1. ÖD YOLU YARALANMALARI
Op.Dr. Eldar Əhmədov

2. Grey-Turner Lancet 1944
Öd yolu yaralanması təəssüf
çox görülür və traqediya ilə
nəticələnir.

3. ÖD YOLU YARALANMALARI
Xolesistektomiya
Qaraciyər Transplantasiyası

4. Biliyar Sistem Anatomiyası
İntrahepatik öd yolları
 Sağ hepatik kanal
 Sol hepatik kanal
Ekstrahepatik öd yolları
öd kisəsi
Sistik kanal
Xoledox

5. Biliyer Sistem Anatomisi
Sağ hepatik kanal, 5., 6., 7., ve 8. segmenti
drenaj edər.
Sol hepatik kanal, 2., 3., ve 4. segmenti
drenaj edər.
Kaudat lobun drenajı dəğişkəndir.

6. Biliyar Sistem Anatomiyası

7. Biliyar Sistem Anatomiyası
 Ortak hepatik kanal portal venanın
önündə əmələ gəlir.
 Karaciğər ön üzündən hiliar plak ilə ayrılır.
 Hiliar plak: Glison kapsulu +Vaskülyar qılıf
 Hepatoduodenal lig. İçində seyredərək
sistik kanalı alır.
 Ortalama 6 mm. ve 3-4 cm.
uzunluğundadır.

8. Biliyar Sistem Anatomiyası

9. Biliyar Sistem Anatomiyası
 Öd Kisəsi:
 Sağ lob alt səthində sistik fossa içində
yerləşir.
 Qaraciğər toxumasından sistik plak ilə
ayrılır.
 Fundus, korpus, infindibulum və
isthmusdan əmələ gəlir.
 Hartman poşu
 Sistik Kanal: Ortalama 2 cm. uzunluğunda
və 1-3 mm. diametrində

10. Biliyer Sistem Anatomisi

11. Biliyar Sistem Anatomiyası
 XOLEDOX
 Sistik kanalın birləşmə səviyəsinə görə uzunluğu
dəğişəbilir.( 8-11.5 cm.)
 Ortalama 4-9 mm diametrində
 Üst 1/3 supraduodenal, portal venanın önündə,
hepatik arteriyanın sağında
 Orta 1/3 duodenum 1. hissəsinin arxasında
portal venanın lateralinda, V. Cava inferiorun
önündə.
 Alt 1/3 intrapankreatikdir.

12. Biliyar Sistem Anatomiyası

13. Biliyar Sistem Anatomiyası

14. Biliyar Sistem Anatomiyası
 QANLANMA:
 Hiliar hissə, hiliar damarlardan qidalanır.
 Supraduodenal hissə,:
Qanlanma əsas olaraq aksiyal
Saat 3 ve 9 arteriyaları əsas arteriyalardır.
% 60 aşağıdan yuxarıya, % 38 yuxarıdan
aşağıya
%2 aksiyel deyildir.
 Retropankreatik hissə, retroduodenal
arteriyadan qidalanır.

15. Biliyar Sistem Anatomiyası
a:sağ hepatik arteriya
b:9 arteriyası
c:retroduodenal arteriya
d:sol hepatik arteriya
e:hepatik arteriya
f:3 arteriyası
g:a.hepatic comm.
h:gastroduodenal arteriya

16. Biliyar Sistem Anatomiyası

17. Biliyer Sistem Anomalileri
 Klasik ekstrahepatik biliyar pasaj ve arteryal
paterni 1/3 görülür.
 Öd kisəsi yoxluğu: % 0.03
 Öd kisəsi duplikasiyası: 1/4000
 Solda aksesuar öd kisəsi ol bilər.
 Üzən kisə
 Bilobar öd kisəsi
 İkili sistik kanal
 İntrahepatik öd kisəsi ….

18. Sıx görülən öd yolları variasiyaları
1- Sol HK içinə drenə olan sağ posterior kanal
(%13-19)
-ən sıx görülən
2- Sağ anterior kanalın arxa hissəsindən keçməyən və sağ tərəfindən
birləşən sağ posterior kanal
(~% 12)
3- Ana HK’nın trifurkasiyası
(% 11)
-Sağ post. Və ant. kanallar ilə sol HK, eynı noktədə ana HK’yı əmələ gətirir
4- Aşağı səviyyəli sistik kanal girişi
(% 9-16)
-Ekstrahepatik öd kanalının 1/3 distal hissəsi ilə birləşir
-Laparoskopik xolesistektomidə önəmli
5- Medial sistik kanal girişi
(% 10-17)
-Sistik kanalın, ana HK’ya medialdan (soldan) drenə olması
-Laparoskopik xolesistektomide önemli
6- Ana HK’ya paralel seyirli sistik kanal (%
1.5-25)
-Varyasiya olaraq qabul edilmesi üçün;
1- Ana HK’ya çok yakın seyirli olmalı
2- Paralel seyirli segment, en az 2 cm’lik məsafedə davam etməli
- Laparoskopik xolesistektomiyada önəmli

