Hinh anh MRI cot song - Dr Huynh

1. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
CỘT SỐNG
Bs. Bùi Quang Huynh
Trung tâm CĐHA
Bệnh viện Việt Đức

2. KỸ THUẬT
cơ bản
Thăm khám toàn bộ
tủy sống….
+/-
Thăm khám toàn bộ hệ
thần kinh trung ương

3. KỸ THUẬT
T2 cơ bản T1
2 chuỗi xung
2 mặt phẳng
sagittal
axial

4. - Sagital: đánh giá vị trí tổn thương cũng như số
lượng
- Axial: xác định vị trí ngang của tổn thương
+ Trong tủy: trung tâm, ngoại vi, tổn thương chất
xám, chất trắng.
+ Ngoài tủy, trong màng cứng
+ Ngoài màng cứng
- Coronal: ở trẻ em, người lớn trong trường hợp
bệnh lý trong ống sống lan vào khe tiếp hợp.

5. SPIN ECHO SPIN ECHO
THƯỜNG NHANH
KỸ THUẬT
Các chuỗi xung sagital T2
FLAIR STIR

6. TR/TE : TR/TE :
2000/85 4000/110

9. NHIỄM KHUẨN CỘT
SỐNG

10. NHIỄM KHUẨN CỘT SỐNG
• Có chiều hướng gia tăng:70% các nhiễm
khuẩn xương khớp.
• Chẩn đoán khó, lâm sàng thường muộn.
• Lợi ích CĐHA chẩn đoán sớm
• Có thể biopsy để điều trị hiệu quả trước khi
các biến chứng thần kinh xảy ra.

11. NHIỄM KHUẨN CỘT SỐNG
• Viêm đốt sống thường gặp ở người lớn.
• Viêm đĩa đệm ở trẻ em.
• Màng cứng ở cột sống là rào chắn giải
phẫu hiệu quả, hạn chế lan tràn của nhiễm
khuẩn ra ngoài và vào trong cột sống.

12. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM
• Đường động mạch, đường máu: vãng khuẩn
huyết.
• Ổ ở da: 20%, sinh dục - tiết niệu: 45% phổi:
15%
• Trong 50% các trường hợp không có ổ
nguyên phát
• Xâm lấn lân cận
• Chọc trực tiếp

13. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM
• Khởi phát bởi viêm đốt sống, bờ trước của
thân đốt sống.
• Tắc mạch nhiễm khuẩn, hoại tử, tăng sinh
vi khuẩn
• Xâm lấn bởi đĩa đệm và các bình diện khác
của đốt sống.

14. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM
• Biến đổi vị trí:
- Lan đến đốt sống bên cạnh bởi dây chằng
dọc trước
- Xâm lấn xa bởi dây chằng dọc trước
• Viêm đĩa đệm thiếu niên

15. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM
• Vi khuẩn sinh mủ: 2/3 tụ cầu vàng, liên cầu.
Gram - E.Coli, Salmonella,Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella.
Staphyloccocus epidermidis
• Tuberculose
• Brucellose
• Parasitose: hydatidose

16. Vai trò của CĐHA
• Chẩn đoán sớm
• Vị trí
• Xâm lấn đĩa đệm, đốt sống, cạnh sống và
ngoài màng cứng
• Biến chứng màng tuỷ -rễ và giúp chỉ định
phẫu thuật thần kinh
• Theo dõi

17. Cộng hưởng từ
• Giảm tín hiệu các mặt đốt sống trên T1
• Tăng tín hiệu T2
• Tăng tín hiệu của đĩa đệm dạng chấm trên
T2
• Xoá đường giảm tín hiệu của các diện khớp
do mất giới hạn đĩa đệm - đốt sống.
• Áp xe cạnh sống

18. IRM

19. IRM

20. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
• Hiếm: 2 - 4% viêm xương tuỷ
• Người lớn 60-70 tuổi
• Đái đường, suy giảm miễn dịch, nghiện
• Gia tăng
• Thắt lưng, ngực, cổ
• Tụ cầu vàng

21. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
• 50% trên 50 tuổi
• 50% các trường hợp có sốt
• 50% có tỷ lệ bạch cầu bình thường
• 50% có nhiễm khuẩn sinh dục-tiết niệu
• 50% do tụ cầu vàng
• 50% không có nhiễm khuẩn nguyên phát
• 50% tổn thương thắt lưng
• 50% các bệnh nhân có hội chứng kéo dài
trên 3 tháng

22. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
• Thay đổi diện khớp với tiêu xương điển hình
của nhiễm khuẩn
• Xẹp đĩa đệm
• Hình ảnh thay đổi nhanh (nặng lên)
• Áp xe
• Tổn thương ngoài màng cứng

23. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
• Bất thường xương:
- Mất vỏ xương diện khớp
- Bất thường tín hiệu tuỷ
xương diện khớp dạng
soi gương

24. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
• Bất thường đĩa đệm
Xẹp
mất vùng giảm tín hiệu trên T2
tăng tín hiệu trên T2
ngấm thuốc sau tiêm
dịch trong đĩa đệm

25. Viêm đốt sống đĩa đệm sinh mủ
Bất thường phần mềm: áp xe

26. Lan tràn ngoài màng cứng

28. Đánh giá đáp ứng điều trị
20/02 30/03

29. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM SAU
PHẪU THUẬT
• Chẩn đoán khó:
- xẹp đĩa đệm thành dải
- viêm ngoài màng cứng
Bất thường gần dây chằng dọc trước
Xuất hiện tụ dịch đĩa đệm

30. Sau phẫu thuật

31. Viêm đốt sống với đĩa đệm bình
thường

32. Viêm đĩa đệm trẻ em

33. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM DO LAO
• Tổn thương hơn 2
đốt sống
• Tổn thương xa

34. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM DO LAO
Cột sống ngực thấp và thắt lưng
Viêm đốt sống đĩa đệm nhiều ổ
Viêm đốt sống
Áp xe quanh cột sống

35. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM DO LAO

36. VIÊM ĐỐT SỐNG DO LAO

38. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM DO
BRUCELLA
• Cột sống thắt lưng
• Các ổ giới hạn ở mặt khớp
• Lan tỏa bằng đường dưới dây chằng
• Áp xe ngoài màng cứng hiếm gặp

40. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM VÀ VIÊM
ĐỐT SỐNG DO NẤM
• Hiếm
• Nhiễm khuẩn hệ thống, suy giảm miễn dịch
• Chẩn đoán phân biệt với lao
• aspergillose, blastomycose, actinomycose,
cryptococcose, coccidiomycose
• Tổn thương các xương sườn

42. VIÊM ĐỐT SỐNG ĐĨA ĐỆM VÀ VIÊM
ĐỐT SỐNG DO KÝ SINH TRÙNG
• Tổn thương rộng, dạng nang, không có
thành, không ngấm thuốc
• Thân đốt sống, sau đó đến cung sau, đĩa
đệm được tôn trọng
• Di chứng thần kinh do chèn ép

43. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Bệnh lý đĩa đệm thoái hóa xói mòn
• Bệnh lý đĩa đệm do lắng đọng
• Viêm cột sống dính khớp
• Tổn thương u: di căn, lymphome, u tủy

44. Thoái hóa xói mòn

45. MODIC I

47. MODIC
• Thay đổi tủy xương do thoái hóa diện khớp và
xương dưới sụn đã đươc mô tả trên MRI lần
đầu bởi Roosetalin 1987.
• Phân loại bởi Modic năm 1988 trên nghiên
cứu 474 bệnh nhân, đau lưng mạn tính.

48. MODIC
• Type 1: T1W↓, T2W ↑ (I) phù + viêm.
• Type 2: T1W ↑, T2W đồng ↑: tủy đỏ = tủy
vàng (mỡ) do thiếu máu.
• Type3: T1W↓, T2W↓ do xơ xương.
• Phối hợp type1/2 và 2/3
• Hình ảnh bình thường: type 0.

52. MODIC
• Tần suất ở những bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm thắt
lưng 19-59%.
• Type 1 và 2 hay gặp nhất.
• Type 3 và các type hỗn hợp hiếm.
• Modic cho rằng type 2 hay gặp nhất và có thể chiếm
đến 90%.
• Các nghiên cứu khác: type 1 hay gặp hơn và chiếm
68%.
• Hay gặp ở L4-L5 và L5-S14, tăng theo tuổi.
• Thường bên cạnh đĩa đệm thoái hóa hoặc thoát vị.

53. Viêm khớp giữa các gai sau

54. Viêm xương cung sau

55. Viêm xương cung sau

56. ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG
• 80% phát sau 1 nhiễm khuẩn đốt sống
• Nguyên phát lâm sàng không đặc hiệu, chẩn
đoán muộn
• Di chứng thần kinh và tử vong
• Cơ địa: suy giảm miễn dịch, đái đường,
nghiện

57. ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG
• IRM
• Nguyên phát: cổ thấp, ngực
• Trước và sau, thường vòng quanh
• Lan rộng theo chiều cao
• Khối ngoài màng cứng

58. Áp xe ngoài màng cứng

59. Viêm màng cứng

60. Viêm màng cứng

61. Viêm màng cứng
màng nhện

62. Viêm tủy

63. Lâm sàng: hội chứng viêm tủy cắt ngang (cấp)
Liệt vận động, cảm giác và cơ thắt
Mức cảm giác tủy
Không tiến triển
Không có chèn ép tủy
Không xạ trị hoặc di căn

