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Sergio Eduardo Posada Arévalo
Médico Cirujano
Especialista en Cirugía General
Maestro en Ciencias en Epidemiología.
Evaluación de la actuación del médico en caso de queja.
PREGRADO
POSGRADO
EDUCACION CONTINUA
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS.
NORMAS OFICIALES
PROTOCOLOS Y GUIAS.
USO DE TECNOLOGIA,
INSTALACIONES, EQUIPO,
INSUMOS,
MEDICAMENTOS.
Documentos
Cédula profesional
Constancias
Expediente clínico.
Entrevista.
Estado del paciente.
E
D
U
C
A
C
I
O
N
Inspección del área.
Documentos institucionales.
Informes directivos.
P
E
R
I
T
O
I
N
S
T
.
J
U
R
I
D
I
C
A
EDUCACION
DEFICIENTE
INTERNADO
DE PREGRADO
INADECUADO
SERVICIO SOCIAL
EN EL ABANDONO
INGRESO A
ESPECIALIDAD.
(los menos malos)
PROGRAMAS DE
ESPECIALIDAD MAS
LABORALES QUE
ACADEMICOS
CONTRATACION
ATENCION MEDICA. EDUCACION E INVESTIGACION. GERENCIA.
POLITICA. PERITOS
FORMACION DEL
MEDICO CON BASE
EN EXPERIENCIAS
DEL “PROFESOR” Y
EN LIBROS CON 10 A
15 AÑOS DE
RETRASO.
EXPERENCIA PROPIA
BASADA EN EFECTOS
ALEATORIOS
LEY GENERAL DE SALUD
NORMAS OFICIALES
GUIAS Y PROTOCOLOS DE MANEJO DE LA
SECRETARIA DE SALUD.
LEX ARTIS INTERNACIONAL
(Computación, inglés)
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS
ENFERMEDADES.
LEY DE SERVIDORES PUBLICOS
CONTRATO DE TRABAJO
CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO.
DERECHOS DE LOS USUARIOS.
Etcétera.
EFECTO
FORMACION
CONTRATACION
EDUCACION CONTINUA
SUPERVISION
SINDICATOS
RECURSOS
ESTADO FISICO
(Multichambismo)
PRESION SOCIAL
PARADIGMAS DE LA UNIDAD MEDICA
PARADIGMAS DE SU ESPECIALIDAD
EFECTO
DEFECTUOSO.
[REGISTRADO]
Toda acción médica implica
un riesgo.
La vida misma implica riesgos.
El uso de la ciencia y la técnica
lleva implícito la aceptación de
un riesgo.
Se pretende dar una justificación moral a este
riesgo mediante un sistema de procedimientos
y métodos de control, de inferencia y de selección
crítica que validan la afirmación científica.
PROTOCOLOS. GUIAS. MANUALES. TEORIAS.
DESVIACIONES A LA RESPONSABILIDAD
MEDICA
Negligencia. Término legal
IATROGENIA
TODA
ALTERACION DEL
ESTADO DEL
PACIENTE
PRODUCIDA POR
LA ACCION DEL
MEDICO
POSITIVA
TERAPEUTICA
CURATIVA
ATENUADORA
NEGATIVA
IATROPATOGENIA
NOCIVA
MAL PRAXIS
-NECESARIA O POR
COMISION.
-INCONSCIENTE.
-INNECESARIA.
(dolosa o culposa)
a.equivocación o
error.
b.impericia o
ignorancia.
c.apatía, descuido.
omisión.
NEGLIGENCIA.
d.temeridad.
e.dolo.
f.Inobservancia de
normas, guías,
protocolos.
POSITIVA
TERAPEUTICA
CURATIVA
ATENUADORA
NEGATIVA
IATROPATOGENIA
NOCIVA
MAL PRAXIS
VARIABILIDAD
AZAR
INCERTIDUMBRE
“CONOCIMIENTO
EQUIVOCADO”
PARADIGMAS
IMPERICIA
IGNORANCIA
SABER
HACER
PENSAR Y
SENTIR AL
HACER
REGISTRO
DEL HACER
EFECTO DEL
HACER
REQUISITOS DEL PERITO
ACTUAR CON EFICIENCIA
PENSAR CON CLARIDAD
ASOCIAR CON LOGICA
ARGUMENTAR CON MÉTODO
CONCLUIR CON PRECISIÓN
Alfonso Quiróz Cuarón
REQUISITOS ÉTICOS DEL PERITO
Tener competencia para dictaminar.
Apoyarse en documentos, literatura y expertos.
Fidelidad entre lo que observa y describe.
Sagacidad para valorar datos, hechos no conjeturas.
No rebasar esfera de atribuciones.
Imparcialidad y veracidad.
Aseverar con evidencias tangibles.
Afirmar solo lo que es posible demostrar.
No dejarse influenciar por espíritu de clase, de cuerpo,
de orgullo profesional o de fidelidad institucional.
Informar simple y claramente
Enrique Barreto Praguer
PROCESO PERICIAL MEDICO. Ejemplo.
1.- Entorno de tranquilidad, imparcialidad, ecuanimidad y justicia.
2.- Conocer relato de los hechos por el quejoso.
3.- Resumir lo anterior eliminando lo superfluo.
4.- Ponderar veracidad, factibilidad y secuencia de lo relatado.
5.- Conocer y evaluar intervención de terceros.
6.- Revisión del expediente clínico. Todas las notas. En orden
cronológico, por áreas y procesos, interacción entre áreas.
7.- Resumir caso en forma cronológica, revisar hechos y sus
efectos.
8.- Confrontar evidencias documentales con los hechos relatados.
9.- Determinar que hechos y efectos tienen evidencia documental
o que puede ser obtenida.
10.- Comparar las decisiones y actos con la Lex artis y normas.
11.- Justificar (Lex artis, Leyes, Normas, Guías ) una determinación
y emitir dictamen pericial por escrito con puntual referencia de
los documentos de soporte.
Gispert J
Método. Una vez revisada toda la documentación disponible:
1.- Identificar a los prestadores de servicio que intervinieron
en el acto médico.
2.- Revisar cumplimiento de obligaciones:
o Medios
o Resultados
o Seguridad
3.- Clasificar el tipo de práctica. Buena o mala, y tipificar.
o Negligencia
o Impericia
o Dolo
o Lesiones
o Daños
o Perjuicios
o Derechos humanos
o Bioéticas
o Administrativas
Método.
4.- Determinar si la actuación médica-adecuada
o inadecuada- fue la causa del desenlace motivo
de la inconformidad.
5.- Identificar la injerencia de factores externos.
6.- Emitir informe.
Valle A.
CONAMED
Bases para la actuación de los expertos.
Imparcialidad.
Justicia.
Profesionalismo.
Igualdad jurídica de partes.
Confidencialidad.
Gratuidad.
Economía procesal.
“ De la investigación y reporte del perito pueden
surgir no solo aspectos relativos a la queja sino
también algunos relativos a su compromiso
contractual con la institución en la que labora.”
“ El médico, además de tratar con el paciente,
actúa inmerso en una sociedad que tiene un orden,
con normas y leyes de conducta que debe acatar
como individuo y además durante el ejercicio de
la profesión, en beneficio de las personas a las
que atiende y de las instituciones a las que sirve.”
Gispert J.
“ Los dilemas médicos, técnicos o éticos
no pueden actualmente dirimirse por
criterios personales basados en experiencias,
valores o creencias particulares.”
Gispert J.
AUTONOMIA
BENEFICENCIA
NO
MALEFICENCIA
JUSTICIA
ÉTICA
DE
MÁXIMOS
ÉTICA
DE
MÍNIMOS
1
2
ÉTICA
DE
MÁXIMOS
ÉTICA
DE
MÍNIMOS
Ética del deber
LO CORRECTO
SE BASA EN
EL DERECHO.
Ética de la felicidad
LO BUENO
SE BASA EN
LA MORAL
T
O
T
A
L
I
T
A
R
I
S
M
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ÉTICA
DE
MÁXIMOS
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MÍNIMOS
Ética del deber
LO CORRECTO
SE BASA EN
EL DERECHO.
Ética de la felicidad
LO BUENO
SE BASA EN
LA MORAL
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B
E
R
A
L
Factores a considerar al valorar la Responsabilidad
Médica:
Ciencia y arte de la medicina (Lex Artis).
El derecho
Las circunstancias.
La lex artis , se integra en México por:
a.) La literatura magistral. La empleada en las instituciones de educación
superior para la formación del personal de salud.
b.) La biblio-hemerografía indexada.
c.) Las publicaciones emitidas por instituciones, en las cuales se refieran
resultados de investigaciones para la salud.
d.) Las publicaciones que demuestren mérito científico y validez estadística.
e.) Los criterios que, en su caso, fije la Secretaría de Salud.
f.) Los criterios interpretativos de la lex artis ad hoc emitidos por la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico.
g.) La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (que resulta obligatoria, en
términos de los artículos 224 y 258 de la Ley General de Salud.)
h.) Los diccionarios de especialidades farmacéuticas debidamente autorizados por
la Secretaría de Salud.
i.) Los criterios emitidos por las comisiones ad hoc autorizadas por la Secretaría de
Salud (comisiones de investigación, ética y bioseguridad; y de igual suerte los
comités internos de trasplantes).
Luego entonces, no todas las publicaciones
sobre medicina tienen el sustento necesario
para ser tenidas por fuentes de lex artis.
“Información es todo aquello que reduce la
incertidumbre entre varias posibles alternativas
y precisamente el objetivo general de la
literatura acreditada es reducir el margen de
incertidumbre en el acto médico. “
Laude E. Canon.
Fuentes para conocer o documentar Lex artis médica
EXPEDIENTE CLINICO
Textos/lenguaje común
INCORRECTOS
“ Dr. Avisar eventualidades. Maternidad Satisfecha. Legrado
Uterino. Cáncer de mama. DM II. DM2. PRN. IV. IM. SC. Sol.
SVT. TA. FC. BIRDHH. Sufrimiento Fetal Agudo. Cesárea
Anterior. Se Obitó. BPD. Hemofilia. C.C.L. Gestación. Para.
Paremédico. SAG. LAPE. Secreción purulenta. Rutina. Bh.
Paternidad Satisfecha. Salpingoclasia. Toxemia. Fractura de
Colles. Faringoamigdalitis. Valorar paciente. Ayuno HNO.
Médico General. Quirófano. EKG. VSA. USG. CaCu. FUM.
EJEMPLO
Caso real.Síntesis.
Femenino de 62 años.
Diabetes “tipo 2” de 12 años de evolución.
Presenta Colecistitis Crónica Litiásica por lo que es enviada al segundo
nivel de atención donde se corrobora el diagnóstico. Se efectuó el
estudio preoperatorio y se programó la intervención quirúrgica.
Se hospitalizó y se realizó Colecistectomía Abierta sin complicaciones
encontrando hígado de aspecto nodular.
Se manejó con control de la glucemia con insulina rápida, medidas anti
embolicas con enoxoparina, analgésicos e hidratación parenteral.
A las 9 horas postoperatorias presenta sangrado por canalización abdominal
e hipotensión arterial que se manejó con soluciones parenterales, sangre,
plasma y expansores del plasma mejorando la hipotensión.
Continuó presentando salida de sangre por el drenaje e hipotensión por lo
que se sometió a exploración quirúrgica encontrando 600 cc de sangre en
cavidad abdominal con probable sitio de sangrado en la zona cruenta del
hígado de donde se retiró la vesícula biliar.
En el postoperatorio inmediato presentó paro cardiaco irreversible a las
maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas.
La familia presenta queja.
REVISION POR PROCESOS
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
LO INICIA
APROXIMADAMENTE
HACE 2 AÑOS AL
PRESENTAR DOLOR EN
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO DE ABDOMEN
DIFICULTANDO LA
DEAMBULACION MAS
EXACERBADA
PAULATINAMENTE
Historia Clínica
COLECISTITIS CRONICA
LITIASICA
ACTUALMENTE CON
AGUDIZACION DE SU
CUADRO DOLOROSO
SE ANEXAN LABORATORIA
LES HISTORIA CLINICA Y
ULTRASONIDO
Referencia
EN ABDOMEN
GLOBOSO A
EXPENSAS DE
PANICULO
ADIPOSO BLANDO
DEPRESIBLE
LEVEMENTE
DOLOROSO EN EL
TRAYECTO DEL
COLON Y
CUADRANTE
SUPERIOOR
EXTERNO POR
DEBAJO DE
REBORDE COSTAL
DERECHO
PERISTALSIS
PRESENTE Y
NORMAL NO
VICEROMAGELIAS
FEM DE 62 AÑOS
ACUDE A VALORACION
DE RIESGO
QUIRURGICO PARA
CIRUGIA DE
COLECISTECTOMIA
Revisión por
Medicina Interna
para valoración
preoperatoria.
18 Oct
15 Sep 19 Nov
Diagnóstico “quirúrgico”
1
Transcripción
textual de
notas.
No arreglamos
errores.
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
Diagnóstico: COLECISTITIS
CRONICA LITIASICA. Plan
quirúrgico: COLECISTECTOMIA.
Tipo de intervención
quirúrgica: LIMPIA
PROGRAMADA. Riesgo
quirúrgico: SOBREPESO,
DIABETES MELLITUS
25 Nov
Nota de revisión de
Cirugía General
Diagnóstico “quirúrgico”
U.S. ABDOMINAL. GLANDULA
HEPATICA HOMOGENEA.
VESICULA B. PERIFORME MIDE
EN SUS EJES MAYORES 55X23
MM PARED 3 MM LITOS EN SU
INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2
MM PANCREAS NORMAL. I.D.
COLECISTITIS CRONICA
LITIASICA
5 Oct
Reporte de estudio
ultrasonográfico.
