3. Embriología
8va semana: se materializa como un
engrosamiento de la epidermis. El prepucio
crece hacia adelante a medida que se
desarrolla el pene y el glande, más
rápidamente su parte dorsal que la ventral,
para finalmente completar su formación
dependiendo del desarrollo final de la uretra
esponjosa a la semana 16.
La separación espontánea de este epitelio,
se inicia en la parte proximal, hacia el final
de la gestación y en el período postnatal, y la
velocidad a la que ocurre es muy variable
entre los individuos.
4. Anatomía
Pene
Es un órgano alargado, que sirve para la cúpula y la micción.
Situado encima de las bosas escrotales, delante de la sínfisis del
pubis.
Tiene dos porciones: una perineal y una libre.
5. Glande
Es una formación conoide con vértice
dirigido hacia adelante, una base
cortada en bisel a expensas de su
cara inferior, sobresale del cuerpo del
pene por la parte que se denomina
corona, bien delimitada por el surco
balano prepucial.
Prepucio
Es un repliegue tegumentario
dispuesto en forma de manguito
alrededor del glande.
6. Riego sanguíneo
A. superficiales: ramas de la
arteria pudenda externa y de la
perineal superficial.
A. profundas: provienen de la
bulbouretral, rama de la pudenda
interna y de la dorsal del pene.
Drenaje venoso:
Superficial: de la dorsal
superficial que se dirige a la
safena interna.
Inervación: plexo lumbar y N.
pudendo interno, plexo
hipogástrico.
7. Fimosis fisiológica
Proviene de la palabra griega phimos (bozal).
Alrededor del 96% de los recién nacidos
tienen un. Al final del primer año de vida, la
retracción del prepucio por detrás del surco
del glande solo es posible en cerca del 50 %
de los niños; esta cifra asciende
aproximadamente al 89 % a los 3 años de
edad.
La incidencia de fimosis es del 8 % en los
niños de 6-7 años y tan solo del 1 % en los
varones de 16-18 años.
9. Clasificación de la fimosis
Grado I, aquella fimosis que permite
retraer completamente el prepucio,
con la salvedad de poseer un anillo
fibrótico en el borde del prepucio.
Grado II, en la cual es factible
retraer sólo parcialmente el
prepucio, dejando ver sólo una parte
del glande.
Grado III, en la cual al retraer el
prepucio sólo es factible ver el
meato uretral.
Grado IV, este es el grado mas
severo, en la cual la piel del
prepucio no es retráctil
10. Fimosis patológica
Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico)
Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 años.
Clínicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con
decoloración blanquecina o formación de placas, estrechez prepucial, irritación,
disuria y en ocasiones sangrado. El tratamiento depende de la gravedad de las
lesiones y de los elementos comprometidos.
12. Es necesario diferenciar entre el prepucio
estrecho fisiológico y el prepucio escleroso
patológico (fimosis) a través de una
exploración física que permita apreciar la
flexibilidad de la piel y su aspecto.
El primero Paciencia.
Prepucio con fimosis patológica
tratamiento médico o quirúrgico.
13. Diagnósticos diferenciales
Estrechez anular
Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia
proximal por debajo del glande evidenciándose un anillo estrecho.
14. Adherencias balanoprepuciales
A medida que el prepucio se va
desprendiendo del glande
producto de erecciones
intermitentes y de la
queratinización del epitelio
interno, se evidencian las
adherencias balanoprepuciales.
Estas impiden una retracción
total del prepucio pero no
debido a una estrechez real.
15. Complicaciones.
Balanitis o balanopostitis.
Es una inflamación aguda o crónica del extremo del
prepucio y/o la mucosa del glande, que a veces se
acompaña de secreción turbia o purulenta,
quemazón miccional, disuria o, con menos
frecuencia, de retención urinaria aguda.
Su tratamiento es, primero, médico local antiséptico
(baños del pene con clorhexidina acuosa),
antiinflamatorio y analgésico. El tratamiento precoz,
bien realizado, permite la regresión completa de los
síntomas en pocas horas.
16. Parafimosis.
Se trata de la estrangulación del glande por el anillo prepucial
bloqueado por detrás del surco balanoprepucial, que se produce al
poner al descubierto el glande de manera forzada.
El tratamiento consiste en la reducción paciente mediante presión
manual para disminuir el edema y «recolocar» el anillo prepucial en el
glande.
17. TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
La aplicación de una pomada esteroidea, del tipo de betametasona al
0,05%, por la mañana y por la noche durante 4-6 semanas en la zona
del estrechamiento del prepucio permite la relajación del anillo
prepucial y, por tanto, poner al descubierto el glande en el 70-95% de
los casos
18. Tratamiento: Circuncisión
Circuncisión profiláctica. Permite reducir el riesgo de infección
urinaria en los niños portadores de una malformación subyacente
del aparato urinario. Está bien demostrado que los niños
circuncidados tienen mucho menos riesgo de desarrollar
infecciones urinarias, a que el reservorio prepucial es uno de los
principales lugares de procedencia de bacterias en el niño
Circuncisión terapéutica. Justificada principalmente cuando existe
un prepucio escleroso cicatrizal secundario a infecciones
prepuciales de repetición no reconocidas o tratadas
inadecuadamente.
