Enfermedad neoplasica gestacional mola

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Enfermedad neoplasica gestacional mola

  1. 1. ENFERMEDAD NEOPLASICA GESTACIONAL Samuel E. Gélvez Téllez Ginecología y obstetricia U de A Medellìn-Colombia
  2. 2. <ul><li>Paciente de 27 años de edad </li></ul><ul><li>Natural y residente en Puerto Berrio </li></ul><ul><li>MCEA: </li></ul><ul><li>Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>AGO: </li></ul><ul><li>M: 12 años ; C: 28/5 ; FUM: 30/04/07 </li></ul><ul><li>G 4 P2A1 </li></ul><ul><li>No planificaba </li></ul><ul><li>PIE positiva en Mayo , </li></ul><ul><li>Sin CPN previos </li></ul><ul><li>Sin ecografías previas. </li></ul><ul><li>O positivo </li></ul><ul><li>AP: Negativos </li></ul>
  4. 4. Por altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, o rdenan ecografía gestacional que inform ó imágenes compatibles con embarazo molar ( no la trae) BHCG mayor de 500000 mu/ml IDX: embarazo molar El 21 de agosto realizan curetaje sin complicaciones . El 23 de Agosto d an de alta con instrucciones .
  5. 5. <ul><li>E l 19/09/07 BHCG de control 134000 mu/ml </li></ul><ul><li>La paciente permanecía asintomática </li></ul><ul><li>E l 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos, consultó y encuentran cifras tensiónales elevadas, por lo cual hospitaliza n para manejo de su cuadro. </li></ul><ul><li>Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Nueva e cografía el 26 de septiembre: </li></ul><ul><li>se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível. </li></ul><ul><li>El 1/10/07 ingreso en el HUSVP </li></ul><ul><li>Encuentran a la paciente en r egulares condiciones generales, pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril </li></ul><ul><li>CP: Normal. </li></ul><ul><li>Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de tamaño para 16 semanas. </li></ul><ul><li>TV: cervix permeable 1 dedo. </li></ul><ul><li>Útero 16 cm . </li></ul><ul><li>Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de </li></ul><ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional. </li></ul><ul><li>S. Anémico </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos </li></ul><ul><li>Paraclìnicos: </li></ul><ul><li>AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT , normal es </li></ul><ul><li>Creatinina: 0.7 mg/dl </li></ul><ul><li>RX de torax: normal </li></ul><ul><li>HB: 6.7, Hto : 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228 </li></ul><ul><li>BHCG: 225000. </li></ul><ul><li>TSH : 0.51, T4: 0.83 </li></ul><ul><li>VDRL: N o reactivo </li></ul><ul><li>VIH: Negativo. </li></ul><ul><li>HsVHB negativo. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas. </li></ul><ul><li>Derrame pleural izquierdo. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado. </li></ul><ul><li>Se trasnfunde con dos unidades de GR, </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Se valora por gineoncolog í a, no enc uentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones. </li></ul><ul><li>DX: NTG </li></ul><ul><li>Se ordenan examenes de extensión </li></ul><ul><li>TAC de torax: negativo para metastasis. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste. </li></ul><ul><li>Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 </li></ul><ul><li>Depuracion de creatinina: 22 </li></ul><ul><li>Se plantea la necesidad de QT, se comenta en staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla renal en el momento no es candidata a QT, se debe llevar a CX. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>H isterectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, útero y anexos normales . </li></ul><ul><li>Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión. </li></ul>
  14. 17. <ul><li>Evolución posquirùrca favorable, mejoría de sus parámetros renales, de las cifras de hemoglobina y de su estado hemodinámico. </li></ul><ul><li>BHCG de control: 80000 mu/ml </li></ul><ul><li>Se da de alta el 13/10/07 en buenas condiciones generales, </li></ul><ul><li>C ontrol en una semana con BHCG </li></ul><ul><li>signos de alarma. </li></ul>
  15. 18. Enfermedad trofoblástica gestacional <ul><li>Rara Complicación del embarazo. C onsiste en un espectro de proliferación celular, con formación anormal del tejido placentario o trofobl á sto. </li></ul><ul><li>Desordenes relacionados con la fertilización. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  16. 19. Enfermedad trofoblástica gestacional WHO 2003 <ul><li>Lesiones trofoblásticas benignas: </li></ul><ul><li>Reacción placentaria exagerada </li></ul><ul><li>Nódulo del sitio placentario </li></ul><ul><li>Lesiones no neoplásicas: </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme completa </li></ul><ul><li>Mola hidatiforme parcial </li></ul><ul><li>Mola invasiva </li></ul><ul><li>Neoplasia trofoblástica gestacional. </li></ul>G estational trophoblasticdisease. Lyon: IARC press, 2003.