1
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
Diagnóstico “quirúrgico”
PADECIMIENTO ACTUAL 2 AÑOS
DE EVOLUCION INTOLERANCIA A
ALIMENTOS CONDIMENTADOS Y
GRASOS. PROVOCA DOLOR EN
HIPOCONDRIO DERECHO,
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
VALORARA POR CIRUGIA 25/11/10
DOCUMENTA COLECISTITIS
CRONICA LITIASICA,
19 Ene
Nota de Ingreso a hospital
1
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
Diagnóstico “quirúrgico”
Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México
Lex artis
COLECISTITIS
cuadro clínico doloroso de tipo biliar que es cólico,
intenso, en hipocondrio derecho con irradiación a
región lumbar y escapular homolateral, que se
inicia y exacerba con la ingesta de alimentos, en
especial ricos en grasas, que cede con el vómito y
con la aplicación de antiespasmódicos. Se
acompaña de nausea y vómito, y en ocasiones de
hipertermia e ictericia. En la exploración física
puede encontrarse ictericia y en abdomen es
clásico el dolor a la digito presión en el punto de
Murphy y además maniobra de Murphy positiva con
masa palpable
NO EXISTE LA FORMA CRONICA DE LA
COLECISTITIS.
SE TRATA DE CUADROS AGUDOS
REPETIDOS, O DE LITIASIS SIN COLECISTITIS.
EN EL ADULTO MAYOR ES MUY FRECUENTE
LA LITIASIS VESICULAR (30 a 60%) .
LA ESCISIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR SE
JUSTIFICA CUANDO HAY CUADRO CLÍNICO
DOLOROSO O ICTÉRICO.
1
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
Diagnóstico “quirúrgico”
Lex artis
Estudio Ultrasonográfico.
Hallazgos que sugieren colecistitis:
Pared vesicular mayor a 5 mm. Líquido peri
vesicular. Signo de Murphy ultrasonográfico
positivo. Vesícula con tamaño mayor a 8 x 4 cm.
Lito encarcelado. Imagen de doble riel. Sombra
acústica posterior. Ecos intramurales.
Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México
1
El cirujano que realizará la
intervención quirúrgica debe
corroborar el estado del paciente
previo a la intervención y
cerciorarse del diagnóstico que
justificó la intervención
quirúrgica. Elaborando nota
médica que lo haga constar.
El cuerpo de gobierno mediante
su Comité de programación
quirúrgica debe garantizar la
seguridad del paciente.
GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS.
SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD.
PEMEX.
¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de
ello y en consecuencia el riesgo de la intervención
quirúrgica estaba justificado ?
NO EXISTE EVIDENCIA EN EL EXPEDIENTE CLINICO QUE
SUSTENTE EL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS.
NO EXISTE LA FORMA CRONICA.
NO TENIA DATOS ULTRASONOGRAFICOS.
SI EXISTE EVIDENCIA DE LITIASIS VESICULAR.
LOS MEDICOS COMETIERON EL ERROR DENOMINADO
“ATRAPAMIENTO DIAGNOSTICO”
NO HAY DATOS QUE JUSTIFIQUEN HABER SOMETIDO
A UNA ADULTA MAYOR CON DIABETES AL RIESGO
QUIÚRGICO-ANESTÉSICO DE UNA COLECISTECTOMÍA.
1
¿ El diagnóstico sobre el estado del padecimiento crónico
de la paciente fue correcto?
DIABETES MELLIRUS DESDE
HACE 10 AÑOS
APROXIMADAMENTE.
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
LABORATORIALES SE
ANEXAN
SE ANEXAN
LABORATORIALES
HISTORIA CLINICA Y
ULTRASONIDO
Riesgo quirúrgico:
SOBREPESO,
DIABETES MELLITUS.
PORTADORA DE DM2 AL
MENOS 12 AÑOS DE
EVOLUCION, BAJO TX
ACTUAL CON
GLIBENCLAMIDA/METFOR
MINA, ACTUALMENTE SIN
DATOS DE DESCONTROL
HIPERGLUCÉMICO.
LABS 07-10-10
GLUC 156MG
DMII DE LARGAEVOLUCION
BAJOP TRATAMIENTO HO
ACTUALMENTE
METABOLICAMENTE
CONTROLADA.
LABORATORIOSRECIENTES
VIGENTES DENTRO DE
PARAMETROS
Historia Clínica
18 Oct
15 Sep
Referencia
19 Nov
Valoración
preoperatoria
25 Nov
Nota de revisión
Cirugía General
3 Ene
Valoración
pre anestésica
2
¿ El diagnóstico sobre el el estado del padecimiento crónico
de la paciente fue correcto?
3.9 Caso en control, al paciente diabético, que
presenta de manera regular, niveles de glucemia
plasmática en ayuno, entre
80 mg/dl y < 110 mg/dl. 1
CONTROL DE LA DIABETES. (glucemia mg/dL)
< 110 = Bueno.
110-140 = Regular.
140> = Malo. 1
1.Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes
Lex artis
LOS MEDICOS QUE HICIERON
LA REFERENCIA, LA HISTORIA
CLÍNICA Y LA REVISION
POR CIRUGÍA GENERAL NO HACEN
MENCION DEL ESTADO DE LA
DIABETES.
EL MEDICO INTERNISTA QUE EFECTUÓ
LA VALORACIÓN PREOPERATORIA
Y EL ANESTESIOLOGO QUE REALIZÓ
LA NOTA PREANESTESICA NO
TOMAN EN CUENTA LA NOM Y
DAN POR CONTROLADA LA DIABETES
AUNQUE PRESENTA UNA UNICA
CIFRA DEL 7 DE OCTUBRE CON
VALORES SUPERIORES A 140 mg/dL
LA EVIDENCIA MUESTRA QUE LA DIABETES TENIA MAL CONTROL
EL 7 DE OCTUBRE Y NO SE CONOCE SU ESTADO POSTERIOR
COMO PARA AFIRMAR QUE ESTABA CONTROLADA EL 19 DE NOV
Y 3 DE ENE.
2
3
¿ Se realizó una correcta estimación del
riesgo quirúrgico anestésico?
SIN
CONTRAINDICACIONES
PARA EL PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
Valoración preoperatoria.
Médico Internista
19 Nov
Glucemia 156 mg/dL
del 7 de octubre.
No pruebas recientes.
No se midió tensión
arterial.
No califica el riesgo por
ningún método.
Riesgo quirúrgico:
SOBREPESO, DIABETES
MELLITUS.
VALORADA POR MI CON RI
DE IV NO CONTRAINDICA.
DMII AUNQUE
CONTROLADA.
VALORAMOS CON RAQ EIIB.
MALLMAPATI1. ALDRETE 1.
RTE BAJO.
25 Nov
Revisión por
Cirugía General
No hay signos vitales
en esta nota.
No comenta ausencia de
estimación del riesgo.
No comenta valores ni
antigüedad de glucemia.
No hay signos vitales en
esta nota.
Afirma un riesgo que medi-
cina interna no calificó.
Se basa en pruebas de labo-
ratorio no vigentes.
Subestima el riesgo.
3 Ene
Valoración del
riesgo anestésico
3
¿ Se realizó una correcta estimación del
riesgo quirúrgico anestésico?
Notas
pre anestesia y
pre operatoria
NO
HAY
Lex artis
La nota preoperatoria la elabora el cirujano
que intervendrá al paciente y debe incluir
la estimación del riesgo quirúrgico.1. 3
Todas las notas médicas en paciente ambulatorio
u hospitalizado deben consignar los signos vitales1
1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
La validez de las pruebas de laboratorio será de 90
días máximo previas a la cirugía sí no hay factores
que las modifiquen antes. 2. 3
2.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.
3. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.
El responsable de la unidad médica debe supervisar la aplicación de las normas
oficiales mexicanas.1.2. 3
El médico anestesiólogo debe revisar expediente clínico y paciente antes de
iniciar la inducción anestésica. 2. 3
3
¿ Se realizó una correcta estimación del
riesgo quirúrgico anestésico?
Lex artis
Al paciente que será intervenido
quirúrgicamente y presenta enfermedad sisté-
mica descompensada le corresponde un
RIESGO 3. 1
1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.
2. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.
El médico que aplicará la anestesia debe
elaborar nota pre anestésica donde se
consigne el riesgo del paciente y la medi-
cación previa requerida. 1. 2
El Cuerpo de Gobierno de la unidad médica
debe cerciorarse de que se cumplan con las
normas de programación que garantizan la
seguridad de la cirugía y la anestesia. 2
NO SE CONTABA CON ELEMENTOS
SUFICIENTES PARA ESTIMAR EL
RIESGO QUIRÚRGICO-ANESTÉSICO.
SE SUBESTIMO EL RIESGO
AL CONSIDERAR CONTROLADA
A LA DIABETES CON GLUCEMIA
ANTIGUA DE 156 mg/dL
NO SE GARANTIZO LA SEGURIDAD
DE LA PACIENTE ACTUALIZANDO
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
MIDIENDO LA TENSION ARTERIAL.
SE PROGRAMO UNA INTERVENCIÓN
QUIRURGICA MAYOR EN UNA
PERSONA DE ALTO RIESGO SIN ESTAR
ACEPTABLEMENTE SEGUROS DE
SUS CONDICIONES.
¿ La decisión de programar colecistectomía y el
manejo preoperatorio fueron adecuados.?4
Diagnóstico: COLECISTITIS
CRONICA LITIASICA. Plan
quirúrgico: COLECISTECTOMIA.
Tipo de intervención
quirúrgica: LIMPIA
PROGRAMADA. Riesgo
quirúrgico: SOBREPESO,
DIABETES MELLITUS
Nota de revisión de
Cirugía General
U.S. ABDOMINAL. GLANDULA
HEPATICA HOMOGENEA.
VESICULA B. PERIFORME MIDE
EN SUS EJES MAYORES 55X23
MM PARED 3 MM LITOS EN SU
INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2
MM PANCREAS NORMAL. I.D.
COLECISTITIS CRONICA
LITIASICA
5 Oct
Reporte de estudio
ultrasonográfico.
25 Nov
DECISION
Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México
¿ La decisión de programar colecistectomía y el
manejo preoperatorio fueron adecuados.?4
DECISION
Lex artis
Se debe diferenciar si el paciente tiene
cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis,
o con colecistitis, o colecistitis sin cálculo.
Antes de catalogar como colecistitis se
deben excluir diagnósticos diferenciales.
La colecistitis se clasifica en tres grados
y de acuerdo a ello se actúa.
Las personas con factores que aumentan
el riesgo quirúrgico deben manejarse pri-
mero con dieta, antibiótico, analgésico,
antiespasmódico y de acuerdo a evolución
decidir cirugía y tipo de cirugía.
En caso de requerir intervención quirúrgica
debe asegurarse el médico de que el pa-
ciente esté en la mejores condiciones.
En caso de enfermedades crónicas deben
controlarse bien antes de intervención
programada.
NO HABIENDO SUSTENTO DEL
DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS, NO
EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE JUSTI-
FICARA LA COLECISTECTOMIA.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE DIO
PRIMERO MANEJO CON DIETA Y
MEDICAMENTOS.
NO HAY EVIDENCIA DE EXCLUSION
DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE LA
PACIENTE ESTUVIERA EN CONDICIO-
NES DE SER SOMETIDA A UNA CIRUGIA
MAYOR DEL TIPO DE LA COLECISTEC-
TOMIA.
LA INDICACION DE LA CIRUGIA LA
MENCIONA EL MEDICO INTERNISTA
DESDE ANTES QUE EL CIRUJANO
ATENDIERA A LA PACIENTE.
¿ La decisión de programar colecistectomía y el
manejo preoperatorio fueron adecuados.?4
MANEJO PREOPERATORIO
AYUNO
SOL.HARTMANN 1000 PMVP
SUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A
LA CIRUGIA Y MANEJO CON APLICAR
INSULINA R VIA IV, EN CASO DE
DESCONTROL HIPERGLUCEMICO
>250MG CON SIGUIENTES ESQUEMA
0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR
CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS
MENORES DE 200MG.
SVPT Y CGE
Indicaciones
del cirujano
25 Nov
SE PROGRAMA 19 ENE 2011 16:30
HRS SE INTERNA 7:00 HRS
AYUNODESDE SII9NGRESO HNO
CANALIZAR MTI SAH 1000 P-8HRS
3 Ene
Indicaciones de
anestesiología.
SUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A
LA CIRUGIA Y MANEJO CON
APLICAR INSULINA R VIA IV EN
CASO DE DESCONTROL
HIPERGLUCÉMICO >250MG CON
SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X
MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA
HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS
MENORES DE 200 MG.
Indicaciones de
Medicina Interna
19 Nov
¿ La decisión de programar colecistectomía y el
manejo preoperatorio fueron adecuados.?4
MANEJO PREOPERATORIO
Lex artis
EL PACIENTE CON DIABETES QUE SERÁ
INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE DEBE
SUSPENDER LOS HIPOGLUCEMIANTES
ORALES DESDE 12-24 HORAS ANTES E INI-
CIAR MANEJO CON INSULINA.
DEBE HOSPITALIZARSE UN DIA PREVIO
A LA INTERVENCION.
SE DEBEN MEDIR GLUCEMIA PLASMÁTICA,
PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y DE COA-
GULACIÓN ANTES DE LA CIRUGIA.
DEBE MANTENERSE BIEN HIDRATADO, VI-
GILANDO CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL
Y GLUCEMIA QUE PUEDEN MODIFICARSE
POR EL STRESS PRE QUIRÚRGICO.
Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004. 347 pp.
Alpizar M. Guía para el manejo integral del paciente diabético. México. El Manual Moderno. 2001.310 pp.
Lerman I. Atención integral del paciente diabético. 3ra. ed. México. McGraw Hill.2003. 449 pp.
Islas S. Diabetes Mellitus. 2da. ed. México. McGraw-Hill Interamericana.1999. 448 pp.
Braunwald E. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th
. ed. International Edition.McGraw-Hill. New York. USA. 2001. (Vol 1 & 2).
LA PACIENTE INGRESO 9 HORAS ANTES DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON AYUNO DE
DURACIÓN DESCONOCIDA.
NO SE INDICARON PRUEBAS DE LABORATORIO
PREOPERATORIAS. LAS PREVIAS TENIAN 3 MESES
Y DOS SEMANAS DE ANTIGÜEDAD.
NO SE PROPICIO LA HIDRATACION DE LA PACIENTE.
SE INDICO UN ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA QUE
CARECE DE PUNTO DE PARTIDA. NO SE INDICA
CUANDO HACER LA PRIMERA GLUCEMIA NI CON
QUE METODO DE MEDICION. EN CONSECUENCIA
NO SE PUEDE DETECTAR EL DESCONTROL QUE
JUSTIFICARIA INICIAR LA INSULINA.
