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Ácido base: Acidosis metabólica

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Ácido base: Acidosis metabólica

  1. 1. Ácido-base Leal Lam Sara Li 406 Nefrología UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Escuela de Ciencias de la Salud Unidad Valle de las Palmas
  2. 2. Acidosis metabólica Generalidades
  3. 3. Acidosis metabólica ↑Generación de ácidos ↑Pérdida de bicarbonato ↓Excreción renal de ácidos •Trastorno primario en donde el HCO3 sérico y el pH están disminuidos •Pueden ser de varios tipos •Compensada o no compensada •Anión gap normal, elevado o mixto •Debe ser considerada signo de un trastorno subyacente Generalidades Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Mecanismos fisiopatológicos
  4. 4. Acidosis metabólica •Se genera una respuesta respiratoria compensatoria (respiración de Kussmaul) que inicia en 30 minutos y está completa en 12-24 h, no importa si inicia lentamente la acidosis •↓1 mmHg PCO2 por cada ↓1 mEq/L HCO3 •En acidosis grave (HCO3 <6 mEq/L) la PCO2 no puede ser menor de 8-12 mmHg •La duración en la que se puede mantener esta compensación es limitada debido a fatiga muscular respiratoria •Si no hay respuesta compensatoria sospechar de trastorno respiratorio o neurológico de fondo o desarrollo abrupto de acidosis Respuesta compensatoria Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  5. 5. Acidosis metabólica De origen renal o extrarrenal AG normal De origen extrarrenal AG elevado Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  6. 6. Acidosis metabólica •Hiperventilación con grados variables de disnea •Dolor torácico, palpitaciones •Cefalea, confusión •Debilidad generalizada, dolor óseo •Náusea, vómito, anorexia Cuadro clínico general •Según causa subyacente Cuadro clínico específico Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  7. 7. Factores de riesgo para el desarrollo de AM (GPC CENETEC) Alteraciones de la disponibilidad de oxígeno •Sepsis grave •Choque hipovolémico •Choque cardiogénico •Choque distributivo •Choque obstructivo Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales •Cetoacidosis diabética •Trastornos enzimáticos congénitos: defic. piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea •Enf. De Leigh •Sx de MELAS Incapacidad renal para la eliminación de ácidos no volátiles •Insuficiencia renal aguda Pérdida renal de bicarbonato •Acidosis tubular renal Ingestión de sustancias que generan la producción de ácidos •Metanol •Etilenglicol •Salicilatos •Paraldehído Incremento de la secreción intestinal •Sx diarreicos •Fístula pancreática •Ureteroenterostomía •Ureterosigmoidostomía •Fístulas enterocutáneas •Algunos tumores hipersecretores de moco CENETEC. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del desequilibrio ácido-base. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  8. 8. Abordaje diagnóstico general de la acidosis metabólica Fórmulas para valorar respuesta compensatoria •Fórmula de Winter: PCO2 arterial= 1.5 x HCO3 sérico 8±2 •PCO2 arterial= HCO3 sérico + 15 •PCO2 arterial debe ser similar a los dígitos decimales del pH arterial Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  9. 9. Abordaje general ante la acidemia Reglas de compensación en los trastornos simples •Acidosis metabólica (↓pH, ↓HCO3-, ↓pCO2) •pCO2 (fórmula de Winter)= (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2 •pCO2= [HCO3-] + 15 •pCO2= dígitos decimales del pH medido •Acidosis respiratoria (↓pH, ↑HCO3-, ↑pCO2) •Aguda→ ↑1 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2 •Crónica→ ↑3-4 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2 Consideraciones de las reglas de compensación en trastornos acidóticos •Estas reglas funcionan bien en los casos leve-moderados de trastornos ácido-base (HCO3 de 7-22 mEq/L) •En personas con fx neurorespiratoria conservada, la PCO2 no baja más allá de 8-12 mmHg •Cualquiera de las 3 reglas de compensación en acidosis metabólica es igual de efectiva National Kidney Foundation. Primer on kidney disease. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  10. 10. Brecha aniónica (anión gap) Fórmulas para calcular anión gap (AG) • 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 − 𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3 = 8-12 mEq/L • 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 − 𝐻𝐶𝑂3 = 16 mEq/L • 𝐴𝐺 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑜𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 = 4 − •El plasma es neutro en parte debido a que los aniones totales están en cantidades iguales a los cationes totales •No todos los iones pueden ser medidos, por lo que son calculados por la brecha aniónica Generalidades •El anión gap es la diferencia entre la concentración del catión de mayor cantidad (sodio) y los aniones de mayor cantidad (cloro y bicarbonato) •Útil sobretodo en acidosis metabólica para ayudar a determinar la causa de fondo •Aquellos que elevan el ión Cl- •Aquellos que elevan cualquier otro anión ácido •Situaciones mixtas Anión gap Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  11. 