19. Sol HK içine drene olan sağ posterior
kanal

20. Medial-aşağı düzeyli ve paralel
seyirli sistik kanal

21. Sık görülməyən öd yolları variasiyaları
- Daha az görülür ancaq daha komplikə
- Həm aberan, həm də aksesuar kanalları
1- Aberan sağ posterior kanalı
(~% 5)
- Sağ post. kanalın, ana HK’ya sağ vəya soldan direnajı
2- Aksesuar hepatik kanallar
(~% 2)
- Sol vəya sağ kanal sisteminden qaynaqlana bilir
- Tək başlarına vəya aberan öd kanalları ilə birliktə olabilir
3- Luschka’s kanalı
(% 1-3.5)
- Safra kisəsi çuxurunda, kc.’in sağ lobundan geçən incə kanalcıkların yaptığı tor
hörgüsü
- Sağ HK vəya ana HK ile birləşir
- Laparoskopik xolesistektomiyada öd kanalı travmasına səbəb olabilər.
4- Öd kanalı şaxələrində son dərəcə nadir varyasiyalar
- Tək bir əlamətdən , son dərəcə komplikə anatomiyalara qədər dəyişəbilər
5- Yüksək düzəyli sistik kanal girişi
- Ana HK’ya, bifurkasiyasına yaxın yerden drenaj olur
6- Sağ veya sol HK’ya drenaj olan aberan sistik kanal

22. Aberan sağ HK

23. Aksesuar HK’lar
AJR 2001; 177: 389

24. Aksesuar HK’lar
AJR 2001; 177: 389

25. Aberan veya aksesuar sağ post.
kanalın sistik kanala girişi

26. Biliyer Sistem Anomalileri

27. Biliyer Sistem Anomaliyaları

28. Biliyer Sistem Anomaliyaları

29. ÖD YOLU YARALANMALARI
 İlk kolesistektomiya: Langebuch – 1882
 Lahey Kliniği: 1919- 1979: 2500 öd yolu
rekonstrüksiya əməliyatı
 İlk laparoskopik xolesistektomiya: 1980
 Avrupa: Mühe, Dubois ve Perissat
 Amerika: Reddick ve Olsen

30. ÖD YOLU YARALANMALARI
 YARALANMA SIXLIĞI:
Roslyn- 1993: 42000 açıq xolesistektomiya
yaralanma % 0.2
Strasberg- 1995: 25500 açıq xolesistektomiya
yaralanma %0.3
Strasberg : 124000 Lap. xolesistektomiya
yaralanma %0.5

31. ÖD YOLU YARALANMALARI
 YARALANMA SƏBƏBİ OLAN
MANİPULYASİYALAR:
 Xolesistektomiya və öd yolu
eksplorasiyası
 Pankreas qaraciğer cərrahi əməliyyatları
 Portal venadan olan qanaxaları kontrol
cəhdi
 Biliyar-enterik anastomoz cəhdi

32. LAPAROSKOPİK
YARALANMALARIN SƏBƏBLƏRİ
 Anatomiyanın səhv qiymətləndirilməsi
 Xoledoxun sistik kanal zənnedilməsi
 Aberran sağ hepatik kanalın sistik kanal zənnedilməsi
 Texnik səbəblər
 Sistik kanal klipslənməsində yetərsizlik
 Qaraciğər içinə doğru disseksiya
 Koterin yanlış istifadəsi
 Sistik kanalın çox traksiyası
 Klipslərin səhv istifadəsi(hemostaz?)
 Duktal eksplorasiyanın yetərsiz olması.

33. RİSK FAKTORLARI
 ANATOMİK VARİASİYALAR
 İŞEMİYA
 PATOLOJİK FAKTORLAR
 TEKNİK FAKTORLER

34. MİRİZZİ SİNDROMU
 Mirizzi 1948 .
 Sistik kanal vəya Hartmann cibində öd
daşlarının yerləşməsi
 Tip 1: Xoledoxun parsiyal vəya tam
tutulması (fistula yox)
 Tip 2: kolesistokoledokal fistula
 Pemberton 1997: % 0.7-1.4
 Hazzan 1999: % 0.1

35. MİRİZZİ SEND. MRCP

36.  PER-OP XOLANGİOGRAFİYA:
Yaralanma ehtimalını 2 qat, inflamasiya
varlığında 8 qat azaltır.( Fletcher 1999)
Yaralanmanın ağırlığını azaldır, erkən
diaqnozunu qoymağa kömək edər.
( Carrol 1996, Gigot 1997, Russel 1996)

