de alergia a penicilina conlleva una limitación en el arsenal terapéutico, además
de un incremento de costes (penicilina vs quinolonas)..
Resultados: Una exhaustiva historia clínica es primordial a la hora de enfrentar el estudio de un paciente que ha
presentado una reacción adversa, que posiblemente se relaciona a la utilización de un β‐lactámico. En primer
lugar, las características clínicas de la reacción adversa deben ser sugerentes, lo mismo que su relación temporal.
También debe interrogarse sobre la utilización de otros fármacos que puedan ser inculpados como causales de
dicha reacción adversa (ejemplo: AINEs en el manejo de cuadros febriles).
El diagnóstico erróneo de las alergias a fármacos es una cuestión básica, no sólo por las posibles consecuencias de
administrar a los pacientes fármacos alternativos para su alergia, potencialmente más tóxicos o menos eficaces,
sino también en cuanto a su impacto en el gasto sanitario y en la posible aparición de resistencias, como es el caso
de los antibióticos.
Discusión: Nuestra paciente presenta lesiones en fase de resolución, mejoría de sus artralgias a medida que
mejoraban sus lesiones en la piel, normalización de parámetros inflamatorios en la analítica y resultado de IgE total
y especificas negativas, siendo etiquetado el proceso de dishidrosis o pustulosis palmoplantar.
AUTORES COMUNICACIÓN: PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA1
; PILLADO BASANTA, IVÁN2
; GOYANES RIESGO,
SONIA3
; FERNÁNDEZ RIESGO, MAGALY4
.
CENTRO DE TRABAJO: AREA SANITARIA I1
; CS NAVIA2
; CS CONTRUECES3
; FARMACÉUTICA COMUNITARIA
AREA IV4
.

12.
ID: 14
TÍTULO: SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO POR ITRACONAZOL Y CORTICOIDES TÓPICOS..
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Varón, 79 años. IABVD. Psoriasis cutánea a tratamiento tópico (ocasional) con corticodes. Acude a su
MAP por picor en zona urogenital siendo diagnosticado de candidiasis. Comienza tratamiento con Itraconazol 100
mg/día, teniendo que suspenderlo a los 12 días por mal estado general, aparición de hinchazón (aumento de peso
de 4kg.), caída del cabello, pérdida de fuerza en MMII (previamente caminaba 5 Km. diarios) y cifras de TA muy
elevadas.
A la exploración: alopecia, rubicundez facial con telangiectasias, fragilidad cutánea con múltiples hematomas, piel
atrófica, ginecomastia leve, atrofia muscular generalizada (de predominio en cuadriceps), redistribución de grasa
en hueco supraclavicular, giba de búfalo y edemas maleolares con fóvea blanda. Con la impresión de Síndrome de
Cushing y sin encontrarse estudios de interacción del itraconazol con tratamiento esteroideo por via tópica, se
deriva a la consulta de Endocrinología, donde tras estudio analítico, con descenso marcado de la función adrenal,
se le diagnostica de probable efecto secundario por Itraconazol..
Material y métodos: Una reacción adversa (RAM) es cualquier suceso indeseable que ha sucedido con el paciente
mientras estaba utilizando un medicamento y existe la sospecha de que es causada por el mismo, en este caso por
interacción en la vía de eliminación a traves del citocromo p450. Es inesperada, cuando se refiere a una reacción
cuya naturaleza o gravedad no se corresponde con lo indicado en el prospecto o la autorización de
comercialización, como sucede en nuestro caso.
En España se calcula que un 48,2 % de los efectos adversos de causa sanitaria son los relacionados con la
medicación, que son potencialmente evitables..
Resultados: La ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento obliga a los profesionales a la notificación
en caso de sospechas de RAM, sin menoscabo de la confidencialidad entre médico y paciente.
Debe notificarse, aunque existan dudas sobre el papel que ha jugado el medicamento en la aparición de la reacción
adversa y aunque se utilice para una indicación terapéutica que no figura en su ficha técnica autorizada, como
sucede en ambos casos en nuestro paciente.
Es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación
correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto.
Profesionales asistenciales y administración sanitaria debemos implicarnos en desarrollar una cultura de mejora de
la seguridad del paciente, combinando medidas sistémicas (Ej: legislar la isoapariencia de los medicamentos con la
misma composición y los que son diferentes no parezcan iguales) con las orientadas exclusivamente a los
individuos..
Discusión: Tras notificación de la RAM por su MAP, siete meses después de la supresión del tratamiento con
Itraconazol, nuestro paciente ha normalizado sus parámetros de función adrenal. Evoluciona favorablemente,
persistiendo la debilidad muscular a nivel de ambos cuadriceps..
AUTORES COMUNICACIÓN: PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA1
; PILLADO BASANTA, IVÁN2
; GOYANES RIESGO,
SONIA3
; SILVEIRA RODRIGUEZ, MARIA DEL MAR4
.
CENTRO DE TRABAJO: AREA SANITARIA I1
; CS NAVIA2
; CS CONTRUECES3
; CS TREVIAS4
.