11. Brecha aniónica (anión gap) Fórmulas para calcular anión gap (AG) • 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 − 𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3 = 8-12 mEq/L • 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 − 𝐻𝐶𝑂3 = 16 mEq/L • 𝐴𝐺 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑜𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 = 4 − •Errores de laboratorio (las “pseudos”) •La albúmina es el anión que más contribuye al AG, por lo que si hay hipoalbuminemia se debe corregir el AG •Por cada ↓1 g/dL albúmina, ↓2.5 mEq/L AG •El potasio es un “catión no medible” que, cuando se eleva a más de 6 mEq/L, ↓2 mEq/L el AG •La hipercalcemia y la hipermagnesemia actúan de manera similar al potasio •La elevación de paraproteínas aniónicas (ej. IgA) y las proteínas monoclonales ej. IgG) puede incrementar el AG •La hiperglucemia importante, la cual influye sobre la cct de sodio sérico, pudiendo tener efectos en el AG al corregir el sodio Factores que afectan el AG Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  12. 12. Brecha aniónica (anión gap) Elevado •Por ↓cationes no medibles (K+, Ca2+, Mg+) o ↑aniones no medibles (P, albúmina) •Aquí se debe comparar el cambio en el anión gap (delta anión gap) con el cambio en el bicarbonato (delta bicarbonato), es decir, el delta/delta Normal •Generalmente por ↑Cl- que busca reemplazar al HCO3- •En pocas ocasiones puede generarse por soluciones IV con Na+ (acidosis por dilución) •Aquí se debe comparar con el anión gap urinario (UAG) o por el gap osmolal urinario (UOG) para determinar su origen (renal o extrarrenal) Disminuido •Suele ser por error esporádico de laboratorio, por lo que no es reproducible •Si es reproducible puede ser explicado por hipoalbuminemia, gran hipercloremia, ↑cationes no medibles (K, Ca, Mg, Li; proteínas monoclonales) sin aniones no medibles Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  13. 13. Delta AG/Delta HCO3 •Cuando ↑AG como resultado de acidosis metabólica por acumulación de cualquier ácido fuerte diferente de HCl-, este debe ser comparado con la magnitud de ↓HCO3 •El grado con el cual ↑AG en relación con ↓HCO3 depende de la causa de la acidosis metabólica Generalidades •Puede ser afectado por varios factores, puesto que no es un compartimento aislado y, por tanto, no suele haber una relación 1:1 •Volumen de distribución de aniones ácidos y de H+ (relación >1) •Diferentes tasas de metabolismo y/o excreción renal de aniones ácidos y de H+ (relación <1) •Acumulación de aniones no medibles no relacionados a ácidos (relación 1) Determinantes Delta AG/Delta HCO3 • 𝐴𝐺 − 12 ÷ 24 − 𝐻𝐶𝑂3 Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  14. 14. Delta AG/Delta HCO3 Volumen de distribución de aniones ácidos y de H+ (relación >1) •Ácidos orgánicos, en su mayoría, reaccionan con buffers del LEC (↑AG, ↓HCO3) •>50% de H+ reaccionan con buffers intracelulares y en hueso (↑AG, =HCO3) Diferentes tasas de metabolismo y/o excreción renal de aniones ácidos y de H+ (relación <1) •Si se excretan con sodio o potasio, pero no con H+ o amonio, hay ↑AG sin ↓HCO3 Acumulación de aniones no medibles no relacionados a ácidos (relación 1) •Sustancias que no son ácidos en sí y que, en consecuencia, no ↓HCO3 •Metanol, etilenglicol y otros Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  15. 15. Delta AG/Delta HCO3 •∆AG/ ∆HCO3 <1 •Coexistencia de otra acidosis metabólica hiperclorémica/con AG normal •Acidosis con AG alto con función renal y excreción de aniones conservadas •Acidosis tubular renal con insuficiencia renal aguda •∆AG/ ∆HCO3 1 •Acidosis metabólica con AG alto no complicado •∆AG/ ∆HCO3 >1 •Acidosis metabólica con ↓función renal •Alcalosis metabólica + acidosis metabólica con AG alto o HCO3 alto por acidosis respiratoria crónica Interpretación Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Al evaluar el delta/delta hay que revisar la fx renal, dado que es un factor que influye en la acumulación o eliminación de ácidos no volátiles y en la reposición de bicarbonato
  16. 16. Delta AG/ Delta HCO3: Posibles fuentes de error Asumir que los aniones ácidos sólo se amortiguan con HCO3 •75% se amortigua con HCO3, el resto con buffers como hemoglobina, albúmina, fosfato, hueso, etc. Asumir que todo el amortiguamient o ocurre en el LEC •En el LIC ocurre 60% del amortiguamiento en las AM Asumir que todos los aniones ácidos tienen el mismo volumen de distribución y mecanismo de aclaramiento renal que con el H+ •Ej. lactato no tiene aclaramiento renal Asumir que el AG sérico basal es conocido o puede ser precisamente estimado No ajustar el AG cuando hay hipoalbuminemi a Asumir que todos los aniones no medibles acumulados se derivan de ácidos Asumir que aún no se ha afectado el AG por cambios en la cct de cationes no medibles (K, Ca, Mg, proteínas monoclonales) Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Alex Yartsev. Delta gap and delta ratio. Deranged physiology. 2018.
