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IAM NSTEMI

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IAM NSTEMI 2014

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IAM NSTEMI

  1. 1. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST Facultad de Medicina  Sergio Cadavid Asis TUTOR:  Dr. Mario Villareal
  2. 2. SISTEMA ELECTRICO DEL CORAZON
  3. 3. SINDROME CORONARIO AGUDO SCA comprende un espectro de síntomas clínicos compatibles con isquemia o infarto agudo del miocardio debido a una reducción abrupta en el flujo sanguíneo coronario. Angina Inestable Infarto sin elevación del ST Infarto con elevación del ST Tao Xu, MD, Usman Baber, MD (2014) Acute Coronary Syndrome. Hosp Med Clin 3 (2014) 471–478.
  4. 4. ANGINA INESTABLE/NSTEMI Angina de pecho o molestia isquémica que posee al menos una de las siguientes características: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser,Longo,Jameson,Loscalzo (2013) Principios de Harrison medicina interna, 18va edn., cap. 238 (1527 - 1532): Surge durante el reposo o con ejercicio mínimo, con duración de mas de 10 min. Es intensa y su comienzo es reciente (4-6 semanas antes). Intensificación constante (in crescendo). NSTEMI Angina inestable Indicadores biológicos de IAM
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA 1.Velázquez-Monroy O, Rosas Peralta M, Lara Esqueda A, Pastelín Hernández G, Sànchez-Castillo C, Attie F, et al. [Prevalence and interrelations of noncommunicable chronic diseases and cardiovascular risk factors in Mexico. Final outcomes from the National Health Survey 2000]. Arch Cardiol Mex 2003 Mar; 73(1): 62-77. 2.Department of health and human services. The burden of chronic diseases and their risk factors - National and state perspectives. 2004;1:1-182. 3.R. Boix, S. Cañellas, J. Almazán, E. Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000. Boletin epidemiológico semanal 2003; 11(21): 241-252. Según OMS cada dos segundos se produce una muerte por enfermedad cardiovascular en el mundo, cada cinco segundos un infarto de miocardio y cada seis segundos un evento cerebrovascular, esto sitúa la cardiopatía isquémica como responsable del treinta por ciento de muertes en todo el mundo constituyendo la principal causa de fallecimiento(1). Estados Unidos reporta casi 700.000 personas fallecidas anualmente por enfermedades cardiovasculares(2). En España en el año 2000 se reportaron 125.723 muertes, lo que supone el 35% de todas las defunciones, con una tasa bruta de mortalidad de 315 por 100.000 habitantes(3).
  6. 6. Schargrodsky H, Hernández-Hernández R, Champagne BM, Silva H, Vinueza R, Silva Ayçaguer LC, et al. CARMELA: assessment of cardiovascular risk in seven Latin American cities. Am J Med 2008 Ene; 121(1): 58-65. FACTORES DE RIESGO •Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en 7 ciudades latinoamericanas. •11550 pacientes latinos. •1553 colombianos. RESULTADOS: •Tabaquismo 30% •Obesidad 23% •Síndrome metabólico 20% •HTA 18% •Hipercolesterolemia 14% •Diabetes Mellitus 7%. •Placa carotidea 8%
  7. 7. Chavarriaga J, Beltrán J, Senior JM, Fernández A, Rodríguez A, Toro JM (2014) Características epidemiológicas, clínicas, tratamiento y pronóstico de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo en unidad especializada. Acta medica colombiana Vol. 39 #1 Enero-Marzo 2014
  8. 8. •Población etarea similar 65+-13 vs 62+-13. DIFERENCIAS: •FR mas frecuentes en Colombia HTA, tabaquismo. •GRACE dislipidemia factor mas importante. COLOMBIA vs GRACE Chavarriaga J, Beltrán J, Senior JM, Fernández A, Rodríguez A, Toro JM (2014) Características epidemiológicas, clínicas, tratamiento y pronóstico de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo en unidad especializada. Acta medica colombiana Vol. 39 #1 Enero-Marzo 2014