13.
ID: 15
TÍTULO: LA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ENTRE PROFESIONALES, ES SEGURIDAD..
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: AP: Mujer de 84 años. IABVD. Reacción anafiláctica tras inyección de contraste que precisó
ingreso en UCI. Anticoagulada por fibrilación auricular. Es remitida por su MAP a consulta de cardiología
por dolores torácicos atípicos. ECG: BIRDHH Eco(VSCAN) VI no dilatado con buena función, sin cardiopatía
estructural, HOLTER con buen control de FC. Se solicita Arteriografía coronaria, con pauta de
Antiagregación con ácido acetilsalicílico una semana antes del procedimiento y suspender tratamiento
anticoagulante. Cuando visita a su MAP para cambio del tratamiento, refiere desconocimiento de la
prueba diagnóstica solicitada, pese haber firmado el Consentimiento Informado. Se remite a consulta de
Hematología para control de ACO, donde muestran desacuerdo con el tratamiento pautado y sustituyen
el antiagregante por HBPM. En consulta de Anestesiología se le pauta corticoide según protocolo para
pacientes con alergia al contraste yodado. Pese a no haber tomado la medicación correctamente, se
realiza cateterismo por vía radial derecha presentando tras el procedimiento cianosis en primer y segundo
dedo de mano derecha, acompañado de dolor, siendo diagnosticada por el servicio de Cirugía Vascular
de Ateroembolismo tras manipulación de arteria radial..
Material y métodos: La Arteriografía Coronaria no se recomienda en pacientes con una función ventricular
normal y criterios de riesgo bajo en las pruebas no invasivas. Como riesgos asociados con el cateterismo,
las reacciones a los medios de contraste suponen 0,37 y las complicaciones vasculares 0,43. La medicación
(particularmente en pacientes de riesgo), la comunicación entre niveles, la conciliación de la medicación
en las transiciones asistenciales y la coordinación dentro del equipo asistencial son aspectos claves en
este caso. Sabemos por la evidencia disponible, que la mayoría de daños se producen cuando falla la
organización y la coordinación, en particular cuando son varios los proveedores de asistencia sanitaria
que participan en la atención de un paciente..
Resultados: Disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como aquellas que no han demostrado
eficacia o cuando ésta es baja.
Hay que analizar detalladamente los riesgos y beneficios del procedimiento y sus alternativas con el
paciente y su familia, antes de llevar a cabo una Arteriografía coronaria con contraindicaciones relativas
concurrentes.
La mejora de la coordinación asistencial es una prioridad, especialmente para la atención de problemas
de salud crónicos en los que intervienen múltiples profesionales y servicios..
Discusión: Nuestra paciente tras analgesia y reiniciar tratamiento anticoagulante, presenta una evolución
favorable, con disminución del dolor y recuperación parcial de la funcionalidad de ambos dedos. La
Arteriografía no objetivó lesiones coronarias significativas..
AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1
; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2
; GOYANES RIESGO,
SONIA3
.
CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1
; AREA SANITARIA IV2
; CS CONTRUECES3
.

14.
ID: 19
TÍTULO: ¿POR QUÉ NO ME BAJA LA TENSIÓN?.
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Mujer con retinosis pigmentaria e hipertensa, que tras descompensación tensional se decide
modificación en su medicación.
Dos semanas después de iniciar el nuevo antihipertensivo acude a control observándose de nuevo la
normalidad de este. Ese mismo día, en el contexto de un cuadro de vómitos se le receta junto con la
renovación del antihipertensivo un antiemético.
Pasadas otras dos semanas la paciente acude a control observándose un nuevo descontrol en las cifras
tensionales por lo que se refuerza el tratamiento con una pastilla que tomará junto a la otra.
Una semana después avisa la enfermera de que las cifras tensionales siguen altas. Además refiere que ya
se le ha agotado una de ellas, cuya caja nos trae para recetársela, siendo esta la del antiemético. Al
preguntarle nos dice que ha estado tomándose la pastilla nueva junto con la pastilla que estaban en la
caja que nos había traído.
Material y métodos: Existe una vulneración de la seguridad de los pacientes:
‐ Preocupación para la paciente.
‐ Sobredosificación y medicación innecesaria.
‐Riesgo de efectos secundarios.
¿Dónde estuvo el error?
‐ No comprobar el correcto cumplimiento terapéutico antes de dar como fallido el tratamiento
pautado..
Resultados: Mejoras
‐ notificar el incidente a la paciente así como a su familia.
‐ Ajustar correctamente el tratamiento, preguntando si lo ha entendido.
‐ Dejar en historia clínica digital reflejado el incidente.
‐ Diseñar un sistema de recortes en las cajas junto con el farmacéutico de la localidad para facilitar
la identificación de cada medicamento.
Discusión: ‐ Ante todo fracaso terapéutico se hace necesaria la confirmación de que este se ha
realizado correctamente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Céspedes villegas, Federica; Pérez Romera, Francisco Javier; García Maturana,
Carlos; Ramos Martín, José luís; Fernández Oller, Maria Dolores; Guerrero Marín, Diana Marcela.
CENTRO DE TRABAJO: Cuevas del Almanzora

15.
ID: 20
TÍTULO: ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DE LA VACUNA HEXAVALENTE INFANRIX®. A PROPÓSITO DE UN
CASO..
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Comunicación en A. P.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: ‐ Asegurar una inmunización correcta en atención primaria en los diferentes controles del niño sano,
haciendo hincapié en la administración de la vacuna hexavalente Infanrix®.
‐ Extremar la precaución en el proceso de vacunación del niño sano, mediante e.
Material y métodos: Desarrollo de un caso clínico de una lactante de 2 meses, sin antecedentes personales de
interés, que acude a la revisión del niño sano de los 2 meses en un centro de salud de la Comunidad de Madrid.
Según el calendario vacunal, la lactante debía recibir la vacuna hexavalente Infanrix®.
La vacuna hexavalente Infanrix® está formada por un polvo liofilizado y una suspensión para reconstituir dicho
polvo. El componente antidiftérico, antitetánico, antitosferina acelular, antihepatitis B, antipoliomielítico inactivado
(DTPa‐VHB‐VPI) es una suspensión blanca turbia, mientras que el componente Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
liofilizado es un polvo blanco en forma de soluto. El error que se produjo fue la administración de únicamente la
solución inyectable, sin reconstituir con el soluto.
Tras el error en la inmunización, se comunicó de manera inmediata lo sucedido a los padres y se notificó a las
autoridades sanitarias. Para subsanar la administración incorrecta de la vacuna, se realiza una estrategia de revisión
bibliográfica utilizando como herramientas de trabajo la consulta de la Asociación Española de Pediatría (AEP).
Asimismo, se lleva a cabo una búsqueda en diferentes protocolos, guías, y artículos científicos con el fin de realizar
acciones de mejora para evitar futuros errores de vacunación de la vacuna hexavalente Infanrix®.
Resultados: Tras la consulta del caso con la Asociación Española de Pediatría, se decide no contar como válida la
vacuna administrada a los 2 meses y aplicar la vacuna nuevamente reconstituida de manera correcta después de
un intervalo de 4 semanas. Posteriormente se debe continuar con la inmunización correspondiente según el
calendario vigente de la comunidad de Madrid. Para que las vacunas conserven todas las propiedades inmunógenas
propuestas, deben emplearse tal como su ficha técnica indica, en este caso realizando la correspondiente
reconstitución del vial..
Discusión: Como acciones de mejora, consideramos primordial llevar a cabo siempre la secuencia de los 5 correctos:
preparación del paciente, selección y comprobación de la vacuna, registro de la vacuna, preparación de la vacuna
y por último, la administración de la vacuna.
Otra línea de trabajo para evitar futuros errores, podría ser la colocación de pegatinas dónde se indique claramente
la necesidad de reconstituir el soluto y el disolvente en la caja de las vacunas hexavalentes Infanrix®.
AUTORES COMUNICACIÓN: García González, Raquel; Llamas Sandino, Nuria Beatriz.
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD VALDEZARZA SUR.