  17. 17. Anión gap urinario Anión gap urinario • 𝑈𝐴𝐺 = 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙)= 20-90 mEq/L Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. •En una dieta occidental típica se absorbe Na+ y K+ > Cl-, y se producen 50-100 mEq/día de ácidos no volátiles, todos los cuales deben excretarse por vía renal •Primero se reabsorbe el HCO3 filtrado, junto con Na+ y K+ (potenciales HCO3) •Luego se eliminan los H+, en su mayoría unidos a buffers urinarios (fosfato, urato, citrato, creatinina o amoníaco) y el resto como H+ libres (<0.04 mEq/L) •Útil en la evaluación de acidosis metabólica hiperclorémica/ AG normal al dar un estimado de la excreción de amonio (NH4) urinario Generalidades •Excreción urinaria de NH4→ 30-40 mEq/día (máx. 200-300 mEq/día) •pH urinario en respuesta a acidemia→ ≤5.3 •UAG→ +20-90 (con dieta occidental) •Explicado por la mayor absorción de Na+ y K+ en comparación con el Cl- Valores normales
  18. 18. Anión gap urinario •Puede ayudar a distinguir entre acidosis renal tubular (ART) distal y causas diferentes de ART para acidosis metabólica con AG normal •La ART distal se caracteriza por presentar un pH ≥5.5, a pesar de la presencia de acidosis metabólica y acidemia, y bajos niveles de amonio urinario Usos •La excreción urinaria de varios aniones no medibles, que normalmente no están presentes en la orina, en grandes concentraciones pueden alterar la relación NH4 urinario-UAG, ya que se unen a Na, K o NH4 y esto contribuye a ↑UAG •En neonatos hay una tasa de excreción alta de estos aniones, lo que no hace confiable su uso en este grupo Limitaciones Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Cetoacidosis Hidroxibutirato y acetato Inhalación de tolueno (pegamento) Hipurato Tratamiento alcalino HCO3 Acidosis láctica D-lactato Ingestión crónica de acetaminofén 5-oxoprolina Aniones que pueden alterar el UAG
  19. 19. Anión gap urinario UAG 20-90 mEq/L o positivo •Indica ↓/= excreción de NH4 •En pacientes con acidosis metabólica por alteraciones en la excreción renal de NH4 (ej. ART distal) UAG 0 mEq/L (-20 - +20 mEq/L) •No son confiables para su interpretación UAG -20 - -50 mEq/L o negativo •Indica ↑excreción de NH4 (>80 mEq/L) •En pacientes con acidosis metabólica por causa de diarrea Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  20. 20. Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG) • 2𝑥 𝑁𝑎 + 𝐾 + 𝐵𝑈𝑁 2.8 + 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 18 = 10-100 mosm/kg •La osmolalidad urinaria se genera por sales de Na, K, urea, glucosa (si presente) y amonio; esta osmolalidad puede ser medida por un osmómetro o calculándolo •El gap osmolal urinario (UGO) es un método alternativo para la estimación cualitativa de la cct NH4 urinario, sin importar si está unida a Cl- y/u otros aniones •A diferencia de la UAG, la relación UOG- excreción NH4 no se altera por la excreción urinaria en altas cct de aniones no medibles Generalidades •UOG→ 10-100 mosmol/kg •NH4→ 5-50 mEq/L Valores normales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  21. 21. Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG) • 2𝑥 𝑁𝑎 + 𝐾 + 𝐵𝑈𝑁 2.8 + 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 18 = 10-100 mosm/kg •La respuesta renal a acidosis metabólica es ↑excreción NH4 (200-300 mEq/día si es crónica y severa); así pues, si es <75 mEq/L esto sugiere afectación de la excreción de amonio •UOG <150 osmol/kg→ incapacidad para excretar NH4 e indica ART •UOG >400 mosmol/kg→ puede indicar que la cct NH4 urinario ≥200 mEq/L; esto puede esperarse en diarrea crónica, inhalación de tolueno, y otras condiciones donde la respuesta a la acidemia está intacta Usos •No es confiable cuando hay presencia de infecciones de vías urinarias causadas por bacterias productoras de ureasa, ya que esta cataliza la formación de NH4 y HCO3 desde la urea y agua, lo que ↑UOG •La excreción urinaria de solutos no amoníacos osmóticamente activos ↑UOG, aún cuando la excreción renal de NH4 no sea alta •Metanol, etilenglicol, manitol Limitaciones Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
  22. 22. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica •Si reduce o elimina la necesidad de hiperventilación mecánica y puede aliviar la disnea •Para evitar los efectos adversos de la acidosis metabólica crónica (alteración de la fx cardiaca, muscular y metabólica, integridad ósea, niveles hormonales, retraso del crecimiento en niños, entre otros) •Para revertir el probable desarrollo de nefrocalcinosis y cálculos renales con clacio en pacientes con ART tipo I crónica •Para enlentecer el progreso a insuficiencia renal en pacientes con disfx renal y acidosis metabólica crónica Indicaciones para Tx con administración de álcalis Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  23. 23. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica •La dosis se basa en el déficit de base y la rapidez con la que se desea dar el tx •Déficit de base= (0.5 x peso seco en kg) x (24 – HCO3 medido) •Debe tomarse en cuenta que se ve afectado por edema y por el volumen de distribución del HCO3 •La constante aumenta a mayor severidad de la acidosis •Tx agudo: 50% (máx. 250 mEq/L) en las primeras 4-8 horas + 50% en las siguientes 24 h Indicaciones para Tx con administración de álcalis Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  24. 24. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Yartsev A. Response to 100 mmol of sodium bicarbonate. Deranged Physiology. 2015. