How do psychotherapists experience the use of outcome questionnaires ors and srs (larsson and eriksson)

1. SAPU Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning ____________________________________________________________________ Examensarbete 15 hp SAPU:s påbyggnadsutbildning i psykoterapi 90 hp Vårterminen 2014 Hur upplever psykoterapeuter användandet av utvärderingsinstrumenten Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS) Författare: Annika Agri Larsson och Marie Eriksson Handledare: Christina Flordh Examinator: Ulla Bertling Kurs II L

2. 2 TACK! Vi vill framföra våra tack till vår handledare Christina Flordh för hennes stöd och uppmuntran. Vi vill också särskilt tacka våra informanter för deras medverkan, då de har varit mycket öppna och generösa i delandet av sina erfarenheter. Ò We also would like to extend our gratitude to Scott Miller for inspiring us, and setting aside valuable time for us in his busy agenda. Ò Slutligen ett stort tack till Hans för allt stöd och all hjälp i arbetet med denna uppsats. Ò

3. 3 Sammanfattning Syftet med denna studie var dels att undersöka hur psykoterapeuter under utbildning upplevde användandet av utvärderingsinstrumenten Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS), dels hur användandet påverkade det terapeutiska arbetet och den terapeutiska alliansen. Urvalet gjordes bland studenter på SAPU:s psykoterapeututbildningar. För att undersöka detta har kvalitativ deskriptiv metod använts. Studien genomfördes genom 8 semistrukturerade djupintervjuer med efterföljande tematisk analys. Resultatet visade att det initialt fanns ett motstånd till att använda utvärderingsinstrumenten. Över tid har detta dock utvecklats till att istället ses som en möjlighet att få input, dels till den egna utvecklingen, och dels som en hjälp till att formulera mål för terapin. Flera har också upplevt det som en möjlighet till att fördjupa det relationella förhållningssättet och till ökad balans i relationen. Möjligheten att fånga upp klientens syn på samarbetet har också lett till en positiv utveckling av alliansen. Våra slutsatser pekar på att om introduktionen och användandet av instrumenten görs grundligt och noggrant så ger de en bra potential till att förbättra arbetet för terapeuter och därmed såväl terapiresultaten som alliansen. Nyckelord: utvärderingsinstrument, ORS, SRS, terapiresultat och allians Abstract The aim of this study was to investigate how psychotherapists experienced the use of the two feedback instruments Outcome Rating Scale (ORS) and Session Rating Scale (SRS). We also aimed to identify how the therapeutic work as well as the therapeutic alliance between the therapist and the client was affected. A qualitative descriptive method was used. Eight (8) individual semi-structured interviews were conducted and empirical data were processed through thematic content analysis. The empirical findings were; an initial resistance to use the feedback instruments, however once overcome, a possibility to gain input for the development of the therapeutic work and a good help to set goals for the therapeutic work. The 3 key findings of the study were; the use of the feedback instrument supports the relational approach; it improves the balance of the relationship; the effort to ask for the client’s perspective of the therapeutic work strengthens the alliance. Key words: feedback instrument, ORS, SRS, therapeutic outcome and alliance

4. 4 Innehållsförteckning Bakgrund ........................................................................................................................... 6 Synen på forskning ............................................................................................................................................................. 7 Gemensamma faktorer ...................................................................................................................................................... 8 Terapeuteffekten ............................................................................................................................................................... 11 Allians 12 Förhoppningar och förväntan hos klienten ........................................................................................................... 13 Hur kan man mäta resultat av terapi? ..................................................................................................................... 14 Olika sätt att mäta utfall ............................................................................................................................................... 15 Att arbeta med feedback ................................................................................................................................................ 15 Om utvärderingsinstrumenten ORS och SRS ....................................................................................................... 16 Outcome Rating Scale -‐ ORS ......................................................................................................................................... 16 Session Rating Scale -‐ SRS ............................................................................................................................................. 17 Validitet och reliabilitet hos instrumenten ............................................................................................................ 18 ORS och SRS i Sverige idag ............................................................................................................................................ 18 Problemdiskussion .......................................................................................................................................................... 19 Syfte ................................................................................................................................ 19 Frågeställningar ................................................................................................................................................................ 19 Metod .............................................................................................................................. 19 Deltagare och urval .......................................................................................................................................................... 20 Procedur/genomförande .............................................................................................................................................. 20 Datainsamling .................................................................................................................................................................... 21 Analys 21 Etiska perspektiv .............................................................................................................................................................. 21 Genusperspektiv ............................................................................................................................................................... 22 Förförståelse ....................................................................................................................................................................... 22 Resultat ........................................................................................................................... 24 Initialt motstånd ............................................................................................................................................................... 24 Relationsstöd ...................................................................................................................................................................... 25 Positiv effekt på alliansen .............................................................................................................................................. 25 Stöd till egen utveckling ................................................................................................................................................. 26 Det relationella perspektivet ....................................................................................................................................... 27 Ökad balans i relationen ................................................................................................................................................ 27

5. 5 Mål och strukturstöd ...................................................................................................................................................... 28 Tydligare målformulering ............................................................................................................................................. 28 Val av tillfälle ...................................................................................................................................................................... 29 Fördelar med instrumenten ........................................................................................................................................ 29 Snabbt och enkelt att använda ................................................................................................................................... 29 Flexibelt användande ...................................................................................................................................................... 30 Perspektiv över tid ............................................................................................................................................................ 30 Nackdelar och utmaningar med instrumentet .................................................................................................... 31 Alltför styrande .................................................................................................................................................................. 31 Alltför förenklat ................................................................................................................................................................. 31 Administrativt tungt ........................................................................................................................................................ 31 Annan information som framkommit ...................................................................................................................... 32 Introduktion av materialet och utbildning i användandet ............................................................................ 32 Handledningsstöd ............................................................................................................................................................. 32 Diskussion ........................................................................................................................ 33 Metoddiskussion ............................................................................................................................................................... 33 Resultatdiskussion ........................................................................................................................................................... 34 Resultat som bekräftar ................................................................................................................................................... 34 Resultat som avviker ....................................................................................................................................................... 35 Nya infallsvinklar .............................................................................................................................................................. 36 Slutsatser ......................................................................................................................... 37 Referenser Bilagor

6. 6 Hur vet vi som psykoterapeuter när vi gör ett bra arbete och hur kan vi bli bättre på att utvärdera vårt arbete? Kan det vara så enkelt som att fråga klienterna hur de upplever det terapeutiska samarbetet och vilka förändringar de upplever i sina liv? Hösten 2011 påbörjade vi den legitimationsgrundande psykoterapiutbildningen på SAPU och här introducerades användandet av utvärderingsinstrumenten Outcome Rating Scale (ORS) och Session Rating Scale (SRS) (Duncan & Miller, 2004). Dessa utvärderingsinstrument, se bilaga 2-4, innebär att klienter skattar sin livstillfredsställelse och den terapeutiska alliansen vid varje terapitillfälle vilket sedan diskuteras med terapeuten. Då vi började använda dessa, i kombination med våra tidigare erfarenheter av att arbeta med feedback, blev vi intresserade av söka svar på dessa frågor. ORS och SRS utmanar oss terapeuter i den bemärkelsen att vi kan belysa vårt terapeutiska arbete ur flera olika synvinklar; terapeutens, klientens och relationens. Allians, samarbete och resultat blir då viktig upplevelsebaserad erfarenhet som kräver att terapeuten både kan och vill ta emot feedback. Återkopplingen dokumenteras för att kunna analyseras tillsammans med våra klienter och visa på resultatet över tid. Syftet med denna studie var att ta reda på hur psykoterapeuter under utbildning, vid SAPU (Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning), upplever användandet av utvärderingsinstrumenten SRS och ORS samt hur det har påverkat både det terapeutiska arbetet och den terapeutiska alliansen. Vi har, för att underlätta läsandet, valt att benämna både terapeut och klient som hon. Vidare har vi valt att benämna ORS och SRS som utvärderingsinstrument då vi bedömer dem vara mer än bara mätinstrument. Bakgrund Frågan om vad det egentligen är som är verksamt i psykoterapi är viktig och svaren under ständig utveckling.

7. 7 Synen på forskning Synen på hur man ska bedriva forskning inom det psykoterapeutiska området varierar. Det finns dels de som hävdar att det bör vara den ”medicinska modellen” som ska vara utgångspunkten för psykoterapiforskningen, dels de som menar att man måste använda en ”kontextuell modell” för forskning på ett ämne med så komplexa samband som inom psykoterapin. Vid användandet av den medicinska modellen (Sandell, 2004) måste man definiera en terapiform i termer av en uppsättning specifika ingredienser eller tekniker och det är dessa tekniker som man avser åstadkomma förändringen med. Den kontextuella modellen, å andra sidan, kommer till uttryck i flera versioner och vanligast är att se den som synonym med Common factors-modellen (Sandell, 2004). Det innebär att resultatet av en psykoterapi snarare är en effekt av sådana faktorer som är gemensamma för alla terapiformer än de specifika faktorerna som särskiljer de olika terapiformerna och att psykoterapier som är olika varandra har ändå samma effekt. Forskning med detta fokus finner stöd för antagandet att det inte är terapins inriktning utan snarare den terapeutiska alliansen som är avgörande för terapins framgång (Wampold, 2010). Här avses att det centrala i ett terapeutiskt möte är att terapeuten använder sig av en metod som denne tror på och som klienten kan ta till sig och tro på, samt att klienten upplever förändringar. Det måste också finnas en överenskommelse om mål för terapin. Det brittiska Psykologförbundet (Granberg, 2013) skriver i ett uttalande att ”det är dags för ett paradigmskifte och att en medicinsk sjukdomsmodell inte är valid och saknar empiriskt stöd”. Inom det somatiska området har den medicinska modellen sina förtjänster, men inom psykiatrin anses den vara problematisk av flera anledningar. Psykosociala faktorer spelar t ex en betydande roll för etiologin, d.v.s. läran om orsakssamband, och man menar att det nu är dags att erkänna komplexiteten i uppkomsten av psykiskt lidande. Den medicinska modellen saknar enligt Wampold (2010) evidens och leder inte enligt denne psykoterapiforskningen framåt. Vidare hävdar han att de antaganden som ligger till grund för den medicinska modellen blir problematiska när de förs över till psykoterapiforskningen. Metaanalyser visar att ”komponentstudier”, där man lägger till eller tar bort en del av behandlingen, inte ändrar utfallet. Det finns ett växande antal olika terapiformer och tekniker. Även om det inte finns en terapiform som passar alla, så finns det något gemensamt för dessa olika former som gör att

