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INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas,
Venezuela.
Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve
INSTRUCTIVO PARA REALIZAR LA DECLARACIÓN / NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDADES 
OCUPACIONALES
1.1 A continuación se presentan los pasos a seguir para acceder al Sistema Nacional 
Integrado de Registros y Declaraciones en Línea.
       
 Registre su Clave de Usuario y Contraseña,  Ejemplo:
Usuario:  oscarperez
Clave: 123456
Pulse la opción Entrar  y se desplegara la siguiente ventana
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1.2
Pulsamos el Módulo Notificación/ Declaración de Enfermedades Ocupacionales 
y el sistema pasará al siguiente pantalla:
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  1.3
La cual mostrará el detalle de los casos registrados.
Para registrar un caso de enfermedad pulsamos la opción  Agregar  
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1.4
A continuación se debe llenar los campos  Cédula de Identidad , indicando previamente la 
Nacionalidad del Trabajador o Trabajadora Afectado (a),  “V” si es Venezolano, “E“ si es 
extranjero o “P” si posee numero de pasaporte, y se deberá seleccionar las opciones que se 
despliegan en el campo Relación Laboral: Miembro Asociado (en caso de pertenecer a una 
Cooperativa) o Trabajador o Empleado; posteriormente  haga click en la opción Buscar para 
registrar los siguientes datos solicitados o Salir para regresar al menú anterior.
 Cuando se selecciona la opción  se desplegará  en la pantalla el formato que a 
continuación deberá llenarse para realizar el registro de la enfermedad, como se muestra a
 continuación:
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1.5
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE  DECLARACIÓN/NOTIFICACIÓN  DE 
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
El presente instructivo deberá ser utilizado por los empleadores y empleadoras para efectuar la 
Declaración Formal de la Enfermedad Ocupacional, establecida en los artículos 73 y 120 numeral 6, 
de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo en la planilla o formato 
que se muestra en el anexo 2.
I.­ DATOS DEL TRABAJADOR o TRABAJADORA AFECTADO(A)
1. CÉDULA DE IDENTIDAD:  Coloque el número de cédula de identidad del trabajador(a) 
afectado(a).
2. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del trabajador(a) afectado(a) por la enferme­
dad ocupacional.
3. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del trabajador(a) afectado(a) por la en­
fermedad ocupacional (si lo tiene).
4. PRIMER APELLIDO: Indique el primer apellido del trabajador(a) afectado(a) por la enfer­
medad ocupacional.
5. SEGUNDO APELLIDO: Indique el segundo apellido del trabajador(a) afectado(a) por la 
enfermedad ocupacional.
6. NACIONALIDAD: Rellene el recuadro “V” si la nacionalidad trabajador(a) afectado(a) es 
venezolana o “E” si es extranjera, señalando el recuadro y haciendo clic con el ratón o 
mouse, lo cual hará que aparezca el signo de verificación.
7. FECHA DE NACIMIENTO: Coloque el día, mes y año de nacimiento trabajador(a) afecta­
do(a) por la enfermedad ocupacional
8. EDAD: Se calcula de acuerdo a la fecha de nacimiento ingresada.
9. SEXO: Rellene el recuadro correspondiente: “M” si el trabajador afectado por la enferme­
dad ocupacional es masculino o “F” si es femenino.
10. MANO DOMINANTE: Rellene el recuadro que indique zurdo “zur” o derecho “der”, según 
corresponda al trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional.
11. NÚMERO   DE   HIJOS:  Escriba   en   números,   la   cantidad   de   hijos   del   trabajador(a) 
afectado(a) por la enfermedad ocupacional.
12. ESTADO CIVIL: Rellene al casilla indicando el estado civil del trabajador(a) afectado(a): 
“S” Soltero, “C” Casado, “D” Divorciado, “V” Viudo o “Co”, Concubino.
13. NIVEL EDUCATIVO: Indique en el recuadro correspondiente, la rama del nivel educativo 
del trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional. Ejemplo: iletrado, primaria, 
secundaria, técnica o superior.
14. ESTATUS DE NIVEL EDUCATIVO: Indique si el nivel educativo señalado esta Completo o 
Incompleto. 
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15. ESTADO: Indique la entidad federal o estado donde reside la trabajadora  o trabajador 
afectado  por la enfermedad ocupacional
16. MUNICIPIO: Indique el municipio donde reside  la trabajadora  o trabajador  afectado por 
la enfermedad ocupacional.