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •Cuando se administra HCO3 exógeno al espacio intravascular, este se distribuye entre el LEC y el LIC; en el LEC una parte se titulará con los H+ y otros con ácido orgánicos (tanto aquellos liberados por el proceso patológico como aquellos producidos en respuesta a la carga de HCO3 y ↑pH), y el resto no puede ser medido con precisión por su entrada al LIC •El EDV trata de medir esto para saber cuánto HCO3 exógeno debe ser administrado y así elevar el pH plasmático al ↑HCO3 sérico •En condiciones normales, el EDV es de 40-50% o aprox. el doble del LEC, sin embargo, por tratarse de un sistema abierto (por la liberación de CO2 a través de la respiración), este valor no es fijo, variando con la cct de HCO3- y el tamaño y potencia de los otros buffers •Objetivo: ↑HCO3 hasta 12-15 mEq/L (no a niveles normales) y ↑pH 7.25, con gasometría arterial cada 30 minutos •E.A: hipernatremia c/deshidratación celular, expansión brusca de volumen, modificación brusca del pH, alcalosis metabólica de rebote, acidosis paradójica del LCF c/edema cerebral Espacio de distribución virtual del bicarbonato (EDV HCO3) Fórmula déficit HCO3= (espacio HCO3) x (déficit de HCO3 en litros)= (constante x peso seco en kg) x (24- HCO3) -Constante: 0.5 si HCO3 en valores normales, 0.6 o 0.7 si acidosis metabólica severa Para calcular el espacio de HCO3 con una cierta cct HCO3 sérico: -Espacio HCO3 = [0.4 + (2.6 ÷ [HCO3])] x peso seco (kg)
  25. 25. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica Bicarbonato •Puede ser de sodio (NaHCO3-) o de potasio (KHCO3-) •Dosis determinada empíricamente •Presentaciones de 8.4% (50 mEq/50 mL) y 7.2% (44.6 mEq/50 mL); son soluciones hipertónicas (por lo que ↑Na+ sérico) y ↑1.3-1.5 mEq/L cct HCO3 sérico Trometamina (THAM, trometamol) •Como alternativa al bicarbonato, pero a diferencia de este consume CO2 (HCO3 genera CO2) y no provee carga de sodio •Dosis se calcula con la fórmula 0.3 M THAM (mL)= peso seco (kg) x (HCO3 deseado- HCO3 actual) x 1.1 •Preferida en pacientes graves con acidosis mixta (metabólica + respiratoria); no es tan efectiva si hay afectación renal y puede causar hiperkalemia, hipoglucemia y depresión respiratoria Carbicarb •Otra potencial y quizás más efectiva alternativa al NaHCO3-; es una mezcla de carbonato de sodio (Na2CO3) y NaHCO3 •Sólo útil en acidosis láctica •En proceso de investigación clínica •Puede generar hipertonicidad e hipervolemia similar al NaHCO3-; no disponible en México y EU Dicloroacetato (DCA) •Alternativa al NaHCO3 que se está estudiando para Tx de la acidosis láctica •En proceso de investigación clínica •No disponible en México y EU Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  26. 26. Acidosis metabólica Anión gap normal
  27. 27. Acidosis metabólica con AG normal Abordaje diagnóstico de la acidosis metabólica con AG normal • Por acidosis tubular renal o insuficiencia renal crónica • Suelen tener un UAG (+) Causas renales • Generalmente debido a trastornos en el tracto GI, aunque también por infusión de solución salina (NaCl) que genera rápida expansión de volumen • Suelen tener un UAG (-) Causas extrarrenales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  28. 28. Acidosis metabólica con AG normal ART tipo 2/ del túbulo proximal •↓Capacidad del túbulo proximal (TP) para reabsorber HCO3, lo que ↓cct HCO3 sérica y ↑cct HCO3 urinaria; eventualmente se puede normalizar la reabsorción y ya no se pierde más HCO3 por la orina, aunque con niveles de HCO3 séricos menores de lo normal •Causas comunes incluyen •Trastornos de la anhidrasa carbónica (por deficiencia congénita o acetazolamida, sulfanilamida o topiramato) •En asociación a Sx de Fanconi (esporádico o no) •Por estados disproteinémicos (mieloma renal o enfermedad de deposición de proteínas de cadena ligera) •Hiperparatiroidismo primario o secundario •Fármacos y toxinas como tetraciclina caducada, ifosfamida, gentamicina, estreptozocina, plomo, cadmio, mercurio •Enfermedades tubulointersticiales por rechazo post- trasplante renal, nefropatía de Balkan, enfermedad quística medular •Otros como fibroma óseo, osteopetrosis, hemoglobinuria nocturna paroxística 80-90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el TP (gracias a la conversión en CO2 por la anhidrasa carbónica) y el resto en los otros segmentos de la nefrona, por lo que prácticamente no hay HCO3 en la orina; se espera que ↑cct intratubular de Cl- para mantener la electroneutralidad Reabsorción de HCO3 en túbulo proximal Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Causas renales
  29. 29. Acidosis metabólica con AG normal ART tipo 1/del túbulo distal con hipokalemia •Incapacidad de acidificar la orina por el túbulo distal (TD), ya sea en condiciones basales o en respuesta a acidosis metabólica, el cual puede ser mediado por un defecto secretor (↓secreción de H+ en túbulo distal de la nefrona por defecto en la bomba H+-K+ ATPasa; se pierde K+ porque la bomba no reabsorbe este ión si no se secreta H+) o por defecto de gradiente (permeabilidad anormal en túbulo distal que provoca ↑retroceso de H+ normalmente secretados; la pérdida de K+ se explica porque hay ↓reabsorción de líquidos en TP, lo que ↑entrega distal de líquidos y de Na+ y este se intercambie con K+) •Es un proceso crónico, donde su respuesta compensatoria consiste en la resorción de matriz ósea que libera sales de calcio; esto conduce a osteomalacia en niños y osteopenia progresiva en adultos y se asocia a nefrocalcinosis y nefrolitiasis •Causas comunes incluyen • Trastornos primarios idiopáticos o familiares •Trastornos autoinmunes como hipergammaglobulinemia, Sx de Sjögren, cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistémico •Enfermedades genéticas como ART autosómica dominante o recesiva, autosómica recesiva con hipoacusia neural progresiva •Fármacos y toxinas como amfotericina B o tolueno •Trastornos con nefrocalcinosis como hiperparatiroidismo, intoxicación con vitamina D, hipercalciuria idiopática •Enfermedades tubulointersticiales como uropatía obstructiva o trasplante renal Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Una mínima parte del amonio urinario se deriva de la filtración glomerular (FG), la cual se estima en 3-4 mmol/día, de los cuales 60-80% se reabsorbe en TP, contribuyendo con sólo 1 mmol/día para un total de 30-40 mmol/día de excreción renal total de amonio, indicando que el resto proviene de amoniogénesis intrarrenal y transporte epitelial hacia la orina o la sangre. La dirección que tome este determina el equilibrio ácido-base. Síntesis de novo intrarrenal de amonio a partir de glutamina Causas renales
