Cesarea sca 2014

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Cesarea sca 2014

  1. 1. Dra Scarleth Solis Cooper
  2. 2. DEFINICION  “Parto después de las 28 semanas de gestación del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared abdominal y uterina” - Menos de 28 semanas >>> Histerotomía abdominal. - No permite vocablos >>> Minicesárea – Cesárea pequeña.  “Liberación del feto por la sección de las paredes abdominal y uterina” - Sinónimos: Laparohisterotomía abdominal
  3. 3. DEFINICION  “Procedimiento quirúrgico utilizado para extraer el feto a través de las paredes del abdomen y útero.  “Operación médica que consiste en la extracción del feto por una incisión en la pared abdominal”
  4. 4.  “Actualmente, la obstetricia es inconcebible sin la operación cesárea”  La mortalidad materna en la operación cesárea ha disminuido en los países desarrollados, pero hay países subdesarrollados (Africa y Asia) donde, según la UNICEF el índice de mortalidad oscila entre el 1000 – 1100 x 100,000 nacidos.  Esto ha contribuido al aumento significativo del índice de cesárea la supuesta seguridad sin embargo es un procedimiento con elevados riesgos para la paciente.
  5. 5.  En los años ‘60 / ’80, se incrementa el número de cesáreas en países desarrollados por: - Adelantos técnicos en la detección de la hipoxia fetal. - Parto con el menor daño (pélvicos – RCIU – Prematurez).
  6. 6.  Tasa mundial 15%  Latinoamerica 30%
  7. 7. Preocupacion mundial !!!  La cesárea salva vidas o atenta contra la salud de las mujeres, esto depende de su porcentaje de práctica.  Doble riesgo de morbilidad materna severa en comparación con partos vaginales (RM=2.0, 95%IC:1.62.5).  Doble de riesgo de estancia hospitalaria por 7 y más días para el neonato en cuidados intensivos (RM=2.1 95%IC:1.8-2.6).  Fuente: Villar J et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007;335(7628):1025-36.
  8. 8. Razones comunes asociadas a la cesárea innecesaria  Modelo sobremedicalizado de atención al nacimiento Rutinización de intervenciones médicas.  Desinformación de beneficios del parto vaginal versus riesgos de la cesárea.
  9. 9.  Falta desarrollo de habilidades por parte de médicos para atender partos vaginales.  Comodidad y afán de lucro por parte de médicos.
  10. 10. Indicaciones Absolutas Relativas Antec. Perioneoplastias y fístulas Cardiopatia severa presentación podálica Cesárea corporal ant. Despr. prematuro de Placenta Desproporción cefalo- pélvica Distocia por anomalías de la contrac. Estrechez pélvica Feto macrosómico Miomas cervicales Presentaciones y situaciones anormales. PVVS Antec. Perdida fetal recurrente Ca cervical Eclampsia Periodo expulsivo prolongado Presentación es viciosas Sufrimiento fetal Tumores pélvicos Indicación de interrupción pretérmino Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero
  11. 11. Indicaciones Maternas Fetales Mixtas Desproporción C-P Estrechez pélvica Distocia partes blandas Cx previa Útero Distocia de la contracción Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Macrosomía fetal Prolapso del cordón umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Cesárea postmortem Preeclamsia- eclampsia Embarazo multiple Infección amniótica
  12. 12. TIPOS DE CESÁREA Según antecedentes obstétricos de la madre: •Primera •Iterativa Según indicaciones: •Urgente •Electiva Según técnica Quirúrgica •Transperitoneal: -Corporal o Clásica -Segmento-corporal (tipo Beck) -Segmento (tipo Kerr) •Extraperitoneal
  13. 13. Tipos de Cesárea Elección de las incisiones uterina: 1.-Segmento uterino sup. 2.-Segmento uterino inf. • Incisión clásica • Incisión de Kerr •transversa de monrro Kerr • Incisión de Sellheim
  14. 14. Técnica Quirúrgica  Elección de las incisiones uterina: Incisión transversal (“Tipo Kerr”) Segmento-corporal (tipo Beck) Incisión típica (corporal o clásica) SANGER: INCISIÓN CORPORAL LONGITUDINAL
  15. 15. PORROel profesor E. Porro de Pavia postuló hacer una histerectomía tras el nacimiento por cesárea y publicó sumosa monografía "Dell’Amputazione uteroovárica como complemento di Taglio Cesareo". Desde entonces la operación se llama Operación de Porro, en su honor, ya que fue la primera cesárea-histerectomía satisfactoria (1876). Postuló así la extirpación del útero y sus anejos dejando solo una porción del cuelo del útero con lo que mejoró la supervivencia. Fue realizada sobre mujer enana primigesta
  16. 16. Pasan los años desarrollando distintas técnicas de abordaje (Frank Kroening postuló la incisión corporal sobre el fondo del útero). En 1926, Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino, conocida y utilizada actualmente como “Incisión segmentaria arciforme a lo Monro Kerr”.