¿ Las condiciones de la paciente en el periodo
preoperatorio inmediato permitían su intervención
quirúrgica con riesgo aceptable ?
5
13:00 horas. Tensión arterial 180/80 mmHg
13:00 glucosa capilar 411 mg/dL, 12 uds I.R.
14:00 glucosa capilar 312 mg/dL, 9 uds.
15:00 glucosa capilar 215 mg/dL.
Pte pase ya q con gelicemia de 411 mgdl se avisa a
anestesiología refiere no pase asta control de dextrostix x
valoración x M Interna x orden verbal dr XXXXX y Dr XXXX
pasa Pac a Qx*.
Ingresa fem consiente ap tranquila programada para
colecistectomia se accesa vena (ilegible) se toma glucosa
capilar 15 hr flecha 215.
Registros de enfermería del 19 de enero.
NO HAY
NO HAY
Nota preoperatoria
del cirujano
Nota
pre anestésica
NO HAY
Pruebas de
laboratorio
¿ Las condiciones de la paciente en el periodo
preoperatorio inmediato permitían su intervención
quirúrgica con riesgo aceptable ?
5
Lex artis
EL PACIENTE CON DIABETES QUE
NECESITA UNA INTERVENCION
QUIRURGICA NO URGENTE DEBE
TENER BUEN CONTROL DE LA
GLUCEMIA. MAXIMO 140 mg/dL.
PARA SABER SI UN PACIENTE
ESTA EN CONDICIONES DE SER
INTERVENIDO CON EL MENOR
RIESGO POSIBLE SE DEBE CONTAR
CON RESULTADOS DE PRUEBAS
DE LABORATORIO DE HEMOGLO-
BINA, FUNCIÓN RENAL Y COAGU-
LACION DE MENOS DE 3 MESES
DE ANTIGÜEDAD O MENOS SI HAY
PROBLEMAS QUE LOS MODIFIQUEN
ANTES.
SI HAY DESCONTROL DE LA GLU-
CEMIA O TENSION ARTERIAL DEBE
DIFERIRSE LA INTERVENCIÓN HAS-
TA EL CONTROL
GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA.
Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004.
347 pp.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes
LOS VALORES DE GLUCEMIA CAPILAR DE 411,
312 Y 215 mg/dL. EN LAS SEIS HORAS PREVIAS
A LA INTERVENCIÓN SON EVIDENCIA DE DES-
CONTROL DE LA DIABETES.
NO HAY GLUCEMIAS DE LOS TRES MESES
ANTERIORES PARA CONOCER ESTADO PREVIO.
LA TENSIÓN ARTERIAL DE 180/80 mmHg. INDICA
DESCONTROL HEMODINAMICO. LA HISTORIA
CLINICA REGISTRA 120/80 EL 18 DE OCTUBRE.
EN LAS REVISIONES DE MEDICINA INTERNA Y
ANESTESIOLOGIA NO SE MIDIO TENSION ARTERIAL.
A LAS 10:35 HORAS DEL DIA DE LA INTERVENCIÓN
TENIA 110/60 mmHg.
NO HAY EVIDENCIA DEL ESTADO DE LA FUNCION
RENAL O DE COAGULACION EL DIA DE LA INTER-
VENCION QUIRÚRGICA.
LA COLECISTECTOMÍA DEBIÓ DIFERIRSE.
¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la
intervención quirúrgica fueron correctas?6
HALLAZGOS: VESICULA DE 10X8X7 CON
LITOS MULTIPLES EN SU INTERIOR CON
DIAMETOR DE 8X8 MM LOS MENORES.
CISTRICO ENGROSADO DE 5 MM.
COLEDOCO DE 9 MM. ARTERIA CISTICA
ANTERIOR. HIGADO CON PATRON
MACROXCOPIACO MICRONODULAR
19 Ene
19:03
Nota
post operatoria
INCSION SUBCOSTAL DISECCION POR PLANOS
HASTA APONEUROSIS Y APETRUYRA DE PERIONEO
EN TIENDA DE CAMPAÑA, DISECCION DEL
LIOGAMENTO HEPATODUODENAL
UIDENTIFICACION DE CISTICO SE CORTA Y LIGA
TRANFICTIVO CON SEDA DEL 0. SE LIGA ARTERIA
CISTICA. SE REALIZA DISECCION RETROGRADA.
HEMOSTASIA Y EXPLORACION MANUAL DE
COLEDOCO SIN EVIDENCIA D ELITOS EN VIA BILIAR.
SE REALIZA COLCOACIOND EPENROSE AVOCADO A
ESPACIO DE MORRISON. CIERRE POR PLANOS DE
FORMA HABITUAL…VESICULA DE 10X8X7 CM CON
MULTIPLES LITOS EN SU INTEURIOR DE
DIMENSIONES DE 8X8 MM CISTICO ENGROSADO
DE 5 MM COLEDOC DE 9 MM..
Hoja quirúrgica
¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la
intervención quirúrgica fueron correctas?6
NO HAY REGISTRO DE MEDICION DE
GLUCEMIA NI APLICACIÓN DE INSULINA
DURANTE LA INTERVENCION
QUIRURGICA EN LAS NOTAS DEL
CIRUJANO, DEL ANESTESIOLOGO O DE
ENFERMERIA
NO HAY COMENTARIOS DEL CIRUJANO
SOBRE EL RESTO DE LA EXPLORACION
DEL ABDOMEN UNA VEZ ENCONTRADO
HIGADO CON SUPERFICIE ANORMAL, NI
DE LAS RAZONES POR LAS QUE DECIDIO
ESCINDIR LA VESICULA BILIAR A PESAR
DEL ESTADO DEL HIGADO.
NO COMENTA ¿PORQUE NO REALIZO
TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO
HISTOPATOLOGICO.?
¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la
intervención quirúrgica fueron correctas?6 Lex artis
EN UNA PACIENTE CON DIABETES QUE SE
SOMETE A INTERVENCION QUIRURGICA
DEBE CONTROLARSE LA GLUCEMIA CAPI-
LAR EN EL TRANSOPERATORIO Y APLICAR
INSULINA RAPIDA.
AL HACER UNA LAPAROTOMIA Y ENCONTRAR
HALLAZGOS DIFERENTES O ADICIONALES A
LO ESPERADO EL CIRUJANO DEBE EXPLORAR
EL RESTO DEL ABDOMEN PARA DESCARTAR
MAS ENFERMEDADES QUE MODIFIQUEN EL
PLAN QUIRURGICO.
EL ASPECTO NODULAR DE LA SUPERFICIE DEL
HIGADO SE ASOCIA CON MUCHA FRECUENCIA
A CIRROSIS O A METASTASIS.
EL CIUJANO DEBIO HACER BIOPSIA HEPATICA Y
TOMA DE LÍQUIDO PERITONEAL PARA ESTUDIO
CITOLOGICO.
UN HIGADO ANORMAL PUEDE CONDICIONAR
ALTERACIONES SEVERAS DE LA COAGULACION
E HIPERTENSION PORTAL.
UN HIGADO ANORMAL ES MAL TERRENO PARA
HACER LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DEJANDO
UNA ZONA HEPATICA CRUENTA.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE CONTROLO
Y MANEJO LA GLUCEMIA ANTES, DURANTE
Y DESPUES DEL ACTO QUIRURGICO.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE HAYA EXPLO-
RADO EL ABDOMEN EN BUSCA DE LAS CAUSAS
DEL ASPECTO DEL HIGADO.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANO
HAYA HECHO UN EJERCICIO CRITICO PARA
DECIDIR ESCINDIR LA VESICULA AUN CON
LOS HALLAZGOS.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANO INICIA-
RA ACCIONES PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DEL
ASPECTO DEL HIGADO.
LA EVIDENCIA MUESTRA QUE DESCONOCIENDO
EL ESTADO DE LA DIABETES, DE LA FUNCION
RENAL, DE LA CAPACIDAD DE COAGULACION
Y DE LAS CAUSAS DEL ASPECTO ANORMAL
DEL HIGADO, EL CIRUJANO PROCEDIO A
ESCINDIR LA VESICULA .
FUE INCORRECTO INICIAR LA CIRUGIA.
SIN AUTOPSIA NI BIOPSIA, NI PRUEBAS DE
FUNCION HEPATICA NO SE PUEDE AFIRMAR
QUE LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DIO INICIO
A LA SERIE DE COMPLICACIONES, PERO LA
DECISION DE HACERLO SI FUE INCORRECTA.
7 ¿ El manejo post operatorio inmediato
fue correcto?
ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS.
…
DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG
CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE
GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA
CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200M
CURVA DE TA
CUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION
TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE,
CUANTIFICAR Y REPORTAR
REPORTARA EVENTUALIDADES
Indicaciones
del cirujano
19 Ene
19:03
CLEXANE 40 mg A LAS 18 HORAS
CLEXANE 40 mg A LAS 20 HORAS
GLUCEMIA CAPILAR A LAS 7, 13 Y 19
HORAS.
¿ MEDICAMENTO ?
¿ VÍA ?
¿ Qué es curva de TA?
Registros de enfermería.
7 ¿ El manejo post operatorio inmediato
fue correcto?
19 Ene
19:03
ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS.
…
DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG
CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE
GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA
CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200M
CURVA DE TA
CUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION
TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE,
CUANTIFICAR Y REPORTAR
REPORTARA EVENTUALIDADES
Lex artis
DEXTROSTIX ® NO ES SINONIMO DE MEDICION
DE GLUCEMIA CAPILAR, ES EL NOMBRE DE UNA
DE MUCHAS TIRAS REACTIVAS EN USO.
LA LECTURA DE LA TIRA DEXTROSTIX PERMITE
LA MEDICION DE GLUCEMIA DENTRO DE INTERVA-
LOS PREDETERMINADOS, NO ES CUANTITATIVA.
SI SE USA GLUCOMETRO NO REPORTA VALORES
SUPERIORES A 399 mg/dL. 3
DEBE USARSE LA DENOMINACION GENERICA
DE LOS MEDICAMENTOS, NO LA DISTINTIVA. 1
LA ENOXOPARINA COMO MEDIDA DE PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO
SE USA EN DOSIS DE 20 mg SUBCUTANEOS DOS
HORAS ANTES DE LA CIRUGIA.
PARA USARLA EL MEDICO DEBE CONOCER EL
ESTADO DE LA COAGULACION DEL PACIENTE.
AUMENTA LA HEMORRAGIA CUANDO HAY ALGUN
TRASTORNO PREVIO HEMORRAGICO.
AUN A DOSIS CORRECTAS PUEDE PROVOCAR
HEMORRAGIAS LETALES. 2
1. Reglamento de Insumos para la Salud. Secretaría de Salud México.
2. Enoxoparina. Sanofi-Aventis de México. S.A. de C.V.
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/34170.htm
3. Dextrostix. http://www.bayerdiabetes.com.ar/productos/dextrostix.php
¿ El manejo post operatorio inmediato
fue correcto?7
ENOXOPARINA 40 MG SC CADA
24 HRS.
…
DESTROSTIX CADA 8 HRS Y
REPORTAR >250MG CON
SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X
MG DE GLUCOSA, REPETIR
CADA HR HASTA CONSEGUIR
CIFRAS MENORES DE 200M
CURVA DE TA
CUIDADPS DE HERIDA,
MOVILIZACION TEMPRANA Y
CUIDADOS D EPNROSE,
CUANTIFICAR Y REPORTAR
REPORTARA EVENTUALIDADES
SE INDICO UN ANTICOAGULANTE SIN CONOCER EL ESTADO
DE LA COAGULACION DE LA PACIENTE AUN CON LA EVIDEN-
CIA DE TENER EL HIGADO ANORMAL. SE INDICO AL 200% DE
LA DOSIS RECOMENDADA PARA EL CASO, Y SE APLICO AL
400%.
SE INDICO EN FORMA IMPRECISA REALIZAR MEDICIONES DE
GLUCEMIA CAPILAR. SE INDICO ESTA MEDICION EN FORMA
TAL QUE SE INICIARIAN 12 HORAS DESPUES DE LA CIRUGIA.
LA REDACCION DE LA INDICACION NO DETERMINA QUE
MEDICAMENTO NI POR QUE VIA SE APLICARA CON BASE
EN EL RESULTADO DE LA MEDICION DE GLUCEMIA CAPILAR.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE INDICARAN PRUEBAS DE
LABORATORIO PARA MEDIR NIVEL DE GLUCEMIA O FUNCION DE
COAGULACION.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL MEDICO DIERA INICIO AL ESTUDIO DEL ASPECTO DEL
HIGADO MEDIANTE PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA QUE INCLUYEN PRUEBAS DEL
ESTADO DE COAGULACIÓN DE LA PACIENTE, NECESARIAS ANTE EL USO DE UN
ANTICOAGULANTE.
LA INDICACION DE “CURVA DE TA” ES IMPRECISA Y NO DEFINE AL PERSONAL DE
ENFERMERIA CON QUE FRECUENCIA HACER LAS MEDICIONES.
LA FRASE REPORTAR EVENTUALIDADES ES IMPRECISA. NO SE INFORMA AL PERSONAL
DE ENFERMERIA SOBRE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA QUE DEBE VIGILAR
Y REPORTAR AL PERSONAL MEDICO SU APARICION.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
2:30 Hrs. paciente que presenta
hipotencion diaforética Avisa medico
guardia la valora pasa el …ilegible…el
resto dormida s/novedad
7 Hs Paciente que presenta sangrado
activo por penrose continua Hipotensa
canaliza vena con Sol Fisiologica 500 ml
P.V.P. Instala 250 ml paq. globular p/2
Hrs. Hemacel 500 ml. Sol Hartman 500
ml. Instala sonda de Foley a libre …
ilegible… queda paciente delicada
Notas de
Enfermería.
PACIENTE QUE PRESENTA NAUSEAS
SIN LLEGAR AL VOMITO, SENSACION
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
DIAFORESIS HIPOTERMIA.
SIGNOS VITALES: TA 40/25 MMHG Y
DESTROSTIX 487 MG.
CONCIENTE, CARDIORESPIRATORIO
SIN COMPROMISOS, ABDOMEN CON
DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, NO
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES NORMALES, RESTO
NORMAL.