16.
ID: 23
TÍTULO: SOBREDIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL: APROXIMACIONES DESDE UNA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y Cuidados; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: En Atención primaria, no son raras las consultas por iniciativa del paciente sobre cifras tensionales
elevadas, detectadas en lugares externos al centro de salud. Dada la influencia de múltiples factores en dichos
valores, se requiere fiabilidad para establecer un diagnóstico de hipertensión arterial o su mal control. En España,
se ha estimado en un 30% su exceso de diagnóstico debido a la actividad profesional, asociado a errores en técnica
diagnóstica y defectos estructurales asistenciales. El objetivo de este trabajo es identificar, de forma exploratoria,
factores que puedan motivar este tipo de consultas y puedan ser considerados para reducir su sobrediagnóstico,
aumentando la seguridad del paciente..
Material y métodos: Estudio observacional de una serie de casos, incluyendo, de forma consecutiva, a todos los
pacientes cuyo motivo de consulta fue cifras tensionales elevadas, durante 10 semanas sucesivas (enero‐marzo
2016), en una consulta médica de atención primaria de un centro de salud urbano. La información se obtuvo a
través de los registros clínicos y entrevista semiestructurada al facultativo responsable..
Resultados: En el periodo estudiado se atendió a 492 pacientes, que realizaron 945 consultas médicas. Consultaron
por este motivo 9 pacientes (6 mujeres, 3 hombres), con una media de edad de 60,8 años (38‐72 años), que
realizaron un total de 18 visitas. Eran hipertensos conocidos 2 pacientes.
Las mediciones por las que consultaron inicialmente habían sido realizadas en diversos ámbitos (domicilio,
farmacia, urgencias, cribado poblacional). En todos los casos se habían efectuado en condiciones no regladas y las
cifras no cumplían criterios de crisis hipertensiva según guías SEHTA. En 5 casos, la medición se había realizado en
el contexto de presentar sintomatología (en 2 casos cefalea, en 2 vértigo posicional, en 1 malestar inespecífico). En
5 pacientes se identificaron factores psicosociales estresantes (en 3 estrés laboral, en 2 problemas familiares). Hubo
preocupación manifiesta por el diagnóstico en 2 casos. A 3 pacientes se les administró o indicó medicación durante
la atención previa, siendo después innecesaria. En 12 visitas se dedicó más de 10 minutos a la atención.
En consulta, su médico de familia actuó en base a protocolos, realizando en todos ellos educación sanitaria, toma
en condiciones regladas y, si procedía, despistaje según guías SEHTA, no pudiéndose descartar hipertensión o mal
control en 2 de los casos..
Discusión: Existe amplia accesibilidad a equipos de medida den la comunidad, pero ésta no se realiza siempre en
condiciones adecuadas. Un mejor conocimiento de estos motivos de consulta y una mejor valoración clínica puede
ser importante para reducir diagnósticos erróneos y sus consecuencias (sobretratamiento, etiquetaje como
enfermo, etcétera), aumentando la seguridad del paciente. Se debe dedicar tiempo, técnica correcta y no precipitar
decisiones, dado que la medición tensional en primaria se realiza, generalmente, para abordar riesgos a largo
plazo..
AUTORES COMUNICACIÓN: Ramírez‐Gil, Javier; Beltrán‐Brotons, JL; Guijarro‐Esclapez, J. J.
CENTRO DE TRABAJO: Centro de Salud Altabix.

17.
ID: 27
TÍTULO: COORDINADOS POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: El objetivo es mejorar la seguridad de los pacientes de nuestra área de referencia atendidos en
cualquier dispositivo asistencial mediante la creación de una Unidad Funcional Transversal de Seguridad
al Paciente (UFTSP). Garantizar su seguridad requiere desarrollar una metodología de trabajo conjunta
entre los diferentes responsables de calidad implicados, para desarrollar una gestión adecuada de riesgos
e incidentes que se produzcan durante el proceso de coordinación, aprender de ellos y aplicar soluciones
que minimicen el riesgo de repetición..
Material y métodos: La UFTSP analiza incidencias que requieren coordinación entre niveles asistenciales
para su resolución.
Se estructura en dos grupos de trabajo con funciones diferenciadas: grupo operativo (reuniones
bimensuales para analizar incidencias de seguridad del paciente y hacer propuestas de mejora) y comisión
mixta directiva (valida las propuestas de mejora y asigna recursos). Esta unidad es coordinada por las
responsables de calidad del Hospital y de la Dirección de Atención Primaria. Tiene como grupo de trabajo
profesionales implicados en calidad de los diferentes niveles asistenciales.
La detección de incidencias de coordinación asistencial se realiza en Atención Primària con un programa
informático llamado GesLin. Se utiliza la metodología de la mejora continua en las fases de gestión del
riesgo: identificación, análisis, propuestas de mejora, intervención y evaluación. Ante una notificación, se
investiga en cada ámbito para compartir después el conocimiento más exhaustivo adquirido. En el grupo
se aplican técnicas de análisis causa‐raíz y priorización para definir los planes de acción más efectivos para
proponer a la Dirección. Una vez aprobadas las acciones de mejora por la comisión mixta, se implantan y
se realiza un seguimiento para evaluar su efectividad..
Resultados: Se identificaron en un año 34 incidencias de seguridad del paciente y de coordinación: 7 de
programación, 7 de circuitos y 8 de conciliación de medicación.
Sólo se notificaron 3 incidencias con daño al paciente. Estas 3 incidencias se analizaron en profundidad
con cronograma, diagrama causa‐efecto de Ishikawa y priorización de acciones de mejora. Se propusieron
y aprobaron cuatro planes de acción que implican a toda la organización. Están pendientes de
seguimiento para valorar la efectividad de las intervenciones..
Discusión: La coordinación asistencial, operativizada por una Comisión, es imprescindible para garantizar
la seguridad al paciente. Para un buen análisis de los incidentes necesitamos profesionales de los
diferentes ámbitos de actuación y formados en metodología de calidad. El programa informático es básico
para la coordinación, el seguimiento y la resolución de las incidencias..
AUTORES COMUNICACIÓN: SABATÉ CINTAS, VICTÒRIA; BADIA PERICH, E.; MARTÍNEZ NEJJEM, A.
CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA METROPOLITANA NORD. INSTITUT CATALA DE LA
SALUT.