  9. 9. Disminución aporte de O2 al miocardio Incremento necesidad de O2 por el miocardio Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation FISIOPATOLOGIA
  10. 10. ATEROESCLEROSIS ruptura. Obstrucción dinámica (espasmo coronario) Obstrucción mecánica progresiva (ateroesclerosis coronaria rápida progresión o reestenosis posterior a PCI. ETIOLOGIA Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser,Longo,Jameson,Loscalzo (2013) Principios de Harrison medicina interna, 18va edn., cap. 238 (1527 - 1532):
  11. 11. Peter Libby (2012) Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy. New England Journal of Medicine. 368;2
  12. 12. Peter Libby (2012) Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy. New England Journal of Medicine. 368;2
  13. 13. CAUSAS NO CORONARIAS  Hipotensión  Anemia severa  Hipertensión  Taquicardia  Cardiomiopatía hipertrófica  Estenosis aortica severa CAUSAS NO ISQUEMICAS Miocarditis Contusión cardiaca Cardiotoxicidad drogas. Falla cardiaca severa Embolismo Pulmonar Cardiomiopatia Takotsubo ETIOLOGIA Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  14. 14. CASO CLINICO DATOS DE IDENTIFICACION:  NOMBRE: XXXXX.  IDENTIFICACION: XXXXX.  EDAD: 78 años  GENERO: Femenina.  NATURAL Y PROCEDENCIA: Cartagena de Indias.  CONFIABILIDAD: Buena
  15. 15. CASO CLINICO • MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele el pecho”. • ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 30 horas de evolución consistente en dolor intenso en región epigástrica asociado a crio diaforesis no irradiado a miembro superiores que inició cuando la paciente se disponía a ingerir sus alimentos. La Hija refiere un primer episodio a las 11pm y un segundo episodio a las 8am de mayor intensidad y duración (30 minutos) por lo que fue llevada a clínica de primer nivel donde inician oxígeno y medicaciones que no especifica con mejoría del dolor.
  16. 16. ANTECEDENTES: -PATOLOGICOS:  Hipertensión arterial  Enfermedad cerebrovascular  Dislipidemia. -FARMACOLOGICOS:  Amlodipino 5mg VO cada 12Horas.  Acido acetilsalicílico 100mg VO cada día.  Lovastatina 20mg VO cada día. -GINECOBSTETRICOS: G5P5A0 CASO CLINICO
  17. 17. • REVISION POR SISTEMAS: Refiere mareos desde hace 15 días, autolimitado. • EXAMEN FISICO: FC: 60 lpm. FR: 19 rpm. TA: 150/70mmHg. T: 36.7 Sat02: 98% Paciente consciente orientada en tiempo y espacio, mucosa oral húmeda y rosada, no ingurgitación yugular, tórax simétrico, auscultación cardiopulmonar normal, sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin agregados. Abdomen blando, deprecible, indoloro, sin masas ni megalias, extremidades eutróficas sin edema. Llenado capilar distal menor a 2 segundos. No déficit motor o sensitivo. Glasgow: 15/15. CASO CLINICO
  18. 18. Primera ronda de Preguntas: 1. ¿Cuáles son las características principales de un dolor típico anginoso? 2. ¿Cuáles presentaciones clínicas son los llamados equivalentes anginosos? 3. ¿En qué pacientes es más frecuente los síntomas atípicos? CASO CLINICO
  19. 19. CUADRO CLINICO Dolor en el pecho o en epigastrio con exacerbación <10 min Presión, compresión, irradiado a cuello, brazos. Equivalentes anginosos Disnea, nauseas, sincope, dolor abdominal, diaforesis. Síntomas atípicos <75años, Diabetes, ERA, Demencia. Indigestión, dolor pleurítico, ausencia de dolor torácico, desordenes Psiquiátricos. Tao Xu, MD, Usman Baber, MD (2014) Acute Coronary Syndrome. Hosp Med Clin 3 (2014) 471–478. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  20. 20. CASO CLINICO Segunda ronda de Preguntas: 1. -¿ Cuál es el hallazgo más frecuente al examen físico de un paciente con Síndrome coronario agudo?.