  30. 30. Acidosis metabólica con AG normal ART tipo 4/ del túbulo distal con hiperkalemia •Incapacidad para excretar H+ y K+ a la orina como resultado de déficit de aldosterona circulante, por fx anormal del túbulo colector cortical que impide secretar K+, o por hiperkalemia en sí porque ↓síntesis NH3/NH4 •Es más común que ART tipo I •Causas comunes incluyen •Condiciones con déficits de mineralocorticoides •↓Renina y aldosterona como en diabetes mellitus o por fármacos (AINEs, ciclosporina, tacrolimus, ß-bloqueadores) •↑Renina, ↓aldosterona como en destrucción de las glándulas adrenales, defectos enzimáticos congénitos, o por fármacos (IECAs, ARAs, heparina, ketoconazol) •Anormalidades del túbulo colector distal por receptores de mineralocorticoides defectuosos o ausentes, por fármacos (espirinolactona, eplerenona, triamtereno, amilorida, trimetoprim, pentamidina), o por enfermedad tubulointersticial crónica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. En el túbulo contorneado distal está el cotransportador Na-Cl sensible a tiazidas, la cual se activa con aldosterona y jala a estos iones fuera del lumen hacia la célula principal. Esto hace que se pueda excretar K+ y así mantener la electroneutralidad. Influencia de la aldosterona en el manejo renal del cloruro de sodio y potasio Causas renales
  31. 31. Acidosis metabólica con AG normal Factor Tipo I Tipo II Tipo IV K+ sérico Bajo Bajo Alto Fx renal Normal o cerca de valores normales Normal o cerca de valores normales Insuficiencia renal crónica (IRC) estadio 3, 4 o 5 pH urinario durante acidosis Alto (>5.5) Bajo (<5.5) Alto o bajo HCO3- sérico (mEq/L) 10-20 16-18 16-22 PCO2 urinario (mmHg) <40 <40 >70 Citrato urinario Bajo Alto Bajo Condiciones asociadas Síndrome de Sjögren Síndrome de Fanconi Diabetes mellitus Acompañantes Hipokalemia, hiperaldo- steronismo, nefrolitiasis y nefrocalcinosis (co- munes), hipercalciuria Glucosuria euglucémica, hipofosfatemia, hipourice- mia, y proteinuria leve, así como deficiencia de vitamina D en su forma activa (osteopenia/ osteo- malacia); no se acompaña de nefrolitiasis o nefrocal- cinosis Hiperkalemia, hipoaldos- teronismo, hipervolemia (si IRC), hiperglucemia Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Perfiles bioquímicos de los distintos tipos de acidosis tubular renal
  32. 32. Acidosis metabólica con AG normal •Sucede por falla en el proceso de acidificación tubular y así excretar la carga ácida normal que sucede por 2 fenómenos •Hay ↑producción de amonio y ↑secreción de H+ como respuesta adaptativa a ↓masa renal, sin embargo por esta misma menor masa renal la producción neta de amonio no es suficiente a la vez que también hay ↓entrega distal por alteración de la anatomía medular renal •La escasez de amonio se refleja en la UAG •Se conserva la habilidad para ↓pH urinario, lo que refleja que el daño en la nefrona distal es menor que en la secreción de amonio; sin embargo, la secreción total de H+ es poca, por lo que la orina permanece ácida como consecuencia de la poca cantidad de buffer urinario •Es difícil diferenciar de ART tipo IV y los pacientes con IRC pueden pasar de una acidosis metabólica con anión gap normal (asociado a normokalemia o hiperkalemia leve en una TFG <30 mL/min) a uno con anión gap elevado (cuando hay TFG <15 mL/min) debido a la pérdida de la habilidad para excretar fosfato, sulfato y varios ácidos orgánicos que funcionan como buffers urinarios (estadio de acidosis urémica) ART en insuficiencia renal crónica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Causas renales •La corrección se logra con administración de NaHCO3 0.5-1.5 mEq/kg/día cuando hay HCO3 sérico <22 mEq/L ± diuréticos de asa •Si es refractario al esquema anterior, se debe iniciar diálisis Tratamiento
  33. 33. Acidosis metabólica con AG normal ART tipo I •Adultos→ 1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio o citrato de sodio •Niños→ 4-8 mEq/kg NaHCO3- •Si persiste hipokalemia→ 10-20 mEq c/8 h diariamente (máx. 100 mEq/día) citrato de potasio solo o en combinación con citrato de sodio ART tipo II •10-15 mEq/kg/día de NaHCO3- ± citrato de potasio •Si no funciona o no es bien tolerado agregar diurético tiazídico •Suplementos de fosfato y vitamina D ART tipo IV •Si hay insuficiencia adrenal primaria→ Tx de reposición de mineralocorticoides (0.05-0.2 mg/día fludrocortisona + hidrocortisona o prednisona) + solución salina 0.9% •Dieta baja en potasio ± diurético tiazídico Insuficiencia renal crónica •Diálisis •Trasplante renal Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Tratamiento específico de las causas renales de una AM con AG normal