  17. 20. Taiwan: 1/125 USA: 1/1500 nacidos vivos. 1/600 abortos Colombia: 1/300 embarazos (Instituto Materno Infantil; 1960-1996) Coexistencia de un embarazo molar con un feto normal es de 1/20000-1/100000 Incidencia: CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  18. 21. Factores de riesgo: <ul><li>> 40 años (incremento en 10 veces el riesgo) </li></ul><ul><li>Antecedente de embarazo molar (1%) </li></ul><ul><li>Historia de aborto o infertilidad. </li></ul><ul><li>Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  19. 22. Patogénesis <ul><li>p53 c-fms, </li></ul><ul><li>c-myc, </li></ul><ul><li>c-erbB2, </li></ul><ul><li>bcl-2, </li></ul><ul><li>p21, </li></ul><ul><li>Rb y mdM2. </li></ul><ul><li>EGFR </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  20. 23. MOLA COMPLETA <ul><li>Fertilización de un óvulo </li></ul><ul><li>vac ío anuclear por un </li></ul><ul><li>espermatozoide haploide. </li></ul><ul><li>Cariotipo 46 xx </li></ul><ul><li>13% cariotipo 46 xy (ovulo vacio por dos espermatozoides) </li></ul><ul><li>No hay tejido fetal ni embrionario identificables. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  21. 24. <ul><li>Edema de las vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Hiperplasia trofobl á stica difusa. </li></ul><ul><li>Atipia difusa del sitio de implantación trofoblástico. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  22. 25. <ul><li>Edad media al diagnóstico actualmente para las molas completas es de 8.5 semanas de edad gestacional vs 17 semanas. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  23. 26. MOLA PARCIAL <ul><li>Fertilización de un óvulo </li></ul><ul><li>normal por dos </li></ul><ul><li>espermatozoides. </li></ul><ul><li>Cariotipo triploide. 69 XXX, 69 XXY </li></ul><ul><li>Identificación de partes fetales y embrionarias. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  24. 27. <ul><li>Vellosidades coriónicas de varios tamaños con edema </li></ul><ul><li>hiperplasia trofoblástica focal y atipia leve . </li></ul>
  25. 28. Mola completa <ul><li>Cuadro clínico: </li></ul><ul><li>30-46% BHCG > 100.000 mUI/ml preevacuación. </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal, 89-97% </li></ul><ul><li>5% anemia vs 54% históricamente. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  26. 29. <ul><li>Quistes tecalute í nicos mayores de 5 cm en el 46% </li></ul><ul><li>Se encuentran exclusivamente en pacientes con elevación marcada de la BHCG, </li></ul><ul><li>Hiperestimulación de los ovarios por la BHCG </li></ul><ul><li>Resuelven en 8 semanas. </li></ul><ul><li>Roptura o torsión en el 1-2% </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  27. 30. <ul><li>Aumento del tamaño uterino 28% vs 38-51% </li></ul><ul><li>Hiperémesis gravídica 8% vs 26-29%(altos niveles de estrógenos circulantes). </li></ul><ul><li>Preeclampsia 1.4% vs 12-27% históricamente. </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo 0 de 97 pacientes vs 7% </li></ul><ul><li>Tormenta tiroidea en el momento de la inducción anestésica. </li></ul><ul><li>Insuficiencia pulmonar, evento raro </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  28. 31. MOLA PARCIAL <ul><li>Signos y síntomas de una amenaza de aborto. </li></ul><ul><li>La presentación clásica de la mola completa es rara en el embarazo molar parcial . </li></ul><ul><li>BHCG > 100.000 mUI/ml 6.6% </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  29. 32. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 Características de la mola completa vs parcial