8. 8 de fungerar. Dessa faktorer beskrivs som common factors eller gemensamma faktorer (Wampold, 2010). I denna studie har vi valt att utgå ifrån den forskning och de teorier som ligger till grund för framtagandet av ORS och SRS vilket innebär att vi fördjupat oss i de gemensamma faktorerna. Gemensamma faktorer Vi kommer här att beskriva gemensamma faktorer generellt. De tre viktigaste gemensamma faktorerna är (i) terapeuten, (ii) alliansen och (iii) klientens hopp och förväntan. De gemensamma faktorerna som får vitt skilda terapiformer att fungera, är experimentellt svårundersökta. Det innebär att de inte kan undersökas på samma sätt som t.ex. ingredienserna i psykofarmaka. Dels för att de inte är specifikt åtskilda från varandra, dels för att de är inneboende i både terapeuten och klienten, vilka inte kan avlägsnas från behandlingen (Wampold, 2010). Eftersom frånvaro/närvaro av terapeutiska faktorer inte kan manipuleras kan de heller inte testas i Randomized clinical trial-studier (RCT-studier). En avgörande svaghet i RCT-designen för forskning av psykoterapi är att tolkningen av resultaten hotas av en i allmänhet okontrollerad faktor, nämligen hur lämpligheten för de jämförda behandlingarna fördelar sig i patientpopulationen. Här tillkommer att variansen över terapeuter inom en och samma terapiform är så mycket större än variansen över terapiformer. Poängen med den kontextuella modellen är att varje terapiforms eller tekniks framgång beror på i vilken mån den stämmer överens med patientens och terapeutens förutsättningar (Sandell, 2004). Bilden av vilka faktorer som ingår i de gemensamma faktorerna har utvecklats och förändrats över tid. I början av 1990-talet, beskrev man fyra gemensamma faktorer i alla former av terapi; den första delen är modell och teknik, den andra hopp och förväntan, den tredje är klienten och det som hon bär med sig, de så kallade extraterapeutiska klientfaktorer och slutligen allians (Lambert, 1992). Idag ser bedömningen och viktning av de olika faktorerna annorlunda ut. En ny faktor som tillkommit är terapeuteffekten som handlar om vem terapeuten är som person och dennes terapeutiska förmågor. De extraterapeutiska klientfaktorerna, det som finns hos klienten

9. 9 utanför terapin, uppskattas nu uppgå till hela 80-87 % av det totala behandlingsutfallet (att jämföra med tidigare 40 %). De kvarvarande 13-20% av behandlingsutfallet utgörs av de gemensamma faktorerna. I bild 1 nedan beskrivs fördelningen av dessa faktorer. De gemensamma faktorerna visas som olikfärgade cirklar med uppskattad procent del inom parentes (Miller, 2013). Bild 1, gemensamma faktorer, Scott Miller, 2013. De gemensamma faktorerna kommer att beskrivas i ordning utifrån hur stor vikt dessa anses bidra till resultatet; terapeuteffekten, allians samt klientens hopp och förväntan. Någon fördjupning av modell och teknik, som i den senaste forskningen motsvarar 1 %, kommer inte att tas med här då det ej ryms inom ramen för denna uppsats. Dock är det viktiga att tydliggöra att den kontextuella modellen inte utesluter teknik men det är inte tekniken i sig utan hur den överensstämmer med klientens, och terapeutens, uppfattningar om vad som är effektivt i det speciella fallet.

10. 10 Miller (2013) beskriver hur forskningen visar på att terapeuter inte har uppnått bättre resultat under de senaste 30 åren. Även om det finns goda effekter av terapi så har de inte utvecklats eller förbättrats över tiden. Detta jämför han med annan mänsklig prestation. Inom idrotten, till exempel, har världsrekorden förbättrats markant. Så den stora frågan är, vad är det som gör att vi inom terapeutisk behandling fortfarande har samma effektivitet som för 30 år sedan? Varför har vi inte blivit bättre? Det är bland annat mot bakgrund av detta som Duncan och Miller med kollegor har arbetat med framtagandet av utvärderingsinstrument för att ta reda på ”– Har klienten fått den hjälp hon sökte?” I början 1990-talet, när idén om att terapeuter hade samma effektivitet oavsett inriktning började ta form, och där inriktning definieras som en specifik faktor, började forskningen i större utsträckning gå in på frågan om terapiers gemensamma faktorer. Frågan blev då "Hur gör man det som är det gemensamma, det vill säga det som common factors består av?” Paradoxen blev att man än en gång sökte svar på vilken faktor det var som ledde till ett bättre utfall och den gemensamma faktorn kan då sägas ha omvandlats till en specifik faktor bland alla andra specifika faktorer. Grundantagandet var fortfarande att alla terapier oavsett metod är lika effektiva. Att fråga klienten vad hon upplever och vad som fungerar och inte fungerar för henne, blev ett sätt att utveckla kunskapen (Miller 2013). En framgångsrik terapeut kan bättre se och anpassa sitt beteende till klientens preferenser och hur klienten vill bli uppfattad av terapeuten (vad är viktigt för henne att förmedla). De avgörande frågorna att finna svar på är; - vilken grad av engagemang vill klienten ha? - vilka är klientens mål och syften? - vilket perspektiv har klienten? - vilken roll vill klienten att terapeuten tar? - hur kan terapeuter anpassa sina metoder till detta? Enligt Baldwin, Wampold, & Imel (2007) beror 97 % av skillnaden mellan terapeuters resultat sinsemellan på deras förmåga att bygga allians. Här handlar det om terapeutens förmåga att intressera och engagera klienten vilket kräver en förmåga att se ur klientens perspektiv. Miller (2013) poängterar att det därför inte handlar om att använda alliansen som en modell utan det är ett sätt att engagera och återengagera klienten. Det innebär att terapeuten behöver anpassa sitt arbetssätt till klienten för att nå ett än bättre resultat.

11. 11 Terapeuteffekten Den av de gemensamma faktorerna som kan ha störst enskild betydelse är terapeuteffekten. Alla terapeuter är inte lika bra, och den tillgängliga psykoterapiforskningen visar att terapeutens person alltid får betydligt större genomslag än psykoterapimetoden (Wampold, 2012). Även om terapeuteffekten är den av de gemensamma faktorer som har störst påverkan på utfallet inom ramen för det som sker i själva terapin så vet vi ganska lite om framgångsrika terapeuters beteenden och vad det är som gör att de når bättre resultat än den genomsnittliga terapeuten. Vad man tror sig veta är att gemensamt för framgångsrika terapeuter är deras förmåga att bygga allians med olika typer av klienter. Här ingår även att de är strukturerade och fokuserade samt bekräftande, empatiska och accepterande som personer. Det finns också forskning som säger att de mest framgångsrika terapeuterna är de som i större utsträckning efterfrågar negativ feedback från sina klienter. Det avser då feedback på både terapeutens arbete och på hur denne bidrar till alliansen. Samma forskning visar att de terapeuter som tillhör de 25 procent mest framgångsrika utmärker sig genom att de arbetar med att engagera klienten och att de pekar ut svårigheter i alliansen (Wampold, 2010). Det finns enligt Havnesköld (2012) flera terapeutegenskaper som beskrivs ha betydelse för behandlingsutfallet i psykoterapi. En terapeut med stor tilltro till den egna terapiformen uppnår i regel bättre behandlingsutfall. Terapeutens emotionella och mentala välbefinnande har visat relativt starka samband med behandlingsutfallet. En annan terapeutfaktor, och den kanske viktigaste faktorn för ett bra alliansskapande och ett gott behandlingsutfall, är terapeutens interpersonella stil. Terapeuten måste klara av att skapa en tydlig och öppen kommunikation med klienten, vara sympatisk, engagerad, sätta sig in i och respektera klientens perspektiv och behov, vara genuin samt ha god empatisk förmåga. Empatisk förmåga betyder i detta sammanhang en vilja och förmåga att förstå klientens problem, känslor och tankar utifrån dennes perspektiv och referensramar. När det gäller terapeuters utbildningsnivå och kliniska erfarenhet visar internationella forskningsöversikter blandade resultat. Skillnaden i framgång mellan olika terapeuter beror inte, som man kanske skulle kunna tro, på antal år som terapeut, hur mycket handledning man haft, teoretisk inriktning eller ens utbildning (Duncan et al. 2010).

12. 12 Philips (2012) beskriver att det inte finns några entydiga belägg för att terapeuter med hög utbildningsnivå och lång erfarenhet generellt når bättre behandlingsresultat än mindre erfarna kollegor. Det finns relativt lite forskning gjord runt frågan om terapeuters skicklighet och vidareutvecklandet av deras förmågor. Den forskning som finns gjord under de senaste årtiondena om terapeuters skicklighet och vidareutveckling är den av Ericsson, Charness, Feltovich, och Hoffman (2006). I den beskriver de vad de kallar Deliberated practice, vilket kan översättas till medveten, reflekterande praktik. Medveten, reflekterande praktik är inte en fråga om teori eller teknik. Det handlar om att utvärdera sitt arbete vid varje klientkontakt och utifrån klientens perspektiv. Vidare om att vid läsning av nya eller gamla teorier medvetet koppla dessa till den pågående, terapeutiska praktiken och att koppla ihop sitt teoretiska lärande till det som är aktuellt i praktiken. I sin forskning återkommer Miller ofta till resonemanget kring; ”Vad är det vi människor tittar på utan att se?” För att utvecklas som terapeut måste man våga göra ett val, genomföra en intervention och testa en tanke för att se om man förstått rätt eller om det finns något annat sätt att se klientens problem på. Miller anser att en terapeut ska kunna variera sitt förhållningssätt till klientens sinnesstämning och vardag. Som terapeut måste man då vara beredda på att man kan komma att gissa fel, att behöva erkänna ett misstag och att diskutera detta med klienten. Frågor kring hur vi människor uppfattar och tolkar världen utifrån våra förväntningar och förutfattade meningar är relevanta när vi undersöker olika terapeuters framgång. Genom några enkla övningar på utbildningen med Miller blev vi, som författarna till denna text, medvetna om hur starkt selektiva vi människor är i vår uppmärksamhet. Den selektiva perceptionen påverkar även terapeuters förmåga att förstå och möta klienten och torde vara ett ämne som man skulle kunna gå än djupare in på när det gäller frågan om hur terapeuter, som kollektiv, skulle kunna uppnå bättre terapiresultat. Det finns mer att utforska här än vad som ryms i denna uppsats. Allians Utöver terapeuteffekten har den gemensamma faktorn allians identifierats som den starkaste relationsfaktorn för behandlingsutfallet (Havnesköld, 2012). Redan på 1930-talet upptäckte Rosenzweig (1936) att det fanns vissa gemensamma drag i