  34. 34. Acidosis metabólica con AG normal Ninguna evacuación es igual a otra, por lo que el electrolito que se pierda varía. Contenido electrolítico de diferentes tipos de diarrea Las pérdidas de sodio > cloro en las heces son las que hacen más o menos severa a una diarrea, atribuido en parte a la proteínas cotransportadora Cl-/HCO3- en íleo y colon. Intercambiador Cl-/HCO3- en células colónicas •El tracto GI distal al estómago es rico en HCO3-, así que cualquier pérdida acelerada de esta solución rica en HCO3- resulta en acidosis metabólica; cuando esto pasa ↑reabsorción NaCl en respuesta a ↓volumen •Cabe aclarar que la diarrea tiende a causar una acidosis metabólica hiponatrémica hipokalémica la mayoría del tiempo y solo cuando hay pérdidas importantes de líquidos y estos tienen una gran diferencia de iones fuertes •Cuando se combinan pérdidas aceleradas de NaHCO3- por las heces + ↑reabsorción de NaCl se genera una acidosis metabólica con AG normal, por lo que el riñón responde con ↑NAE al ↑excreción urinaria de amonio (esto genera un UAG negativo) •Se corrige esto tratando la diarrea y, en determinados casos, con Tx alcalino ± K Diarrea Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  35. 35. Acidosis metabólica con AG normal Se trata de un pedazo de íleo intestinal separado del resto del intestino, el cual se une con las aberturas de los uréteres para unirse con un estoma que colecta la orina Conducto ileal La orina que llega al pedazo de intestino es rica en amonio, el cual sustituye al amonio en un cotransportador. La acción de este cotransportador facilita la reabsorción de 2 iones Cl- por cada NH4+ e ión Na+ reabsorbido, lo que se traduce en una ganancia neta de Cl- en los líquidos corporales, ↓diferencia de iones fuertes, y con pérdidas netas de K+ en la orina. Mientras tanto, el Cl- urinario es intercambiado por HCO3-, ↑diferencia de iones fuertes en la orina. Conducto ileal y la acidosis metabólica •Consisten en diversiones quirúrgicas de un uréter a una bolsa ileal como parte del tratamiento de un paciente con vejiga neurógena o posterior a una cistectomía •La acidosis se produce por alguno de los siguientes motivos •Por reabsorción intestinal de NH4Cl urinario, la cual es transportada a través de la circulación portal al hígado o es metabolizado a urea para prevenir encefalopatía por hiperamonemia, proceso que consume HCO3-, por lo que se desarrolla acidosis metabólica •Debido a que el Cl- urinario puede intercambiarse por HCO3- a través de la activación de un intercambiador de Cl-/HCO3-en el lumen intestinal •En un grupo de pacientes pequeño, la acidosis se puede exacerbar si se desarrolla un defecto en la acidificación renal a causa de daño tubular por pielonefritis o gran presión colónica (secundario a esto se genera obstrucción urinaria) •La severidad se relaciona con el tiempo de duración que ha estado en contacto la orina con el intestino y el área de superficie total expuesta a la orina Conductos ileales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  36. 36. Resumen acidosis metabólica con AG normal Pérdidas GI de HCO3- •Diarrea Fístulas enteroureterales •Diversión ureteral en conductos ileales •Trasplante pancreático con drenaje vesical Pérdidas renales de HCO3- •ART tipo II •Tx con inhibidores de la anhidrasa carbónica Falla para secreción renal de H+ •ART tipo I o IV •Insuficiencia renal Infusión de ácidos •Cloruro de amonio •Hiperalimentación Otros •Rápida expansión de volumen con solución salina Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  37. 37. Acidosis metabólica Anión gap elevado
  38. 38. Acidosis metabólica con AG elevado •El ácido láctico es el producto final del metabolismo anaerobio de la glucosa y se generan bajo 2 circunstancias •Por la reducción reversible del ácido pirúvico por la ácido láctico deshidrogenasa y la NADH a L- lactato, con un radio lactato- piruvato de 10:1 •Por metabolismo bacteriano a D- lactato •Suelen ser condiciones de corta duración, por lo que si dura más de lo esperado debe considerarse un defecto de consumo subyacente de ácido láctico Acidosis láctica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  39. 39. Vía metabólica del ácido L-láctico Vía metabólica del ácido D- láctico Acidosis metabólica con AG elevado •El ácido L- láctico puede aumentar principalmente por 3 razones, todas las cuales básicamente demuestran un desbalance entre la producción y el consumo de ácido láctico •Por ↑producción de piruvato exclusivamente •Por ↑radio NADH-NAD+ •Por combinación de ambos procesos anteriores •El ácido D-láctico por lo general aumenta en pacientes con resecciones de intestino delgado o con bypass yeyunoileal, los cuales provocan síndromes de intestino corto que se caracterizan por ↑llegada de carbohidratos a un colon con sobrecrecimiento bacteriano, los cuales luego ingresan a la circulación sistémica Tipos de acidosis láctica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  40. 40. Acidosis metabólica con AG elevado Clasificación de Cohen y Woods (1983) • Tipo A→ Por alteración de la perfusión tisular • Tipo B→ Con perfusión tisular adecuada • B1→ Por estados de enfermedad • B2→ Relacionado a fármacos • B3→ Por errores innatos del metabolismo Clasificación por mecanismo • ↑Tasa de glucólisis por falta de ATP • ↑Tasa de glucólisis por estímulo exógeno pro-glucolítico • Entrada no regulada de sustratos a la glucólisis • Inactividad de la piruvato deshidrogenasa • Defectos de la fosforilación oxidativa • ↓Aclaramiento de lactato Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  41. 