18.
ID: 28
TÍTULO: ¿TENEMOS CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA?.
ÁREA TEMÁTICA: Formación en Seguridad del Paciente, Cultura de Seguridad; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: El objetivo es evaluar la cultura en calidad y seguridad del paciente de los profesionales sanitarios y no
sanitarios en los equipos de atención primaria. En las organizaciones con cultura de seguridad evolucionada, tanto
las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para la mejora
continua..
Material y métodos: : La evaluación se realiza mediante el cuestionario MOSPS. Está compuesto de 62 preguntas
que permiten detectar la percepción del profesional sobre las áreas críticas con necesidad de mejora.
En 2016 los equipos de nuestro territorio lograron superar con éxito la acreditación en Calidad y Seguridad del
Paciente según el modelo del Departamento de Salud (MADS). Para ello, los responsables de calidad de los 64
equipos de atención primaria han apoyado a su dirección para la implantación del modelo. Por todo ello, hemos
decidido conocer el nivel de cultura de la calidad integrada en los equipos.
Para la evaluación de resultados analizamos la sección G (valoración global) en sus dos apartados: valoración global
sobre calidad (centrado en el paciente, eficacia, tiempo, eficiencia y equidad) y valoración global sobre seguridad
del paciente.
Fijando como estándar el 85% de respuestas positivas (sumando bien, muy bien y excelente) aquellos ítems por
encima del 85% se consideran aceptables, entre 80% y 85% mejorables y per debajo del 80% con necesidad de
priorizar..
Resultados: Hubo una participación del 35%: 963 respuestas de 2.714 profesionales. Centrado en el paciente
(preferencias individuales de los pacientes, necesidades y valores): 76%. Efectivo (basado en el conocimiento
científico): 80%. A tiempo (minimiza esperas y demoras potencialmente perjudiciales): 58%. Eficiente (garantiza
unos cuidados coste‐efectivo): 73%. Equitativo (ofrece la misma calidad asistencial a todos los individuos): 93%.
Puntuación global sobre el sistema y los procedimientos clínicos, que su centro de salud ha puesto en marcha para
prevenir, detectar y corregir problemas que potencialmente pueden afectar a los pacientes: 82%.
Discusión: Valoramos positivamente el 35% de participación. En los resultados, destaca la equidad de los
profesionales, puesto que perciben que se ofrece una misma calidad asistencial a todos los individuos, sin
excepciones. Como aspectos mejorables, efectividad y valoración en seguridad del paciente. Para mejorarlos,
seguiremos trabajando con evidencias basadas en el conocimiento científico y en la gestión por procesos, que
favorecen el consenso y la estandarización de los procedimientos. Detectamos la necesidad de priorizar la eficiencia
organizativa y la orientación al paciente. Con la gestión por procesos orientamos toda nuestra organización al
paciente y con la notificación y gestión de incidencias asistenciales detectamos los puntos críticos a analizar y
solucionar. Esperamos mejorar durante el 2017 estas áreas priorizadas.
AUTORES COMUNICACIÓN: BADIA PERICH, ESTHER; SABATÉ CINTAS, VICTÒRIA; MARTÍNEZ NEJJEM,
ALEXANDRA.
CENTRO DE TRABAJO: DIRECCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA METROPOLITANA NORD. INSTITUT CATALA DE LA
SALUT.

19.
ID: 31
TÍTULO: ACCION DE MEJORA SOBRE LA PRESCRIPCION EN SOLICITUD DE ESPIROMETRÍAS EN UN CENTRO
DE A.P.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:
Las enfermeras del centro de salud que realizan las espirometrías ,perciben una gran variabilidad de
prescripción en la solicitud de esta prueba , con lo cual se objetiva riesgo de incidentes de seguridad del
paciente..
Material y métodos: ANÁLISIS :
Se realiza una revisión de las espirometrías solicitadas el mes anterior ,objetivándose que el 100% no
están correctamente cumplimentadas , unas por generar dudas sobre la necesidad o no de realizar Prueba
Broncodilatadora y otras por ausencia de prescripción de fármaco a utilizar y/o dosis..
Resultados: PROPUESTA DE MEJORA:
Se decide realizar una acción de mejora directa por parte del grupo de espirometrías y la comisión de
seguridad del paciente del centro de salud.
La propuesta de mejora consistió en el envío de un correo electrónico a los médicos del centro indicando
la necesidad de especificar en la historia clínica del paciente el tipo de prueba solicitada y ,en caso de
solicitar prueba post broncodilatadora, incluir prescripción.
Posteriormente ,en reunión de equipo, se recuerda la acción de mejora.
Al cabo de unos meses ,se revisan las últimas peticiones y con los resultados de vuelve a enviar nuevo
correo recordatorio..
Discusión: RESULTADOS:
En la primera revisión tras la puesta en marcha de la acción de mejora ,de las 197 espirometrías solicitadas
en este periodo, 151 no cumplían requisitos ,mientras que 46 estaban bien cumplimentadas.
Ante la escasa mejoría en la correcta petición de las pruebas ,en el nuevo correo recordatorio enviado se
especifica que, a partir de la fecha de recepción de éste ,solo se realizarán las pruebas que estén
correctamente cumplimentadas.
Desde el envío del último correo hasta el día de hoy ,transcurre un mes, se han solicitado 24 espirometrías
, de las cuales 16 bien cumplimentadas y 8 no..
AUTORES COMUNICACIÓN: CANO GARCÍA, PALOMA; PEÑUELAS CARLAVILLA, MARÍA CRUZ; ALVAREZ
PEREZ, MARÍA CARMEN.
CENTRO DE TRABAJO: CENTRO DE SALUD GOYA.

