1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN KATOBU
KELURAHAN RAHA III
JLN. Gatot Subroto No 75 Raha
Surat Pernyataan Penyerahan Orang Tua ke Wali
No.140/1RIII/1/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala kelurahan Raha III menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:
Nama :LA ANI
Tempat /Tgl Lahir :Lakumbe, 14 Juli 1974
Pekerjaan : Petani
Alamat :Desa Labulanda Kec.Kulisusu Barat Kab. Buton Utara
Bahwa yang tercantum namanya diatas adalah orang tua wali dari
Nama :SUARNI
Tempat/Tgl lahir : Lanoipi,27 Oktober 2000
Pekerjaan : Pelajar SMP 3 Lakumbe
Alamat : Desa Lakumbe Kec.Kulisusu Barat Kab.Buton Utara
Demikian surat pernyataan penyerahan orang tua ke wali di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Raha,19 Januari 2015
Pihak I Pihak II
Orang Tua Orang Tua/Wali
LA ANI NIKMA BARANTI,S Pd.I
Mengetahui
Lurah Raha III
L.Akbar, SP
NIP.195912311983031307