  30. 33. DIAGNOSTICO <ul><li>HCG: </li></ul><ul><li>Refleja el volumen trofoblástico. </li></ul><ul><li>EM parcial: sobre los rangos normales. </li></ul><ul><li>Falsos positivos (HCG fantasma) debido a anticuerpos heter ó filos presentes en el suero. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  31. 34. Ecografía <ul><li>Quistes focales en la placenta . </li></ul><ul><li>panal de abejas </li></ul><ul><li>Relación del saco </li></ul><ul><li>Gestacional </li></ul><ul><li>transverso/AP </li></ul><ul><li>Mayor de 1.5 </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 Ecografía + BHCG VPP del 87-95%
  32. 35. Inmunohistoqu í mica . <ul><li>CDKN1C </li></ul><ul><li>PHLDA2 Presente en molas parciales y ausente en las molas completas. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  33. 36. Tratamiento <ul><li>Histerectomía, para pacientes con paridad satisfecha. </li></ul><ul><li>Elimina el riesgo de enfermedad invasora </li></ul><ul><li>No previene las metástasis. </li></ul><ul><li>Quistes tecalute í nicos, pueden ser drenados al tiempo de la cirugía. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
  34. 37. <ul><li>Preservar la fertilidad. </li></ul><ul><li>Curetaje por succión. </li></ul><ul><li>Curetaje con cureta cortante </li></ul><ul><li>Oxitocina ( tamaño uterino > 14 semanas) </li></ul><ul><li>Masaje uterino </li></ul><ul><li>Inmunoglobulina anti D, para paciente RH negativos no sensibilizadas. </li></ul>
  35. 38. La histerotomia y la inducción con oxitocina o prostanglandinas no se recomienda debido a que aumentan el sangrado y el riesgo de malignidad. Oxitocina IV después de dilatar el cervix
  36. 39. <ul><li>BHCG semanal hasta obtener 3 valores normales consecutivos. </li></ul><ul><li>BHCG mensual por 6 meses. </li></ul>CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007 UNA MESETA O AUMENTO DE LOS TITULOS INDICAN NTG
  37. 40. ANTICONCEPCION <ul><li>Elimina la confusión potencial que emerge en la interpretación de un aumento en la BHCG. </li></ul><ul><li>Durante el seguimiento con BHCG: </li></ul><ul><li>Contracepción hormonal </li></ul><ul><li>Métodos de barrera. </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
  38. 41. NTG <ul><li>NTG </li></ul><ul><li>18-28% mola completa </li></ul><ul><li>2-4% mola parcial </li></ul><ul><li>Factores predictores de NTG </li></ul><ul><li>1. HCG > 100.000 mUI/ml </li></ul><ul><li>Quistes tecaluteinicos > 6 cm </li></ul><ul><li>Aumento del tamaño uterino . </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
  39. 42. <ul><li>Complicaciones medicas: </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Tormenta tiroidea </li></ul><ul><li>hemoptisis </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
  40. 43. <ul><li>En las molas parciales no se ha identificado ningún factor que aumente el riesgo de NTG. </li></ul>Gestational Trophoblastic diseases OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 1, JULY 2006
  41. 44. NTG criterios <ul><li>Nível de HCG en meseta mas o menos el 10% del reporte basal, en tres semanas de observación (días 1,7,14,21). </li></ul><ul><li>Nível e HCG que aumenta sobre el reporte basal en 2 semanas de observación ( días 1,7,14). </li></ul><ul><li>HCG detectable o persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar. </li></ul>Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification. Int J Gynaecol Obstet 2003;83:175–7.