20.
ID: 33
TÍTULO: TRIPLE WHAMMY. A GOLPES CON EL RIÑÓN..
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Varón, 60 años. Diabetes tipo 2 de 10 años de evolución a tratamiento con ADOs, HTA a tratamiento con
Valsartán e Hidroclorotiazida. Acude a Urgencias por dolor lumbar, donde se le pauta tratamiento con diclofenaco,
sólo lo toma 5 días por indicación de su farmacéutica comunitaria, quien lo deriva a su MAP. Se le solicita analítica
de control en su centro de salud, presentando alteración de las pruebas de función renal (elevación de niveles de
potasio y creatinina) por lo que es derivado al servicio de Nefrología con la impresión diagnóstica de ERC de
etiología no filiada y probable Nefropatía Diabética. Se le prescribe dieta baja en potasio, evitar fármacos
nefrotóxicos (en especial AINES) y nueva analítica en el plazo de 15 días. En caso de persistir valores elevados de
potasio, se le recomienda disminuir la dosis del ARA‐II. Tras control analítico se objetiva normalización de todos los
parámetros..
Material y métodos: Cuando hablamos de “triple whammy” (traduciendo “whammy” como golpe) nos referimos a
tres golpes simultáneos que se producen a nivel renal debido al tratamiento concomitante con inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA‐II), diuréticos y
antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los inhibidores de la COX2). Esta combinación aumenta el riesgo de
fracaso renal agudo, siendo aún mayor en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento.
Casos de fracaso renal agudo en pacientes que estaban en tratamiento con alguno de estos grupos de fármacos se
han constatado desde hace años. En un estudio de mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo extra
hospitalario, secundario a la combinación triple whammy, durante 14 meses, se detectaron 85 ingresos extra
hospitalarios por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos finalizaron en éxitus
atribuidos directamente al FRA. El coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros /año..
Resultados: La información a los profesionales sanitarios del riesgo de esta combinación puede ayudar a reducir el
número de pacientes en tratamiento con la triple terapia. En pacientes a tratamiento con IECA o ARA II y diurético
se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico. Se debería evitar el uso de esta
asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles
de creatinina y potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Según un estudio de cohortes
diseñado al efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele realizar dicha
monitorización. Por último, los pacientes que requieren tratamiento crónico concomitante con estos tres fármacos
también deben ser educados e informados para evitar situaciones (principalmente deshidratación) que puedan
desencadenar un FRA..
Discusión: Nuestro paciente tras la supresión del antiinflamatorio recuperó su función renal sin necesidad de
modificar la dosis de Valsartán.
AUTORES COMUNICACIÓN: PILLADO BASANTA, IVÁN1
; PELÁEZ ÁLVAREZ, VERÓNICA2
; FERNANDEZ RIESGO,
MAGALY3
; GOYANES RIESGO, SONIA.
CENTRO DE TRABAJO: CS NAVIA1
; ÁREA SANITARIA I2
; ÁREA SANITARIA IV3
; CS CONTRUECES4
.

21.
ID: 34
TÍTULO: AINES EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR. INTERVENCIÓN GLOBAL.
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Los AINES son uno de los grupos farmacológicos de mayor consumo. Los resultados de
diferentes meta análisis muestran que todos presentan aumento de riesgo cardiovascular, siendo
diclofenaco, aceclofenaco y coxib los que más incrementan el riesgo de eventos vasculares graves.
El objetivo de este proyecto es disminuir el consumo de diclofenaco, aceclofenaco, eterocoxib y celecoxib
en pacientes con patología cardiovascular conocida (Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía isquémica,
enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Objetivo secundario conocer el perfil de
consumo..
Material y métodos: ‐Listado de pacientes mayores de 65 años con receta de uno de estos fármacos en
los últimos 12 meses desde consultaweb.
‐Listado de farmacia de pacientes con prescripción de uno de estos fármacos y presencia de diagnostico
(uno de los 4 descritos) en hi.
Resultados: ‐Listados de pacientes según CIPA para conocer las recetas realizadas en un año (entre 3 y 20
recetas por médico, con una mediana de 8).
‐En el listado de recetas realizadas a pacientes de cualquier edad con alguno de los diagnósticos de
patología cardi.
Discusión: La experiencia ha reforzado la actitud de los médicos y permite el acceso informativo al uso de
fármacos no prescritos del paciente.
La elección de la oficina de farmacia como punto de intervención es un lugar acertado, especialmente en
fármacos que pueden obtenerse sin receta, así como la colaboración de dichos profesionales coordinada,
en el objetivo de conocer el uso de fármacos globalmente y ofreciendo la oportunidad de intervenir
conjuntamente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Prieto Checa, Isabel1
; García Espinosa, M Victoria2
; Guereña Tomás, M José3
;
Gonzalez Montenegro, Carlos4
; Izquierdo Enriquez, Gema5
; Cáceres Franco, M Helena6
.
CENTRO DE TRABAJO: CS Alpes1
; CS Alpes2
; CS Alpes3
; Oficina de farmacia4
; CS Alpes5
; CS Alpes6
; 7
.