20 Ene
03:47
Nota de
Evolución.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
HORA TENSION
SISTOLICA
TENSION
DIASTOLICA
PULSO
2 60 35 20
3 65 40 -
4 78 44 24
5 78 50 -
6 80 50 24
8 80 50 88
9 84 58 90
10 90 60 88
11 90 60 92
12 82 40 97
13 100 50 100
14 80 50 76
HORA RESULTADO ACCION
23 487 “IdI”
6 526 “ 6 uds.I.R.”
12 578 “ 15 U IAR S.C.”
Tensión arterial registrada mm Hg
Glucemias registradas mg/dL
HORA SOLUCION O
PRODUCTO
DOSIS
s/hr “SAG 5%” 1000 ml
2:00 “SAH” 500 ml goteo rápido
2:30 “SAF” 500 ml goteo rápido
3:00 “SAF” 500 ml goteo rápido
7:00 Sol. Fisiológica 500 ml P.V.P.
7:00 Paquete
globular
250 ml p/2 hrs
7:00 “Hemacel” 500 ml
7:00 Sol. “Hartman” 500 ml
8:00 “SAG” 1000
8:00 “Gelfundin” Goteo lento
s/hr “PG’O+” 036
12:00 “Gelfundin” “goteo rapi”
13:00 Sangre total -----
Volumen administrado
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
03:47 NOTA PREVIA
08:13 CIRUJANO. PALIDA. SECA HIPOTENSION PERSISTENTE. 300 mL DE
SANGRADO POR DRENAJE ABDOMINAL. SOLICITA 3 UNIDADES DE SANGRE, 5
DE PLASMA Y REVISION “INTEGRAL” POR MEDICINA INTERNA. ANOTA
TIEMPO DE PROTROMBINA DE 22 SEGUNDOS. NO COMENTA GLUCEMIA.
08:50 MEDICINA INTERNA. CHOQUE HIPOVOLEMICO SEUNDARIO A
HEMORRAGIA POSOPERATORIA TIEMPOS PROLONGADOS DE
COAGULACION. TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL
PREOPERATORIO. PALIDEZ DE TEGUMENTOS +++ DIURESIS EFECTIVA- TA 90-
60 FR 20X’ . POSOPERADA DE COLECISTECTOMIA CON SANGRADO
POSOPERATORIO Y REPERCUSION EN HEMATOCRITO Y ESTADO
HEMODINAMICO CON CIFRAS DE HIPOTENSION PERO SIN MANIFESTACIONES
DE BAJO GASTO CARDIORENAL.
11:32 REVISION MEDICA NO ESPECIALISTA. PALIDA. NAUSEA Y VOMITO.
80/50 DE TENSION ARTERIAL.
13:01 CIRUJANO. PERSISTE HIPOTENSA. SANGRADO POR DRENAJE EN
“REGULAR CANTIDAD”. REQUIERE EXPLORACION QUIRURGICA.
TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL PREOPERATORIO.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
15:48 NOTA DEL CIRUJANO. HEMOPERITONEO DE 600 cc. PROBABLE ORIGEN
DEL SANGRADO LECHO VESICULAR (HIGADO). HIGADO DE ASPECTO NODULAR EN
FORMA GENERALIZADA. COLOCA COMPRESAS Y CIERRA. TERMINA SU NOTA Y
DICE QUE ENVIARA A LA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
16:55 NOTA DE ANESTESIOLOGIA. LA PACIENTE PRESENTA PARO CARDIACO A
LAS 14:45 IRREVERSIBLE A LAS MANIOBRAS DE REANIMACION. SE DECLARA
FALLECIDA A LAS 15:30 HORAS.
NO HAY NOTA DE DEFUNCION
NO HAY COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
NO EXISTE NI UNA SOLA MENCION EN EL EXPEDIENTE CLINICO EN RELACION
AL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LA ENOXOPARINA Y EN CONSECUENCIA
NO SE ADMINISTRO PROTAMINA COMO ANTAGONICO.
OBVIAMENTE NO SE COMENTA QUE ES POSIBLE QUE SE HAYAN ADMINISTRA-
DO 80 mg EN LUGAR DE LOS 40 INDICADOS, QUE YA DE SÍ ES EL DOBLE DE
LA DOSIS RECOMENDADA COMO ANTITROMBOTICO EN PERSONAS CON
BAJO RIESGO TROMBOEMBOLICO.
SE AFIRMA UN ESTADO DE COAGULACION PREOPERATORIO NORMAL SIN
EVIDENCIA DE LABORATORIO.
NINGUNO DE LOS MEDICOS HACE UNA SUMA DEL VOLUMEN ADMINISTRADO
Y SU RELACION CON LA HIPOTENSION PERSISTENTE.
NO SE COLOCA CATETER CENTRAL.
LOS MEDICOS LA REPORTAN “DELICADA” CUANDO SU ESTADO ERA GRAVE.
Y ANTE ESA GRAVEDAD NO HAY EVIDENCIA DE REVISIONES MEDICAS CON
LA FRECUENCIA NECESARIA.
HAY INCONSISTENCIA EN LA HORA DE LAS NOTAS MEDICAS DE CIRUGIA Y
ANESTESIOLOGIA. EL CIRUJANO PROPONE ENVIAR A LA PACIENTE A OTRA
UNIDAD MEDICA CUANDO YA HABIA FALLECIDO.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8 Lex artis
EL USO DE ENOXOPARINA REQUIERE DEL CONOCIMIENTO DE LA FUNCION
DE COAGULACION DEL PACIENTE Y SU CONTROL CONSTANTE.
LA ENOXOPARINA A DOSIS HABITUALES PUEDE OCASIONAR HEMORRAGIA FATAL.
LA ENOXOPARINA A DOSIS ELEVADAS PRODUCE HEMORRAGIA FATAL.
EL ANTAGÓNICO DE LA ENOXOPARINA ES EL SULFATO DE PROTAMINA.
LOS DATOS CLINICOS DEL ESTADO DE CHOQUE SE PRESENTAN CUANDO EL PACIENTE
HA PERDIDO CUANDO MENOS EL 40% DEL VOLUMEN CIRCULANTE.
EL MANEJO ADECUADO DEL ESTADO DE CHOQUE POR HIPOVOLEMIA REQUIERE DE
MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL.
EL ESTADO DE CHOQUE ES UN PROBLEMA DE SALUD POTENCIALMENTE FATAL QUE
REQUIERE MANEJO Y VIGILANCIA ESTRECHA HASTA SU RESOLUCION.
EL ESTADO DE CHOQUE PERSISTENTE PUEDE LLEGAR A UN ESTADO IRREVERSIBLE
SI NO SE ATIENDE OPORTUNAMENTE.
LA ADMINISTRACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE SANGRE, PLASMA, EXPANSORES
DEL PLASMA Y SOLUCIONES MEJORAN TEMPORALMENTE LA TENSION ARTERIAL
CUANDO HAY SANGRADO POSTQUIRURGICO PERO NO ES EL TRATAMIENTO.
LA ADMINISTRACION MASIVA DE ESTOS PRODUCTOS DETERIORA LA CAPACIDAD DE
COAGULAR DE LA SANGRE.
EL CIRUJANO NO DEBE ABANDONAR LA SALA DE OPERACIONES NI AL PACIENTE
MIENTRAS ESTE EN LA MESA DE CIRUGIA O CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
EL CIRUJANO DEBE ELABORAR NOTA DE DEFUNCION Y CERTIFICADO DE DEFUNCION.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
HAY EVIDENCIA DE QUE SE SIGUIO VIGILANDO MAL LA DIABETES YA QUE LA
PRIMERA GLUCEMIA CAPILAR POST OPERATORIA SE MIDIO A LAS 23:00
HORAS. 6 HORAS DESPUES DEL TERMINO DE LA CIRUGIA, Y 8 DESPUES DE
LA ULTIMA PREOPERATORIA (QUE ERA ANORMAL).
ENFERMERIA DETECTA EL ESTADO DE CHOQUE Y AVISA AL MEDICO QUIEN
ACUDE POCO MAS DE UNA HORA DESPUES. INICIA MANEJO Y NO VUELVE A
REVISAR A LA PACIENTE DURANTE LAS SIGUIENTES 4 HORAS Y 13 MINUTOS.
ES EVIDENTE QUE EL ORIGEN DEL CHOQUE ES EL SANGRADO DEL AREA
QUIRURGICA YA QUE HAY SALIDA DE SANGRE POR EL DRENAJE.
LA PACIENTE SE MANTIENE CON HIPOTENSION ARTERIAL A PESAR DE QUE
EN LAS PRIMERAS 6 HORAS SE LE ADMINISTRARON 5250 cc DE VOLUMEN
CON EXPANSORES, Y ESTO NO ES TOMADO EN CUENTA PARA DECIDIR
CIRUGIA.
LA PACIENTE PRESENTA ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO DURANTE
12 HORAS CON LIGERAS MEJORIAS POR LOS VOLUMENES ADMINISTRADOS
EN BOLOS.
EL ESTADO DE CHOQUE LLEGO A UNA FASE IRREVERSIBLE AUNADO AL
DETERIORO MAYOR DE LA COAGULACION POR TRANSFUSIONES MULTIPLES.
¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica
fueron correctos?
8
A PESAR DE LA GRAVEDAD DE LA PACIENTE FUE ATENDIDA POR LOS
MEDICOS A LAS 03:47, 08:13, 08:50, 11:32 Y 13:01 HORAS.
NO SE ADMINISTRO SULFATO DE PROTAMINA.
LE DECISION DE EXPLORACION QUIRÚRGICA FUE TARDIA.
NO SE ESTABLECIO UN BUEN CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS.
NO SE GARANTIZO LA CALIDAD DEL MANEJO CON LIQUIDOS EN FORMA
MASIVA MEDIANTE CONTROL DE LA PRESION VENOSA CENTRAL.
SIN NINGUNA JUSTIFICACION SE PIDIO REVISION POR MEDICINA INTERNA.
EL MEDICO INTERNISTA NO EFECTUO ELECTROCARDIOGRAMA PARA
DETECTAR FALLA DE ORIGEN CARDIACO.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CUERPO DE GOBIERNO SE HAYA ENTERADO
DEL CASO Y SUPERVISADO EL MANEJO.
CONCLUSIONES
I.- Se indicó realizar colecistectomía sin tener fundamentos clínicos
de que la paciente tuviera colecistitis.
II.- La clasificación de la Diabetes Mellitus como “controlada” fue
equivocada por no apegarse a la norma oficial mexicana.
III.- La estimación del riesgo quirúrgico anestésico fue deficiente.
IV.- La programación de colecistectomía fue inadecuada y el manejo
preoperatorio deficiente.
V.- La paciente fue intervenida quirúrgicamente sin estar en condiciones
para un procedimiento electivo y sin contar con suficiente información
sobre su estado general.
CONCLUSIONES
VI.- Las decisiones y manejo durante la intervención quirúrgica
no fueron correctas.
VII.- El manejo postoperatorio fue deficiente.
VIII.- La detección de la complicación fue oportuna.
IX.- El manejo de la complicación fue deficiente.
CONCLUSIONES
PERSONAJE ACTUACION
MEDICO DEL I NIVEL ENVIO DE LA PACIENTE CON DIABETES DESCONTROLADA
MEDICO INTERNISTA 1 DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y CLASIFICACION DE LA
DIABETES COMO CONTROLADA.
CIRUJANO 1 INDICACION DE COLECISTECTOMIA SIN JUSTIFICACION. MAL PLAN
PREOPERATORIO. REALIZO INTERVENCION SIN QUE LA PACIENTE ESTUVIERA EN
CONDICIONES ACEPTABLES. INDICO ANTICOAGULANTE SIN CONOCER ESTADO DE
COAGULACION Y EN DOSIS DOBLE. INDICO MAL MANEJO POSTOPERATORIO.
ANESTESIOLOGO 1 REALIZA DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO ANESTÉSICO. INDICA MAL
MANEJO PREOPERATORIO. ACEPTA PARA CIRUGIA A PACIENTE CON DIABETES
CON MAL CONTROL
MEDICO QUE RECIBE A LA
PACIENTE
RATIFICA SUPUESTO DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS CRONICA. NO SOLICITA
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR EL ESTADO DE LA PACIENTE.
ANESTESIOLOGO 2 APLICA ANESTESIA SIN CONOCER EL ESTADO DESCONTROLADO DE LA DIABETES.
NO MANEJA DURANTE LA CIRUGIA LA HIPERGLUCEMIA.
MEDICO DE HOSPITAL DETECTA ESTADO DE CHOQUE, INICIA MANEJO ADECUADO PERO ABANDONA A
LA PACIENTE EN LAS SIGUIENTES CUATRO HORAS. NO SOLICITA REVISION POR
ESPECIALISTA. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA.
CIRUJANO 2 CONFIRMA ESTADO DE CHOQUE PERO DIFIERE SIN RAZON EL MANEJO
DEFINITIVO POR 6 HORAS. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA. EFECTUA
NOTA PARA TRASLADO DE LA PACIENTE CUANDO ESTA YA HABIA FALLECIDO. NO
ELABORA NOTA DE DEFUNCION NI CERTIFICADO DE DEFUNCION
CONCLUSIONES
Personal de enfermería:
Detectó hiperglucemia en el preoperatorio. Notificó a los médicos.
Les ordenaron pasar a la paciente. No notificaron a directivos.
¿ Aplicaron doble la enoxoparina ?
CUERPO DE GOBIERNO
Programación deficiente.
Falta de supervisión de los procesos de aseguramiento de la
calidad implementados por la Institución.
No se involucraron en la atención de un caso grave.
Las múltiples fallas en todo el personal parecen mostrar deficiente
actuación del cuerpo de gobierno médico y de enfermería.
CONCLUSIONES
El cirujano 1 y el anestesiólogo 2 mostraron actuación negligente.
De haber actuado en forma correcta la paciente no debió haber sido
programada para cirugía, y en última instancia debió suspenderse
el acto quirúrgico por la hiperglucemia. Con el hallazgo de hígado
anormal no debió realizarse la colecistectomía. La cirugía en paciente
inestable, el uso incorrecto de enoxoparina y el mal manejo de la
hiperglucemia son las causas iniciales del proceso que llevó a la muerte
a la paciente.