37. Klassik Öd yolu yaralanması
Davidoff, Branum, Meyers 1993

38. ÖD YOLU YARALANMALARI

39. ÖD YOLU YARALANMALARI
 BİSMUT KLASSIFIKASIYASI:
Tip 1: Bifurkasiyanın altındakı öd yolu >2cm
Tip 2: Bifurkasiyanın altındakı öd yolu <2cm
Tip 3: Ana hepatik kanal yox, bifurkasiya açıq
Tip 4: Sağ- sol kanallar arası əlaqə yox
Tip 5: Sağ hepatik şaxə və ya sağ lobun
segmentar bir kanalının tək və ya ana hepatik
kanalla bərabər yaralanması

41. SAFRA YOLU YARALANMALARI
 STRASBERG Klassifikasiyası:
Tip A: Ana öd kanalları tam, bağlantılı minor
kanallardan sızıntı (sistik güdül, Luschka)
Tip B: Aberan sağ sektoryal şaxənin
yaralanması
Tip C: Tip B nin fistul forması
Tip D: Ekstrahepatik kanallarda lateral
yaralanma
Tip E1- E5: Bismuth tipi yaralanmalar

43. ÖD YOLU YARALANMALARI
 PER-OP:
 POST-OP erkən:
 Apses, biloma
 Lokal- generalizə peritonit
 Fistul
 POST-OP gec:
 sarılık
 qaşıntı
 xolanqit

44. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
DİAQNOZ
 ANAMNEZ
 FİZİK MUAYİNƏ
 ƏMƏLİYAT PROTOKOLLARI
 LABARATOR
 TUMOR MARKERLƏRİ

45. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
DİAQNOZ
 USG: İlk seçim ,
intrahepatik&ekstrahepatik ayırımı,
 USG sensivite: T.Bil>10 mg/dl=> %94,
T.Bil<10mg/dl=> %47
 BT: Obstruksiya yerini və etiologiyasını
tapmaqda USM’ yə üstün (özellikle distal
koledokda)
 MRCP: Herhansı bir anomaliya üçün,
sensivite: %89, spesifite: %92

46. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
DİAQNOZ
 HİDA( Hepatic iminodiaceticacid scan):
Fonksiyonal dəyərləndirmə
 ERCP: Tək seansta diaqnoz + müalicə
(stent) Başarı olma % 90 ağırlaşma:
%3-5
 PTK: öd kanalları dilatasiyada isə başarı
olma:%100
 FİSTULOGRAFİYA:
 ANGİOGRAFİYA:
 İNTRAOPERTİF KOLANJİOGRAFİ:

51. ÖD YOLU YARALANMALARI
MÜALİCƏSİNDƏ
GOLD STANDART: CƏRRAHİDİR
 ROUX – Y HEPATİKOJEJUNOSTOMİ
 Bunun xaricindəkilər xəta deyildir!
(SAGES)
 Cərrahın təcrübəsi önəmlidir.

52. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 Sadə sızıntılar: Luschka, sistik güdül sızıntıları:
Stent olunması, Perkutan drenaj
 Tam olmayan öd yolu laserasiyaları:
 T tüp üzerinden primer təmir
 Stent
 Roux-Y xoledekojejunostomi
 Öd yolu kesileri: CƏRRAHİYYƏ
 Gec operatif strikturalar: Balon dilatasiya&stent,
cərrahiyə

53. ÖD YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 BİSMUTH TİP 1:
 Uc-uca anastomoz
 xoledekoduodenostomiya
 Hepatikojejunostomi vəya xoledokojejunostomi
 BİSMUTH TİP 2 ve 3:
 Hepatikoyeyunostomiya
 Hepp-Couinaud Yanaşması
 Ligamentum Teres Yanaşması
 Longmire Prosedurası

54. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 BİSMUTH TİP 4:
Tək Bilio-Enterik Anastomozlar
Cift Bilio-Enterik Anastomozlar
 BİSMUTH TİP 5:

56. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 ZAMANLAMA:
Erkən əməliyyatda başarılı olma daha
yüksək %86 vs 61
İlk əməliyyatda da başarılı olma daha
yüksək
– Türkiyə və John Hopkins serileri

57. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 TƏCRÜBƏSİZ MƏRKƏZLƏRDƏKİ
ƏMƏLİYYATLARDAN SONRA DARLIQ
YUKARI SƏVİYYƏDƏ SAĞLAM MUKOZA
AZALIR.
 Drenaj + Transfer
 Geç təmir
 Girişim əvvəli PTK olumamışsa
başarısızlık %96’ya kadar çıxabilər.
Stewart&Way 2003