22.
ID: 35
TÍTULO: IMPLANTACIÓN DE LOS PROYECTOS DE SEGURIDAD: INMUNIZACIÓN SEGURA Y GESTIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA.
ÁREA TEMÁTICA: Buenas prácticas de Seguridad del Paciente (Higiene de manos, Conciliación medicación,
Prevención de Caídas, Prevención de úlcer; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Describir los proyectos de seguridad del paciente elaborados en Atención Primaria (AP) en 2015: inmunización
segura y gestión de muestras biológicas y los resultados obtenidos en los 262 centros de salud de la Comunidad, tras la
implantación de las actividades planificadas..
Material y métodos: Los dos procesos son de los más importantes que se realizan en AP y con un riesgo considerable para la
seguridad de los pacientes (SP) y un elevado número de notificaciones de incidentes y errores que se producen en la práctica.
El total de errores relacionados con vacunas notificados durante 2014 en AP asciende a 221 (7,3% del total de EM notificados).
En relación a la gestión de muestras biológicas en 2014 se notificaron 207 incidencias (12,2% del total de Incidentes
notificados). Para dar respuesta a estos problemas de seguridad, se elaboraron dos proyectos marco para todos los centros de
salud (262); se utilizó la gestión de procesos para la inmunización segura y el Análisis Modal de Fallos y Efectos para la gestión
de muestras biológicas, en ambos se identificaron puntos críticos en los procesos, se propusieron barreras y se diseñaron
indicadores para el seguimiento. Se aprovechó el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente para incluir actividades
relacionadas con dichos procesos y asegurar así su implantación. Para recoger la información de los centros, se elaboraron
formularios que cumplimentaron los responsables de seguridad y eran verificados por las Direcciones Asistenciales (DAS).
Resultados: En 2016 se evaluaron las actividades implantadas en los centros de salud: en el 94% de los centros (245) disponían
de procedimiento sobre almacenaje de vacunas y tenían colocado el cartel actualizado de vacunación, en el 92% realizaban
revisión sistemática de la caducidad de las vacunas, el 90% tenían colocado el cartel de los pasos para una vacunación segura
y en el 85% disponían de un procedimiento para la recepción de vacunas. En relación al proyecto de Gestión de muestras
biológicas: 100% de los centros disponían de circuito con laboratorios referencia para resolución rápida de incidencias, en el
88% realizaban revisión de la caducidad del material, el 82 % disponían de circuito de revisión de resultados anualitos ante
profesional ausente y en el 81% cumplimentaban la hoja de porte del transporte de muestras biológicas. En relación a las
notificaciones recibidas a través del sistema de notificación en 2016, en ambos casos disminuyeron el número de
notificaciones: 182 errores de vacunas ‐39 menos que en 2014 y 182 incidentes relacionados con la gestión de muestras
biológicas, 79 menos que en 2014.
Discusión: Podemos decir que los dos proyectos de seguridad tienen un buen nivel de implantación, todas las actividades están
implantadas en más del 80% de los centros; para ello ha sido fundamental incorporar las actividades en a estrategia de SP, la
implicación de las DAS y de los responsables de seguridad de los centros.
AUTORES COMUNICACIÓN: CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN1
; MARINEZ PATIÑO, DOLORES2
; MEDIAVILLA
HERRERA, INMACULADA3
; DRAKE CANELA, MERCEDES4
; JIMENEZ DOMINGUEZ, CRISTINA5
; JIMENEZ
GOMEZ, CARMEN6
;.
CENTRO DE TRABAJO: Dirección Técnica de Procesos y Calidad1
; Dirección Técnica de Procesos y Calidad2
;
Dirección Técnica de Procesos y Calidad3
; Dirección Técnica de Procesos y Calidad4
; Dirección Técnica de
Procesos y Calidad5
; Subdirección General de Continuidad Asistencial6
; 7
.

23.
ID: 36
TÍTULO: ERROR EN EL RESULTADO DE GLUCEMIA SEGÚN AUTOCONTROLES REALIZADOS POR EL
PACIENTE: REUTILIZACIÓN DE TIRAS DE GLUCEMIA.
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan.
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Descripción del problema
Siguiendo las líneas estratégicas del Plan de Salud de Cataluña, que contemplan la mejora de la calidad, la seguridad, la
innovación o fomento de la autocura, nuestro proveedor sanitario incorpora en el año 2016 un programa informático para la
mejora del control glucémico y la gestión del material del paciente diabético. Gracias a este programa, la auxiliar detecta una
alerta por haberse producido múltiples valores indicativos de hipoglucemias en un paciente. Analizando la situación e
indagando sobre el uso del dispositivo, el paciente manifiesta reutilizar las tiras de control después de lavarlas bajo el agua y
secarlas posteriormente. Ante esta situación inesperada, no controlada y de riesgo para el paciente, se realiza una derivación
específica a enfermería para educación sanitaria en material diabético. Se informa al médico referente de esta situación para
que estos datos no sean tomados en cuenta y no se modifique su tratamiento farmacológico. Este suceso, se pone en
conocimiento del resto del equipo médico y de enfermería, para que estén alerta ante cualquier otro posible caso..
Material y métodos: Análisis
Edad del paciente: de 60 a 70 años.
Intervinieron paciente, la auxiliar de enfermería, la enfermera y médico del paciente.
Tipo de incidente: relacionado con dispositivos asistenciales que informan sobre datos clínicos del paciente y material fungible
de uso incorrecto.
Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del profesional: exceso de confianza y falta de comunicación
verbal ya que damos por hecho el uso correcto del material fungible.
Factores contribuyentes relacionados con el comportamiento del paciente: problemas de comunicación y falta de
conocimientos.
Factores atenuantes relacionados con el paciente: Se le realiza educación activando los recursos pertinentes
Factores atenuantes relacionados con el personal sanitario: Conducta proactiva, informando en sesión clínico, sobre el correcto
uso del material por parte de paciente, para evitar nuevos casos..
Resultados: Propuestas de mejora
Medidas relacionadas con el profesional para reducir el riesgo: Fomentar la educación al paciente en el manejo y conservación
del material diabético. Insistir en el uso desechable y no reutilizable de las tiras de control. Mejorar la cultura de la seguridad,
repasando en cada una de las visitas el funcionamiento del dispositivo para un correcto análisis de los valores glucémicos..
Discusión: Resultados
Es competencia y responsabilidad de enfermería la educación sanitaria al paciente para el correcto funcionamiento de los
dispositivos de análisis. Se debe realizar una educación sanitaria precisa e instruir al paciente y familiares acerca del
funcionamiento del dispositivo y mantenimiento del material (tiras autocontrol), asegurándose de que se hayan adquirido los
conocimientos de forma correcta. La inclusión de la nuevas tecnologías ayuda a la mejora del control del paciente y a la
detección de situaciones de riesgo.
AUTORES COMUNICACIÓN: PERIBÁÑEZ SOLÉ, ROSA; CHACÓN GARCÉS, SAGRARIO; RAVENTÓS OLIVELLA,
MÍRIAM; ARTEAGA SAAT, CARMEN; CEREZO RAMÍREZ, SONIA; GARCÍA VALDERRAMA, CARMEN.
CENTRO DE TRABAJO: CAR CALAFELL.