41. Acidosis metabólica con AG elevado •Tratar causa de base, perfusión tisular adecuada y oxigenación ± Tx alcalino •Indicaciones: pH <7.1 •E.A Tx alcalino: ↓fx cardiaca y ↑acidemia, sobrecarga de volumen, hipernatremia, alcalosis de rebote •Es importante volver a evaluar constantemente Tratamiento Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •Shock circulatorio •Severa hipoxia o anemia •Intoxicación por monóxido de carbono ↑Tasa de glucólisis por falta de ATP •Agonistas adrenérgicos ß-2 (salbutamol, adrenalina, isoprenalina) •Exceso de catecolaminas en shock hipovolémico •En malignidad con exceso de glucólisis ↑Tasa de glucólisis por estímulo exógeno pro- glucolítico •Infusión de xilitol, sorbitol o fructosa Entrada no regulada de sustratos a la glucólisis •Déficit de tiamina •Inhibición de piruvato deshidrogenasa en sepsis •Por errores innatos del metabolismo Inactividad de la piruvato deshidrogenasa •Envenenamiento por cianuro o intoxicación por paracetamol, salicilatos, alcoholes tóxicos (etanol metanol y etilenglicol), metformina; propofol; isoniazida •Por errores innatos del metabolismo •Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa Errores de la fosforilación oxidativa •Por ↓fx hepática o renal •↓Gluconeogénesis por etanol y metanol •↓Gluconeogénesis por cetoacidosis ↓Aclaramiento de lactato
  42. 42. Acidosis metabólica con AG elevado Estos toman lugar en el hígado (gluconeogénesis) y en los eritrocitos (glucólisis) Diagrama simple de la glucólisis y la gluconeogénesis Se observa interacción entre hígado, músculo esquelético y tejido adiposo, donde se forman ácidos grasos y cuerpos cetónicos Metabolismo durante ayuno •Está dado por una acumulación de cetonas, las cuales se generan por deficiencia de insulina o por falta de respuesta a ella •Las cetonas son cualquier sustancia con un grupo carbonil entre un grupo de átomos de carbono •La excepción es el ß-hidroxibutirato (es un ácido carboxílico) Cetoacidosis •Se describen 3 tipos de estados cetoacidóticos •Diabética (DKA) •Alcohólica •Por inanición/ayuno prolongado Condiciones clínicas Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  43. 43. Acidosis metabólica con AG elevado •La producción de cetonas se da como una respuesta normal al ayuno, esto posterior a la depleción de las reservas hepáticas de glucógeno; así pues son producto de la ß–oxidación de ácidos grasos que, en condiciones normales donde hay una buena reserva de carbohidratos, generan acetil-CoA •La acetil-CoA reacciona con oxaloacetato (producto que se libera del ciclo de Krebs), permitiendo que entre al ciclo de Krebs y genere ATP por fosforilación oxidativa •Cuando no hay suficientes reservas de glucosa y hay ↑ß –oxidación de ácidos grasos (debido a ↑lipólisis, la cual es inhibida por la insulina y estimulada por las catecolaminas) el oxaloacetato se redirige a la gluconeogénesis y la acetil-CoA a la cetogénesis Bioquímica de las cetonas Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  44. 44. Acidosis metabólica con AG elevado • Se generan en exceso 3 cuerpos cetónicos • Acetoacetato→ se puede volver a convertir en acetil- CoA • Acetona→ 80% se exhala sin cambios metabólicos • ß-hidroxibutirato→ se puede reconvertir a acetoacetato • Las enzimas que restaurarán los cuerpos cetónicos al ciclo de Krebs se encuentran en tejido musculoesquelético, corazón, riñón y SNC Bioquímica de las cetonas Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  45. 45. Acidosis metabólica con AG elevado •Resulta de la acumulación de ácido acetoacético y ácido ß-hidroxibutírico como consecuencia del déficit de insulina y aumento (absoluto o relativo) de glucagón, los cuales generan 2 resultados a nivel hepático: •Movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo al hígado, los cuales alteran la maquinaria oxidativa de esta y se producen en exceso los cetoácidos, superando la excreción renal de ácidos •Debido al déficit de insulina hay incapacidad de meter glucosa en la periferia (traducido en hiperglucemia que lleva a diuresis osmótica y contracción de volumen), lo que hace que la vía gluconeogénica en el hígado esté estimulada a su máximo nivel Cetoacidosis diabética Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  46. 46. Acidosis metabólica con AG elevado •En sus etapas iniciales puede manifestarse como una acidosis metabólica con anión gap normal (dado que el LEC está en volúmenes normales); cuando ↓LEC se transforma a una acidosis metabólica con AG elevado debido a retención renal de NaCl y por la superación de la producción de ácidos sobre su eliminación •Datos inespecíficos de acidosis metabólica + hiperglucemia •Se puede confirmar la presencia de cetonas con las siguientes pruebas •Acetoacetato y acetona→ tabletas de nitroprusiato o tiras reactivas •ß-hidroxibutirato→ medición directa en sangre u orina Manifestaciones clínicas CAD •El Tx está basado principalmente en reorientar la AMCAGE a una con AG normal •Insulinoterapia + reposición de volumen con líquidos IV adicionadas con Mg+ y fosfato ± K+ •Tx con álcalis no es requerido por lo general, excepto en aquellos con pH <7.1 Tratamiento CAD Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  47. 