58. ÖD YOLU YARALANMALARINDA
MÜALİCƏ
 BİLİAR REKONSTRUKTİF CƏRRAHİNİN ƏSAS
PRİNSİPLƏRİ:
1. Strikturun proksimalindəki safra kanalının yetərli fəqət
çox olmayan disseksiyası ilə özelliklə öd kanalının
lateral və posterior hissələrinin dairəsəl
disseksiyonundan uzaq qalmaq
2. Bağırsağın yaxşı vaskulyarizasiya olan, iltihabi
olmamış, uygun boyutta öd kanalına anastomoz
edilməsi
3. Strikturanın təkrarlama riskini ən aza endirmək üçün,
biliyar mukozanın intestinal mukoza ilə qarşı qarşıya
gətirilməsi
4. Anastomozun gərilimsiz olunması

60. The Society of American
Gastrointestinal Endoscopic

Surgeons olaraq ortaya
Cərrah, sistik kanalın öd kisəsi girişini dəqiq
qoymalıdır.
 Cərrah, öd kisəsi boynunu yuxarıya deyil, laterala retrakte etmelidir.
 Cərrah, sistik kanalı və sistik arteriyanı ehtiyyatla disseksiya
etməlidir.
 Cərrah, eletrokoter kimi enerji mənbələrinin ana öd kanalı ətrafinda
istifadəsini məhdudlaşdırmalı bunların gizli yaralanmalara yol
açabiləcəğini unutmamalıdır.
 Cərrah, cərrahi nöqteyi nəzərdən önəmli olan anomaliyaları, çətin
anatomiyanı və ana öd kanalı daşlarını ortaya qoymaq üçün
sərbəstcə per-op xolanjiografiya istifadə etməlidir.
 Cərrah, özəlliklə kəskin xolesistit kimi, şübhəli anatomiya, anatomik
anomaliya vəya texnik çətinliklər olduğunda açıq
xolesistektamiyaya dönməlidir.
 Cərrah, herhansı bir duktal quruluşu kəsmədən öncə bütün
quruluşları görməlidir.

61. Mərkəzi Neftçilər Xəstəxanası
Toplam 7 xəstə
1.Aciq qalmış Luscka kanalı
2.Posterior abberan kanal yaralanması
--------HY
3.Koledok tam bağlanmsaı--------XY
4.Kolesistektomiya T drenaj sonrası gec
dönəmdə darlıq -------- HY
5.Laparaskopik Xolesistektomiya sonrası
Bismuth 3 yaralanma ------HY

62. 6.Laparaskopik Xolesitektomiya
sonrasında öd yolu yaralanması drenaj 1
ay drenajdan sonra HY olunur xəstə və
əməliyyatin sonra xəstədə xolangit tablosu
Bizə gəldiyində xəstədə əsasən sagda
olmaq üzərə Bilateral Hepatolithiazis
Əməliyyat: Sag Hepatik Lobektomiya+Sol
Hepatikoyeyonostomiya

64. 7 .Bir il əvvəl xolesistektomiya+
xoledoxolitotomiya+xoledoxoduodenostomiya
bir il sonra ikterus ---anastomoz pozulmuş və
xoledoxoduodenstomiya
Tam evisserasiya və ödlü peritonit
Duodenum və xoledoxa kateter yeridilərək
drenaj edildi
“Bagota bag”. Əməliyyatdan sonra xəstəyə
PTK qoyuldu.
3 defe relaparatomiya sanasiya

65. QAYNAQLAR
 Surgical Anatomy and Technique Volume 2 Skandalakis 2000
 Sabiston Text of Surgery 18th Edition 2011
 Principles of Surgery Schwarts 9th Edition 2011
 Mayo Kliniği Gastrointestinal Sistem Cerrahisi 2004
 Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 2003
 Surgery of the Liver and Biliary Tract Blumgart 2003
 Surgical Management of Hepatobiliary Disorders Poston-Blumgart 2003
 Prof.Dr. Ahmet ÇOKER Travma Kongresi 2004
 Prof.Dr. Aydın ALPER slaytları
 eMedicine-Gastroenterology- Bile Duct Strictures Hemant Pande MD John Hopkins
Bayview Medical Center 2002
 eMedicine-Radiology-Mirizzi Syndrome Gregory B Snyder MD 2003
 Ann Surgery 2003 Apr. 470-1 Stewart-Way
 Arch Surgery 1995 Oct (130) 1123 Stewart-Way
 Clinical Features of Major Lap. Bile Duct İnjuries Davidoff AM, Braum GD Meyers WC
1993
 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ, An analysis of the problem of biliary injury during
Lap.Cholecystectomi. J Am Coll Surg 180: 101-125,1995