13. 13 olika former av psykoterapi, särskilt i fråga om psykoterapeuternas personliga egenskaper, vilket antogs förklara en stor del av terapiresultatet. Greenson (1965) var den som först kallade behandlingsrelationen mellan terapeut och klient för arbetsallians vilket innebar att man inte längre ”bara” talade om överföring, vilket annars var det rådande synsättet på den tiden. Han, liksom Elisabeth Zetzel, utvecklade alliansbegreppet teoretiskt och Luborsky förde in det i psykoterapiforskning (Philips & Holmqvist, 2010). Alliansbegreppet kom att innefatta en ömsesidig överenskommelse mellan klient och terapeut om uppgift och mål med terapin. Alliansen definierades som samarbete mellan klient och terapeut utifrån tre faktorer; ”goal” det vill säga att vara överens om de terapeutiska målen, ”task” samstämmighet om metod och uppgift, ”bond” den känslomässiga relationen mellan terapeut och klient. Alliansen definieras ofta i dagens forskning som a) bandet mellan parterna, b) en gemensam syn på klientens problem och c) en gemensam syn på vad man ska ägna sig åt i terapin (Wampold, 2010). Det har visat sig i flera olika studier (Wampold, 2010, Duncan & Miller, 2004) att terapeuters och klienters upplevelse av allians, samarbete och resultat skiljer sig åt. I många fall skattar terapeuten alliansen högre än vad klienten gör. Det framkommer också att klienten i efterhand haft synpunkter på hur terapeuten arbetat och huruvida ett resultat uppnåtts. En bra allians är en av de faktorer som bäst förutsäger ett bra utfall i psykoterapi. Forskningen visar också tydligt att allians inte är en produkt av framgångsrik behandling, utan det är något som föregår ett framgångsrikt utfall (Duncan et al.). Förhoppningar och förväntan hos klienten Klientens förhoppningar och hennes förväntningar på terapin är den tredje gemensamma faktorn som anses påverka terapiutfallet. Timulak (2008) presenterar forskning där följande punkter upplevdes som verksamt av klienterna själva; insikt och självförståelse, beteendeförändring och problemlösning, utveckling av egenmakt, avlastning, utforskandet av känslor och emotionellt upplevande, att känna sig förstådd, klientengagemang, uppmuntran, stöd och trygghet samt personlig kontakt. Klientens hopp och förväntan påverkas tidigt i terapin. Det finns, som nämnts ovan, flera undersökningar som har funnit samband mellan hög alliansskattning och gott utfall. Safran, Muran, Wallner Samtag & Stevens (2001) fann att hög skattning av allians efter tredje

14. 14 samtalet hade starkt samband med behandlingsresultatet. Forskningen av Safran och medarbetare om effekterna av avbrott (ruptures) i alliansen och olika vägar att reparera dessa har varit banbrytande. Han menar att alliansbrott ständigt förekommer vilket leder till sämre utfall. Safrans förslag på metod för att motverka detta är att metakommunicera alliansen med klienten från start av terapin och att löpande arbeta igenom onda cirklar i relationen tillsammans (Safran & Muran, 2000). I en studie av Holmqvist och Foldemo (2013) rapporteras ett samband mellan klienters upplevelse av alliansen och utfallet redan vid första samtalet. I rapporten framkommer det hur avbrott i alliansen kan påverka utfallet på olika sätt. De behandlingar där det skedde ett brott i alliansen, där tydliga nedgångar i skattningarna av alliansen hade skett, fick sämst resultat. Därnäst kom de behandlingar där det inte skedde något brott alls och bäst gick det för de behandlingar där det skedde ett tydligt brott, alltså uppstod problem i alliansen, och där detta sedan reparerades (vilket betyder att skattningarna återgick till den tidigare nivån). För att kunna mäta allians och upplevt utfall måste terapeuten fråga klienten. Det handlar om hur klienten upplever samarbetet mellan sig och terapeuten samt hur de upplevt förändringar utanför terapirummet. Framgången av terapin påverkas således av klientens såväl initiala som fortsatta förväntningar på hur en hjälpsam behandling för just henne ska vara beskaffad. Hur kan man mäta resultat av terapi? Vad menas då med resultat i terapisammanhang? Definitionen av resultat är en öppen fråga och kan tolkas på olika sätt. Inom vården idag talar man om att produktionen ska öka och att man ska ta emot fler klienter med mindre resurser. Ofta blir då resultatet presenterat som om en ökad produktion i sig skulle hjälpa fler klienter och man förbiser lätt resultatet i form av symptomreduktion eller annat som skulle kunna visa på hur insatserna hjälper eller gör skillnad. Det har också kommit att bli allt viktigare att kunna påvisa resultatet av terapi mot bakgrund av den samhällsekonomiska utvecklingen, där kraven på effektivitet och kvalitet, ”att samhället får det de beställt” och behovet av att kunna påvisa detta, har ökat (Wachtel, 2008). Detta står dock inte i någon motsats till av att mäta terapiresultat av andra skäl såsom t.ex. ansvaret att som terapeut veta vad man gör vid terapi. På Institute for the Study of Therapeutic Change (ISTC) i Chicago var den övergripande forskningsfråga tidigare ”Varför fungerar terapi?” De har nu valt att omformulera

15. 15 forskningsfrågan till ”Hur fungerar terapi?” för att försöka fånga upp det som visar sig vara verksamt i terapi. Det har lett till att de idag fokuserar mer på hur klienterna uppfattar behandlingen än att söka svar på vad det är som gör att terapi fungerar. Det är av avgörande vikt för att nå goda resultat att klienten är och blir engagerad och återengagerad i processen gång på gång (Duncan & Miller, 2004). Olika sätt att mäta utfall Användandet av olika utvärderingsinstrument och skattningsskalor är idag utbrett inom flera behandlande områden såsom psykiatrin, sjukvården och socialtjänsten. Dels finns det instrument som är till stöd för ställandet av diagnos och dels de som riktar sig till klientens upplevelse. De flesta skattningsformulär fylls i av klienten själv i syfte att få en bild av dennes symptom för att kunna resonera kring detta och för att kunna ställa en tänkbar diagnos. Det är inte lika lätt att hitta utvärderingssystem som tittar på terapeutens och alliansens betydelse för terapins resultat. ORS och SRS används inte till att skatta klientens symptom eller för att ställa någon diagnos utan riktar sig mot de upplevelser klienten själv har av terapin. Att arbeta med feedback Genom ”Feedback Informed Treatment” (FIT), vilket innebär att man inför en feedbackkultur där klienten bedömer resultatet, fortsätter ISTC med Miller i spetsen att utveckla sin forskning kring hur terapeuter kan uppnå bättre resultat. Upplevt resultat, där det är klientens upplevelser som är det gällande, är en fråga om mående (well-being) och funktionalitet (function) i klientens liv snarare än att skatta hur mycket symptomreduktion som har inträffat. Själva feedbacksystemet kräver en terapeut som är intresserad och ödmjuk inför uppgiften att bli en bättre och mer lyhörd terapeut. Att fråga efter feedback i syfte att klienten ska få bästa möjliga behandling, är att lyssna och att också kunna korrigera en behandling eller en metod. Miller (2013) poängterar också att det intressanta inte är att ta fram ett instrument som pekar på att den ena eller andra metoden fungerar sämre eller bättre, utan att terapeuter ska reflektera över sitt arbete för att på så sätt tillgodogöra sig viktig information i syfte att bli en bättre terapeut.

16. 16 Om utvärderingsinstrumenten ORS och SRS Under flera år arbetade ISTC i Chicago med att ta fram utvärderingsinstrument för att utvärdera resultatet/utfallet av terapin liksom alliansen i det terapeutiska arbetet mellan klient och terapeut (Duncan & Miller, 2000; Duncan, Miller & Sparks, 2004). År 2000 presenterade man två olika skalor, dels the Outcome Rating Scale - ORS (Duncan & Miller 2000) för att mäta resultatet, dels the Session Rating Scale – SRS (Duncan, Miller Reynolds, Sparks, Claud, Brown & Johnsson, 2003) för att mäta alliansen. Syftet med både ORS och SRS är att kartlägga klienters utveckling och perceptionen av den terapeutiska alliansen under en behandling och de är utformade för att kunna användas vid varje terapisession. De teoretiska argument som ligger till grund för utformandet av ORS och SRS är flera. Dels är terapeuter ofta omedvetna om när klienter inte gör framsteg eller när de till och med försämras under en behandling (Lambert, Whipple, Hawkins, Vermeersch, Nielsen & Smart, 2003). Dels har klienters och terapeuters bedömning av alliansen ofta låg korrelation (Bachelor & Horvath, 1999) och klienters bedömning av alliansen har högre korrelation med resultatet än terapeuters bedömning (Horvath & Bedi, 2002). I jämförelse med andra utvärderingsinstrument är tidsåtgången för ORS och SRS kortare och det krävs inte mer än två till tre minuter per session. Detta innebär att de dessutom uppfyller kraven som de flesta utövare önskar, det vill säga att det inte får ta mer än fem minuter av terapisessionen (Brown, Dreis, & Nace, 1999). Outcome Rating Scale -‐ ORS ORS används i början av varje terapitimme för att låta klienten värdera tiden hon haft sedan det förra mötet. Syftet är att skapa tydlighet och en möjlighet för terapeuten att fånga upp sådant som annars skulle ha kunnat passera förbi obemärkt. ORS är ett kortfattat fyraskaligt självskattningsinstrument. Det är en visuell analog skala vilket innebär att både innehåll och komplexitet är minimerad. Det är ett utvärderingsinstrument för subjektiva upplevelser eller attityder som inte kan mätas direkt. Instrumentet består av fyra axlar som är tio centimeter långa där klienten ska sätta ett märke på linjerna för att beskriva hur livet känns. Varje skala innehåller nyckelområden för klientens välbefinnande och tillfredställelse med vardagen och de ombeds svara på hur de upplever att

