1. Contoh Borang Penilaian
Jadual 10.1: Contoh Borang Penilaian
BORANG PENILAIAN UNTUK ANUGERAH
PROGRAM BERSEPADU SEKOLAH SIHAT (PBSS)
(Berdasarkan Tahap Usaha Dan Pencapaian Sekolah Dalam Menggalakkan Kesihatan Di Sekolah)
Nama Sekolah : …………………………………...........……. Kod Sekolah : …………………………………...........…….
Daerah : …………………………………...........……. Gred Sekolah : …………………………………...........…….
Tarikh Penilaian : …………………………………...........…….
Bil. Butiran Markah Penuh
Marka
h
yang
Diberi
Jumlah
Markah
1. Pengurusan PBSS (26 markah)
1.
1
Penubuhan Jawatankuasa (6 markah)
1.1.1 Ada jawatankuasa 1.5
1.1.2 Keahlian yang mencukupi 1.5
1.1.3 Mesyuarat sekurang-kurangnya dua kali setahun 1.5
1.1.4 Fail yang lengkap 1.5
1.
2
Penetapan Polisi Kesihatan Sekolah (6 markah)
1.2.1 Ada polisi 2
1.2.2 Cara penetapan (menggunakan pemerhatian maklum balas komuniti, data kesihatan dan
agensi yang berkaitan)
2

2. 1.2.3 Ada bukti (contoh: minit mesyuarat, laporan dan lain-lain) 2
1.
3
Pelaksanaan Polisi Kesihatan Sekolah (8 markah)
1.3.1 Mempamerkan polisi 2
1.3.2 Mempamerkan polisi di tempat yang strategik 2
1.3.3 Ada pelan tindakan 2
1.3.4 Ada dokumentasi mengenai aktiviti yang dijalankan 2
1.
4
Pemantauan dan penilaian pelaksanaan aktiviti (3 markah)
1.4.1 Pengesahan oleh Pengetua atau Guru Besar 3
1.
5
Pelaporan (3 markah)
1.5.1 Laporan lengkap PBSS 1 dalam Fail PBSS 3
*2
.
Pelaksanaan PBSS yang Ditetapkan oleh Jawatankuasa PBSS Kebangsaan (24 markah)
2.
1
Rancangan Makanan Tambahan Sekolah Rendah
2.1.1 Ada jawatankuasa (4 markah) 1
2.1.2 Pemilihan mengikut kriteria 1
2.1.3 Ada laporan/dokumen 1
2.
2
Program Susu Sekolah Rendah (4 markah)
2.2.1 Ada jawatankuasa 1

3. 2.2.2 Pemilihan mengikut kriteria 1
2.2.3 Jadual kedatangan murid 1
2.2.4 Ada laporan/dokumen 1
2.
3
Perkhidmatan Kesihatan Sekolah (4 markah)
2.3.1 Sekolah telah melengkapkan Buku Rekod Kesihatan Murid (RKM 1) 1
2.3.2 Guru telah melengkapkan ukuran tinggi, berat dan ujian penglihatan seperti dalam Buku
RKM 1
1
2.3.3 Pemeriksaan murid oleh Pasukan Kesihatan Sekolah 1
2.3.4 Laporan pemeriksaan kesihatan dihantar ke sekolah dalam tempoh sebulan 1
2.
4
Perkhidmatan Pergigian Sekolah (4 markah)
2.4.1 Telah melengkapkan Buku RKM 1 1
2.4.2 Telah menjalankan rawatan pergigian 1
2.4.3 Telah menjalankan tunjuk cara memberus gigi 1
2.4.4 Laporan pemeriksaan pergigian dihantar ke sekolah dalam tempoh sebulan 1
2.
5
Program Keselamatan, Kebersihan dan Keindahan Alam Sekitar Sekolah (3K) (4 markah)
2.5.1 Ada jawatankuasa 1
2.5.2 Ada aktiviti ke arah Program 3K 1

4. 2.5.3 Menyertai Program 3K 1
2.5.4 Ada dokumentasi 1
2.
6
Sekolah Kawasan Larangan Merokok (4 markah)
2.6.1 Ada papan tanda 1
2.6.2 Papan tanda mengikut spesifikasi 1
2.6.3 Ada aktiviti pencegahan merokok 1
2.6.4 Ada dokumentasi 1
3. Persekitaran Fizikal Sekolah (14 markah)
3.
1
Kantin (4 markah)
3.1.1 Kebersihan kantin 0.5
3.1.2 Tempat memasak dan tempat membasuh 0.5
3.1.3 Pengurusan stor 0.5
3.1.4 Pelupusan sisa makanan 0.5
3.1.5 Pakaian pengendali kantin dan sijil pengesahan kesihatan pengendali kantin 0.5
3.1.6 Hiasan luaran dan dalaman 0.5
3.1.7 Kemudahan membasuh tangan 0.5
3.1.8 Bahan jualan 0.5

5. 3.
2
Tandas (4 markah)
3.2.1 Kebersihan 0.5
3.2.2 Berfungsi 0.5
3.2.3 Sistem kawalan 0.5
3.2.4 Penjagaan kebersihan (sabun, pengelap tangan dan lain-lain) 0.5
3.2.5 Hiasan luaran dan dalaman 0.5
3.2.6 Tong sampah 0.5
3.2.7 Tempat membuang tuala wanita 0.5
3.2.8 Jadual penyelenggaraan 0.5
3.
3
Bilik Khas (4 markah)
3.3.1 Pejabat dan bilik guru 0.5
3.3.2 Makmal dan bengkel 0.5
3.3.3 Pusat Sumber 0.5
3.3.4 Bilik-bilik lain 0.5
3.
4
Bilik Darjah (2 markah)
3.4.1 Bersih, dan susun atur perabot yang kemas 0.5
3.4.2 Jadual tugasan berkala 0.5