17. PARROQUIA: Indique la parroquia donde reside  la trabajadora  o trabajador afectado.
18. CENTRO POBLADO: Indique el centro poblado en caso de aplicar.
19. TELÉFONO DE HABITACIÓN:  Indique el número teléfono residencial del trabajador(a) 
afectado(a), de no poseerlo, podrá identificarse el número telefónico de un pariente cerca­
no o vecino, donde se pueda contactar al trabajador o trabajadora. 
20. TELÉFONO CELULAR: Indique el numero de teléfono celular del el trabajador(a) afecta­
do(a).
21. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Indique la dirección de habitación del  trabajador(a) afec­
tado(a)
22. OCUPACIÓN: Ingrese el código válido tomado en el Catálogo de Ocupaciones, para esto 
debe colocar dicho código en la casilla 22, al hacerlo automáticamente le aparecerá la de­
nominación de la ocupación del trabajador o trabajadora afectada (o) en la casilla 21.
23. CÓDIGO DE OCUPACIONES:  Debe desplegar la sección de Catálogo de ocupaciones 
para descargar el código correspondiente de la ocupación del trabajador o trabajadora (o) 
afectado o afectada, seleccionando el último nivel de detalle.
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: Indique el día, mes y año en que el trabajador o 
trabajadora afectado (o) ingresó a la empresa.
25. ASEGURADO IVSS: Indique “Si” o “No”  el trabajador o trabajadora (o) afectado o afecta­
da se encuentra asegurado en el IVSS,  si selecciona la opción afirmativa, debe ingresar 
la fecha de registro ante el IVSS.
26. SUELDO O SALARIO: Indique marcando la casilla si se trata de sueldo o salario diario, 
semanal o mensual y debajo el monto en bolívares fuertes que devenga el trabajador(a) 
afectado(a).
27. HORARIO   DE   TRABAJO:  Coloque   el   horario   regular   de   trabajo   del   trabajador(a) 
afectado(a).
28. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: Indique el tiempo en años y meses de antigüedad que el 
trabajador(a) afectado(a) tiene en el puesto de trabajo o realizando las actividades u ocu­
pación por la cual sufrió el accidente.
29. NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL OFICIO: Indique la cantidad de trabajadores que 
ejercen el mismo oficio o se desempeñan en puestos de trabajo similares o iguales por el 
trabajador(a) afectado(a).
30. OCUPACIONES REALIZADAS POR EL TRABAJADOR(A) AFECTADO(A) EN LA EM­
PRESA ANTES DE LA OCUPACIÓN DONDE SE MANIFESTÓ LA ENFERMEDAD: Indi­
que las ocupaciones que el trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional, ha 
desempeñado previos o inmediatos a la actividad o cargo actual, especifique cantidad de 
años y meses de permanencia en el mismo. En el sistema  es requerido la penúltima ocu­
pación, años y meses,  las siguientes dos ocupaciones son opcionales.  
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II.­DATOS DEL EMPLEADOR
         Son datos No Editables, que provienen del registro de usuario validado por la región 
estadal correspondiente.
31. SECTOR
32. DENOMINACION DE LA RAZÓN SOCIAL
33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL
34. TIPO
35. CENTRO DE TRABAJO, ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
36. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN LABORAL
37. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS
38. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO
39. ESTADO
40. MUNICIPIO
41. PARROQUIA
42. CIUDAD O CENTRO POBLADO
43. TELEFONO 1
44. TELEFONO 2
45. PRODUCTOS QUE ELABORA O SERVICIOS QUE PRESTA
46. ACTIVIDAD ECONÓMICA
47. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
48. NUMERO DE TRABAJADORES
Luego se  selecciona la opción  se desplegará  en la pantalla el formato que a 
continuación deberá llenarse para cargar los datos de la enfermedad, como se muestra a 
continuación:
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1.6
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III.­ DATOS DE LA ENFERMEDAD 
1. DIAGNÓSTICO: Según la clasificación estadística internacional de enfermedad y proble­
mas relacionados con la salud, décima revisión, CIE 10 de OPS. Seleccione el último nivel 
de detalle.
2. SECUELAS O DEFORMIDADES: Indique el tipo de secuelas o deformidades producidas 
por la enfermedad ocupacional.
3. ENFERMEDAD DE CARÁCTER: Indique si la enfermedad ocupacional es de especial ca­
rácter progresivo o no, de acuerdo a lo establecido en el artículo 72 de la Lopcymat.
4. ENFERMEDAD OCUPACIONAL: Indique el tipo de enfermedad ocupacional que padece 
el trabajador o trabajadora afectado(a), utilizando la lista provisional de enfermedades ocu­
pacionales.