17. 17 det har fungerat inom följande områden 1) personlig tillfredställelse, 2) tillfredställelse med nära relationer (familj), 3) socialt i en vidare bemärkelse (arbete, skola, vänskap) och 4) allmänt (livet som helhet). Terapeuten mäter med linjal antalet centimeter från vänsterkanten, adderar resultaten och får maximalt 40 poäng (4 skalor x10 cm). Når klienten vid första tillfället över 25 poäng på totalsumman (gränsvärdet som kallas ”cutoff”) är det tveksamt om terapi är nödvändigt och terapeuten bör undersöka vad det är som gör att klienten söker hjälp. Ligger de under 25 bedöms de vara mottagliga för terapi. ORS kan ses som ett förenklat alternativ till the Outcome Questionaire 45 (OQ.45, utvecklat av Lambert, Hansen, Umphress, Lunnen, Okiishi, Burlingame, Huefner & Reisinger, 1996). Båda dessa instrument är framtagna för att mäta förändring inom de tre områdena Individ – personligt välbefinnande, Nära relationer – familj och andra nära relationer och Socialt – arbete, skola, vänner. Dessa tre områden anses generellt sett vara tillförlitliga indikationer på framsteg inom behandlingen. Session Rating Scale -‐ SRS SRS används efter varje terapitimme. Det är liksom ORS ett fyraskaligt instrument med visuell analog skala som klienten fyller i för att skatta sin upplevelse av den terapeutiska alliansen. SRS har utvecklats från ett tio-skaligt instrument som ursprungligen utvecklades av Johnson (1995). Skalorna i SRS återspeglar den klassiska definitionen av allians som först fördes fram av Bordin (1979) och som är nära relaterat till de som Duncan & Miller (2000) kallar The client’s theory of change. Klienten skattar samtalet genom att sätta en markering i ett läge på den 10 cm lång linje, som bäst beskriver hennes upplevelse utifrån de fyra skalorna 1) Relation, 2) Mål och ämne, 3) Sätt att arbeta eller metod samt 4) Allmänt. De fyra skalorna i SRS ses inte som separata, fristående skalor utan anses påverka varandra. Klientens markering på de fyra delskalorna mäts med linjal på samma sätt som vid ORS och summeras i ett totalt värde som kan variera från 0 till 40. Talet förs sedan in i samma punktdiagram som ORS skattningar, där förändring av alliansen över tid blir överskådlig, liksom utfallet. Gränsen för skattningen av god allians, genom summering av de fyra skalorna, motsvarar en total summa på 36 (den s.k. ”cutoff”) är baserad på en undersökning

18. 18 av 15,000 klienter där 24 % som skattade under 36 visade hög risk för negativt utfall (Duncan et.al., 2003). Validitet och reliabilitet hos instrumenten Med validitet menas att ett instrument mäter det som det är avsett att mäta och med reliabilitet menas att instrumentet är tillförlitligt vilket innebär att resultatet blir detsamma vid upprepade mätningar (test – åter-test - reliabilitet) samt oberoende av vem som utför testet (inter- bedömar - reliabilitet). Validiteten och reliabiliteten för både ORS och SRS är utvärderade i förhållande till tidigare etablerade och mer omfattande utvärderingsinstrument. Information om de utvärderingsinstrument som använts vid dessa utvärderingar beskrivs i bilaga 1. I korthet kan man säga att resultaten visar på att ORS är ett gott mått på en holistisk bedömning av hur klienten mår, d.v.s. graden av lidande (Bringhurst, Watson, Miller, & Duncan, 2006; Campbell & Hemsley, 2009) och SRS är ett bra övergripande mått på allians (Campbell & Hemsley). För mer detaljerad information om validitet och reliabilitet för utvärderingsinstrumenten, se The outcome and Session Rating Scales, administration and scoring manual (Duncan & Miller, 2004). ORS och SRS i Sverige idag I Sverige idag används SRS och ORS främst av socialtjänsten inom närliggande områden till missbruksvården. Ett exempel är Maria Ungdom, där utvärderingsinstrumenten används som en del i deras nätverksarbeten med familjer och andra grupper sedan 2002. Maria Ungdom har också utbildat andra verksamheter och organisationer i användandet av SRS och ORS via SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. Senaste utbildningen hölls våren 2013 och går att se på som ett web-seminarium på www.skl.se/psynk. Andra användare finns till exempel i Skellefteå, där en beroendeenhet konsekvent använt sig av dessa utvärderingsinstrument sedan 2005. Det finns också exempel på användandet av ORS och SRS vid Familjerådgivningen inom Stockholms stad.

19. 19 Problemdiskussion Det verkar finnas en utmaning i att många terapeuter inte vet vilka resultat som uppnås, sett ur klientens perspektiv, utan det lämnas till enbart den egna bedömningen av klienten och hennes utveckling. Här ser vi att det kan finnas en potential till förbättring och förtydligande genom att mer systematiskt börja använda utvärderingsinstrument och uttalad uppföljning av terapier. Vilka instrument som används är inte det avgörande utan det viktiga är snarare att det görs systematiskt och tillsammans med klienterna (Miller, 2013). Vi har dock av praktiska skäl, då vi själva använder utvärderingsinstrumenten ORS och SRS i utbildningen på SAPU, och mot bakgrund av våra egna erfarenheter valt att genomföra denna undersökning om erfarenheterna från användandet av ORS och SRS. Syfte Den senaste tidens forskning pekar på vikten av att löpande följa upp klientens upplevelse av terapin. Syftet med denna studie var att tar reda på hur psykoterapeuter under utbildning vid SAPU upplever användandet av utvärderingsinstrumenten SRS och ORS samt hur det har påverkat både det terapeutiska arbetet och den terapeutiska alliansen. Syftet var också att se på vilka effekter användandet av SRS och ORS eventuellt kan ha haft på den terapeutiska alliansen sett ur psykoterapeutens perspektiv. Frågeställningar Hur upplever psykoterapeuterna under utbildning användandet av ORS och SRS i terapin? Vilka effekter har användandet av ORS och SRS haft på det terapeutiska arbetet? Hur har den terapeutiska alliansen påverkats av användandet av instrumenten? Och slutligen, vilka för- respektive nackdelar har terapeuterna upplevt vid användandet av ORS/SRS? För information om intervjufrågor, se bilaga 2. Metod Den metod vi valde att använda var en kvalitativ, deskriptiv forskningsmetod med induktiv tematisk analys av det intervjumaterial vi fick fram. Tematisk analys innebär att strukturera materialet under olika teman och att sammanfatta resultatet utifrån det (Langemar, 2008).

20. 20 Vi har använt öppna semistrukturerade intervjuer utifrån de fyra frågeområden i ovannämnda frågeställningar. Utöver dessa frågeområden som har utgjort teman har ett par nya teman framträtt. Det övergripande materialet har sammanfattats under varje tema med syftet att skapa en övergripande bild av de slutgiltiga resultaten av intervjuerna. Vi har gått noggrant till väga när det gäller intervjuerna och samtliga intervjuer har bandats och transkriberats ordagrant. Vi har sedan gått igenom dessa transskript individuellt, gemensamt och slutligen tillsammans med vår handledare. I arbete med den tematiska analysen utgick vi först ifrån de övergripande frågeområdena som vi identifierat initialt. Därefter arbetade vi fram teman allteftersom vi analyserade vårt material för att finna på likheter och olikheter i informanternas upplevelser. Vi har försökt att se på det som träder fram under analysarbetet med en medveten avsikt om att inte vare sig utesluta eller lägga till något mot bakgrund av vår egen förförståelse. Deltagare och urval En förfrågan om medverkan i studien sändes till sextio studenter studerande vid SAPU våren 2013. I studien ingår åtta deltagare, sju stycken som går Steg II och en som går Steg I. De som först svarade på vår förfrågan blev våra respondenter. Förfrågan sändes ut i slutet av vårterminen, arbetsbelastningen för de flesta av våra tillfrågade studenter var hög och tidsmarginalerna små. Det var många som inte alls svarade på vår förfrågan. Könsfördelningen var två män och sex kvinnor. Alla respondenterna hade först under sin utbildning kommit i kontakt med utvärderingsinstrumenten. De åtta respondenterna hade sammanlagt femton utbildningsklienter, alla Steg II studenter hade två utbildningsklienter var och Steg I studenten hade en utbildningsklient. Av klienterna var könsfördelningen tre män och tolv kvinnor. Utvärderingsinstrumenten SRS och ORS har använts enskilt eller tillsammans, ingen särskild hänsyn har tagits till detta i samband med intervjuer eller i sammanställningen. Procedur/genomförande Utifrån våra frågeområden har vi genomfört åtta semistrukturerade intervjuer som sedan transkriberats inför analysarbetet. Varje intervju har genomförts av antingen Annika eller

21. 21 Marie. De har spelats in och sedan transkriberats av den av oss som genomfört intervjun. Materialet har sedan bearbetats och analyserats, i olika steg, för att identifiera olika teman och för att dra slutsatser. Vårt resultat redovisas i sammanfattning av materialet där vi valt att ta med ett eller flera belysande citat för varje tema. Datainsamling Vi genomförde åtta intervjuer under en tidsperiod om sex veckor. Vi har varit flexibla med tid och plats, sålunda har intervjuerna skett på de intervjuades villkor och på tid/plats som passat dem. Varje intervju tog ca 40 minuter och spelades in som ljudfiler. Analys Vi gjorde en induktiv tematisk analys som innebar att vi identifierade teman under analysens gång. Vi sammanfattade sedan varje tema för att skapa en övergripande bild av det slutgiltiga resultatet och för att kunna dra slutsatser. Analysen innebar också att nya teman har framträtt, vilka också redovisats i resultatet. Etiska perspektiv Vid kvalitativa studier där intervjumaterial från respondenter samlas in och används, finns flera viktiga etiska överväganden att ta ställning till. De forskningsetiska principerna enligt Vetenskapsrådet (2013) ska uppfyllas. Det första är informationskravet, som innebär att deltagare måste få information om undersökningens syfte och tillvägagångssätt samt att deras deltagande är frivilligt. Det andra är samtyckeskravet som innebär att respondenten själv bestämmer över sin medverkan och också själv bestämmer i vilken utsträckning hon vill delta samt om hon vill avbryta sin medverkan. Alla uppgifter på de deltagande respondenterna ska anonymiseras och alla personuppgifter skall behandlas konfidentiellt. Allt material som samlats in under intervjuerna, transkribering och ljudupptagning får endast användas till aktuell avsedd forskning. Vi har uppfyllt kraven på information och samtycke genom att initialt delge varje informant muntligen om syfte, tillvägagångssätt och att materialet använts till avsedd forskning. Gällande kravet på anonymitet finns ett förbehåll, de citat vi använder från kurskollegor på