  17. 17. Arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene ventajas:  produce menos hemorragia  Permite fácil apertura y cierre de la pared uterina  formación de cicatriz uterina muy resistente poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes  Pocas adherencias postoperatorias.
  18. 18.  Mk: Transversa, segmentarea ( en el segmento inferior del útero) en semiluna, arciforme o en boca de payaso.  esta incisión es la mas utilizada, evita prolongaciones de la histerorrafia hacia las arterias uterinas.  Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino.  Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2- 3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.  Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.
  19. 19. Segmento corporal: (Beck) Beck: Longitudinal, segmentarea, se usaba en el segmento inferior, ya no se usa.  La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino indicaciones son:  situación fetal transversa con dorso inferior  presentación pélvica  placenta previa en la cara anterior del útero  anillo de retracción  histerorrafias corporales previas.  La desventaja es la misma que la corporal.
  20. 20. Clásica (Segmento corporal): Esta operación esta generalmente indicada en placenta previa (para evitar el segmento uterino inferior hipervascularizado y la placenta misma y en los casos de urgencia obstétrica, situaciones que demandan una rápida actuación. La incisión es vertical en la porción contráctil del cuerpo uterino a través del peritoneo visceral.
  21. 21. Incisión típica (corporal o clásica)  Indicaciones actuales: -Ca invasivo del cuello uterino. -Cesárea postmortem. -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc. -Placenta previa de Loc. Ant. -Algunos casos de situación transversa. • Desventajas: -Apertura y cierre más difícil -Mayor hemorragia -Adherencias más frecuentes -Histerorrafia menos resistente.
  22. 22. CESAREA MEDIANA INFRAUMBILICAL Ventajas:  Acceso rápido a la cavidad abdominal  Menos perdidas sanguíneas  Posibilidad de extensión paraumbilical  Acceso al abdomen superior. Desventajas.  Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria  Hernia incisional  Mal resultado cosmético.  La incision paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.
  23. 23.  Método de Misgav Ladar: Incisión de Joel Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo.
  24. 24. CESAREA Cierre de peritoneo:  La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.
  25. 25. Tiempos Quirúrgicos.
  26. 26. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES:  INMEDIATAS: HERIDA DE VEJIGA o INTESTINO- HEMORRAGIA - PROLONGACIÓN DE HISTEROTOMIA - ALUMBRAMIENTO MANUAL – LESION DE VASOS-HEMATOMAS DE LIGAMENTO O HISTEROROTOMIA- DESGARRO CERVICAL Y VAGINAL-HERIDAS AL NIÑO. RELACIONADOS A LA ANESTESIA.  MEDIATAS: INFECCIÓN-SEPSIS- ÍLEO PARALITICO- SEROMA, INFECCION, DESHICENCIA DE HxQx- ANEMIA-  TARDÍAS: ADHERENCIAS UTERINAS, INTESTINALES - FÍSTULAS - DIASTASIS DE RECTOS – EVENTRACIONES- HERNIAS POSTINCISIONALES
  27. 27. CESÁREA ANTERIOR:  CASI UN 30 % DE LAS INDICACIONES DE CESÁREA CORRESPONDEN A CESAREA ANTERIOR.  AFORISMO DE CRAIGIN: " UNA CESÁREA, SIEMPRE CESÁREA“  APROXIMADAMENTE 20.000 PACIENTES CON 1 CESÁREA ANTERIOR FUERON SOMETIDAS PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: 75 - 82 %. PARTO VAGINAL. ÍNDICE DE RUPTURA UTERINA: 0.2 - 0.8 %. (MARTINS ME: VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTION. CLIN PERINATOL 1996; 23 (1); 141 - 153).
  28. 28. Histerectomía Obstétrica
  29. 29. Indicaciones ABSOLUTAS cuando el único tratamiento para salvar la vida es la extirpación inmediata del útero RELATIVAS:cuando se juzga conveniente realizar la histerectomía pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS:en nuestro medio no es aceptada la histerectomía electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirúrgico.
  30. 30. absolutas relativas electivas •Fibromatosis severa •Neoplasia Intraepitelial cervical •Neoplasias ováricas •Hemorragia s •Sepsis •Cicatrices previas defectuosas •Problemas ginecológicos •Endometriosis •Menstruaciones irregulares •Hipermenorrea •Adherencias •Deseo de esterilización Indicaciones
  31. 31. INFECCION a) Aborto séptico previo resistente a AB terapia b) Aborto séptico con shock bacteremico c) Ruptura prematura de membranas con producto muerto. d) Cesárea previamente infectada
  32. 32. SANGRADO a) Embarazo ectópico extrauterino b) Perforación por maniobras abortivas c) Ruptura uterina d) Placenta previa e) Embarazo molar f) D.P.P.N.I g) Acretismo placentario h) Atonía uterina
  33. 33. histerectomía de Urgencia Ventajas  una sola intervención y menor costo. Desventajas  tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
  34. 34. Tipos de intervención Histerectomía total Histerectomía subtotal Histerectomía en bloque Cesárea histerectomía.