El médico de hospital que detectó el estado de choque y el cirujano 2
actuaron negligentemente permitiendo que el proceso se tornara
irreversible llevando a la muerte a la paciente.
El cuerpo de gobierno programó indebidamente la intervención
quirúrgica y no supervisó el manejo de una paciente grave con alto
riesgo para la vida sin enfermedad fatal. La acumulación de fallas
por el personal de todas las áreas parece indicar mala actuación de
los directivos médicos y de enfermería.
APARENTES RESPONSABLES DE LA DEFUNCION
Bibliografía.
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México. D.F. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. División
de Ciencias Biológicas y de la Salud. 2002. Vol.14.
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Cir Gen 2001; 23:9-20
CONAMED ¿QUÉ ES LA LEX ARTIS AD HOC?
http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/lex_artis.pdf
Consultado el 10 de mayo de 2011
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casos representativos. 2da.ed. D.F. México. Editorial Trillas. 2009. 278 pp.

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Arbitraje Médico bases. Caso ejemplo.

  • 1. Sergio Eduardo Posada Arévalo Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Maestro en Ciencias en Epidemiología.
  • 2. Evaluación de la actuación del médico en caso de queja. PREGRADO POSGRADO EDUCACION CONTINUA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. NORMAS OFICIALES PROTOCOLOS Y GUIAS. USO DE TECNOLOGIA, INSTALACIONES, EQUIPO, INSUMOS, MEDICAMENTOS. Documentos Cédula profesional Constancias Expediente clínico. Entrevista. Estado del paciente. E D U C A C I O N Inspección del área. Documentos institucionales. Informes directivos. P E R I T O I N S T . J U R I D I C A
  • 3. EDUCACION DEFICIENTE INTERNADO DE PREGRADO INADECUADO SERVICIO SOCIAL EN EL ABANDONO INGRESO A ESPECIALIDAD. (los menos malos) PROGRAMAS DE ESPECIALIDAD MAS LABORALES QUE ACADEMICOS CONTRATACION ATENCION MEDICA. EDUCACION E INVESTIGACION. GERENCIA. POLITICA. PERITOS
  • 4. FORMACION DEL MEDICO CON BASE EN EXPERIENCIAS DEL “PROFESOR” Y EN LIBROS CON 10 A 15 AÑOS DE RETRASO. EXPERENCIA PROPIA BASADA EN EFECTOS ALEATORIOS LEY GENERAL DE SALUD NORMAS OFICIALES GUIAS Y PROTOCOLOS DE MANEJO DE LA SECRETARIA DE SALUD. LEX ARTIS INTERNACIONAL (Computación, inglés) CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES. LEY DE SERVIDORES PUBLICOS CONTRATO DE TRABAJO CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO. DERECHOS DE LOS USUARIOS. Etcétera. EFECTO
  • 5. FORMACION CONTRATACION EDUCACION CONTINUA SUPERVISION SINDICATOS RECURSOS ESTADO FISICO (Multichambismo) PRESION SOCIAL PARADIGMAS DE LA UNIDAD MEDICA PARADIGMAS DE SU ESPECIALIDAD EFECTO DEFECTUOSO. [REGISTRADO]
  • 6. Toda acción médica implica un riesgo. La vida misma implica riesgos. El uso de la ciencia y la técnica lleva implícito la aceptación de un riesgo. Se pretende dar una justificación moral a este riesgo mediante un sistema de procedimientos y métodos de control, de inferencia y de selección crítica que validan la afirmación científica. PROTOCOLOS. GUIAS. MANUALES. TEORIAS.
  • 7. DESVIACIONES A LA RESPONSABILIDAD MEDICA Negligencia. Término legal IATROGENIA TODA ALTERACION DEL ESTADO DEL PACIENTE PRODUCIDA POR LA ACCION DEL MEDICO POSITIVA TERAPEUTICA CURATIVA ATENUADORA NEGATIVA IATROPATOGENIA NOCIVA MAL PRAXIS -NECESARIA O POR COMISION. -INCONSCIENTE. -INNECESARIA. (dolosa o culposa) a.equivocación o error. b.impericia o ignorancia. c.apatía, descuido. omisión. NEGLIGENCIA. d.temeridad. e.dolo. f.Inobservancia de normas, guías, protocolos.
  • 10. REQUISITOS DEL PERITO ACTUAR CON EFICIENCIA PENSAR CON CLARIDAD ASOCIAR CON LOGICA ARGUMENTAR CON MÉTODO CONCLUIR CON PRECISIÓN Alfonso Quiróz Cuarón
  • 11. REQUISITOS ÉTICOS DEL PERITO Tener competencia para dictaminar. Apoyarse en documentos, literatura y expertos. Fidelidad entre lo que observa y describe. Sagacidad para valorar datos, hechos no conjeturas. No rebasar esfera de atribuciones. Imparcialidad y veracidad. Aseverar con evidencias tangibles. Afirmar solo lo que es posible demostrar. No dejarse influenciar por espíritu de clase, de cuerpo, de orgullo profesional o de fidelidad institucional. Informar simple y claramente Enrique Barreto Praguer
  • 12. PROCESO PERICIAL MEDICO. Ejemplo. 1.- Entorno de tranquilidad, imparcialidad, ecuanimidad y justicia. 2.- Conocer relato de los hechos por el quejoso. 3.- Resumir lo anterior eliminando lo superfluo. 4.- Ponderar veracidad, factibilidad y secuencia de lo relatado. 5.- Conocer y evaluar intervención de terceros. 6.- Revisión del expediente clínico. Todas las notas. En orden cronológico, por áreas y procesos, interacción entre áreas. 7.- Resumir caso en forma cronológica, revisar hechos y sus efectos. 8.- Confrontar evidencias documentales con los hechos relatados. 9.- Determinar que hechos y efectos tienen evidencia documental o que puede ser obtenida. 10.- Comparar las decisiones y actos con la Lex artis y normas. 11.- Justificar (Lex artis, Leyes, Normas, Guías ) una determinación y emitir dictamen pericial por escrito con puntual referencia de los documentos de soporte. Gispert J
  • 13. Método. Una vez revisada toda la documentación disponible: 1.- Identificar a los prestadores de servicio que intervinieron en el acto médico. 2.- Revisar cumplimiento de obligaciones: o Medios o Resultados o Seguridad 3.- Clasificar el tipo de práctica. Buena o mala, y tipificar. o Negligencia o Impericia o Dolo o Lesiones o Daños o Perjuicios o Derechos humanos o Bioéticas o Administrativas
  • 14. Método. 4.- Determinar si la actuación médica-adecuada o inadecuada- fue la causa del desenlace motivo de la inconformidad. 5.- Identificar la injerencia de factores externos. 6.- Emitir informe. Valle A.
  • 15. CONAMED Bases para la actuación de los expertos. Imparcialidad. Justicia. Profesionalismo. Igualdad jurídica de partes. Confidencialidad. Gratuidad. Economía procesal.
  • 16. “ De la investigación y reporte del perito pueden surgir no solo aspectos relativos a la queja sino también algunos relativos a su compromiso contractual con la institución en la que labora.” “ El médico, además de tratar con el paciente, actúa inmerso en una sociedad que tiene un orden, con normas y leyes de conducta que debe acatar como individuo y además durante el ejercicio de la profesión, en beneficio de las personas a las que atiende y de las instituciones a las que sirve.” Gispert J.
  • 17. “ Los dilemas médicos, técnicos o éticos no pueden actualmente dirimirse por criterios personales basados en experiencias, valores o creencias particulares.” Gispert J.
  • 19. ÉTICA DE MÁXIMOS ÉTICA DE MÍNIMOS Ética del deber LO CORRECTO SE BASA EN EL DERECHO. Ética de la felicidad LO BUENO SE BASA EN LA MORAL T O T A L I T A R I S M O D I C T A D U R A U T O P I A L I B E R A L
  • 20. ÉTICA DE MÁXIMOS ÉTICA DE MÍNIMOS Ética del deber LO CORRECTO SE BASA EN EL DERECHO. Ética de la felicidad LO BUENO SE BASA EN LA MORAL T O T A L I T A R I S M O D I C T A D U R A U T O P I A L I B E R A L
  • 21. Factores a considerar al valorar la Responsabilidad Médica: Ciencia y arte de la medicina (Lex Artis). El derecho Las circunstancias.
  • 22. La lex artis , se integra en México por: a.) La literatura magistral. La empleada en las instituciones de educación superior para la formación del personal de salud. b.) La biblio-hemerografía indexada. c.) Las publicaciones emitidas por instituciones, en las cuales se refieran resultados de investigaciones para la salud. d.) Las publicaciones que demuestren mérito científico y validez estadística. e.) Los criterios que, en su caso, fije la Secretaría de Salud. f.) Los criterios interpretativos de la lex artis ad hoc emitidos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. g.) La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (que resulta obligatoria, en términos de los artículos 224 y 258 de la Ley General de Salud.) h.) Los diccionarios de especialidades farmacéuticas debidamente autorizados por la Secretaría de Salud. i.) Los criterios emitidos por las comisiones ad hoc autorizadas por la Secretaría de Salud (comisiones de investigación, ética y bioseguridad; y de igual suerte los comités internos de trasplantes).
  • 23. Luego entonces, no todas las publicaciones sobre medicina tienen el sustento necesario para ser tenidas por fuentes de lex artis. “Información es todo aquello que reduce la incertidumbre entre varias posibles alternativas y precisamente el objetivo general de la literatura acreditada es reducir el margen de incertidumbre en el acto médico. “ Laude E. Canon.
  • 24. Fuentes para conocer o documentar Lex artis médica
  • 25.
  • 26. EXPEDIENTE CLINICO Textos/lenguaje común INCORRECTOS “ Dr. Avisar eventualidades. Maternidad Satisfecha. Legrado Uterino. Cáncer de mama. DM II. DM2. PRN. IV. IM. SC. Sol. SVT. TA. FC. BIRDHH. Sufrimiento Fetal Agudo. Cesárea Anterior. Se Obitó. BPD. Hemofilia. C.C.L. Gestación. Para. Paremédico. SAG. LAPE. Secreción purulenta. Rutina. Bh. Paternidad Satisfecha. Salpingoclasia. Toxemia. Fractura de Colles. Faringoamigdalitis. Valorar paciente. Ayuno HNO. Médico General. Quirófano. EKG. VSA. USG. CaCu. FUM.
  • 27. EJEMPLO Caso real.Síntesis. Femenino de 62 años. Diabetes “tipo 2” de 12 años de evolución. Presenta Colecistitis Crónica Litiásica por lo que es enviada al segundo nivel de atención donde se corrobora el diagnóstico. Se efectuó el estudio preoperatorio y se programó la intervención quirúrgica. Se hospitalizó y se realizó Colecistectomía Abierta sin complicaciones encontrando hígado de aspecto nodular. Se manejó con control de la glucemia con insulina rápida, medidas anti embolicas con enoxoparina, analgésicos e hidratación parenteral. A las 9 horas postoperatorias presenta sangrado por canalización abdominal e hipotensión arterial que se manejó con soluciones parenterales, sangre, plasma y expansores del plasma mejorando la hipotensión. Continuó presentando salida de sangre por el drenaje e hipotensión por lo que se sometió a exploración quirúrgica encontrando 600 cc de sangre en cavidad abdominal con probable sitio de sangrado en la zona cruenta del hígado de donde se retiró la vesícula biliar. En el postoperatorio inmediato presentó paro cardiaco irreversible a las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas. La familia presenta queja.
  • 28. REVISION POR PROCESOS ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? LO INICIA APROXIMADAMENTE HACE 2 AÑOS AL PRESENTAR DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DE ABDOMEN DIFICULTANDO LA DEAMBULACION MAS EXACERBADA PAULATINAMENTE Historia Clínica COLECISTITIS CRONICA LITIASICA ACTUALMENTE CON AGUDIZACION DE SU CUADRO DOLOROSO SE ANEXAN LABORATORIA LES HISTORIA CLINICA Y ULTRASONIDO Referencia EN ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO BLANDO DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO EN EL TRAYECTO DEL COLON Y CUADRANTE SUPERIOOR EXTERNO POR DEBAJO DE REBORDE COSTAL DERECHO PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL NO VICEROMAGELIAS FEM DE 62 AÑOS ACUDE A VALORACION DE RIESGO QUIRURGICO PARA CIRUGIA DE COLECISTECTOMIA Revisión por Medicina Interna para valoración preoperatoria. 18 Oct 15 Sep 19 Nov Diagnóstico “quirúrgico” 1 Transcripción textual de notas. No arreglamos errores.
  • 29. ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. Plan quirúrgico: COLECISTECTOMIA. Tipo de intervención quirúrgica: LIMPIA PROGRAMADA. Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS 25 Nov Nota de revisión de Cirugía General Diagnóstico “quirúrgico” U.S. ABDOMINAL. GLANDULA HEPATICA HOMOGENEA. VESICULA B. PERIFORME MIDE EN SUS EJES MAYORES 55X23 MM PARED 3 MM LITOS EN SU INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2 MM PANCREAS NORMAL. I.D. COLECISTITIS CRONICA LITIASICA 5 Oct Reporte de estudio ultrasonográfico. 1
  • 30. ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? Diagnóstico “quirúrgico” PADECIMIENTO ACTUAL 2 AÑOS DE EVOLUCION INTOLERANCIA A ALIMENTOS CONDIMENTADOS Y GRASOS. PROVOCA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, DISTENSIÓN ABDOMINAL. VALORARA POR CIRUGIA 25/11/10 DOCUMENTA COLECISTITIS CRONICA LITIASICA, 19 Ene Nota de Ingreso a hospital 1
  • 31. ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? Diagnóstico “quirúrgico” Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México Lex artis COLECISTITIS cuadro clínico doloroso de tipo biliar que es cólico, intenso, en hipocondrio derecho con irradiación a región lumbar y escapular homolateral, que se inicia y exacerba con la ingesta de alimentos, en especial ricos en grasas, que cede con el vómito y con la aplicación de antiespasmódicos. Se acompaña de nausea y vómito, y en ocasiones de hipertermia e ictericia. En la exploración física puede encontrarse ictericia y en abdomen es clásico el dolor a la digito presión en el punto de Murphy y además maniobra de Murphy positiva con masa palpable NO EXISTE LA FORMA CRONICA DE LA COLECISTITIS. SE TRATA DE CUADROS AGUDOS REPETIDOS, O DE LITIASIS SIN COLECISTITIS. EN EL ADULTO MAYOR ES MUY FRECUENTE LA LITIASIS VESICULAR (30 a 60%) . LA ESCISIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR SE JUSTIFICA CUANDO HAY CUADRO CLÍNICO DOLOROSO O ICTÉRICO. 1
  • 32. ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? Diagnóstico “quirúrgico” Lex artis Estudio Ultrasonográfico. Hallazgos que sugieren colecistitis: Pared vesicular mayor a 5 mm. Líquido peri vesicular. Signo de Murphy ultrasonográfico positivo. Vesícula con tamaño mayor a 8 x 4 cm. Lito encarcelado. Imagen de doble riel. Sombra acústica posterior. Ecos intramurales. Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México 1 El cirujano que realizará la intervención quirúrgica debe corroborar el estado del paciente previo a la intervención y cerciorarse del diagnóstico que justificó la intervención quirúrgica. Elaborando nota médica que lo haga constar. El cuerpo de gobierno mediante su Comité de programación quirúrgica debe garantizar la seguridad del paciente. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX.