22. 22 SAPU, kan komma att kännas igen av respondenterna och eventuella andra. Vi fokuserar inte på vilken klass eller årskurs respondenterna går, inte heller går vi in på respektive respondents bas- eller yrkesutbildning för att på så sätt minimera denna risk. Genusperspektiv Inkorporerandet av den genusteoretiska kunskapen inom vård och behandling går långsamt. Man utgår fortfarande från vad kvinnorna respektive männen tycker, gör och väljer utifrån en norm där kvinnligt och manligt riskerar att definieras och uttryckas stereotypt och väsensskilt. Faran är stor att man inte ser och uppmärksammar faktiska skillnader mellan män och kvinnor. Det finns också en utbredd uppfattning inom psykologi att kön ska definieras som ovidkommande. Det gäller studier som till exempel användandet av en medicin, där endast män eller kvinnor har varit representerade. Resultatet av forskning har då kommit att generaliseras till att gälla både kvinnor och män. I våra intervjuer har vi ställt frågan om eventuellt upplevda könsspecifika skillnader men inte funnit några belägg alls för det. Materialet är för litet och inte tillräckligt underbyggt för att diskutera vilka faktiska skillnader det skulle kunna vara mellan könen. I den forskning som gjorts runt ORS och SRS (Duncan & Miller, 2004) har man inte kunnat påvisa någon skillnad mellan kön. Det som där återfinns är att validiteten i frågeformulären är fastställt oavsett kön, ålder, etnicitet och socioekonomisk bakgrund. Förförståelse I den kliniska vardagen använder ingen av oss av några skattningsskalor eller andra utvärderingsinstrument, dock har vi båda varit mycket intresserade av vad klienterna själva upplever som hjälpsamt och viktigt men även vad de anser vara hindrande. Den kunskap om utvärderingsinstrumenten ORS och SRS som vi hade innan vi påbörjade detta arbete byggde på den information och de erfarenheter som vi erhållit vid vår utbildning på SAPU. Vi upptäckte tidigt ett gemensamt intresse för frågor som rör utvärdering och uppföljning vilket ledde till att vi beslutade oss för detta ämne. För Marie, har det varit viktigt att ta reda på hur det har känts i rummet, på mottagningen, eller i kontakten med de andra yrkeskategorierna som hon arbetar tillsammans med. Klienten

23. 23 har således blivit hjälpt av att de håller samman sitt team och det har inte varit de individuella prestationerna som varit avgörande. För Annika, som har egen privat mottagning, har det varit viktigt att fånga upp feedback från klienterna som en avgörande del i både den egna utvecklingen och för säkerställandet att klienten är ”nöjd”. När det kommer till våra erfarenheter av ORS och SRS så skiljer sig dessa åt. Annika stötte tidigt på stort motstånd hos en av sina utbildningsklienter vilket väckte hennes nyfikenhet om att vilja förstå och veta mer om syftet och målet med utvärderingsinstrumenten. Annikas förförståelse var att det ”måste” finnas något bra med det här men det verkar lätt att ”hamna fel”. Marie upplevde å sin sida att det blev ytterligare ett prestationskrav och en arbetsbelastning när SRS och ORS presenterades. Efter hand upptäckte hon dock att det blev ett sätt att stärka alliansen. Det blev en naturlig del av att försöka arbeta med två-personspsykologi istället för att bara prata om den. Denna studie bygger på antagandet att det inte är terapiinriktningen utan hur vi arbetar, de så kallade gemensamma faktorerna, som spelar största roll för utfallet av terapin. Det som inte ryms i denna studie är bland annat fördjupande analyser av de allmänt vedertagna gemensamma faktorerna i sig och hur dessa, enskilt eller tillsammans, skulle kunna användas som stöd för utveckling av terapeuters kompetenser för ökade terapiresultat på en generell nivå. När vi sedan satte ihop frågeområden inför arbetet att ta reda på hur andra upplevde användandet så var vi således påverkade av våra erfarenheter. Vi försökte lyfta blicken vilket ledde till beslutet att använda oss av öppna, generella frågor, såsom till exempel ”hur upplever du användandet av SRS?”, istället för detaljerade frågor, för att minimera påverkan på våra informanter. Intervjuerna och den respons vi fick påverkade vår förståelse och ledde till ökad nyfikenhet och ytterligare kunskapsinhämtande om både utvärderingsinstrumentens syfte och bakomliggande teorier.

24. 24 Resultat I analysen av materialet kan vi finna olika teman som, för att skapa tydlighet, vi valt att dela in under följande fem temarubriker; Initialt motstånd, Relationsstöd, Mål och strukturstöd samt Instrumentets för- och nackdelar. Vid användandet av utvärderingsinstrumenten ORS och SRS upplevde de flesta av informanterna initialt ett motstånd, men när de kom vidare upplevdes användandet som stödjande för både process och relation. Det fungerar som bidragande till reflektion, delaktighet och ökad balans i relationen. Användandet gav ett ökat stöd till klargörande av mål och struktur, dock upplevde flera att anpassning behövs till när och för vem det används. Vidare upplever informanterna att instrumenten har fördelar såsom att det är snabbt, enkelt och flexibelt att använda samt att det ger en bra historik på utvecklingen över tid. Instrumentens nackdelar som framkommit är att de kan vara styrande, något grova i sin utformning samt upplevs som administrativt tunga. Generellt fanns endast små individuella skillnader mellan de intervjuade. Deras erfarenheter och upplevelser var samstämmiga. Initialt motstånd Det som tydligt träder fram hos samtliga intervjuade är att de initialt hade ett motstånd mot att börja använda utvärderingsinstrumenten. Samtliga var ombedda att använda dessa instrument som en del i sin utbildning på SAPU. Här kan vi se att en stor del av motståndet låg dels i att presentera blanketter för sin klient som man inte själv var säker på hur man skulle använda, dels att det blev ytterligare något som skulle göras i en redan högt belastad situation. Det beskrevs också som ett mer personligt motstånd där de intervjuades tidigare erfarenheter spelar in. ”Förhållningssättet (att utvärdera terapi) är intressant, föredömligt uppsåt men svårt att använda då det kan stå i vägen för mötet med den andre.” Två av de intervjuade tyckte att det var svårt att i ett terapeutiskt möte, där fokus borde ligga på kontakten med klienten, plocka fram blanketter. Det fanns flera olika beskrivningar där terapeuten upplevde att utvärderingsinstrumenten stod i vägen för att möta klienten.

25. 25 ”Mina behov är att möta en människa som är intresserad av att lyssna på det jag har att berätta. Då är, för mig på ett känslomässigt plan, ett formulär en kränkning, i den stunden.” Dock upplevde de allra flesta att när de väl börjat använda instrumenten så var det allt ifrån något mycket positivt, till intressant, till odramatiskt. Relationsstöd Användandet har underlättat i arbetet med att skapa en dialog mellan terapeut och klient om deras arbete och relationen. Flera beskriver att det stödjer det relationella förhållningssättet och ger möjlighet till att få input till den egna utvecklingen som terapeut. Flera beskriver att det också stöttat till att både våga, och komma ihåg att, be om återkoppling på hur klienten upplevt arbetet. Informanterna betonar vikten av att utvärdera terapin och att säkerställa att man har samma bild av hur det fungerar. Positiv effekt på alliansen Flertalet av informanterna beskriver att det är lättare att använda utvärderingsinstrumenten när de upplever att alliansen är god. Även om det också framkommit att användandet i sig har haft en positiv effekt på alliansen, beskriver dock några att det är en skillnad beroende på hur stark alliansen varit, det vill säga att vid svagare allians har instrumentet varit svårare att använda. Några av de intervjuade uttrycker att de upplever att det finns en positiv effekt på alliansen vid användandet av utvärderingsinstrumenten då det bidrar till klientens upplevelse av att det hon tycker, är viktigt. Den positiva effekten finns även när terapeuten efterfrågar feedback om vad klienten tycker. Flera klienter tycker att det visar att terapeuten bryr sig. En av de intervjuade beskriver det så här: ”Ja, jag tror det stärker klientens roll på något sätt. För det är ju som sagt en utsatt position som klienten är i gentemot terapeuten. Jag tycker det här ger lite balans, att klienten kan komma med någonting tillbaks. Det är liksom ett forum för att kritisera, ett forum för att komma med synpunkter. Som inte finns naturligt annars.” En av de intervjuade uttrycker att en effekt av arbetet med instrumentet också stärkte alliansen då det hjälper henne att ”hitta rätt”:

26. 26 ”Att jag verkligen blir ödmjuk och underordnar mig den feedbacken, för att släppa taget om mina favoritidéer eller favoritteorier eller vad det nu än kan vara, också favoritfördomar.” På frågan ”vilka effekter tror du då att det ger på alliansen och relationen?” svarar en av de intervjuade: ”Jag tror det bara är av godo faktiskt. Särskilt när man har hållit på ett tag, då blir det mer, eftersom jag gör det på det sättet att först så håller jag kvar blicken och vi talar om hur det blev sen får de snabbt översätta det med ett kryss. Då tänker jag att man inte har tappat någonting i summeringen.” En annan reflektion är att det i sig gör skillnad att man som terapeut lyfter upp och pratar om relationen. Att ”problematisera” runt alliansen och samarbetet runt detta skapar en närhet i sig. Några uttrycker att det är svårt att se hur det påverkar men säger att de inte heller kan se någon risk eller negativ påverkan av att arbeta med utvärderingsinstrumenten. Stöd till egen utveckling Flera ser det som en möjlighet till att få lära sig mer och att det ger information som kan hjälpa till i den egna utvecklingen som terapeut. Man ser det som en möjlighet att på ett bra sätt både kunna få, och ta emot, återkoppling från en klient. Återkopplingen har sedan kunnat användas på ett mer övergripande sätt, så att det blir något som är till gagn för terapeutens egen utveckling. Samtliga intervjuade menar att det är viktigt med utvärderingar och uppföljning av terapin men de skiljer sig åt kring frågan hur detta bäst görs. Dock upplever alla att det är viktigt och bra att få respons från klienterna och att få möjlighet att fånga upp sådant som de själva kan ha missat. Återkopplingen ger en möjlighet till reflektion och någon uttryckte det som ”bra med en tankeställare ibland”. Flera tycker att instrumentet går att använda med viss flexibilitet vilket också ses som en förutsättning för användandet då det kan se lite olika ut med olika klienter. Den direkta återkopplingen från klienterna är mycket användbar enligt flera.