5. CÓDIGO DE ENFERMEDAD: Debe desplegar la sección de ficha de enfermedades ocu­
pacionales para descargar el código correspondiente de las enfermedades del trabajador o 
trabajadora afectado o afectada, al realizar la selección se muestra la descripción de la en­
fermedad ocupacional. 
6. TIPO DE DISCAPACIDAD: Señale el tipo de discapacidad (Artículo 78 de la Ley Orgánica 
de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo).
7. ENFERMEDAD: Seleccione si la enfermedad que padece el trabajador o trabajadora es 
contraída o agravada por el trabajo.
8. FECHA DE DIAGNÓSTICO: Indique la fecha en que se diagnosticó la enfermedad ocupa­
cional, por el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo. 
9. DATOS DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA: Indique NOMBRES Y APELLIDOS, CÉDU­
LA, NÚMERO DEL COLEGIO, y el NÚMERO DE MSDS del Médico o Médica que diagnos­
tica la enfermedad ocupacional.
10. LUGAR DE ELABORACIÒN: Indique el lugar donde se realiza el diagnóstico.
11. FECHA DE ELABORACIÓN: Indique la fecha de llenado del formato de Declaración de 
Enfermedad Ocupacional.
12. FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA: deberá llevar la firma del empleador o representante 
legal de la empresa y su sello húmedo.  
Una  vez llenado todos los campos de la planilla deberá hacer click en la opción 
y así realizar el registro de la Declaración o Notificación de la Enfermedad Ocupacional e 
imprimir la  misma; para posteriormente ser presentada ante la Dirección Estadal de Salud de 
los Trabajadores correspondiente a la ubicación del centro de trabajo.
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Si por lo contrario se pulsa la opción  el sistema lo llevará a la pantalla tal como se 
muestra en la Fig. 1.3,  en este  módulo también se pueden realizar cambios acerca de lo que se ha 
registrado en la planilla de Declaración de Enfermedades  pulsando el caso correspondiente del 
Listado de Enfermedades, siempre y cuando la declaración no haya sido formalizada ante la Diresat 
correspondiente.
Al seleccionar  un criterio específico se muestra la Planilla de Declaración de Enfermedad Fig. 
1.5 con las siguientes opciones
Editar: Permite modificar cualquier campo específico del registro.
Nota: Los campos Cédula de Identidad y RIF de la empresa no son modificables.
En caso de realizar alguna modificación a la Declaración/Notificación de Enfermedad 
Ocupacional guardada, sin haber sido formalizada en la Diresat correspondiente, Usted 
deberá imprimir nuevamente la planilla generada por el sistema.
Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la 
Diresat, usted no tendrá la opción Editar
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Borrar:  Permite   eliminar   la   información   de   la     Declaración/Notificación   de   Enfermedad 
Ocupacional que aún no ha sido formalizada en la Diresat  correspondiente, si se pulsa esta 
opción el sistema muestra la ventana siguiente:
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Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la 
Diresat, usted no tendrá la opción Borrar
Imprimir: Mediante esta opción podemos obtener la Planilla en Físico pulsando la misma,  el 
sistema mostrará el recuadro que nos mostrará la ruta por el cual se imprimirá el documento.
Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la 
Diresat, usted no tendrá la opción Imprimir.   
Si   Usted   desea   imprimir   una   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional 
Formalizada, debe dirigirse a la Diresat correspondiente.