24.
ID: 38
TÍTULO: ANÁLISIS DE UN INCIDENTE EXTREMO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA..
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Elaborar un análisis causa raíz (ACR) de un incidente extremo relacionado con la seguridad del paciente.
Identificar las causas y desarrollar las intervenciones necesarias para evitar o minimizar el riesgo de este incidente
o similares..
Material y métodos: Paciente de 60 años acude al centro de salud a vacunarse. Se realiza anamnesis y exploración
de constantes, Tras administrar la vacuna, el paciente comienza a sentirse mal: refiere dificultad respiratoria y
sensación de mareo, se constata que existe dificultad respiratoria asociada de‐saturación de O2 e hipotensión, se
avisa al 061 solicitando uvi móvil y se estabiliza al paciente.
El paciente es trasladado en uvi al Hospital de referencia para valoración y observación.
Metodología : realizar un análisis causa‐raíz dirigido a identificar las causas que han provocado el incidente.
Se estructuro un ACR con 3 preguntas básica: ¿Cuál es el problema?, ¿ Por qué ocurrió?,¿Qué intervención se
realizará para evitar nuevamente el incidente?.
Resultados: ¿ Cuál es el problema?
Se administró medicación incorrecta.: relajante muscular (Cloruro de Suxametonio ) que se usa para intubación
en vez de la vacuna.
¿Por qué ocurrió?
Falta de comprobación antes de la administración.
Falta de formación.
Incorrecta colocación e identificación de medicación
¿Qué intervención se realizará?
Revisar todas las neveras de vacunas para la identificación de todos aquellas medicaciones que no son vacunas
para separación de las mismas.
Registrar antes Vacunar: medida sencilla, que servir como barrera para evitar errores en la administración de las
vacunas.
Formar al personal de enfermería mediante una guía práctica de vacunación donde se indique la importancia de
comprobar la medicación ante de administrarla..
Discusión: El ACR es un método para la resolución de problemas que intenta evitar la recurrencia de un incidente
y/o evento a través de identificar las causas o acontecimientos.
La causa principal de este incidente fue la falta de comprobación de la medicación antes de su administración y la
incorrecta colocación e identificación de la medicación. Aunque generalmente hay más causa en los incidentes
relacionados con la seguridad del paciente.
AUTORES COMUNICACIÓN: Josa fernandez, Beatriz1
; Toca incera, Carmen Ventura2
; Velez Escalante,
Asuncion3
; Fernandez Fernandez, Angel4
; Ugarte Miota, Teresa5
.
CENTRO DE TRABAJO: Centro de salud Montana1
; Centro de salud Altamira2
; Centro de salud Altamira3
;
614
; Gerencia de Atencion Primaria5
.

25.
ID: 39
TÍTULO: SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN AUTOCONTROL..
ÁREA TEMÁTICA: Seguridad del Paciente y uso de la Medicación en A. P.; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
En el año 2.010 el Departamento desarrolló el Proyecto para Mejorar la Accesibilidad de los Pacientes al Control del
Tratamiento Anticoagulante Oral. En él ya se ofertan tres modelos de control:
* Control por el Servicio de Hematología del Hospital de referencia.
* Control por el Equipo de AP.
* Autocontrol.
El paciente correctamente asesorado puede elegir el modelo que prefiere para el control de su TAO.
En la actualidad existen tres programas informáticos diferentes: estos programas no tienen posibilidad de comunicación, lo
que dificulta la continuidad asistencial y compromete la seguridad del paciente.
Se nos ha planteado la posibilidad de instalar el programa de Autocontrol OMI‐AP (historia del paciente en Atención Primaria)..
Material y métodos: ANÁLISIS
En mayo del 2.016 el grupo de estrategia de anticoagulación, hace una consulta a las Direcciones de Enfermería para conocer
la situación en la Comunidad. La conclusión fue:
El autocontrol sólo se inicia desde el servicio de hematología. Los pacientes seguidos en AP no tienen acceso. No hay datos en
HCE ni en OMI‐AP.
Existe un Procedimiento del Departamento que permite el inicio desde AP, pero no se desarrolla.
El seguimiento del paciente en autocontrol (mínimo dos veces al año) se realiza exclusivamente por Atención Especializada,
aunque existe un circuido de captación y seguimiento desde Atención Primaria.
En los pacientes en autocontrol la dispensación de material se hace en el hospital.
La Dirección de Enfermería de Atención Primaria revisa la situación en el sector:
De los 2.239 pacientes anticoagulados con Sintrom, 1071 están seguidos en Atención Primaria, 181 en autocontrol por
hematología y 987 seguidos por hematología del hospital
Dificultades de seguimiento del paciente anticoagulado con el programa informático de OMI‐AP: Rigidez de dosificación, no
permitiendo modificaciones necesarias al individualizar. No se visualiza en Historia Clínica Electrónica el último calendario de
dosificación (con el programa del autocontrol sí), dificultades de comunicación con hematología para consultas, dudas o
resultados pendientes. No hay posibilidad de conocimiento de la situación del paciente en autocontrol..
Resultados: PROPUESTAS DE MEJORA
Unificación de sistemas informáticos.
Identificación de pacientes desde atención primaria.
Identificación de pacientes procedentes de atención especializada.
Formación de los profesionales.
Desarrollo de la consulta monográfica de autocontrol de perfil enfermero..
Discusión: RESULTADOS:
Es un proyecto que está pendiente de poner en marcha. Los que nos gustaría tener:
Mismo programa informático AP/AE/Autocontrol que permitiera una continuidad de cuidados que garantizara la seguridad del
paciente. HCE.
Quizás los números de modalidad de seguimiento serían los mismos, pero sería decisión del paciente y no de los profesionales
como es actualmente..
AUTORES COMUNICACIÓN: Calvo Gascón, Ana Mª1
; Mairal Salinas, Lorena2
.
CENTRO DE TRABAJO: Dirección de Atención Primaria1
; Centro de Salud Jaca2
.