27. 27 Det relationella perspektivet Ett par av de intervjuade nämnde är att de upplever att arbetet med SRS/ORS har kunnat öka potentialen för det relationella perspektivet. Det har öppnat upp för att lättare ha en dialog om hur klientens relation till terapeuten ser ut. Flera upplever också att det synliggör ett avbrott i alliansen som annars kanske hade passerat. När frågan om alliansen lyfts upp kan man på ett enklare sätt diskutera vad som skett och hur man kan, eller vill, göra framöver. Det tycks som att en av fördelarna med användandet är att det skapar förutsättningar för att lättare tala om relationen. Det öppnar också upp för ett delat ansvar för relationen. Att våga uttrycka hur man har det med varandra och genom att ta ett gemensamt ansvar för terapin stödjer det relationella perspektivet. Det ger också en möjlighet att fånga upp sådant som man som terapeut annars kunde ha förbisett. Att be om respons från klienten gav också ett tillfälle för terapeuten att stämma av om hon missat något. Som en informant beskrev det: ”Det är väldigt bra att få någon form av respons om jag inte själv känner det, hur pass hörda och förstådda, och respekterade de är?!” Ökad balans i relationen Flera upplever att ytterligare en fördel med användandet är att det är ett sätt för terapeuten att tydligt visa sitt intresse för klienten och för upplevelsen av det gemensamma arbetet. Det skapar en känsla av respektfullt bemötande och balansen i relationen ökar. Genom att uttryckligen be klienten om dennes syn på arbetet och relationen upplever flera att det bidrar till en ökad balans i relationen. Det ökade utrymmet för reflektion skapar en möjlighet för klienten att ge uttryck för sådant som hon kanske annars bara tänker. Genom att be om hennes feedback tydliggörs inte bara ansvaret utan ökar också delaktigheten. I och med att terapeuten frågar och ber om klientens åsikter visar hon på att det är viktigt även för henne hur klienten upplever deras gemensamma arbete. Detta kan leda till att man tar processen mer på allvar och som en av de intervjuade sa att ”man skärper sig kanske omedvetet något mer”. Flera upplever att det också stärker klienten i dennes roll och är ett stöd till en mer jämlik relation, vilket ju också ligger i det relationella perspektivets synsätt. Återkoppling från klienten och dialogen om hur terapin upplevts öppnar också upp för en möjlighet till justering av det gemensamma arbetssättet.

28. 28 ”… och det går att prata mycket mer om vilka mönster vi har när vi relaterar till varandra. Kan jag göra någonting mer, för när jag nu är här och drar igen, och blir väldigt aktiv, och du backar i stolen och låter dig styras. Kan vi inte ha något tredje sätt?” Man upplever att användandet av instrumenten blir som stöd för att bekräfta det man redan anat men likväl är det viktigt att få en möjlighet att fånga upp det man missat och att kunna stämma av detta med klienten. De flesta uttrycker att användandet av instrumenten blev ett sätt att visa klienten respekt. De beskrev att det blev ett sätt där klienterna kände sig hörda och sedda och att deras åsikter och känslor om samarbetet var viktiga. Någon annan uttryckte det som att det ”tar bort det heliga i terapin” och skapar mindre avstånd mellan terapeut och klient vilket ger klienten en känsla av att bli sedd och respekterad. Mål och strukturstöd Tydligare målformulering Det har visat sig att användandet av instrumenten har lett till att arbetet med mål för terapin har blivit tydligare. Det har även skapat en tydlighet som underlättar för både uppföljningen och eventuella förändringar av mål. Flera beskriver det som en fördel att den tydlighet som uppföljningen ger skapar bättre förutsättningar för skapandet av en gemensam målbild och att målformuleringen får tydligt fokus. Att det finns dokumenterat på papper gör att det, förutom att det blir tydligt, också går att återvända till längre fram i processen. Instrumenten har i vissa fall också bidragit till en tydligare struktur för terapin och med den historik som blanketterna ger har användandet också upplevts som bidragande till möjligheten att lyfta blicken, se större sammanhang och för både terapeut och klient en möjlighet att få ett kvitto på den förändring som faktiskt skett. ”… och det känns också ansvarsfullt att formulera sina egna mål. Att man är delaktig i det, att det inte är jag som terapeut som formulerar det utan, i mitt huvud, utan vi gör det tillsammans.”

29. 29 Målformulering tyckte de allra flesta av de intervjuade var viktigt, och ett par ansåg att utvärderingsinstrumenten verkligen hjälpte till att synliggöra detta. De påpekade att det är viktigt att målen formuleras på ett sätt som blir adekvat för klienten, och att inte omformulera för mycket vad klienten säger utan använda klienternas egna ord, inte lägga in för mycket tolkande eller sammanfattande resonemang. Val av tillfälle De flesta av de intervjuade hade idéer runt när och för vilka det passar att använda ORS och SRS. Någon upplevde att det passade för en klient i en del av processen men sämre tidigare i deras relation. Någon annan uttryckte det som att det var enklare att använda instrumenten när klienten inte hade så svår problematik och också krävde mer av terapeuten. Någon annan uttryckte det som att det beror på vem det är man möter om användandet känns relevant. Till exempel upplever några att det inte är lämpligt att använda blanketterna när en klient är djupt inne i sin process eller när ”något stort har hänt”. Flertalet uttryckte att det kändes som för ofta att använda instrumenten vid varje tillfälle, och flera hade valt att använda det mindre frekvent, mera som en snabb kontroll att man hade en överensstämmande bild av situationen, såväl hur väl alliansen fungerade (SRS) som hur klientens liv såg ut för övrigt (ORS). Fördelar med instrumenten Snabbt och enkelt att använda De fördelar som informanterna uppgivit med användandet av instrumenten har varit att de har kunnat fungera som en snabb kontroll på var klienten befinner sig i sitt liv (ORS) och på hur hon upplever relationen i rummet (SRS). En annan fördel är att användandet av utvärderingsinstrumenten underlättar för arbetet i att efterfråga feedback. Även om flera upplever det som svårt, framför allt initialt att be klienten återkoppla hur hon upplever det terapeutiska arbetet (SRS), så kan blanketterna fungera som ett sätt att skapa ett avsvalkande utrymme mellan klient och terapeut så att möjligheten till respons avdramatiseras.

30. 30 Flexibelt användande En viktig erfarenhet som flera poängterar är att man måste vara flexibel när och hur man använder instrumenten. Flera av informanterna beskrev hur de själva hade modifierat användningen genom att göra det möjligt för klienten att lägga till information på blanketten. De flesta gjorde det genom komplettering av egna ord eller att tillåta möjligheten att sätta flera kryss. Flera av informanterna har på eget bevåg valt att utveckla blanketterna i sitt användande för att de bättre skulle passa dem. De flesta upplevde att det krävdes komplettering genom att man tog sig tid att sätta ord på det som fyllts i. Det har getts en del förslag på hur man skulle kunna utveckla blanketterna. Två av de intervjuade har till exempel gett möjlighet till flera kryss på sociala relationer och ytterligare en annan har skapat fler axlar. En av de intervjuade har också skapat möjlighet för sina klienter att skriva in egna spontana ord på blanketten för att få in mer nyanser direkt. Några har också verbalt inlett med att klienten sätter egna ord på dagens möte (SRS) innan de fyller i blanketten. Perspektiv över tid Några av de intervjuade som har sammanställt sina resultat tycker att det intressanta är att fånga upp variationen över tid, det ger ett perspektiv på att det är rörelsen som är det viktiga. Några har även beskrivit hur klienten har uppskattat att kunna gå tillbaka i tiden för att se den förändring som skett. Det har lett till insikt om den egna processen hos klienten. Flera av informanterna har också upplevt att det historiska perspektivet som fås genom att se på utvecklingen över tid har skapat möjlighet till både gemensamt reflekterande och en bättre överblick på den terapeutiska processen. En av de tydligaste fördelarna med att använda så direkta utvärderingsinstrument är att det tydligt belyser hur den terapeutiska relationen ser ut och utvecklas över tid. Instrumentet beskrivs ge bra input och underlag till både terapeutens eget reflekterande och det gemensamma reflekterandet genom öppen dialog.

31. 31 Nackdelar och utmaningar med instrumentet Nackdelarna med instrumentet har för de flesta varit att det i början var svårt att veta hur det skulle användas. Flera uttryckte det som att de upplevde att formulären stod i vägen för mötet med klienten, som ett kontaktavbrott. Vid vissa, särskilt känslomässigt starka upplevelser, kunde flera uppleva att användandet skulle bli som ett förenklande av det stora som man just upplevt. Det skulle dessutom kunna upplevas som ett förminskande av klienten, och hennes upplevelse, om man i en starkt känslomässigt stor stund be henne sätta ner det på papper. Dessutom uttryckte några att det kunde vara viktigt att inte använda formulären vid de tillfällen där man bedömer att klienten kan behöva få tid att landa i det som hänt under terapitimmen. Slutligen uttryckte flera det som administrativt tungt och svårt att översätta resultaten. Alltför styrande En nackdel som flera upplever är att instrumentet kan bli alltför styrande. Det innebär till exempel en risk för att man inte stämmer av vad klienten vill tala om utan fastnar eller ger för mycket tid till genomgången av ORS. Någon uttryckte att det finns risk för över- eller feltolkningar och andra berättar om svårigheterna att tolka svaren. Några beskriver att blanketten stör och att det blir tjatigt att använda de varje gång. Några har upplevt att klienten slentrianmässigt fyller i blanketten och att den då missar sitt syfte. Alltför förenklat Den annan nackdelen med instrumenten enligt det informanterna är dess trubbighet. Några av de intervjuade uttrycker att det kanske kan finnas en risk med att utvärderingsinstrumenten är så förenklade så att återkopplingen eller utvärderingen blir ytlig eller för onyanserad. Man skulle då hellre vilja att klienten använder sina egna ord vilket ett par av de intervjuade har lagt in som en del i sitt sätt att jobba. Administrativt tungt Flera av de intervjuade upplever att det är en hel del administration, allt från mycket papper till förvaring och uppföljning.

32. 32 En annan nackdel som några upplevt är att det kan vara tidskrävande och känslan blir mer av att föra protokoll än ett stöd i terapin. Annan information som framkommit Introduktion av materialet och utbildning i användandet Under analysarbetet har ytterligare några teman framträtt. En fråga som de flesta har tagit upp är bristen på tillräcklig introduktion av utvärderingsinstrumenten och flera hade önskat sig bättre utbildning och övning. Till detta kommer svårigheterna med att handledarna inte heller tycks ha fått önskad utbildning. Det finns också en skillnad i upplevelsen mellan de två olika utvärderingsinstrumenten. Några har upplevt ORS som lättare och mer relevant som arbetsverktyg medan andra säger precis tvärt om. Handledningsstöd Upplevelsen av stöd i handledningen har varit varierad. De flesta har dock upplevt brister i både stöd och engagemang för utvärderingsinstrumenten i sin handledning. Flera av informanterna beskriver att de enbart i begränsad utsträckning har diskuterat användandet och då oftast i anslutning till uppstarten av användandet. Uppföljning har gjorts av varje student vid terminens slut utifrån SAPU’s önskemål men det har upplevts brister i uppföljningen vid handledningen då flera av informanterna nämner att handledarna saknade kunskap och intresse om utvärderingsinstrumenten. ”Egentligen har vi inte haft så mycket diskussion i handledningsgruppen heller, vi ägnar oss inte så mycket åt blanketterna där. Vi visar den, så där pliktskyldigast, men vår handledare lägger inte så stor vikt vid de, så egentligen vet jag inte riktigt vad vi ska ha den till.” Några av informanterna var dock i motsats till ovan mycket nöjda. ”Jag är väldigt nöjd med handledningen, tycker att den är väldigt bra. Jättebra grupp, kanon! Och det underlättar också hur jag använder instrumenten, min handledare är öppen och prestigelös, man kan göra på olika sätt.”