Al presionar la opción aceptar será impresa la Planilla tal como se muestra a continuación:
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Número de Registro Formal: 
Número de Registro Web: SNDE­20090401­1216­1 
NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
I.­ DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO
1. CÉDULA 2. PRIMER NOMBRE 3. SEGUNDO NOMBRE 4. PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO
V­1111111 MARIA  ALEJANDRA PEREZ PEREZ
6. NACIONALIDAD  7. FECHA DE NACIMIENTO  8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOMINANTE
VENEZOLANO  01/07/1986 23 Femenino  Derecha 
11. ESTADO CIVIL  12. Nº HIJOS 13. NIVEL EDUCATIVO  14. GRADO APROBADO 
Soltero  0  Tecnica  Completa 
15. ESTADO 16. MUNICIPIO 17. PARROQUIA 18. CENTRO POBLADO  19. CORREO ELECTRÓNICO 
Bolívar El callao Capital El Callao Callao)  wwww45@HOTMAIL.COM 
20. DIRECCIÓN  21. TELÉFONO VIVIENDA  22. TELÉFONO CELULAR  23. CÓDIGO POSTAL 
SDFDFSDF  00000 0000000000 000
24. ÚLTIMAS 3 OCUPACIONES REALIZADAS POR EL TRABAJADOR ANTERIORES A LA OCUPACIÓN DONDE SE MANIFESTÓN LA ENFERMEDAD
PENULTIMA OCUPACIÓN AÑOS MESES OCUPACIÓN AÑOS MESES OCUPACIÓN AÑOS MESES
Operadores del proceso de minerales 
no clasificadas en otra parte
1 1
Agricultores y trabajadores califica­
dos de cultivos extensivos
1 1
Camareros y 
azafatas
1 1
II.­ DATOS OCUPACIONALES 
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA  25. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO  26. ASEGURADO IVSS  27. SUELDO O SALARIO  28. JORNADA 
02/04/2009  Años: 2 / Meses: 2  00/00/0000  333 Bs.F. Mensual  Diurna 8:00 ­ 4:30 
29. OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO 30. CÓDIGO DE OCUPACIÓN
Revisores, guardas y cobradores de los transportes públicos  5112 
31. SITUACIÓN DE EMPLEO 32. CÓDIGO DE SITUACIÓN
Miembros de cooperativas de productores  300 
III.­ INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO
33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL RIF 34. RAZÓN SOCIAL 
J000000001  ESTUDIOS Y PROYECTOS DPRUEBA, S.A. 
35. SECTOR  36. CATEGORÍA DEL EMPLEADOR  37. TIPO  38. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN 
Privado  Contratista  Principal  ESTUDIOS Y PROYECTOS DPRUEBA 
39. FRANQUICIA 40. NOMBRE SI ES UNA FRANQUICIA O PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA
No  DITECH 
41. NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL 42. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS 43. RIESGO IVSS 44. NÚMERO DE TRABAJADORES
11111­1  DXXXXXX  1. Minimo  100 
45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. PARROQUIA 48. CENTRO POBLADO
Miranda  Sucre  Petare  Petare (Capital) 
49. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, COOPERATIVA O CENTRO DE TRABAJO
AV. PRINCIPAL PISO 1 
50. TELÉFONO 1 51. TELÉFONO 2 52. TELÉFONO FAX 53. CORREO ELECTRÓNICO 54. CÓDIGO POSTAL
XXXXXXX  XXXXXXX  XXXXXXX  MPEREZ@DPRUEBA.com  1060 
55. PRODUCTO QUE ELABORA O 
SERVICIO QUE PRESTA
56.­ CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON
57. CÓDIGO DE ACTIVIDAD 
ECONÓMICA 
CONSULTORIA 
Actividades de servicio relacionadas con la extracción de petróleo y de gas, in­
cluidas las perforaciones de prueba. No se incluyen las actividades de prospec­
ción. 
1120 
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IV.­ DATOS DE LA ENFERMEDAD
58. DIAGNOSTICO COMPLETO 
FFFFFGHFGH FGHFGHFHFGHFGHFGHFGHFG 
59. SECUELAS O DEFORMIDADES 60. ENFERMEDAD DE CARACTER 61. COD ENFERMEDAD
No  En caso de ser asi, especifique:   456456
62. PROCESOS PELIGROSOS 63. MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD 64. TIPO DE DISCAPACIDAD 65. ENFERMEDAD
ASOCIADO A: 
EL OBJETO DE TRABAJO: 
LOS MEDIOS DE TRABAJO: 
LA ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO: 
LA ACTIVIDAD: 
ASOCIADO A: 
LESIÓN ORGÁNICA: 
TRASTORNOS ENZIMÁTICOS O BIOQUÍMICOS: 
TRASTORNOS FUNCIONALES: 
DESEQUILIBRIO MENTAL:  66. FECHA DIAGNOSTICO: 
2009­04­02 
67. DATOS DEL MEDICO DE DIAGNOSTICA
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA NUMERO DE COLEGIO NUMERDO DEL MSDS
JUAN CARLOS CASTELLANOS MRIN 09525081
RECIBIDO EN EL INPSASEL POR (SÓLO PARA SER LLENADO EN EL INPSASEL) 
NOMBRE Y APELLIDOS: 
94. SELLO DE LA EMPRESA  SELLO DE INPSASEL 
95. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL  93. FECHA DE RECEPCIÓN 
NOTA IMPORTANTE:
El empleador o empleadora será responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del hecho, ante las unidades técnico­
administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artí­
culo 73 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El incumplimiento de esta 
declaración, en las condiciones establecidas, es considerado en el artículo 120, numeral 6, como una infracción muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las san­
ciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposición transitoria déci ­
ma, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.