  • 33. ¿ Él diagnóstico inicial es correcto, hay evidencia de ello y en consecuencia el riesgo de la intervención quirúrgica estaba justificado ? NO EXISTE EVIDENCIA EN EL EXPEDIENTE CLINICO QUE SUSTENTE EL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS. NO EXISTE LA FORMA CRONICA. NO TENIA DATOS ULTRASONOGRAFICOS. SI EXISTE EVIDENCIA DE LITIASIS VESICULAR. LOS MEDICOS COMETIERON EL ERROR DENOMINADO “ATRAPAMIENTO DIAGNOSTICO” NO HAY DATOS QUE JUSTIFIQUEN HABER SOMETIDO A UNA ADULTA MAYOR CON DIABETES AL RIESGO QUIÚRGICO-ANESTÉSICO DE UNA COLECISTECTOMÍA. 1
  • 34. ¿ El diagnóstico sobre el estado del padecimiento crónico de la paciente fue correcto? DIABETES MELLIRUS DESDE HACE 10 AÑOS APROXIMADAMENTE. ESTUDIOS DE LABORATORIO LABORATORIALES SE ANEXAN SE ANEXAN LABORATORIALES HISTORIA CLINICA Y ULTRASONIDO Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS. PORTADORA DE DM2 AL MENOS 12 AÑOS DE EVOLUCION, BAJO TX ACTUAL CON GLIBENCLAMIDA/METFOR MINA, ACTUALMENTE SIN DATOS DE DESCONTROL HIPERGLUCÉMICO. LABS 07-10-10 GLUC 156MG DMII DE LARGAEVOLUCION BAJOP TRATAMIENTO HO ACTUALMENTE METABOLICAMENTE CONTROLADA. LABORATORIOSRECIENTES VIGENTES DENTRO DE PARAMETROS Historia Clínica 18 Oct 15 Sep Referencia 19 Nov Valoración preoperatoria 25 Nov Nota de revisión Cirugía General 3 Ene Valoración pre anestésica 2
  • 35. ¿ El diagnóstico sobre el el estado del padecimiento crónico de la paciente fue correcto? 3.9 Caso en control, al paciente diabético, que presenta de manera regular, niveles de glucemia plasmática en ayuno, entre 80 mg/dl y < 110 mg/dl. 1 CONTROL DE LA DIABETES. (glucemia mg/dL) < 110 = Bueno. 110-140 = Regular. 140> = Malo. 1 1.Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes Lex artis LOS MEDICOS QUE HICIERON LA REFERENCIA, LA HISTORIA CLÍNICA Y LA REVISION POR CIRUGÍA GENERAL NO HACEN MENCION DEL ESTADO DE LA DIABETES. EL MEDICO INTERNISTA QUE EFECTUÓ LA VALORACIÓN PREOPERATORIA Y EL ANESTESIOLOGO QUE REALIZÓ LA NOTA PREANESTESICA NO TOMAN EN CUENTA LA NOM Y DAN POR CONTROLADA LA DIABETES AUNQUE PRESENTA UNA UNICA CIFRA DEL 7 DE OCTUBRE CON VALORES SUPERIORES A 140 mg/dL LA EVIDENCIA MUESTRA QUE LA DIABETES TENIA MAL CONTROL EL 7 DE OCTUBRE Y NO SE CONOCE SU ESTADO POSTERIOR COMO PARA AFIRMAR QUE ESTABA CONTROLADA EL 19 DE NOV Y 3 DE ENE. 2
  • 36. 3 ¿ Se realizó una correcta estimación del riesgo quirúrgico anestésico? SIN CONTRAINDICACIONES PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Valoración preoperatoria. Médico Internista 19 Nov Glucemia 156 mg/dL del 7 de octubre. No pruebas recientes. No se midió tensión arterial. No califica el riesgo por ningún método. Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS. VALORADA POR MI CON RI DE IV NO CONTRAINDICA. DMII AUNQUE CONTROLADA. VALORAMOS CON RAQ EIIB. MALLMAPATI1. ALDRETE 1. RTE BAJO. 25 Nov Revisión por Cirugía General No hay signos vitales en esta nota. No comenta ausencia de estimación del riesgo. No comenta valores ni antigüedad de glucemia. No hay signos vitales en esta nota. Afirma un riesgo que medi- cina interna no calificó. Se basa en pruebas de labo- ratorio no vigentes. Subestima el riesgo. 3 Ene Valoración del riesgo anestésico
  • 37. 3 ¿ Se realizó una correcta estimación del riesgo quirúrgico anestésico? Notas pre anestesia y pre operatoria NO HAY Lex artis La nota preoperatoria la elabora el cirujano que intervendrá al paciente y debe incluir la estimación del riesgo quirúrgico.1. 3 Todas las notas médicas en paciente ambulatorio u hospitalizado deben consignar los signos vitales1 1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. La validez de las pruebas de laboratorio será de 90 días máximo previas a la cirugía sí no hay factores que las modifiquen antes. 2. 3 2.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA. 3. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX. El responsable de la unidad médica debe supervisar la aplicación de las normas oficiales mexicanas.1.2. 3 El médico anestesiólogo debe revisar expediente clínico y paciente antes de iniciar la inducción anestésica. 2. 3
  • 38. 3 ¿ Se realizó una correcta estimación del riesgo quirúrgico anestésico? Lex artis Al paciente que será intervenido quirúrgicamente y presenta enfermedad sisté- mica descompensada le corresponde un RIESGO 3. 1 1.NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA. 2. GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX. El médico que aplicará la anestesia debe elaborar nota pre anestésica donde se consigne el riesgo del paciente y la medi- cación previa requerida. 1. 2 El Cuerpo de Gobierno de la unidad médica debe cerciorarse de que se cumplan con las normas de programación que garantizan la seguridad de la cirugía y la anestesia. 2 NO SE CONTABA CON ELEMENTOS SUFICIENTES PARA ESTIMAR EL RIESGO QUIRÚRGICO-ANESTÉSICO. SE SUBESTIMO EL RIESGO AL CONSIDERAR CONTROLADA A LA DIABETES CON GLUCEMIA ANTIGUA DE 156 mg/dL NO SE GARANTIZO LA SEGURIDAD DE LA PACIENTE ACTUALIZANDO PRUEBAS DE LABORATORIO Y MIDIENDO LA TENSION ARTERIAL. SE PROGRAMO UNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA MAYOR EN UNA PERSONA DE ALTO RIESGO SIN ESTAR ACEPTABLEMENTE SEGUROS DE SUS CONDICIONES.
  • 39. ¿ La decisión de programar colecistectomía y el manejo preoperatorio fueron adecuados.?4 Diagnóstico: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA. Plan quirúrgico: COLECISTECTOMIA. Tipo de intervención quirúrgica: LIMPIA PROGRAMADA. Riesgo quirúrgico: SOBREPESO, DIABETES MELLITUS Nota de revisión de Cirugía General U.S. ABDOMINAL. GLANDULA HEPATICA HOMOGENEA. VESICULA B. PERIFORME MIDE EN SUS EJES MAYORES 55X23 MM PARED 3 MM LITOS EN SU INT. DE 3 MM. COLEDOCO DE 2 MM PANCREAS NORMAL. I.D. COLECISTITIS CRONICA LITIASICA 5 Oct Reporte de estudio ultrasonográfico. 25 Nov DECISION
  • 40. Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis del Consejo de Salubridad General de México ¿ La decisión de programar colecistectomía y el manejo preoperatorio fueron adecuados.?4 DECISION Lex artis Se debe diferenciar si el paciente tiene cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis, o con colecistitis, o colecistitis sin cálculo. Antes de catalogar como colecistitis se deben excluir diagnósticos diferenciales. La colecistitis se clasifica en tres grados y de acuerdo a ello se actúa. Las personas con factores que aumentan el riesgo quirúrgico deben manejarse pri- mero con dieta, antibiótico, analgésico, antiespasmódico y de acuerdo a evolución decidir cirugía y tipo de cirugía. En caso de requerir intervención quirúrgica debe asegurarse el médico de que el pa- ciente esté en la mejores condiciones. En caso de enfermedades crónicas deben controlarse bien antes de intervención programada. NO HABIENDO SUSTENTO DEL DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS, NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE JUSTI- FICARA LA COLECISTECTOMIA. NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE DIO PRIMERO MANEJO CON DIETA Y MEDICAMENTOS. NO HAY EVIDENCIA DE EXCLUSION DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES. NO HAY EVIDENCIA DE QUE LA PACIENTE ESTUVIERA EN CONDICIO- NES DE SER SOMETIDA A UNA CIRUGIA MAYOR DEL TIPO DE LA COLECISTEC- TOMIA. LA INDICACION DE LA CIRUGIA LA MENCIONA EL MEDICO INTERNISTA DESDE ANTES QUE EL CIRUJANO ATENDIERA A LA PACIENTE.
  • 41. ¿ La decisión de programar colecistectomía y el manejo preoperatorio fueron adecuados.?4 MANEJO PREOPERATORIO AYUNO SOL.HARTMANN 1000 PMVP SUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A LA CIRUGIA Y MANEJO CON APLICAR INSULINA R VIA IV, EN CASO DE DESCONTROL HIPERGLUCEMICO >250MG CON SIGUIENTES ESQUEMA 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200MG. SVPT Y CGE Indicaciones del cirujano 25 Nov SE PROGRAMA 19 ENE 2011 16:30 HRS SE INTERNA 7:00 HRS AYUNODESDE SII9NGRESO HNO CANALIZAR MTI SAH 1000 P-8HRS 3 Ene Indicaciones de anestesiología. SUSPENDER HGO 12HR PREVIAS A LA CIRUGIA Y MANEJO CON APLICAR INSULINA R VIA IV EN CASO DE DESCONTROL HIPERGLUCÉMICO >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200 MG. Indicaciones de Medicina Interna 19 Nov
  • 42. ¿ La decisión de programar colecistectomía y el manejo preoperatorio fueron adecuados.?4 MANEJO PREOPERATORIO Lex artis EL PACIENTE CON DIABETES QUE SERÁ INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE DEBE SUSPENDER LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES DESDE 12-24 HORAS ANTES E INI- CIAR MANEJO CON INSULINA. DEBE HOSPITALIZARSE UN DIA PREVIO A LA INTERVENCION. SE DEBEN MEDIR GLUCEMIA PLASMÁTICA, PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y DE COA- GULACIÓN ANTES DE LA CIRUGIA. DEBE MANTENERSE BIEN HIDRATADO, VI- GILANDO CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL Y GLUCEMIA QUE PUEDEN MODIFICARSE POR EL STRESS PRE QUIRÚRGICO. Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004. 347 pp. Alpizar M. Guía para el manejo integral del paciente diabético. México. El Manual Moderno. 2001.310 pp. Lerman I. Atención integral del paciente diabético. 3ra. ed. México. McGraw Hill.2003. 449 pp. Islas S. Diabetes Mellitus. 2da. ed. México. McGraw-Hill Interamericana.1999. 448 pp. Braunwald E. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th . ed. International Edition.McGraw-Hill. New York. USA. 2001. (Vol 1 & 2). LA PACIENTE INGRESO 9 HORAS ANTES DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON AYUNO DE DURACIÓN DESCONOCIDA. NO SE INDICARON PRUEBAS DE LABORATORIO PREOPERATORIAS. LAS PREVIAS TENIAN 3 MESES Y DOS SEMANAS DE ANTIGÜEDAD. NO SE PROPICIO LA HIDRATACION DE LA PACIENTE. SE INDICO UN ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA QUE CARECE DE PUNTO DE PARTIDA. NO SE INDICA CUANDO HACER LA PRIMERA GLUCEMIA NI CON QUE METODO DE MEDICION. EN CONSECUENCIA NO SE PUEDE DETECTAR EL DESCONTROL QUE JUSTIFICARIA INICIAR LA INSULINA.