  21. 21. EXAMEN FISICO Tercer o cuarto ruido cardiaco Soplo mitral Estertores pulmonares Piel pálida, fría, diaforesis Hipotensión El examen físico en NSTEMI PUEDE SER NORMAL. Los hallazgos clínicos también pueden existir sin NSTEMI , por lo que no son específicos. Buscar signos de patologías asociadas. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser,Longo,Jameson,Loscalzo (2013) Principios de Harrison medicina interna, 18va edn., cap. 238 (1527 - 1532):
  22. 22. CASO CLINICO Tercera ronda de Preguntas: 1. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de un paciente que ingresa con dolor precordial al servicio de urgencias?.
  23. 23. Tao Xu, MD, Usman Baber, MD (2014) Acute Coronary Syndrome. Hosp Med Clin 3 (2014) 471–478. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
  24. 24. CASO CLINICO Cuarta ronda de Preguntas: 1. ¿Qué exámenes de laboratorio y/o ayudas imagenologicas solicitamos?.
  25. 25. ORDENES MÉDICAS:  S/S Electrocardiograma • S/S Ecocardiograma. • S/S CPK total- MB control en 6 horas, troponina T control en 6 horas. CASO CLINICO
  26. 26. EKG debe ser tomado dentro de los primeros 10 minutos de presentación del cuadro, para identificar pacientes con ST elevación persistente (>20min) o con bloqueo de rama izquierda. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation Tao Xu, MD, Usman Baber, MD (2014) Acute Coronary Syndrome. Hosp Med Clin 3 (2014) 471–478. ELECTROCARDIOGRAMA Depresión del segmento ST. Elevación transitoria del ST. Nueva inversión de onda T. EKG NORMAL Repetir cada 15-20 min durante la primera hora.
  27. 27.  EKG puede estar normal en 1-6% de los pacientes con SCA. ELECTROCARDIOGRAMA EKG normal asociado a oclusión de arteria coronaria derecha y circunfleja (útil EKG posterior V7 a V9). SIGNOS DE ISQUEMIA •Hipertrofia ventricular izquierda. •Bloqueos de rama •Alteracion de la repolarizacion Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  28. 28.  Cuadro Hemático: Leucos: 9.4 N: 78.7% L: 14.4% M:4.3% Hb:12.8 gr/dl Hto: 37.9% VCM.82 fl HCM:33.7 pg CHCM:33.8 gr/dl  Plaquetas 333.000  Glicemia: 79 mg/dl.  BUN: 14.87 mg/dl.  Creatinina: 0.76 mg/dl.  CPK total: 89.03 mcg/ml  CPK mb: 17.48 mcg/ml  Troponina I: Negativa  CPK Mb: 25.3 mcg/ml  Troponina I a las 6 horas: Positiva RESULTADO LABORATORIOS
  29. 29. -Las troponinas cardiacas son los marcados mas sensibles y especificas para NSTEMI-SCA. - Se elevan a las pocas horas de iniciar los síntomas y permanecen elevadas hasta 2 semanas. -Niveles >1, se considera suignoficativos. - Valor predictivo negativo: >99%. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation BIOMARCADORES NECROSIS MIOCARDICA Troponinas I Troponinas T Derivadas de genes expresados específicamente en el miocardio CK-MB es mucho menos sensible que la troponina para diagnosticar infarto, ya que esta en menos cardioespefica y necesita que exista mayor cantidad de tejido lesionado para elevarse. CK-MB, mioglobina, u otro biomarcador no son necesarios para el diagnostico de SCA.
  30. 30. ¿En qué enfermedades diferentes al síndrome coronario agudo pueden elevarse las troponinas? CASO CLINICO
  31. 31. Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014).