64. NHIỀM KHUẨN SAU NHIỂM KHUẨN
SAU TIÊM VACCIN
BỆNH HỆ
SEP
THỐNG
VIÊM TỦY
VÔ CĂN
NHIỄM ĐỘC
CẬN UNG THƯ

65. Nữ 35 tuổi.
Liệt tứ chi 2 tháng

66. Nữ 35 tuổi. Liệt tứ chi hoàn toàn và đột ngột + suy hô hấp

67. 1 2 Sau 2 tháng 3 Sau 3 tháng
Hội chứng: viêm tủy cắt ngang (bán) cấp
Tiền sử giảm thị lực thoái triển, IRM bình thường
Hội chứng: Viêm tuỷ-thần kinh thị Devic

68. HỘI CHỨNG VÀ BỆNH DEVIC
Kết hợp giữa viêm tủy cấp và
viêm thần kinh thị
Hội chứng Bệnh
• SEP • Tổn thương chỉ ở
mắt và tủy
• Viêm tủy nhiễm
• Thường tái phát
khuẩn
• Hoại tử lớn tạo
• Bệnh toàn thân khoang

69. Nữ 35 tuổi. Liệt tứ chi, liệt cảm giác ngang C2

70. Nam 24 tuổi. Rối loạn cảm giác, rối loạn cơ thắt sau đó liệt
Tiêm vaccine viêm gan B
cách 3 tuần

71. VIÊM TỦY SAU NHIỄM KHUẨN
HAY SAU TIÊM VACCINE
VIRUS : rougeole, rubéole, VZV
NGUỒN GỐC Tự miễn
VACCINE: viêm gan B, dại,
rubéole, uốn ván
LÂM SÀNG 2 - 3 tuần sau tổn thương khởi phát
Viêm tủy cấp
HÌNH ẢNH Không đặc hiệu
TIẾN TRIỂN Một đợt cấp, sau đó thường thoái triển

72. Nam 8 tuổi. Viêm não, sốt 2 tháng trước. Bilan bình
thường
Viêm não-tủy cấp
lan tỏa sau nhiễm
khuẩn

73. Nữ 17 tuổi.
1 tuần sau tiêm nhắc lại vaccine viêm gan B :
Rối loạn cảm giác (C2)
Liệt tứ chi
Viêm tủy sau tiêm vaccine
2 năm sau có RLCG
IRM sọ não: các mảng
Chẩn đoán cuối cùng :
SEP

74. VIÊM TỦY VÀ BỆNH HỆ
THỐNG
• Các bệnh tự miễn
– Cơ chế tự miễn +/- viêm mạch máu
– Hội chứng Sjögren,
– Lupus ban đỏ hệ thống
– Bệnh Behçet.

75. Hội chứng Sjögren
• Bệnh lý hệ thống hay gặp nhất: 0.3 đến
5% dân số.
• Thương tổn thần kinh 1/3 đến 2/3 các
trường hợp
• Tổn thương tủy hiếm gặp

76. Hội chứng Sjögren
• Tổn thương tuyến nước bọt và mắt
• Đau khớp, hội chứng Raynaud
• Viêm đa khớp dạng thấp, lupus.
Viêm tủy cấp Bệnh tủy mạn tính
Bệnh cảnh viêm tủy cắt ngang Rối loạn vận động-cảm giác tiến
(rối loạn cơ thắt) triển.
Hội chứng Devic Rối loạn cơ thắt kết hợp

77. Hội chứng Sjögren
Chẩn đoán
• 1 dấu hiệu lâm sàng về mắt
• 2 dấu hiệu lâm sàng về khoang miệng
• 3 Test Schiermer hoặc hồng Bengale +
• 4 Biopsie tuyến nước bọt +
• 5 Scintigraphie hay sialographie +
• 6 Sinh hóa: kháng thể anti RoSSA hoặc kháng
thể anti LaSSB

78. Lupus ban đỏ hệ thống
• Tổn thương não Lupus thần kinh: 25%
đến 75 % các trường hợp
• Tổn thương tủy: 3 % các trường hợp.
• 1/3 các trường hợp tổn thương tủy có
biểu hiện
• Viêm tủy cắt ngang, tổn thương cảm giác
ở tầng ngực.
• 1/3 các trường hợp, viêm thần kinh thị

79. Lupus ban đỏ hệ thống
• Sinh hóa máu
– Hội chứng viêm
– Kháng thể kháng phospholipide
– Kháng thể kháng DNA
• Sinh hóa dịch não tủy
– Pleiocytose
– Protéinorachie
– hypoglycorachie