21. Complicaciones
Hemorragia. Se produce por
una hemostasia inadecuada,
que puede llevar a la formación
de un hematoma subcutáneo o
a una hemorragia activa
abundante, a veces dramática.
Infección local. A menudo se
presenta en forma de una
secreción turbia a nivel de la
línea de sutura, con depósito
de seudomembranas en el
glande.
Excepciones. Mucho menos
frecuentes son las secciones
del glande o el pene, las
isquemias granulares o la
necrosis del glande o del pene
por utilización intempestiva de
electrocoagulación.
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Notas del editor
Durante la semana 12 aparece una invaginación circular en el ectodermo de la periferia del glande del pene. Cuando esta invaginación se desestructura, forma el prepucio
Algunas veces puede acompañarse de episodios de inflamación leve como resultado de infección o retención de esmegma
Las glándulas de Tysson residen en el fondo de la cavidad prepucial y secretan + celulas epiteliales descamadas forman el esmegma
Rama peneana común de la arteria pudenda interna
prepucio no retráctil, esto ocurre por las adherencias naturales entre el glande y el prepucio
Se coloca al niño en posición supina retrayendo el prepucio suavemente, sin traumatismo. Se evalúa el grado de retractilidad.
El médico debe reconocer la diferencia para evitar referencias innecesarias a pediatría con la consecuente ansiedad que genera en los padres y en los niños. entre sus causas se encuentran las cicatrices distales del prepucio o fibrosis, ya sea por inflamación, trauma o infección. Persistencia de dificultad para retraer el prepucio en un niño mayor de 4 años
Si el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial usando corticoides tópicos, si esto fracasa estaría indicada la circuncisión
Es deseable observar cómo orina el niño para valorar las posibles repercusiones de un prepucio estrecho sobre la micción. Es posible que el prepucio se infle durante la micción, a veces con un chorro urinario alterado, pero a menudo el prepucio estrecho no tiene consecuencias sobre la micción
Si esta condición se prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producirá una parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplastía cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.
Ya que es una condición fisiológica transitoria, la mayoría de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento específico.
En ocasiones, se puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor localizado, en esta situación, es conveniente indicar una pomada protectora local mientras se logra la epitelización del glande.
La circuncisión estaría indicada en los casos de balanitis recurrente.
Los gérmenes causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 años, cuando aún existe un prepucio total o parcialmente adherido
El anillo prepucial forma un collar que estrangula estrechamente la base del glande y el prepucio se vuelve edematoso con mucha rapidez.
puede requerir sedación y, con menos frecuencia, anestesia. No reducir el prepucio atrapado detrás del glande expone al riesgo de necrosis parcial de la piel prepucial.
Efecto antiproliferativo sobre la matriz dérmica, disminuyendo el espesor de la piel y borrando el estrato corneo
Las contraindicaciones son el pene con hipospadias, ya que el prepucio puede utilizarse para la uretroplastia, y el pene oculto, ya que es una deficiencia congénita de la funda cutánea del pene y la circuncisión no haría sino agravar la anomalía. La hemofilia constituye una contraindicación debido al riesgo hemorrágico
permite no seccionar la arteria del frenillo y limitar el riesgo de estenosis del meato
Entre las demás técnicas quirúrgicas, cabe citar la circuncisión con pinza de Kocher y las pinzas clamp prepuciales (de tipo anillo Plastibell [Figura 12], Taraklamp).
El primer tiempo de la circuncisión consiste en poner al descubierto el glande y liberar las adherencias balanoprepuciales. Se traza con rotulador la línea de la incisión en la mucosa prepucial, 4-5 mm por encima del surco y pasando por debajo del frenillo.
Se cubre de nuevo el glande y dos pinzas pequeñas mantienen el prepucio en tensión. La línea de incisión se dibuja sobre la parte cutánea del prepucio, frente al surco balanoprepucial. Se practica la incisión con bisturí frío siguiendo las líneas dibujadas y se extirpa el prepucio así aislado. Se practica una hemostasia cuidadosa con coagulación bipolar. Se practica la sutura cutaneomucosa circunferencial con hilo reabsorbible 6/0 o 7/0.
>La arteria del frenillo se encuentra a menudo implicada en estas hemorragias.
>Las curas tópicas con baño del pene con clorhexidina acuosa, a veces asociadas a antibioticoterapia, yugulan rápidamente esta complicación.