  32. 32. ABORDAJE INICIAL Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014). Paciente con sospecha de SCA debe ser estratificado para establecer la probabilidad de que presente un SCA y/o evento adverso. Necesario para decidir la necesidad de hospitalización y seleccionar tratamiento adecuado. 1. ¿Cual es la probabilidad de que los signos y sintomas representen un SCA? 2. ¿Cual es la probabilidad de que el paciente desarrolle alguna complicacion? TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) PURSUIT ((Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)) NCDR-ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)
  33. 33. TIMI SCORE Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation Útil para predecir la mortalidad en paciente con NSTE-SCA desde 30 días a 1 año posterior al episodio. 1. >65 años. 2. >3 factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. 3. Antecedente estenosis coronaria >50%. 4. Desviación del ST en EKG. 5. >2 episodios de angina durante 24 horas anteriores. 6. Uso ASA 7 días anteriores. 7. Biomarcadores cardiacos elevados. TIMI >3, se benefician con terapia con HBPM e inhibidores GPIIb/IIIa y terapia invasiva.
  34. 34. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  35. 35. Identifica pacientes con alto riesgo de mortalidad tras el alta hospitalaria a los 6 meses. GRACE SCORE Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014). Para convertir Creatinina a mosm/lt multiplicar por 88.4.
  36. 36. ¿Estratificación de riesgo de nuestro paciente? RIESGO BAJO! CASO CLINICO TIMI SCORE: 2 GRACE SCORE: 101
  37. 37. IMAGENOLOGIA • Util para descartar causas pulmonar. • Puede mostrar ensanchamiento de mediastino sugestivo de diseccion aortica. Rx Torax • Útil para excluir embolismo pulmonar y disección aortica.TAC Contrastado • Trastornos de la contracción y FE cardiaca. • Útil para excluir taponamiento cardiaco. Ecocardiograma Transtoracico • Excluir disección aortica.Ecocardiograma Transesofagico • En paciente con bajo riesgo, Angiografia coronaria resulta mas rapida, mas costoefectiva como diagnostico. Angiografia coronaria vs Imagen Perfusion Coronaria DOLOR TORACICO Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  38. 38. ¿Qué terapia farmacológica (no invasiva) o invasiva iniciaríamos en este paciente? CASO CLINICO
  39. 39. ¿TRATAMIENTO INVASIVO vs TRATAMIENTO CONSERVADOR?
  40. 40. ORDENES MEDICAS: • Hospitalizar • Dieta hiposódica • Tapón venoso • ASA 100 mg vía oral día. • Captopril 50mg VO cada 8 horas • Carvedilol 6.25mg VO cada 12 horas • Amlodipino 10mg VO cada día • Enoxaparina 40mg SC cada día CASO CLINICO OXIGENO?
  41. 41. TRATAMIENTO META: Aliviar los síntomas de isquemia y prevenir IAM y muerte. Unidad de cuidados intermedios Unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria Angina recurrente. Inestabilidad hemodinámica Arritmias incontroladas. IAM extenso. Monitoreo EKG continuo. Control troponinas seriados. Descanso permanente en cama o silla. Monitoreo EKG continuo. Evaluación continua signos vitales, estado mental. Disponibilidad de cardioversión y desfibrilación rápida. Estudio función Ventrículo izquierdo Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  42. 42. Anti-isquemico Antiagregante plaquetario. Anticoagulante TRATAMIENTO Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation ESTABILIZACION FARMACOLOGICA ESTRATEGIA INVASIVA O CONSERVADORA?
  43. 43. Moradkhan R, Sinoway LI. Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1013-6. OXIGENO? Oxigeno suplementario debe ser administrado en pacientes con NSRTE-ACS, cuando: •Saturacion arterial de oxigeno <90%. •Dificultad respiratoria marcada. •Caracteristicas o comorbilidades que predispongan a la hipoxemia. Oxigeno en pacientes normoxicos?
  44. 44. HIPEROXIA:  Estimula generación de radicales libres de O2 (EROS).  Produce vasoconstricción coronaria por la alteración de canales de K y Ca (L-type).  Aumenta producción de angiotensina 1.  Incrementa producción de 20-HETE, potente vasoconstrictor coronario. Moradkhan R, Sinoway LI. Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1013-6.