81. Nam, 7 tuổi
Liệt chi dưới trái và hội chứng tháp.
Sau đó yếu chi dưới phải.
Bệnh cảnh tiến triển trong 5 tháng.

82. IRM lần 2 ít tiến triển. Nghi ngờ u tủy.
Mở lam sống T7 - T9.
U hạt do viêm.

83. Nam giới 31 tuổi
Tiến triển 5 ngày rối loạn vận động và cảm giác
ngang mức T9.

85. THĂM KHÁM TOÀN BỘ TỦY
SỐNG
TỦY TO LÊN VÀ NGẤM
THUỐC KHÔNG PHẢI LUÔN
LÀ U
THĂM KHÁM NHẮC LẠI

86. VIÊM TỦY NHIỄM KHUẨN

87. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiễm vi rút
Nhóm vi rút Herpès
- Viêm tủy HIV
- Varicelle zona
- Bệnh tủy thành hốc
- Cytomégalovirus
- Herpès
Nhiễm vi khuẩn Nhiễm ký sinh trùng
- Abcès -Toxoplasmose
- Lao - Bilharziose
- Neuroborréliose

88. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Viêm tủy HIV Bệnh tủy thành hốc
Nguồn gốc thiểu dưỡng
Lâm sàng:
Liệt mềm
mất điều hòa
Kết hợp với viêm não HIV rối loạn cơ thắt
không có mức cảm giác
Hình ảnh
- Teo không hằng định Hình ảnh
- Tổn thương từng đoạn - Teo
- Tổn thương chất trắng - Tổn thương lan tỏa
và chất xám - Tổn thương chất trắng

89. Viêm tủy HIV Bệnh tủy thành hốc

90. Viêm tủy rễ do CMV

91. Nhiễm vi rút
Nam 32 tuổi, AIDS. Nhiễm CMV.

92. Nam 71 tuổi.
Herpès zoster virus

93. Nhiễm vi khuẩn: abcès
Cliniques Saint Luc. Bruxelles.

94. Xơ hóa từng mảng

95. Nam giới 23 tuổi. Rối loạn cảm giác tứ chi 3 tuần

96. Nam 40 tuổi. SEP

97. Nam 30 tuổi. Rối loạn cơ thắt
Rối loạn cảm giác chi dưới

98. Xơ hóa từng mảng
LÂM SÀNG
Tổn thương tủy cấp Liệt mạn tính tiến triển
• Viêm tủy cắt ngang SEP: nguyên nhân
cấp tính thường gặp
• Rối loạn cảm giác-vận
động không đối xứng

99. Xơ hóa từng mảng
LÂM SÀNG
15 % xuất phát từ tủy :
IRM não bình thường
85% các SEP mới:
Bất thường tủy
(IRM tủy hệ thống trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán?)

100. Xơ hóa từng mảng: kỹ thuật
Có phải tiêm thuốc?
THĂM KHÁM ĐẦU TIÊN CỦA THĂM KHÁM TỦY CỦA
HỘI CHỨNG TỦY KHỞI PHÁT BỆNH NHÂN ĐÃ BIẾT
SEP TRƯỚC
Có thể tiêm thuốc Không cần tiêm thuốc
(Chẩn đoán phân biệt)
và/hoặc thăm khám sọ não

101. Xơ hóa tủy từng mảng: kỹ thuật
TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT SEP ĐÃ BIẾT
- Sagittale T2, FOV rộng - Sagittale STIR FOV hẹp
- Sagittale STIR, FOV hẹp - Sagittale T1 không và có tiêm thuốc
- Sagittale T1 FOV hẹp không và có (nếu có chỉ định)
tiêm thuốc - Axiale T2* (?)
- Axiale T2*
- Axiale T1 sau tiêm
+/- thăm khám sọ não

102. Xơ hóa từng mảng: triệu chứng học
VỊ TRÍ GIỚI HẠN
Cổ (50%) Rõ
Ngực Mờ
Thắt lưng
SỐ LƯỢNG
Sau bên
Không tôn trọng Đa ổ trong hơn 50%
chất xám các trường hợp
HÌNH DẠNG TÍNH CHẤT
Bầu dục theo chiều dọc Tăng tín hiệu T2
Tam giác hoặc nốt theo Đồng tín hiệu T1
chiều ngang Có thể ngấm thuốc
KÍCH THƯỚC ĐẶC ĐIỂM CỦA TỦY
< Chiều cao 2 đốt sống BẤT THƯỜNG KẾT HỢP Bình thường
<1/2 tủy To
Tổn thương sọ não Teo

103. Xơ hóa từng mảng: thể không điển hình
Tăng tín hiệu T1

104. Xơ hóa từng mảng: thể đặc biệt
Tăng tín hiệu T1
Kích thước lớn
Ngấm thuốc

105. Xơ hóa từng mảng: thể đặc biệt
Tăng tín hiệu T1
Kích thước lớn
Ngấm thuốc
Thể giả u