26.
ID: 40
TÍTULO: HIDROFEROL CHOQUE VERSUS HIDROFEROL, UN DAÑO POR UN SIMPLE 'CLIC'.
ÁREA TEMÁTICA: Casos que enseñan; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral Breve.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Analizar los mecanismos que han incidido en producir un evento adverso por error en la prescripción de medicación
con daño orgánico como efecto. Y discutir las barreras de seguridad..
Material y métodos: Se trata de una mujer de 88 años, con los siguientes problemas de salud:
‐ HTA
‐ Hiperuricemia asintomática
‐ Nefrolitiasis tratadas mediante litotricias
Paciente con creatininas que oscilan entre 1,1 y 1,4 mg/dL. En Mayo 2016 presenta analítica donde destaca déficit de vitamina
D a 11ng/ml. Al tratarse de una paciente de avanzada edad que no sale habitualmente del domicilio se prescribe hidroferol. Se
pauta por error hidroferol choque 3mg cada semana durante tres meses. En la receta electrónica consta hidroferol choque
3mg cada 7 días durante 10 días. Desconocemos por qué se le administraron en la farmacia 6 ampollas de hidroferol. Quizás
se hicieron recetas adicionales para que cumpliese la pauta cada 15 días. La idea del médico era prescribir hidroferol 0,266mg
cada 15 días tres meses.
La farmacia subministró las 6 ampollas el mismo día. No sabemos dónde consiguió la medicación para continuar la pauta que
se había entendido durante los tres meses.
La paciente vuelve a los 3 meses y 3 semanas con una analítica hecha tres semanas antes en laboratorio externo. En esta
analítica presenta una cretina de 3,5mg/dL. La repetimos y presenta creatinina de 3,38mg/dL. Calcemia 11,8mg/dL, urato
11,3mg/dL, microalbuminúria 31,8, potasio 5,4mg/dL.
Se comenta al servicio de nefrología que recomienda hidratación abundante y control analítico a la semana.
Se explica a la paciente y familiares lo sucedido y se recomienda la pauta a seguir.
En electrocardiograma aumento del bloqueo de rama izquierda.
El seguimiento consiste en analíticas semanales con mejoría lenta de la función renal y de la calcemia. A los dos meses presenta
creatinina de 1,74mg/dL.
Se hizo nueva interconsulta a nefrología por no mejorar del todo y se recomienda controles cada 4 meses de la función renal..
Resultados: Se han pedido disculpas al paciente y a la familia.
Se ha contactado con la farmacia y se ha explicado lo sucedido.
Se ha declarado la incidencia en el sistema TPSCloud de seguridad del paciente.
Se ha comentado el caso en sesión clínica del equipo, de endocrinología, de medicina interna, se ha hecho interconsulta a
nefrología..
Discusión: Nos encontramos ante un caso de incidente que ha llegado al paciente produciendo un daño renal. Ha requerido
tratamiento de la hipercalcemia con hidratación abundante, seguimiento analítico, interconsulta al servicio de medicina
interna, interconsulta al servicio de nefrología.
No han saltado las alertas de seguridad en el sistema informático al prescribir, ni en la farmacia al subministrar, ni del paciente.
Tampoco del laboratorio al detectar la hipercalcemia.
Se debería discutir si medicamentos con el mismo nombre inicial y dosis tan dispares no deberían tener una advertencia antes
de validar la receta.
El uso de la receta electrónica es muy cómodo pero puede suponer también riesgos..
AUTORES COMUNICACIÓN: Villar Lázaro, Quionia; Parets Brugada, Montserrat; Nicolau Pascual, Josep
Lluis; Zacarias Duch, Pasqual; Fornes Pol, Joana; Díaz Giraldos, M. Eugenia.
CENTRO DE TRABAJO: ABS Besalú.

27.
ID: 42
TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN NOTIFICADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN
UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA.
ÁREA TEMÁTICA: Identificación y Análisis de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente; .
PRESENTACIÓN: Comunicación Oral.
RESUMEN COMUNICACIÓN:
Objetivos: Analizar los tipos de errores de medicación notificados más frecuentemente.
Material y métodos: Ámbito: Una comunidad autónoma. Año 2016
Diseño: Estudio descriptivo transversal
Población de estudio: Todas las notificaciones de errores de medicación relacionadas con los motivos
más frecuentes (identificados con d. Pareto): dosis incorrecta, selección inapropiada, duplicidad,
frecuencia incorrecta y forma incorrecta. n=1.199 (el 41% del total de notificaciones de seguridad)
Mediciones principales: En cada error se identificó: fármaco implicado, ámbito asistencial, causa del error
(orientada a la mejora), daño producido.
Resultados: Los fármacos más frecuentemente implicados fueron: vacunas, antibióticos, anticoagulantes
y analgésicos siendo el 43,5% (IC95%: 40,7%‐46,3%) del total.
En cuanto al ámbito asistencial, los errores ocurrieron en At. Primaria (29%; IC95%: 25,9%‐32,1%), At.
Hospitalaria (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%), Of. Farmacia (19%; IC95%: 15,9%‐22,1%) y Paciente (15%;
IC95%: 11,9%‐18,1%).
En relación a las causas, el 15,4% (IC95%: 13,4%‐17,4%) se debieron a fallo en la comunicación profesional
de AP‐paciente, el 7,9% (IC95%: 5,9%‐9,9%) fueron errores en el uso de la aplicación informática de ayuda
a la prescripción de AP, el 6,2% (IC95%: 4,2%‐8,2%) se atribuyeron a fallo en la indicación por parte del
profesional de AP (más de la mitad por contraindicaciones, interacciones o alergias conocidas), el 4,2%
(IC95%: 2,2%‐6,2%) a despistes durante la prescripción.
En cuanto al daño, la mitad de los errores alcanzaron al paciente y de éstos más de la cuarta parte produjo
daño. De los pacientes con daño, la quinta parte sufrió daño grave..
Discusión: Los errores de medicación más frecuentemente notificados en AP se distribuyen en los ámbitos
de At. Primaria, At. Hospitalaria, Of. Farmacia y Paciente. De los ubicados en AP, los fallos en la
comunicación con el paciente y los fallos en el proceso de prescripción (indicación adecuada,
contraindicaciones, interacciones, alergias, despistes) son los más frecuentes, por lo que la mejora de la
comunicación y los sistemas de ayuda a la prescripción parecen estrategias necesarias. Los errores
notificados se asociaron frecuentemente con daño.
AUTORES COMUNICACIÓN: Garzón González, Gerardo; Montero Morales, Laura; Martínez Patiño, María
Dolores; Mediavilla Herrera, Inmaculada; Drake Canela, Mercedes; Jimenez Dominguez, Cristina.
CENTRO DE TRABAJO: Área de Calidad y Seguridad. Gerencia Asistencial de Atención Primaria