  45. 45. ANTI-AGREGANTES PLAQUETARIOS Aspirina Antagonistas receptos ADP Inhibidores glicoproteína IIB/IIIA (GPIs) 1.Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation 2.Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014). 3.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370.
  46. 46.  Debe ser administrado en TODOS los pacientes con NSTE-ACS sin contraindicaciones.  Reduce producción de tromboxano A2, potente mediador de agregación plaquetaria.  Contraindicación: Alto riesgo de hemorragias., alergia.  Dosis de 162-325 mg inicial y mantenimiento de 81-162 mg/dia. 1266 pacientes con angina inestable. 625 consumieron ASA y 641 consumieron placebo por 12 semanas. La incidencia de muerte o IAM fue 51% menor en el grupo de pacientes con ASA que en el grupo placebo. No hubo diferencia en síntomas adversos gastrointestinales o evidencia de sangrado
  47. 47. ANTAGONISTA RECEPTOR ADP P2Y12 Clopidogrel • Clopidogrel + ASA (DAPT) reduce el riesgo de eventos vasculares adversos, pero incrementa riesgo de sangrado. • Beneficio limitado en paciente con riesgo bajo. • Ptes riesgo medio – alto se recomienda DAPT por 12 meses. • 300-600 mg en todos los pacientes. • 600mg pacientes que van a terapia invasiva. • Interacción con IBP. Prasugel • Acción mas potente y rápida que Clopidogrel (30min vs2-4h). • Recomendado en pacientes con NSTE- ACS en quienes se realizara PCI comparado con Copidogrel. • Pacientes con NSTE- ACS sin manejo con PCI mostro resultados similares a Clopidogrel • Dosis carga: 60 mg • Dosis de mantenimiento: 10 mg/dia Ticagrelol • Inhibidor reversible de P2Y12. • Vida media corta (12h). • Produce mayor efecto antiagregante que Clopidogrel. • Reduce eventos vasculares adversos y mejora mortalidad a 12 meses en comparacion a Clopidogrel. • Dosis de carga: 180 mg • D. Mantenimiento: 90 mg/12h. • Evidencia en DAPT, monoterapia aun evidencia limitada. 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  48. 48. Bloquea la glicoproteina IIB/IIA en el receptor plaquetario inhibiendo a la union al fibrinogeno y la agregacion plaquetaria. Inhibidores glicoproteína IIB/IIIA (GPIs) 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation Indicado en pacientes con incremento de niveles de troponinas, diabéticos, y que serán sometidos a revascularización temprana. No existen muchos estudios que apoyen su uso. Uso indicado en paciente con riesgo medio-alto. Abciximab Eptifibatide Tirofiban
  49. 49. ANTI-ISQUEMICOS Nitratos B- Bloqueadores Bloqueantes canales de Ca IECA ARA-2 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  50. 50. 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation NITRATOS •NSTE-ACS + Dolor isquémico: Nitroglicerina sublingual (0.3 – 0.4 mg) cada 5 minutos por 3 dosis. Evaluar persistencia de dolor. •Nitroglicerina IV indicada en paciente con NSTE-ACS para tratamiento de isquemia persistente, falla cardiaca o hipertensión. (contraindicado en pacientes que reciben inhibidores de fosfodiesterasas). Vasodilatación coronaria. Redistribución de flujo a zona isquémica. Disminución de consumo O2 por parte del miocardio.