  • 43. ¿ Las condiciones de la paciente en el periodo preoperatorio inmediato permitían su intervención quirúrgica con riesgo aceptable ? 5 13:00 horas. Tensión arterial 180/80 mmHg 13:00 glucosa capilar 411 mg/dL, 12 uds I.R. 14:00 glucosa capilar 312 mg/dL, 9 uds. 15:00 glucosa capilar 215 mg/dL. Pte pase ya q con gelicemia de 411 mgdl se avisa a anestesiología refiere no pase asta control de dextrostix x valoración x M Interna x orden verbal dr XXXXX y Dr XXXX pasa Pac a Qx*. Ingresa fem consiente ap tranquila programada para colecistectomia se accesa vena (ilegible) se toma glucosa capilar 15 hr flecha 215. Registros de enfermería del 19 de enero. NO HAY NO HAY Nota preoperatoria del cirujano Nota pre anestésica NO HAY Pruebas de laboratorio
  • 44. ¿ Las condiciones de la paciente en el periodo preoperatorio inmediato permitían su intervención quirúrgica con riesgo aceptable ? 5 Lex artis EL PACIENTE CON DIABETES QUE NECESITA UNA INTERVENCION QUIRURGICA NO URGENTE DEBE TENER BUEN CONTROL DE LA GLUCEMIA. MAXIMO 140 mg/dL. PARA SABER SI UN PACIENTE ESTA EN CONDICIONES DE SER INTERVENIDO CON EL MENOR RIESGO POSIBLE SE DEBE CONTAR CON RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO DE HEMOGLO- BINA, FUNCIÓN RENAL Y COAGU- LACION DE MENOS DE 3 MESES DE ANTIGÜEDAD O MENOS SI HAY PROBLEMAS QUE LOS MODIFIQUEN ANTES. SI HAY DESCONTROL DE LA GLU- CEMIA O TENSION ARTERIAL DEBE DIFERIRSE LA INTERVENCIÓN HAS- TA EL CONTROL GUIA CIRUGIA Y ANESTESIA SEGURAS. SUBDIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD. PEMEX. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGIA. Halabe J, Lifshitz A. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3ra.ed.México. LIMUSA Noriega Editores. 2004. 347 pp. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes LOS VALORES DE GLUCEMIA CAPILAR DE 411, 312 Y 215 mg/dL. EN LAS SEIS HORAS PREVIAS A LA INTERVENCIÓN SON EVIDENCIA DE DES- CONTROL DE LA DIABETES. NO HAY GLUCEMIAS DE LOS TRES MESES ANTERIORES PARA CONOCER ESTADO PREVIO. LA TENSIÓN ARTERIAL DE 180/80 mmHg. INDICA DESCONTROL HEMODINAMICO. LA HISTORIA CLINICA REGISTRA 120/80 EL 18 DE OCTUBRE. EN LAS REVISIONES DE MEDICINA INTERNA Y ANESTESIOLOGIA NO SE MIDIO TENSION ARTERIAL. A LAS 10:35 HORAS DEL DIA DE LA INTERVENCIÓN TENIA 110/60 mmHg. NO HAY EVIDENCIA DEL ESTADO DE LA FUNCION RENAL O DE COAGULACION EL DIA DE LA INTER- VENCION QUIRÚRGICA. LA COLECISTECTOMÍA DEBIÓ DIFERIRSE.
  • 45. ¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la intervención quirúrgica fueron correctas?6 HALLAZGOS: VESICULA DE 10X8X7 CON LITOS MULTIPLES EN SU INTERIOR CON DIAMETOR DE 8X8 MM LOS MENORES. CISTRICO ENGROSADO DE 5 MM. COLEDOCO DE 9 MM. ARTERIA CISTICA ANTERIOR. HIGADO CON PATRON MACROXCOPIACO MICRONODULAR 19 Ene 19:03 Nota post operatoria INCSION SUBCOSTAL DISECCION POR PLANOS HASTA APONEUROSIS Y APETRUYRA DE PERIONEO EN TIENDA DE CAMPAÑA, DISECCION DEL LIOGAMENTO HEPATODUODENAL UIDENTIFICACION DE CISTICO SE CORTA Y LIGA TRANFICTIVO CON SEDA DEL 0. SE LIGA ARTERIA CISTICA. SE REALIZA DISECCION RETROGRADA. HEMOSTASIA Y EXPLORACION MANUAL DE COLEDOCO SIN EVIDENCIA D ELITOS EN VIA BILIAR. SE REALIZA COLCOACIOND EPENROSE AVOCADO A ESPACIO DE MORRISON. CIERRE POR PLANOS DE FORMA HABITUAL…VESICULA DE 10X8X7 CM CON MULTIPLES LITOS EN SU INTEURIOR DE DIMENSIONES DE 8X8 MM CISTICO ENGROSADO DE 5 MM COLEDOC DE 9 MM.. Hoja quirúrgica
  • 46. ¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la intervención quirúrgica fueron correctas?6 NO HAY REGISTRO DE MEDICION DE GLUCEMIA NI APLICACIÓN DE INSULINA DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA EN LAS NOTAS DEL CIRUJANO, DEL ANESTESIOLOGO O DE ENFERMERIA NO HAY COMENTARIOS DEL CIRUJANO SOBRE EL RESTO DE LA EXPLORACION DEL ABDOMEN UNA VEZ ENCONTRADO HIGADO CON SUPERFICIE ANORMAL, NI DE LAS RAZONES POR LAS QUE DECIDIO ESCINDIR LA VESICULA BILIAR A PESAR DEL ESTADO DEL HIGADO. NO COMENTA ¿PORQUE NO REALIZO TOMA DE MUESTRAS PARA ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.?
  • 47. ¿ Las decisiones y actuación de los médicos durante la intervención quirúrgica fueron correctas?6 Lex artis EN UNA PACIENTE CON DIABETES QUE SE SOMETE A INTERVENCION QUIRURGICA DEBE CONTROLARSE LA GLUCEMIA CAPI- LAR EN EL TRANSOPERATORIO Y APLICAR INSULINA RAPIDA. AL HACER UNA LAPAROTOMIA Y ENCONTRAR HALLAZGOS DIFERENTES O ADICIONALES A LO ESPERADO EL CIRUJANO DEBE EXPLORAR EL RESTO DEL ABDOMEN PARA DESCARTAR MAS ENFERMEDADES QUE MODIFIQUEN EL PLAN QUIRURGICO. EL ASPECTO NODULAR DE LA SUPERFICIE DEL HIGADO SE ASOCIA CON MUCHA FRECUENCIA A CIRROSIS O A METASTASIS. EL CIUJANO DEBIO HACER BIOPSIA HEPATICA Y TOMA DE LÍQUIDO PERITONEAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO. UN HIGADO ANORMAL PUEDE CONDICIONAR ALTERACIONES SEVERAS DE LA COAGULACION E HIPERTENSION PORTAL. UN HIGADO ANORMAL ES MAL TERRENO PARA HACER LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DEJANDO UNA ZONA HEPATICA CRUENTA. NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE CONTROLO Y MANEJO LA GLUCEMIA ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL ACTO QUIRURGICO. NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE HAYA EXPLO- RADO EL ABDOMEN EN BUSCA DE LAS CAUSAS DEL ASPECTO DEL HIGADO. NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANO HAYA HECHO UN EJERCICIO CRITICO PARA DECIDIR ESCINDIR LA VESICULA AUN CON LOS HALLAZGOS. NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CIRUJANO INICIA- RA ACCIONES PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DEL ASPECTO DEL HIGADO. LA EVIDENCIA MUESTRA QUE DESCONOCIENDO EL ESTADO DE LA DIABETES, DE LA FUNCION RENAL, DE LA CAPACIDAD DE COAGULACION Y DE LAS CAUSAS DEL ASPECTO ANORMAL DEL HIGADO, EL CIRUJANO PROCEDIO A ESCINDIR LA VESICULA . FUE INCORRECTO INICIAR LA CIRUGIA. SIN AUTOPSIA NI BIOPSIA, NI PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA NO SE PUEDE AFIRMAR QUE LA ESCISIÓN DE LA VESICULA DIO INICIO A LA SERIE DE COMPLICACIONES, PERO LA DECISION DE HACERLO SI FUE INCORRECTA.
  • 48. 7 ¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto? ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS. … DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200M CURVA DE TA CUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE, CUANTIFICAR Y REPORTAR REPORTARA EVENTUALIDADES Indicaciones del cirujano 19 Ene 19:03 CLEXANE 40 mg A LAS 18 HORAS CLEXANE 40 mg A LAS 20 HORAS GLUCEMIA CAPILAR A LAS 7, 13 Y 19 HORAS. ¿ MEDICAMENTO ? ¿ VÍA ? ¿ Qué es curva de TA? Registros de enfermería.
  • 49. 7 ¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto? 19 Ene 19:03 ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS. … DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200M CURVA DE TA CUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE, CUANTIFICAR Y REPORTAR REPORTARA EVENTUALIDADES Lex artis DEXTROSTIX ® NO ES SINONIMO DE MEDICION DE GLUCEMIA CAPILAR, ES EL NOMBRE DE UNA DE MUCHAS TIRAS REACTIVAS EN USO. LA LECTURA DE LA TIRA DEXTROSTIX PERMITE LA MEDICION DE GLUCEMIA DENTRO DE INTERVA- LOS PREDETERMINADOS, NO ES CUANTITATIVA. SI SE USA GLUCOMETRO NO REPORTA VALORES SUPERIORES A 399 mg/dL. 3 DEBE USARSE LA DENOMINACION GENERICA DE LOS MEDICAMENTOS, NO LA DISTINTIVA. 1 LA ENOXOPARINA COMO MEDIDA DE PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO SE USA EN DOSIS DE 20 mg SUBCUTANEOS DOS HORAS ANTES DE LA CIRUGIA. PARA USARLA EL MEDICO DEBE CONOCER EL ESTADO DE LA COAGULACION DEL PACIENTE. AUMENTA LA HEMORRAGIA CUANDO HAY ALGUN TRASTORNO PREVIO HEMORRAGICO. AUN A DOSIS CORRECTAS PUEDE PROVOCAR HEMORRAGIAS LETALES. 2 1. Reglamento de Insumos para la Salud. Secretaría de Salud México. 2. Enoxoparina. Sanofi-Aventis de México. S.A. de C.V. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm_2k8/src/prods/34170.htm 3. Dextrostix. http://www.bayerdiabetes.com.ar/productos/dextrostix.php
  • 50. ¿ El manejo post operatorio inmediato fue correcto?7 ENOXOPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS. … DESTROSTIX CADA 8 HRS Y REPORTAR >250MG CON SIGUIENTE ESQUEMA: 0.03 UI X MG DE GLUCOSA, REPETIR CADA HR HASTA CONSEGUIR CIFRAS MENORES DE 200M CURVA DE TA CUIDADPS DE HERIDA, MOVILIZACION TEMPRANA Y CUIDADOS D EPNROSE, CUANTIFICAR Y REPORTAR REPORTARA EVENTUALIDADES SE INDICO UN ANTICOAGULANTE SIN CONOCER EL ESTADO DE LA COAGULACION DE LA PACIENTE AUN CON LA EVIDEN- CIA DE TENER EL HIGADO ANORMAL. SE INDICO AL 200% DE LA DOSIS RECOMENDADA PARA EL CASO, Y SE APLICO AL 400%. SE INDICO EN FORMA IMPRECISA REALIZAR MEDICIONES DE GLUCEMIA CAPILAR. SE INDICO ESTA MEDICION EN FORMA TAL QUE SE INICIARIAN 12 HORAS DESPUES DE LA CIRUGIA. LA REDACCION DE LA INDICACION NO DETERMINA QUE MEDICAMENTO NI POR QUE VIA SE APLICARA CON BASE EN EL RESULTADO DE LA MEDICION DE GLUCEMIA CAPILAR. NO HAY EVIDENCIA DE QUE SE INDICARAN PRUEBAS DE LABORATORIO PARA MEDIR NIVEL DE GLUCEMIA O FUNCION DE COAGULACION. NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL MEDICO DIERA INICIO AL ESTUDIO DEL ASPECTO DEL HIGADO MEDIANTE PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA QUE INCLUYEN PRUEBAS DEL ESTADO DE COAGULACIÓN DE LA PACIENTE, NECESARIAS ANTE EL USO DE UN ANTICOAGULANTE. LA INDICACION DE “CURVA DE TA” ES IMPRECISA Y NO DEFINE AL PERSONAL DE ENFERMERIA CON QUE FRECUENCIA HACER LAS MEDICIONES. LA FRASE REPORTAR EVENTUALIDADES ES IMPRECISA. NO SE INFORMA AL PERSONAL DE ENFERMERIA SOBRE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA QUE DEBE VIGILAR Y REPORTAR AL PERSONAL MEDICO SU APARICION.
  • 51. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 2:30 Hrs. paciente que presenta hipotencion diaforética Avisa medico guardia la valora pasa el …ilegible…el resto dormida s/novedad 7 Hs Paciente que presenta sangrado activo por penrose continua Hipotensa canaliza vena con Sol Fisiologica 500 ml P.V.P. Instala 250 ml paq. globular p/2 Hrs. Hemacel 500 ml. Sol Hartman 500 ml. Instala sonda de Foley a libre … ilegible… queda paciente delicada Notas de Enfermería. PACIENTE QUE PRESENTA NAUSEAS SIN LLEGAR AL VOMITO, SENSACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIAFORESIS HIPOTERMIA. SIGNOS VITALES: TA 40/25 MMHG Y DESTROSTIX 487 MG. CONCIENTE, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISOS, ABDOMEN CON DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES NORMALES, RESTO NORMAL. 20 Ene 03:47 Nota de Evolución.
  • 52. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 HORA TENSION SISTOLICA TENSION DIASTOLICA PULSO 2 60 35 20 3 65 40 - 4 78 44 24 5 78 50 - 6 80 50 24 8 80 50 88 9 84 58 90 10 90 60 88 11 90 60 92 12 82 40 97 13 100 50 100 14 80 50 76 HORA RESULTADO ACCION 23 487 “IdI” 6 526 “ 6 uds.I.R.” 12 578 “ 15 U IAR S.C.” Tensión arterial registrada mm Hg Glucemias registradas mg/dL HORA SOLUCION O PRODUCTO DOSIS s/hr “SAG 5%” 1000 ml 2:00 “SAH” 500 ml goteo rápido 2:30 “SAF” 500 ml goteo rápido 3:00 “SAF” 500 ml goteo rápido 7:00 Sol. Fisiológica 500 ml P.V.P. 7:00 Paquete globular 250 ml p/2 hrs 7:00 “Hemacel” 500 ml 7:00 Sol. “Hartman” 500 ml 8:00 “SAG” 1000 8:00 “Gelfundin” Goteo lento s/hr “PG’O+” 036 12:00 “Gelfundin” “goteo rapi” 13:00 Sangre total ----- Volumen administrado
  • 53. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 03:47 NOTA PREVIA 08:13 CIRUJANO. PALIDA. SECA HIPOTENSION PERSISTENTE. 300 mL DE SANGRADO POR DRENAJE ABDOMINAL. SOLICITA 3 UNIDADES DE SANGRE, 5 DE PLASMA Y REVISION “INTEGRAL” POR MEDICINA INTERNA. ANOTA TIEMPO DE PROTROMBINA DE 22 SEGUNDOS. NO COMENTA GLUCEMIA. 08:50 MEDICINA INTERNA. CHOQUE HIPOVOLEMICO SEUNDARIO A HEMORRAGIA POSOPERATORIA TIEMPOS PROLONGADOS DE COAGULACION. TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL PREOPERATORIO. PALIDEZ DE TEGUMENTOS +++ DIURESIS EFECTIVA- TA 90- 60 FR 20X’ . POSOPERADA DE COLECISTECTOMIA CON SANGRADO POSOPERATORIO Y REPERCUSION EN HEMATOCRITO Y ESTADO HEMODINAMICO CON CIFRAS DE HIPOTENSION PERO SIN MANIFESTACIONES DE BAJO GASTO CARDIORENAL. 11:32 REVISION MEDICA NO ESPECIALISTA. PALIDA. NAUSEA Y VOMITO. 80/50 DE TENSION ARTERIAL. 13:01 CIRUJANO. PERSISTE HIPOTENSA. SANGRADO POR DRENAJE EN “REGULAR CANTIDAD”. REQUIERE EXPLORACION QUIRURGICA. TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES EN EL PREOPERATORIO.