47. Acidosis metabólica con AG elevado Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Cetoacidosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis diabética Desencadenante Ayuno ≥3 días Ayuno tras una borrachera Suplementación inadecuada de insulina en cara de ↑requerimientos Mecanismo ↓Ingesta de carbohidratos que ↓niveles de insulina, por tanto ↑cetogénesis (la cetogénesis ocurre en ausencia de reservas hepáticas adecuadas de glucógeno) ↓Ingesta de carbohidratos que ↓niveles de insulina, por tanto ↑cetogénesis (el metabolismo hepático del etanol ↓niveles NAD+ y ↑niveles de NADH, favoreciendo la conversión de acetoacetato a ß–hidroxibutirato) En ausencia de insulina y la presencia de ↑hormonas de estrés y glucagón, el metabolismo hepático de lípidos cambia a cetogénesis Rasgos característicos • Acidosis leve • Bajos niveles de cetonas • AG puede ser normal • Niveles de insulina basal bajos • Px no es diabético ni alcohólico • Acidosis moderada • ß–hidroxibutirato es la cetona que más prevalece • Niveles de insulina basal bajos • Acidosis severa • AG puede ser mixta • Deshidratación severa Manejo terapéutico • Reinicio de alimentación por vía oral (libera insulina) • Considerar posibilidad de aparición de síndrome de realimentación • Reposición de líquidos perdidos • Reinicio de alimentación por vía oral • Reposición de tiamina • Si hay acidosis severa administración en infusión insulina con dextrosa • Considerar aparición de síndrome de realimentación • Infusión de insulina con dextrosa • Reposición de volumen • Déficit de agua: 100 mL/kg • Reposición de electrolitos • Na+: 7-10 mmol/kg • Déficit de K+: 3-5 mEq/kg • Déficit de PO4: 1-1.5 mmol/kg • Déficit de Mg2+: 1-1.5 mmol/kg • Déficit de Ca2+: 1-2 mmol/kg Resumen de variedades de cetoacidosis
  48. 48. Acidosis metabólica con AG elevado Intoxicaciónporetilenglicol ymetanol Se asocian a una acidosis metabólica con anión gap severo, usualmente se acompañan de acidosis láctica Ambas se metabolizan por la alcohol deshidrogenasa y forman varios productos (etilenglicol→ ácido glicólico, ácido oxálico y ácido fórmico; metanol→ formaldehído ácido fórmico) Para distinguirlos se utiliza el gap osmolar (GO), que muestra la diferencia entre la osmolalidad medida de la calculada, la cual es <10 mOsm/kg •Osmolalidad calculada= 2Na + (BUN/18) + (gluc/18) + (EtOH/4.6) •Cada 100 mg/dl de etilenglicol ↑GO por 16 mOsm/kg (dosis letal 100 ml) •Cada 100 mg/dl de metanol ↑GO por 32 mOsm/kg (dosis letal 60—250 ml) Tx: medidas generales + fomepizol (inhib. alcohol deshidrogenasa) o etanol sol. 5% o 10% IV (dosis carga 0.6 g/kg + dosis mantenimiento 66 mg/kg) ± hemodiálisis Intoxicaciónporsalicilatos Por consumo excesivo de ácido acetilsalicílico (aspirina) Su mecanismo consiste en: •Desacoplación de la fosforilación oxidativa con ↑ácido láctico •Acumulación directa de ácido salicílico, cetoácidosis y otros ácidos orgánicos •Estimulación directa del centro respiratorio nervioso con ↓PCO2 (alcalosis respiratoria) Tx conservador con medidas generales + tx inicial de corrección de acidosis sistémica (↑fracción ionizada ↓cct en SNC) y alcalinización del pH urinario (la fracción ionizada no se reabsorbe en el túbulo) ± hemodiálisis Intoxicaciónporácido piroglutámico/5-oxoprolina Por consumo excesivo de acetaminofén (paracetamol) Es un intermediario en el metabolismo del glutatión (antioxidante), el cual se encuentra reducido por el acetaminofén propiamente y el proceso oxidativo asociado al proceso patológico de base, lo que aumenta secundariamente el ácido piroglutámico Se presenta en px críticos con Hx de reciente ingesta de acetaminofén y sin otra causa explicable de AG elevado Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
  49. 49. Resumen AM con AG elevado por toxinas Estado Metabolito acumulado Presentación común Mecanismo Cuadro clínico Tx Intoxicación por salicilatos Ácido acetilsalicílico Aspirina Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa + acumulación per se de metabolitos tóxicos en CNS AM con AG elevado + alcalosis respiratoria (respiración de Kussmaul) Lavado gástrico con sol. salina + admin. carbón activado vía SNG ± admin. NaHCO3 IV Hemodiálisis Intoxicación por etilenglicol Oxalato, ácido glicólico, otros; ácido láctico asociado Antifreeze Etilenglicol se metaboliza por alcohol deshidrogenasa a ácido glicólico y subsecuentemente a oxalato con generación de NADH, el cual promueve la formación de lactato AG elevado sin cetonemia, bajos niveles de alcohol en sangre, gap osmolal elevado con disminución progresiva; presencia de cristales de oxalato cálcico en orina asociado a hipocalcemia Admin. IV de fomepizol o etanol; inducción de uresis osmótica, admin. tiamina y piridoxina; medidas generales Intoxicación por metanol Ácido fórmico Líquido limpiaparabrisas, tíner, líquido descongelante, fuentes de calefacción enlatadas, barniz y laca Metabolismo por alcohol deshidrogenasa a formaldehído, para luego generar ácido fórmico Vista borrosa/ceguera, pancreatitis, acidosis metabólica Admin. IV de fomepizol o etanol; inducción de uresis osmótica, admin. tiamina y piridoxina; medidas generales Intoxicación por ácido piroglutámico/ 5-oxoprolina Ácido piroglutámico Acetaminofén La ingesta de acetaminofén ↓niveles de glutatión, lo que resulta en ↑formación de γ– glutamil cisteína, el cual se metaboliza a ácido piroglutámico Pacientes graves con AM con AG elevado y alteración del estado mental Medidas generales Intoxicación por alcohol isopropílico Acetona, ácido isopropílico Alcohol antiséptico Metabolismo por alcohol deshidrogenasa a acetona Acidosis metabólica sin elevación de AG Medidas generales, reposición de líquidos y electrolitos; intubación traqueal Intoxicación por propilenglicol Ácido láctico y L- acetaldehído Como vehículo de medicamentos (lorazepam, diazepam, pentobarbital, fenitoína, nitroglicerina, TMP-SMX) y en algunos cosmético Metabolismo por la alcohol deshidrogenasa a ácido láctico Acidosis metabólica con elevación de AG Medidas generales, fomepizol si acidosis severa Intoxicación por paraldehído Ácido acético Sedantes, anticonvulsivantes Metabolismo a ácido acético AM con elevación de AG + depresión de SNC Medidas generales Acidosis urémica Urea Proteínas ↓↓masa renal >75% con ↓producción y excreción de NH4+ AM con elevación de AG + datos de insuficiencia renal crónica Diálisis, restricción proteica y resinas de fosfato, NaHCO3 Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.

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