33. 33 Diskussion Metoddiskussion Syftet med vår studie var att med kvalitativ metod ta reda på hur psykoterapeuter under utbildning upplever användandet av utvärderingsinstrumenten ORS och SRS. Urvalet av respondenter gjordes mot bakgrund av att det var arbetsrollen psykoterapeuter och deras arbete som vi önskade fokusera på. Vårt urval var begränsat då de som använder dessa instrument i Sverige idag främst består av en annan yrkeskategori. Det ledde till att de vi har intervjuat tillhör en grupp som vi själva är del av, nämligen studenter på SAPU. Urvalet skedde genom en förfrågan till samtliga studenter som gick utbildningen på SAPU våren 2013 och vi intervjuade sammanlagt åtta, fyra var. Då vi själva använder instrumenten skulle det kunna medföra att resultatet kan ha kommit att påverkas av oss som intervjuare och våra förutfattade meningar om instrumenten. För att minimera vår påverkan valde vi att ställa öppna, övergripande frågor. Vi valde också att intervjua separat för att på så sätt kunna hålla en viss distans till delar av materialet och för att underlätta vår egna kritiska granskning av resultatet. I resultatdelen ges flera citat som stöd för våra slutsatser och för att öka tillförlitligheten i arbetet. Man skulle kunna ifrågasätta allmängiltigheten i en sådan här studie. Andra sätt att genomföra studien på skulle t.ex. ha kunnat vara en enkät för att erhålla ett större antal informanter och skapa ett större avstånd till de som svarat. Här valde vi att se det som en första steg där vi fick möjlighet att följa upp och fördjupa i frågor kring upplevelsen. De fördelar som vi har upplevt med att tillhöra den grupp som informanterna tillhörde var att vi relativt snabbt kunde få till stånd en öppen och ärlig atmosfär där informanterna visade på stort förtroende genom att dela med sig av sig själva och sitt arbete även när det var svårt eller motsägelsefullt. Det är svårt att utvärdera sig själv och det terapeutiska arbetet. Vi har dock inte mött någon negativ prestige eller ovilja att prata om tillkortakommanden rörande den terapeutiska alliansen.

34. 34 Resultatdiskussion Hur påverkas terapeuter av den här typen av utvärderingsinstrument? Hur påverkas deras syn på sig själva när de tvingas att både tänka och handla annorlunda än de tidigare gjort? Vi upplever att det är ett annorlunda sätt att arbeta som föreslås; ORS och SRS är två utvärderingsinstrument för dialog, som ska användas i nuet och återkopplas direkt till klienten om det gemensamma terapiarbetet som ska leda mot de mål som klienten sökt hjälp för. Resultat som bekräftar Resultatet i denna studie bygger på antagandet att det inte är terapiinriktningen utan hur vi arbetar, de s.k. gemensamma faktorerna, är det som spelar största roll för utfallet av terapin. Det ger en möjlighet att se att det viktiga inte är att ”göra rätt” i varje enskild situation utan det som är avgörande är att öppna upp för, och medvetet tala om, hur det blev för just henne, den aktuella klienten. Vårt resultat stödjer synen att det är av avgörande vikt att få återkoppling på sitt arbete tillsammans med klienten för att uppnå bästa resultat. Resultatet pekar på att arbetet med ORS och SRS ger goda möjligheter och förbättringar till att utveckla såväl den terapeutiska relationen som den egna terapeutiska kompetensen. Dock är det viktigt att påpeka att detta inte är nog för att garantera goda resultat. Vårt resultat bekräftar att vi genom reflektion tillsammans med klienten kan skapa ännu bättre förutsättningar för ett gott resultat av terapin. Genom att tala om hur det ser ut och vad som fungerar blir det också möjligt att tydliggöra frågan om ansvar. Vad som är terapeutens ansvar i det terapeutiska arbetet och vad som är klientens. Att väcka frågan och att tala om samarbetet ger goda möjligheter till att sätta ord på det som annars kan finnas ”under ytan” och det som annars kanske inte kommer fram. Vi ser det som att det är terapeuten som bär huvudansvaret för processen och att det därför är hon som måste bjuda in till återkoppling. Det är en balans mellan att leda och att följa. En av de viktigaste förutsättningarna i det här sättet att arbeta är att också att kunna ta emot kritik med en vilja att förändra sitt arbetssätt. Det är med stor tydlighet Miller betonar vikten av att möta klienten med respekt och perspektivet att det är hon, och ingen annan, som äger sanningen om hur hon har det och vad hon vill uppnå med terapin. Vi upplever att vårt resultat pekar på att det relationella perspektivet stöds väl vid användandet av utvärderingsinstrumenten. Flera beskriver att man genom att be om

35. 35 återkoppling skapar en bättre balans i den terapeutiska relationen. Möjligheten att fånga upp klientens syn på samarbetet har också lett till en positiv utveckling av alliansen. Här upplever vi att vårt resultat stödjer de bakomliggande teorierna om vikten av allians som en av de viktigaste gemensamma faktorerna. Att det i sin tur leder till en så pass god möjlighet till den egna utvecklingen som terapeut är glädjande. Här visar vårt resultat att de allra flesta har stort intresse och öppenhet för att både utvecklas i sin roll som att göra det som krävs för att uppnå så goda resultat som möjligt. Som tidigare nämnts uttrycker några intervjupersoner också att användandet av utvärderingsinstrumenten bidrar till att skapa större balans i relationen på ett sätt som skiljer sig från det mer traditionella psykodynamiska förhållningssättet där relationen är mer asymmetrisk. Att våga prata om relationen gör att relationen i sig kan kännas mer informell och påverkbar vilket därmed kan mjuka upp de tidigare formella strukturerna. Att arbeta med utvärderingsinstrument ger ett nytt arbetssätt. Bakom de till synes enkla skalorna finns en omfattande metateori om hur man ser på klienter och terapi. Både ORS och SRS är framtagna för att möta terapeuters önskemål om enkelhet och snabbhet. De är enkla att förklara och enkla för klienter att både förstå och fylla i. Dock kräver det både förkunskap och förståelse hos terapeuten för att få ut ett värde av dem. Det krävs mer av introduktion och fördjupning i de bakomliggande teorierna till instrumenten. Idag talar Miller (2013) om feedback-informed treatment (FIT) och han betonar att det viktiga för utvecklande av terapeuter generellt ligger i att skapa förutsättningar att be och ta emot feedback. Vilket instrument som används är underordnat och det som är hans slutsats, som vi uppfattat det, är att vi som terapeuter på en kollektiv nivå behöver öka eller förändra våra prestationer för att nå bättre resultat. Resultat som avviker Det som i vårt resultat framträder som avvikande från teorierna, och det som inte tydligt framkom hos Miller, var att användandet av blanketterna upplevs som en administrativ börda hos flera av informanterna. Flera av informanterna var ovana vid användandet av instrument generellt. De som tidigare hade erfarenhet av att använda skattning- eller utvärderingsformulär kunde bekräfta att det var liten tidsåtgång för ORS och SRS men de upplevde att storleken på materialet blev omfattande.

36. 36 Resultatet visar att det initialt fanns ett motstånd. Vi upplever att detta motstånd främst uppstod på grund av bristande förståelse och utbildning i såväl de bakomliggande teorierna för utvärderingsinstrumenten som hur dessa kan integreras som en del i terapiprocessen. Dock upplevde vi att de allra flesta informanter snabbt utvecklade sitt arbete och på olika sätt upplevde fördelar med att använda sig av både ORS och SRS. I vissa intervjuer fastnar resonemang om utveckling i att man ifrågasätter vad som är sanning och osanning, eller att klienten är ärlig eller oärlig. Miller anser att det inte finns någon sanning, och att den ärlighet som klienter förmår prestera är en del av den verklighet vi terapeuter arbetar i. Vi kan tolka den input vi får som osanning eller ovidkommande påpekanden men då avfärdar vi klienterna. Det blev tydligt av vårt resultat att flera upplevde användandet av instrumenten som alltför styrande, vilket riskerade att hindra en bra process. Här tror vi att det kan finnas en risk att så blir fallet om man ser på dessa instrument som enbart utvärderingsinstrument snarare är som ett sätt att få återkoppling på hur klientens upplever sin situation och det gemensamma arbetet. Det sistnämnda förutsätter att vi som terapeuter faktiskt är villiga att ändra på och anpassa vårt arbetssätt utifrån klientens behov. Nya infallsvinklar Ett spännande inslag när vi gjorde vår analys var att det fanns flera olika förslag på hur både instrumenten och användandet kunde utvecklas. Flera av informanterna beskrev att de efter en tids användande övergick till att använda instrumenten i enbart muntlig form. Då det är Feedback informed treatment (FIT) som är målet med instrumenten upplever vi att det är ett tillräckligt bra alternativ för att uppnå syftet. Den nackdel vi ser med detta är att man då saknar möjligheten till att gå tillbaka över tid och se tidigare resultat samt att det ökar risken för att tappa frågor som kan upplevas som känsliga. Kanske uppväger dock det muntliga användandets flexibilitet dessa nackdelar? I resultatet kan vi också se att det fanns stor uppfinningsrikedom och kreativitet för att kunna anpassa användandet till olika situationer och klienter. Flera hade erfarenhet av en situation där klienten hade svårt att hålla sig till den givna mallen och där de tillät klienten att komplettera frågeformuläret.