6. 3.4.3 Hiasan luaran dan dalaman 0.5
3.4.4 Pencahayaan dan pengudaraan yang baik 0.5
3.
5
Sistem Pelupusan Sisa Pepejal (2 markah)
3.5.1 Kedudukan tong-tong sampah yang strategik 0.5
3.5.2 Menggunakan karung plastik sampah 0.5
3.5.3 Penjagaan dan kawalan tempat pembuangan sampah 0.5
3.5.4 Sistem pelupusan yang sempurna 0.5
4. Persekitaran Sosial (Iklim dan Budaya Sekolah) (10 markah)
4.
1
Tanggapan Awal (3 markah)
4.1.1 Kebersihan persekitaran luar sekolah 1
4.1.2 Hiasan pintu masuk ke sekolah 1
4.1.3 Suasana persekitaran sekolah yang terkawal 1
4.
2
Landskap Dan Kegunaan Kawasan Alam Sekitar Sekolah (4 markah)
4.2.1 Susun atur (mempunyai maksud) 1
4.2.2 Berkonsepkan pendidikan 1
4.2.3 Tidak berbahaya 1
4.2.4 Kreativiti dan inovasi 1

7. 4.
3
Penggunaan Kawasan (1 markah)
4.3.1 Kreativiti dan inovasi 1
4.
4
Program Bimbingan dan Kaunseling (2 markah)
4.4.1 Ada bilik/tempat yang sesuai untuk kaunseling 1
4.4.2 Rekod penggunaan 1
5. Penglibatan Komuniti Dalam PBSS (10 markah)
5.
1
Penglibatan PIBG (2 markah)
5.1.1 Dalam Jawatankuasa PBSS 1
5.1.2 Dalam aktiviti sekolah 1
5.
2
Penglibatan Agensi Kerajaan Selainm Daripada Kementerian Pendidikan Dan Kementerian
Kesihatan Malaysia (2 markah)
5.2.1 Dalam Jawatankuasa PBSS 1
5.2.2 Dalam aktiviti sekolah 1
5.
3
Penglibatan Agensi Swasta (2 markah)
5.3.1 Dalam Jawatankuasa PBSS 1
5.3.2 Dalam aktiviti sekolah 1
5. Penglibatan Pertubuhan Bukan Kerajaan/Badan (2 markah)

8. 4 5.4.1 Ada (dengan bukti) 2
5.
5
Penglibatan Individu Dalam Aktiviti Sekolah (2 markah)
5.5.1 Ada (dengan bukti) 2
6. Kemahiran Kesihatan Diri (10 markah)
6.
1
Bilangan Ceramah Mengenai Kemahiran Kesihatan Diri (3 markah)
6.1.1 1 – 4 1
6.1.2 5 – 9 1
6.1.3 10 atau lebih 1
6.
2
Jumlah Kelab/Persatuan yang Menggalakkan Kemahiran Kesihatan Diri (3 markah)
6.2.1 1 – 4 1
6.2.2 5 – 9 1
6.2.3 10 atau lebih 1
6.
3
Bilangan Pameran Kesihatan Secara Formal (2 markah)
6.3.1 1 1
6.3.2 2 atau lebih 1
6.
4
Kuiz Kesihatan/Hari Kesihatan (2 markah)
6.4.1 Kuiz Kesihatan 1

9. 6.4.2 Hari Kesihatan/Minggu Kesihatan/Kem Kesihatan 1
7. Kemudahan Kesihatan Di Sekolah (6 markah)
7.
1
Bilik Sakit/Ruang Sakit (2 markah)
7.1.1 Bersih 0.5
7.1.2 Ada katil/tempat rehat 0.5
7.1.3 Ada kipas/pengudaraan yang baik 0.5
7.1.4 Buku daftar 0.5
7.
2
Peti Pertolongan Cemas (2 markah)
7.2.1 Berada di tempat yang strategik 0.5
7.2.2 Lengkap 0.5
7.2.3 Ada rekod 0.5
7.2.4 Diselenggarakan dengan baik 0.5
7.
3
Bilik Pemeriksaan Kesihatan/Pergigian (2 markah)
7.3.1 Bersih 0.5
7.3.2 Ada bilik khas/bilik disediakan bila perlu 0.5
7.3.3 Pencahayaan dan pengudaraan yang baik 0.5
7.3.4 Ada kemudahan air 0.5

10. JUMLAH 100
Tandatangan : …………………………………………………..
Penilai : …………………………………………………..
Nama : …………………………………………………..
Jawatan : …………………………………………………..
a. *Jika sekolah tidak melaksanakan mana-mana polisi dalam Jadual 10.4 atas sebab-sebab tertentu seperti tidak layak menerima RMT, kaedah
pengiraan markah adalah seperti berikut:
(x/y) × 24
x = Markah yang diberi
y = Markah penuh bilangan polisi yang dilaksanakan
b. Penganugerahan PBSS berdasarkan peratus pencapaian berikut:
90% – 100% = Anugerah Emas
70% – 89.9% = Anugerah Perak
50% – 69.9% = Anugerah Gangsa
c. Borang ini akan diguna pakai oleh Pejabat Pelajaran Daerah, Pejabat Kesihatan Daerah, Jabatan Pelajaran Wilayah Persekutuan dan Jabatan
Kesihatan Wilayah Persekutuan semasa membuat penyeliaan dan penilaian untuk Anugerah PBSS.