  42. 45. Mola invasora <ul><li>Edema de las vellosidades coriales con proliferación trofoblática, que invade directamente el miometrio. </li></ul><ul><li>Raramente dan metastasis. </li></ul><ul><li>Autolimitadas </li></ul><ul><li>QT para prevenir la morbimortalidad: </li></ul><ul><li>Perforación uterina </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>infección </li></ul>
  43. 46. Coriocarcinoma <ul><li>Neoplasia epitelial pura </li></ul><ul><li>Elementos de synci-citotrofoblasto sin vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Metastasis sistémicas </li></ul>
  44. 47. Coriocarcinoma: 1/20000-40000 embarazos 50% posterior a embarazos a término 25% posterior a embarazos molares 25% posterior a otros eventos obstétricos Secuelas malignas en los primeros 6 meses
  45. 48. Tumor del sitio placentario <ul><li>El mas raro de los tumores gestacionales </li></ul><ul><li>Ausencia de vellosidades </li></ul><ul><li>Con proliferación de células del trofoblasto intermedio en el sitio de inserción de la placenta </li></ul><ul><li>Expresan lactógeno placentario </li></ul><ul><li>No son quimiosensibles </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>
  46. 49. Cuadro clínico <ul><li>Sangrado anormal despues de cualquier embarazo. </li></ul><ul><li>Síntomas neurológicos </li></ul><ul><li>Síntomas pulmonares </li></ul>
  47. 50. SITIOS DE METASTASIS
  48. 51. Los sitios de alto riesgo de metástasis raramente ocurren sin síntomas o metástasis pulmonares. 40% pacientes con NTG con RX negativos tenian TAC de torax positivo para metástasis.
  49. 53. Tratamiento <ul><li>No necesita confirmación histológica para iniciar QT </li></ul>
  50. 54. Sístema pronóstico < 7 NTG de bajo riesgo >= 7 NTG de alto riesgo
  51. 55. Tratamiento <ul><li>Bajo riesgo de metástasis: </li></ul><ul><li>QT con agente único: </li></ul><ul><li>Metotrexate, tasas de respuesta del 60-97.5% </li></ul><ul><li>Dactinomicina </li></ul><ul><li>92% </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
  52. 57. Alto riesgo de metastasis <ul><li>MAC </li></ul><ul><li>Metrotrexate,dactinomicina y ciclofosfamida o clorambucilo </li></ul><ul><li>60% </li></ul><ul><li>CHAMOCA </li></ul><ul><li>ciclofosfamida, hidroxiurea, dactinomicina,metotrexate con acido folinico, vincristina y doxorubicina. </li></ul><ul><li>76% de remisión completa. </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
  53. 58. <ul><li>CHAMOMA </li></ul><ul><li>Ciclofosfamida, hidroxiurea,dactinomicina,melfalan,vincristina,metotrexate y doxorubicina. </li></ul><ul><li>82% de remisión completa </li></ul><ul><li>EMA/CO </li></ul><ul><li>Etopoxido, metotrexate y dactinomicina alternando con ciclofosfamida y vincristina </li></ul><ul><li>80% de remisión completa </li></ul>Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Oncology.thelancet Vol 8:August 2007
  54. 59. CIRUGIA <ul><li>Histerectomia para la enfermedad uterina refractaria a la QT. </li></ul><ul><li>Metastatectomia para depósitos solitarios en pulmón, cerebro e hígado quimioresistentes. </li></ul>International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003
  55. 60. Radioterapia <ul><li>Metástasis del SNC. </li></ul><ul><li>Metástasis hepáticas </li></ul><ul><li>paliativo </li></ul>International society for the stady of trophoblastic diseases. 2003
  56. 61. Vigilancia después del tratamiento de la NTG <ul><li>HCG c/ 2 semanas por tres meses. </li></ul><ul><li>HCG c/ mes por 12 meses. </li></ul><ul><li>HCG c/ 6-12 meses </li></ul>
  57. 62. <ul><li>Retrasar el embarazo 12 meses después del tratamiento de la NTG de BR </li></ul><ul><li>Retrasar el embarazo 24 meses después del tratamiento de la NTG de AR </li></ul><ul><li>En el próximo embarazo realizar ecografía temprana. </li></ul><ul><li>HCG a las 6 semanas posparto </li></ul>
  58. 63. <ul><li>El diagnóstico mas temprano del embarazo molar, ha cambiado la presentación, clínica, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. </li></ul><ul><li>Con el amplio uso de la ecografía del primer trimestre, la presentación dramática de la enfermedad molar es ahora infrecuente en los paises desarrollados, no así en nuestro medio </li></ul>
  59. 64. <ul><li>Con los sístemas de diagnósticos actualmente disponibles y las modalidades de tratamiento, el pronóstico de la ETG no debería ser de otra forma que excelente. </li></ul>
  60. 65. GRACIAS

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