  • 54. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 15:48 NOTA DEL CIRUJANO. HEMOPERITONEO DE 600 cc. PROBABLE ORIGEN DEL SANGRADO LECHO VESICULAR (HIGADO). HIGADO DE ASPECTO NODULAR EN FORMA GENERALIZADA. COLOCA COMPRESAS Y CIERRA. TERMINA SU NOTA Y DICE QUE ENVIARA A LA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR INESTABILIDAD HEMODINAMICA. 16:55 NOTA DE ANESTESIOLOGIA. LA PACIENTE PRESENTA PARO CARDIACO A LAS 14:45 IRREVERSIBLE A LAS MANIOBRAS DE REANIMACION. SE DECLARA FALLECIDA A LAS 15:30 HORAS. NO HAY NOTA DE DEFUNCION NO HAY COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION
  • 55. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 NO EXISTE NI UNA SOLA MENCION EN EL EXPEDIENTE CLINICO EN RELACION AL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LA ENOXOPARINA Y EN CONSECUENCIA NO SE ADMINISTRO PROTAMINA COMO ANTAGONICO. OBVIAMENTE NO SE COMENTA QUE ES POSIBLE QUE SE HAYAN ADMINISTRA- DO 80 mg EN LUGAR DE LOS 40 INDICADOS, QUE YA DE SÍ ES EL DOBLE DE LA DOSIS RECOMENDADA COMO ANTITROMBOTICO EN PERSONAS CON BAJO RIESGO TROMBOEMBOLICO. SE AFIRMA UN ESTADO DE COAGULACION PREOPERATORIO NORMAL SIN EVIDENCIA DE LABORATORIO. NINGUNO DE LOS MEDICOS HACE UNA SUMA DEL VOLUMEN ADMINISTRADO Y SU RELACION CON LA HIPOTENSION PERSISTENTE. NO SE COLOCA CATETER CENTRAL. LOS MEDICOS LA REPORTAN “DELICADA” CUANDO SU ESTADO ERA GRAVE. Y ANTE ESA GRAVEDAD NO HAY EVIDENCIA DE REVISIONES MEDICAS CON LA FRECUENCIA NECESARIA. HAY INCONSISTENCIA EN LA HORA DE LAS NOTAS MEDICAS DE CIRUGIA Y ANESTESIOLOGIA. EL CIRUJANO PROPONE ENVIAR A LA PACIENTE A OTRA UNIDAD MEDICA CUANDO YA HABIA FALLECIDO.
  • 56. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 Lex artis EL USO DE ENOXOPARINA REQUIERE DEL CONOCIMIENTO DE LA FUNCION DE COAGULACION DEL PACIENTE Y SU CONTROL CONSTANTE. LA ENOXOPARINA A DOSIS HABITUALES PUEDE OCASIONAR HEMORRAGIA FATAL. LA ENOXOPARINA A DOSIS ELEVADAS PRODUCE HEMORRAGIA FATAL. EL ANTAGÓNICO DE LA ENOXOPARINA ES EL SULFATO DE PROTAMINA. LOS DATOS CLINICOS DEL ESTADO DE CHOQUE SE PRESENTAN CUANDO EL PACIENTE HA PERDIDO CUANDO MENOS EL 40% DEL VOLUMEN CIRCULANTE. EL MANEJO ADECUADO DEL ESTADO DE CHOQUE POR HIPOVOLEMIA REQUIERE DE MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL. EL ESTADO DE CHOQUE ES UN PROBLEMA DE SALUD POTENCIALMENTE FATAL QUE REQUIERE MANEJO Y VIGILANCIA ESTRECHA HASTA SU RESOLUCION. EL ESTADO DE CHOQUE PERSISTENTE PUEDE LLEGAR A UN ESTADO IRREVERSIBLE SI NO SE ATIENDE OPORTUNAMENTE. LA ADMINISTRACIÓN DE GRANDES CANTIDADES DE SANGRE, PLASMA, EXPANSORES DEL PLASMA Y SOLUCIONES MEJORAN TEMPORALMENTE LA TENSION ARTERIAL CUANDO HAY SANGRADO POSTQUIRURGICO PERO NO ES EL TRATAMIENTO. LA ADMINISTRACION MASIVA DE ESTOS PRODUCTOS DETERIORA LA CAPACIDAD DE COAGULAR DE LA SANGRE. EL CIRUJANO NO DEBE ABANDONAR LA SALA DE OPERACIONES NI AL PACIENTE MIENTRAS ESTE EN LA MESA DE CIRUGIA O CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA. EL CIRUJANO DEBE ELABORAR NOTA DE DEFUNCION Y CERTIFICADO DE DEFUNCION.
  • 57. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 HAY EVIDENCIA DE QUE SE SIGUIO VIGILANDO MAL LA DIABETES YA QUE LA PRIMERA GLUCEMIA CAPILAR POST OPERATORIA SE MIDIO A LAS 23:00 HORAS. 6 HORAS DESPUES DEL TERMINO DE LA CIRUGIA, Y 8 DESPUES DE LA ULTIMA PREOPERATORIA (QUE ERA ANORMAL). ENFERMERIA DETECTA EL ESTADO DE CHOQUE Y AVISA AL MEDICO QUIEN ACUDE POCO MAS DE UNA HORA DESPUES. INICIA MANEJO Y NO VUELVE A REVISAR A LA PACIENTE DURANTE LAS SIGUIENTES 4 HORAS Y 13 MINUTOS. ES EVIDENTE QUE EL ORIGEN DEL CHOQUE ES EL SANGRADO DEL AREA QUIRURGICA YA QUE HAY SALIDA DE SANGRE POR EL DRENAJE. LA PACIENTE SE MANTIENE CON HIPOTENSION ARTERIAL A PESAR DE QUE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS SE LE ADMINISTRARON 5250 cc DE VOLUMEN CON EXPANSORES, Y ESTO NO ES TOMADO EN CUENTA PARA DECIDIR CIRUGIA. LA PACIENTE PRESENTA ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO DURANTE 12 HORAS CON LIGERAS MEJORIAS POR LOS VOLUMENES ADMINISTRADOS EN BOLOS. EL ESTADO DE CHOQUE LLEGO A UNA FASE IRREVERSIBLE AUNADO AL DETERIORO MAYOR DE LA COAGULACION POR TRANSFUSIONES MULTIPLES.
  • 58. ¿ La detección y manejo de la complicación hemorrágica fueron correctos? 8 A PESAR DE LA GRAVEDAD DE LA PACIENTE FUE ATENDIDA POR LOS MEDICOS A LAS 03:47, 08:13, 08:50, 11:32 Y 13:01 HORAS. NO SE ADMINISTRO SULFATO DE PROTAMINA. LE DECISION DE EXPLORACION QUIRÚRGICA FUE TARDIA. NO SE ESTABLECIO UN BUEN CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS. NO SE GARANTIZO LA CALIDAD DEL MANEJO CON LIQUIDOS EN FORMA MASIVA MEDIANTE CONTROL DE LA PRESION VENOSA CENTRAL. SIN NINGUNA JUSTIFICACION SE PIDIO REVISION POR MEDICINA INTERNA. EL MEDICO INTERNISTA NO EFECTUO ELECTROCARDIOGRAMA PARA DETECTAR FALLA DE ORIGEN CARDIACO. NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL CUERPO DE GOBIERNO SE HAYA ENTERADO DEL CASO Y SUPERVISADO EL MANEJO.
  • 59. CONCLUSIONES I.- Se indicó realizar colecistectomía sin tener fundamentos clínicos de que la paciente tuviera colecistitis. II.- La clasificación de la Diabetes Mellitus como “controlada” fue equivocada por no apegarse a la norma oficial mexicana. III.- La estimación del riesgo quirúrgico anestésico fue deficiente. IV.- La programación de colecistectomía fue inadecuada y el manejo preoperatorio deficiente. V.- La paciente fue intervenida quirúrgicamente sin estar en condiciones para un procedimiento electivo y sin contar con suficiente información sobre su estado general.
  • 60. CONCLUSIONES VI.- Las decisiones y manejo durante la intervención quirúrgica no fueron correctas. VII.- El manejo postoperatorio fue deficiente. VIII.- La detección de la complicación fue oportuna. IX.- El manejo de la complicación fue deficiente.
  • 61. CONCLUSIONES PERSONAJE ACTUACION MEDICO DEL I NIVEL ENVIO DE LA PACIENTE CON DIABETES DESCONTROLADA MEDICO INTERNISTA 1 DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y CLASIFICACION DE LA DIABETES COMO CONTROLADA. CIRUJANO 1 INDICACION DE COLECISTECTOMIA SIN JUSTIFICACION. MAL PLAN PREOPERATORIO. REALIZO INTERVENCION SIN QUE LA PACIENTE ESTUVIERA EN CONDICIONES ACEPTABLES. INDICO ANTICOAGULANTE SIN CONOCER ESTADO DE COAGULACION Y EN DOSIS DOBLE. INDICO MAL MANEJO POSTOPERATORIO. ANESTESIOLOGO 1 REALIZA DEFICIENTE ESTIMACION DEL RIESGO ANESTÉSICO. INDICA MAL MANEJO PREOPERATORIO. ACEPTA PARA CIRUGIA A PACIENTE CON DIABETES CON MAL CONTROL MEDICO QUE RECIBE A LA PACIENTE RATIFICA SUPUESTO DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS CRONICA. NO SOLICITA PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR EL ESTADO DE LA PACIENTE. ANESTESIOLOGO 2 APLICA ANESTESIA SIN CONOCER EL ESTADO DESCONTROLADO DE LA DIABETES. NO MANEJA DURANTE LA CIRUGIA LA HIPERGLUCEMIA. MEDICO DE HOSPITAL DETECTA ESTADO DE CHOQUE, INICIA MANEJO ADECUADO PERO ABANDONA A LA PACIENTE EN LAS SIGUIENTES CUATRO HORAS. NO SOLICITA REVISION POR ESPECIALISTA. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA. CIRUJANO 2 CONFIRMA ESTADO DE CHOQUE PERO DIFIERE SIN RAZON EL MANEJO DEFINITIVO POR 6 HORAS. NO REVIERTE EFECTO DE ENOXOPARINA. EFECTUA NOTA PARA TRASLADO DE LA PACIENTE CUANDO ESTA YA HABIA FALLECIDO. NO ELABORA NOTA DE DEFUNCION NI CERTIFICADO DE DEFUNCION
  • 62. CONCLUSIONES Personal de enfermería: Detectó hiperglucemia en el preoperatorio. Notificó a los médicos. Les ordenaron pasar a la paciente. No notificaron a directivos. ¿ Aplicaron doble la enoxoparina ? CUERPO DE GOBIERNO Programación deficiente. Falta de supervisión de los procesos de aseguramiento de la calidad implementados por la Institución. No se involucraron en la atención de un caso grave. Las múltiples fallas en todo el personal parecen mostrar deficiente actuación del cuerpo de gobierno médico y de enfermería.
  • 63. CONCLUSIONES El cirujano 1 y el anestesiólogo 2 mostraron actuación negligente. De haber actuado en forma correcta la paciente no debió haber sido programada para cirugía, y en última instancia debió suspenderse el acto quirúrgico por la hiperglucemia. Con el hallazgo de hígado anormal no debió realizarse la colecistectomía. La cirugía en paciente inestable, el uso incorrecto de enoxoparina y el mal manejo de la hiperglucemia son las causas iniciales del proceso que llevó a la muerte a la paciente. El médico de hospital que detectó el estado de choque y el cirujano 2 actuaron negligentemente permitiendo que el proceso se tornara irreversible llevando a la muerte a la paciente. El cuerpo de gobierno programó indebidamente la intervención quirúrgica y no supervisó el manejo de una paciente grave con alto riesgo para la vida sin enfermedad fatal. La acumulación de fallas por el personal de todas las áreas parece indicar mala actuación de los directivos médicos y de enfermería. APARENTES RESPONSABLES DE LA DEFUNCION
  • 64. Bibliografía. Torres E, Sánchez D. Aspectos éticos y legales de la medicina. México. D.F. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. División de Ciencias Biológicas y de la Salud. 2002. Vol.14. Valle A. Resolución de quejas médicas por arbitraje. Análisis de 140 casos. Gac Méd Méx 2000; 136(4)405-414 Valle A. El arbitraje médico en quejas de cirugía general. Análisis de 18 casos. Cir Gen 2001; 23:9-20 CONAMED ¿QUÉ ES LA LEX ARTIS AD HOC? http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/lex_artis.pdf Consultado el 10 de mayo de 2011
  • 65. Vélez L. Ética Médica. Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la muerte. 3ra. ed. Medellín Colombia. Corporación para Investigaciones Biológicas. 2003. 306 pp. Gispert J. Conceptos de Bioética y Responsabilidad Médica. 2da. ed. D.F. México. Editorial El Manual Moderno. 2001. 279 pp. Agazzi E. El bien, el mal y la ciencia. Madrid, España. Editorial Tecnos, S.A. 1996. 396 pp. Valle A. Varela H. Arbitraje Médico. Fundamentos teóricos y análisis de casos representativos. 2da.ed. D.F. México. Editorial Trillas. 2009. 278 pp.