  35. 35. Cesárea histerectomía Recomendada en casos de infección severa con producto vivo viable.  desgarros extensos, accidentes en cesárea de difícil reparación, generalmente en cesáreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.
  36. 36.  Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía subtotal o total se puede efectuar por técnicas quirúrgicas estándar.  Aunque todos los vasos sanguíneos son apreciablemente más grandes que los del útero no grávido, la histerectomía se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares Técnica
  37. 37. Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.
  38. 38. A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
  39. 39. Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento útero sacro
  40. 40. Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
  41. 41. A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura
  42. 42. Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales
  43. 43. Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se
  44. 44. Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y útero sacros
  45. 45. Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal
  46. 46. Reperitonealizacion de la pelvis.
  47. 47.  Complicaciones  Transoperatorias  Hipovolemia 12.1%  Lesión Vesical 5.4%  Lesión Ureteral 0.7%  Posoperatorias  Anemia 61.6%  Sx Febril 7.5%  Íleo Mecánico 7.5%  Absceso de Pared 3.4%  Fístula Vesicovaginal 1.6% Histerectomía Obstétrica
  48. 48.  La histerectomía en la cesárea suele ser una técnica difícil de realizar por la gran vascularización, el edema de las estructuras y la modificación anatómica del útero grávido y de las estructuras de sostén.  También puede suceder que no se realice la identificación del límite entre el cuerpo y el cuello uterino por la alteración anatómica, lo que puede impedir la extracción total del útero  La manipulación de las estructuras debe ser cuidadosa porque el tejido suele estar friable y son frecuentes las lesiones de los paquetes varicosos y de la vejiga.  Antes de cerrar el abdomen se debe hacer un control final de la hemostasia; si el sangrado es en sábana, se dejan materiales antihemorrágicos
  49. 49. Características del material Monofilamento:  una sola hebra  no es capilar Multifilamento:  varias hebras trenzadas  capilar  favorece infección Y.A.O.C.
  50. 50. Clasificación del material Y.A.O.C. Absorbible:  tejido animal  degradado por fagocitosis  polímeros sintéticos  degradado por hidrólisis No absorbible:  de origen animal  polímeros sintéticos  Menor reactividad tisular.  NO se degrada, se ENCAPSULA.
  51. 51. Material absorbible  Origen animal:  Catgut  de submucosa de intestino de carnero  de serosa intestino de res  para tejidos que cicatrizan rápido  Origen sintético (polímeros)  Dexon (ac. Poliglicólico)  Vicryl (poliglactin 910) Y.A.O.C.
  52. 52. Catgut Fácil manejo. Suave deslizamiento entre tejidos.  Nudo firme. Buena disponibilidad. Intensa reacción tisular. Absorción condicionada NO EN PIEL. Simple y CrómicoY.A.O.C.
  53. 53. Catgut Simple Color. Ámbar amarillento monofilamento y multifilamento usos:  ligadura vasos pequeños  TCS  circuncisión Y.A.O.C.
  54. 54. Catgut Simple  No en tejidos de alta tensión.  Calibres:  TRES a 9-0  Potencial tensil:  5 a 10 días  Absorción:  90 días Y.A.O.C.
  55. 55. Catgut Crómico  Color: pardo oscuro  monofilamento y multifilamento  usos:  ligadura vasos gran calibre  peritoneo  aponeurosis  vías biliares  vías urinarias  pene  escroto  perine Y.A.O.C.
  56. 56. Catgut Crómico  Bañado con sales de CROMO.  Se conserva en alcohol.  Potencial tensil:  10-15 días  Absorción:  120 días  Calibre:  TRES a 7-0  UNO a 0 sin aguja Y.A.O.C.
  57. 57. Vicryl Poliglactin 910 monofilamento y multifilamento color: violeta o transparente. Reacción tisular mínima. Calibre:  DOS a 9-0 Y.A.O.C.
  58. 58. Vicryl  Más fuerte que el catgut.  Nudos resistentes  Potencial tensil:  20 a 25 días  Absorción:  90 días  Usos:  Cx oftalmológica, plástica, GI, cierre general. Y.A.O.C.
  59. 59. Nylon Y.A.O.C.  Monofilamento: color: verde y azul calibre: DOS a 11- 0 usos: microcirugía cx oftalmológica cx plástica  Multifilamento:  color negro  más resistente  menor reacción tisular  más fácil manejo  calibre: UNO a 7-0
  60. 60. Nylon: ventajas  Cicatriz mínima Gran elasticidad Resistencia elevada a la tensión Reacción tisular mínima Inerte Resiste capilaridad Y.A.O.C.
  61. 61. Nylon: desventajas Monofilamento: difícil manejo NO en infección. Nudos se deshacen. Disponibilidad, es muy caro. Se requieren muchos puntos. Y.A.O.C.
  62. 62. Seda Y.A.O.C. Multifilamento color: negro origen natural (gusano) seda desgomada  Virgen:  uso en oftalmología  calibre: OCHO a 9-0  Dérmica:  piel en zonas de gran tensión  calibre: CERO a 5-0

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