  51. 51.  Sulfato de Morfina en pacientes con persistencia de dolor torácico a pesar de tratamiento con dosis máxima de medicación anti-isquemica. (1-5 mg IV) cada 5-30 min.  AINES (excepto ASA) no deben ser descontinuados durante la hospitalización ANALGESIA -Dilatación venosa. -Reducción frecuencia cardiaca (incremento tono vagal). -Reduce presión sistólica Aumento de efectos adversos en falla cardiaca EFA: Nauseas, vómitos, hipotensión, depresión respiratoria ANTIDOTO: Naloxona 0.4-2 mg IV Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  52. 52. B-BLOQUEADORES Terapia ORAL con BB puede ser iniciada en las primeras 24 horas en pacientes que no presentan: •Signos de falla cardiaca. •Riesgo de shock cardiogenico. •Prueba de esfuerzo alterada, asma, intervalo PR >0.24 seg. (1) Uso de BB IV tiene recomendación limitada ante mayor tasa de shock cardiogenico vs reducción de reinfarto y fibrilación ventricular.(2) Metoprolol succinato, carvedilol, bisoprolol, puede ser usado en paciente con Falla cardiaca estable + NSTE-ACS. (1)(2) 1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2.Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014). Disminuye frecuencia cardiaca Disminuye presión arterial Recomendado BB sin efecto simpaticomimetico
  53. 53. BLOQUEANTES CANALES DE CA -NSTE-ACS + Isquemia recurrente + Contraindicación de BB. -NSTE-ACS+ Isquemia recurrente + Uso de BB y nitratos. -Verapamilo o Diltiazem (BCC no dihidropiridinos) -Contraindicación: Disfunción ventrículo izquierdo, shock cardiogenico, intervalo PR >0.24, bloqueo 2º o 3º grado. -No administrar nifedipino. IECA-ARA2 -IECA debe ser iniciados y continuados indefinidamente en TODOS los pacientes con fracción de eyección VI menor a 40%, hipertensión, Diabetes Mellitus. -ARA2 recomendado cuando existe intolerancia a IECA. -Uso de bloqueantes de Aldosterona redujo la mortalidad 3-14 días posterior a IAM. 1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation 2.Henderson RA, Ischaemic heart disease: management of non-ST-elevation acute coronary syndrome, Medicine (2014). 3.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370.
  54. 54. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA, et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:438-45. CONTROL LIPIDICO Terapia con altas dosis de ESTATINAS debe ser iniciada o continuada en TODOS los pacientes con NSTE-ACS. No existe contraindicación para su uso. Recomendable obtener perfil lipidico del paciente con NSTE-ACS, preferiblemente dentro de las primeras 24h posterior a inicio de síntomas. Reduce tasa de recurrencia de IAM. Reduce mortalidad en SCA Reduce necesidad de revascularizacion miocardica. Reduce riesgo de ACV. Rosuvastatina 20-40 mg/dia. Atorvastatina 40-80 mg/dia.
  55. 55. ANTICOAGULANTES • HBPM con mas selectividad para inhibir factor Xa que HNF. • Vida media mas larga, aplicación SC,no necesita monitoreo de laboratorios, disminuye incidencia de trombocitopenia asociada a heparina. • 1mg/kl SC c/12h continua durante la duración de la hospitalización o hasta realizar PCI. HEPARINA NO FRACCIONADA • Potencia la accion de antitrombina (Inhibe factor IIa, IXa,Xa). • Administrada en insusion IV, ventana terapeutica estrecha, necesita monitoreo de timepos de coagulacion. • Puede causar tromcitopenia. • Dosis carga 60 UI/kg, con inicial infusionde 12 UI/kg/h ENOXAPARINA 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation
  56. 56. ANTICOAGULANTES • Pentasacarido sintetico inhibido de factor Xa • Administracion subcutaneo, • No necesita monitoreo de laboratorio. • Recomendado en pacientes con alto riesgo de hemorragia. • Siempre debe ser usado en proceso de cateterizacion para evitar trombosis asociada a cateter. Bivalirudina • Inhibicion directa de trombina. • Vida media de 25 minutos. • Recomendado en pacientes que van a a someterse a manejo invasivo con PCI. • 0.10 mg/kg dosis carga, continuar 0.25 mg/h FONDAPARINA 1.Sukhdeep S. Basra, MD, MPH, Salim S. Virani, MD, PhD, David Paniagua, MD, Biswajit Kar, MD, Hani Jneid, MD (2014) Acute Coronary Syndromes Unstable Angina and Non–ST Elevation Myocardial Infarction, Cardiol Clin 32 (2014) 353–370 2. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation

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