37. 37 De flesta informanter valde att inte använda blanketterna vid varje tillfälle. Här är det inte tydligt för oss om det var på klienternas eller terapeuternas initiativ. Efter det att vi själva har fördjupat oss i användandet av instrumentet kan vi se att det tydligt saknas ett moment i det praktiska användandet. I utbildning med Miller blev det tydligt att man även skall använda en summering och den blankett som finns för sammanställning i dialogen med klienten. Det kräver en större insikt om de bakomliggande teorierna som kanske skulle kunna ge ytterligare ett perspektiv och en ytterligare nivå i kommunikationen med klienten. Slutsatser En av våra slutsatser är att om introduktionen och användandet av utvärderingsinstrumenten görs på ett grundligt och noggrant sätt skapar det en god möjlighet till att förbättra arbetet som terapeuter och därmed terapiresultaten. Vi ser att detta kan vara en början på ett nytt sätt att både arbeta och förhålla sig relationellt i arbetet som terapeut. Vi har stundtals upplevt det som slående vilka möjligheter dessa två utvärderingsinstrument kan inspirera till. Det är avgörande att man får tillräcklig introduktion till användandet genom utbildning av både instrumentens syfte och de bakomliggande teorierna. Det är viktigt att få stöd i handledningen så att instrumentet kan bli till hjälp och fungera som en naturlig del i utvecklingen av det terapeutiska arbetet och i rollen som terapeut. En vidare studie skulle kunna vara att utforska handledarnas upplevelser och erfarenheter av utvärderingsinstrumenten. Ett annat perspektiv som skulle vara intressant att undersöka är klienternas syn och att ta reda på deras upplevelser vid användandet av utvärderingsinstrumenten. Användandet av någon form av utvärdering eller utvärderingsinstrument är det viktiga i utvecklandet av terapeutiska insatser och inte exakt vilka instrument som används. Vi upplever att fördelarna och möjligheterna med ORS och SRS överväger nackdelarna och vi tror därför det skulle kunna finnas fördelar med att fortsätta användandet av dessa på SAPU. Över tid tror vi kunskapen kommer att öka och motståndet till användandet av instrumenten komma att minska. Fördelen med att använda detta på en utbildning med en relationell grund är att det både ryms och stödjer det relationella perspektivet samtidigt som det kan bidra till att mjuka upp de tidigare mer strikta ramar som funnits inom framför allt den

38. 38 psykodynamiska traditionen. Det är ett tydligt skift i förhållningssättet när vi utgår ifrån att det är klienten, och inte terapeuten, som avgör i vilken utsträckning terapin har varit verksam.

39. 39 Referenslista Bachelor, A., & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship, in Hubble M.A., Duncan B. L. & Miller S.D. (red.) The heart and soul of change: What works in therapy (uppl. 1, 133-165). Washington, D.C.: American Psychological Association Press. Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. I. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842-852. Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research & practice, 16(3), 252-260. Bringhurst, D. L., Watson, C. W., Miller, S.D., & Duncan, B. L. (2006). The reliability and validity of the outcome rating scale: a replication study of a brief clinical measure. Journal of brief therapy, 5(1), 23-30. Brown, J., Dreis, S., & Nace, D. K. (1999). What really makes a different in psychotherapy outcome? Why does managed care want to know? In M.A. Hubble, B.L. Duncan, & S.D. Miller, (red.) The heart and soul of change: What works in therapy (uppl. 1, 389- 406). Washington, D.C.: American Psychological Association Press. Campbell, A. & Hemsley, S. (2009). Outcome rating scale and session rating scale in psychological practice: Clinical utility of ultra-brief measures. Australian psychological society Clinical Psychologist, 13(1), 1-9. Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2000). The Client Theory of Change, Consulting the client in the Integrative Process. Journal of Psychotherapy Integration, 10(2), 223-228. Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2004). The outcome and Session Rating Scales, administration and scoring manual (rev. uppl.). Chicago: Institute for study of therapeutic change. Duncan, B. L., Miller, S.D., Reynolds L., Sparks, J., Claud, D., Brown, J., & Johnsson, L. D. (2003). The session rating scale, Psychometric properties of a “working” alliance scale. Journal of Brief Therapy, 3(1), 3-12.

40. 40 Duncan, B. L., Miller, S. D., & Sparks, J. A. (2004). The Heroic Client: A revolutionary way to improve effectiveness (rev. uppl.). San Francisco: Jossey-Bass Inc. Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (red.) (2010). The heart and soul of change – delivering what works in therapy. Washington, D.C.: American Psychological Association Press. Ericsson, A. K., Charness, N., Feltovich, P. & Hoffman, R. R. (2006). The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance. Cambridge: Cambridge University Press. Granberg, L. (2013). Brittiska psykologer: avskaffa psykiatriska diagnoser! Publicerat den 26 maj, hämtat den 13 december 2013 från http://www.psykodynamisktforum.se Greenson, R. R. (1965). The working alliance and transference neuroses. Psychoanalysis Quarterly, 34, 155-181. Havnesköld, L. (2012). Utvecklingspsykologisk översikt. Föreläsning den 20 februari. Arr. SAPU för kurs IIL, Stockholm. Holmqvist, R., & Foldemo, A. (2013). Utvärdering av samtalsbehandling i primärvården – effekter av behandlingen (FoU-rapport 2013:3). Östergötland: Landstinget i Östergötland, forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland. Horvath, A., & Bedi, R. (2002). The alliance. I J.C. Norcross (red.) Relationship that work (s. 37-70). New York: Oxford University Press. Johnson, L. D. (1995). Psychotherapy in the age of accountability. New York, Norton. Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. I Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (red.) Handbook of psychotherapy integration (uppl. 1), (94-129). New York: Basic books. Lambert, M. J., Hansen, N.B., Umphress, V., Lunnen, K., Okiishi, J., Burlingame, G. M., Huefner, J., & Reisinger, C. (1996). Administration and scoring manual for the OQ 45.2. Stevenson, MD: American Professional Credentialing Services.

41. 41 Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L., & Smart, D. W. (2003). Is it time for clinicians routinely to track patient outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology, Science and Practice, 10, 288-301. Langemar, P. (2008). Kvalitativ forskningsmetod i psykologi: att låta en värld öppna sig. Stockholm, Liber. Miller, S. D. (2013). Bli ännu effektivare som samtalsledare. Föreläsning den 4-5 november. Arr. Danderydsteamet, Finlandshuset i Stockholm. Philips, B. (2012). Föreläsning den 5 november 2012. Arr. SAPU för kurs IIL, Stockholm. Philips, B., & Holmqvist, R. (Red.). (2010). Vad är verksamt i psykoterapi? Stockholm: Liber AB. Rosenzweig, S. (1936). Implicit Common Factors in Diverse Forms of Psychotherapy. The American Journal of Orthopsychiatry, 3, 412-415. Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment guide. New York: Guildford press. Safran, J.D., Muran, J.C., Wallner Samstag, L., & Stevens, C. (2001). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 38(4), 406-412. Sandell, R. (2004) Teknik eller relation? Kritiska faktorer i psykoterapi. Läkartidningen, 101, 1418-1422. SKL - Sveriges kommuner och landsting (2013). Psykisk hälsa, barn och unga, webb-tv: 8 april 2013. Utbildning i C-GAS, SDQ och ORS/SRS. Hämtad 13 oktober 2013, från http://www.skl.se/psynk . Timulak, L. (2008). Research in psychotherapy and counselling. London: SAGE Publications Ltd. Vetenskapsrådet (2013). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning, hämtat den 13 september från http://www.codex.vr.se/forskninghumsam senast uppdaterad 2013-08-27.

42. 42 Wachtel, P. L. (2008). Relational Theory and the practice of Psychotherapy. New York, NY: The Guilford Press. Wampold, B., (2010). I B.L. Duncan, S.D. Miller, B.E. Wampold, & M.A. Hubble, (red.) The heart and soul of change – delivering what works in therapy. Washington, D.C.: American Psychological Association Press. Wampold, B. (2012). Om psykoterapiforskning – del 1. Publ. 28 januari 2012, hämtat den 11 december 2013 från http://psykodynamiskt.nu/.

43. 43 Bilaga 1 Intervjufrågor Hur upplever du användandet av ORS och SRS, kan du beskriva dina erfarenheter? Hur använder du SRS/ORS i ditt klientarbete? Hur tycker du att dina klienter har reagerat på SRS/ORS? Upplever du att din roll som psykoterapeut har förändrats sen du började med SRS/ORC? Hur tänker du om könsspecifika faktorer kopplat till användandet av SRS/ORS? Uppfattar du några könspecifika sätt att uppleva användandet av SRS/ORS? Tror du att kvalitén på utbildningsterapierna höjs med ett utvärderingssystem? Anser du att SRS/ORS är ett hjälpmedel, eller inte? Anser du att SRS och ORS skulle kunna vara ett hjälpmedel att se den egna processen, del av din egen utveckling? Hur upplever du att din klient utvecklats? Har du tidigare använt dig (som yrkesverksam) av SRS eller liknade utvärderingsverktyg? Har du personligen erfarenhet av att själv (som klient eller i annat sammanhang) använda utvärderingsformulär? Är det möjligt och i så fall hur kan vi utveckla kunskapen men utan formulär? Kan du tänka dig att efter din utbildning använda SRS och ORS? Finns det något viktigt som kan belysas med hjälp av SRS och ORS? Vilka effekter har användandet av ORS och SRS haft på det terapeutiska arbetet och på den terapeutiska relationen/alliansen? Påverkas det relationella förhållningssättet av användandet av SRS och ORS? Anser du att SRS och ORS utvidgar terapiprocessen, eller inte? Upplever du att din klient kan, vill och vågar diskutera er relation och/eller terapin via SRS och ORS? I vilken utsträckning tror du att man kan använda SRS och ORS utifrån ett rapture/repair- perspektiv? Kan du beskriva ngn situation där du i samband med SRS och ORS identifierade rapture/repair? Finns det något viktigt som kan belysas med hjälp av SRS och ORS?

44. 44 Vilka fördelar har du upplevt och/eller kan du se med användandet av ORS och SRS? När har användandet av SRS/ORS underlättat för dig i/tillfört något till ditt arbete? Tror du att kvalitén på din egen utveckling som terapeut höjs? Kan du se några fördelar med ett så direkt utvärderingssystem? Har ditt arbetssätt påverkats av användandet? På vilket sätt i så fall? Finns det delar av SRS/ORS som du tycker fungerar bra? Vad tror du dina klienter tycker är stödjande i användandet av SRS/ORS? Vilka nackdelar har du upplevt och/eller kan du se med användandet av ORS och SRS? När har användandet av SRS/ORS varit svårt/inneburit nackdelar för dig i ditt arbete? Vilka hinder ser du för din klient att diskutera denna frågeställning? Har ditt arbetssätt påverkats av användandet? På vilket sätt i så fall? Finns det delar av SRS/ORS som du tycker fungerar inte fungerar bra? Vad tror du dina klienter tycker är hindrande i användandet av SRS/ORS? Finns det några särskilda utmaningar för dig med SRS/ORS i klientarbetet? Vilka svårigheter anser du att det finns i att introducera SRS och ORS i mötet med klienter? Vad har du upplevt för nackdelar med ett så direkt utvärderingssystem?

45. 45 Bilaga 2 Outcome Rating Scale (ORS) Skattning av förändring. Initialer: ________________________ Datum: _________________________ När du ser tillbaka på den senaste veckan – inklusive idag – kan du då hjälpa mig att förstå hur du haft det.