Salir: Al presionar esta opción lo regresará  a la pantalla de registro en línea de enfermedades 
como muestra la Fig. 1.3
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  • 1. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve INSTRUCTIVO PARA REALIZAR LA DECLARACIÓN / NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDADES  OCUPACIONALES 1.1 A continuación se presentan los pasos a seguir para acceder al Sistema Nacional  Integrado de Registros y Declaraciones en Línea.          Registre su Clave de Usuario y Contraseña,  Ejemplo: Usuario:  oscarperez Clave: 123456 Pulse la opción Entrar  y se desplegara la siguiente ventana Pág. 1
  • 2. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve 1.2 Pulsamos el Módulo Notificación/ Declaración de Enfermedades Ocupacionales  y el sistema pasará al siguiente pantalla: Pág. 2
  • 3. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve   1.3 La cual mostrará el detalle de los casos registrados. Para registrar un caso de enfermedad pulsamos la opción  Agregar   Pág. 3
  • 4. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve 1.4 A continuación se debe llenar los campos  Cédula de Identidad , indicando previamente la  Nacionalidad del Trabajador o Trabajadora Afectado (a),  “V” si es Venezolano, “E“ si es  extranjero o “P” si posee numero de pasaporte, y se deberá seleccionar las opciones que se  despliegan en el campo Relación Laboral: Miembro Asociado (en caso de pertenecer a una  Cooperativa) o Trabajador o Empleado; posteriormente  haga click en la opción Buscar para  registrar los siguientes datos solicitados o Salir para regresar al menú anterior.  Cuando se selecciona la opción  se desplegará  en la pantalla el formato que a  continuación deberá llenarse para realizar el registro de la enfermedad, como se muestra a  continuación: Pág. 4
  • 5. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve 1.5 Pág. 5
  • 6. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE  DECLARACIÓN/NOTIFICACIÓN  DE  ENFERMEDAD OCUPACIONAL El presente instructivo deberá ser utilizado por los empleadores y empleadoras para efectuar la  Declaración Formal de la Enfermedad Ocupacional, establecida en los artículos 73 y 120 numeral 6,  de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo en la planilla o formato  que se muestra en el anexo 2. I.­ DATOS DEL TRABAJADOR o TRABAJADORA AFECTADO(A) 1. CÉDULA DE IDENTIDAD:  Coloque el número de cédula de identidad del trabajador(a)  afectado(a). 2. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del trabajador(a) afectado(a) por la enferme­ dad ocupacional. 3. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del trabajador(a) afectado(a) por la en­ fermedad ocupacional (si lo tiene). 4. PRIMER APELLIDO: Indique el primer apellido del trabajador(a) afectado(a) por la enfer­ medad ocupacional. 5. SEGUNDO APELLIDO: Indique el segundo apellido del trabajador(a) afectado(a) por la  enfermedad ocupacional. 6. NACIONALIDAD: Rellene el recuadro “V” si la nacionalidad trabajador(a) afectado(a) es  venezolana o “E” si es extranjera, señalando el recuadro y haciendo clic con el ratón o  mouse, lo cual hará que aparezca el signo de verificación. 7. FECHA DE NACIMIENTO: Coloque el día, mes y año de nacimiento trabajador(a) afecta­ do(a) por la enfermedad ocupacional 8. EDAD: Se calcula de acuerdo a la fecha de nacimiento ingresada. 9. SEXO: Rellene el recuadro correspondiente: “M” si el trabajador afectado por la enferme­ dad ocupacional es masculino o “F” si es femenino. 10. MANO DOMINANTE: Rellene el recuadro que indique zurdo “zur” o derecho “der”, según  corresponda al trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional. 11. NÚMERO   DE   HIJOS:  Escriba   en   números,   la   cantidad   de   hijos   del   trabajador(a)  afectado(a) por la enfermedad ocupacional. 12. ESTADO CIVIL: Rellene al casilla indicando el estado civil del trabajador(a) afectado(a):  “S” Soltero, “C” Casado, “D” Divorciado, “V” Viudo o “Co”, Concubino. 13. NIVEL EDUCATIVO: Indique en el recuadro correspondiente, la rama del nivel educativo  del trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional. Ejemplo: iletrado, primaria,  secundaria, técnica o superior. 14. ESTATUS DE NIVEL EDUCATIVO: Indique si el nivel educativo señalado esta Completo o  Incompleto.  Pág. 6
  • 7. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve 15. ESTADO: Indique la entidad federal o estado donde reside la trabajadora  o trabajador  afectado  por la enfermedad ocupacional 16. MUNICIPIO: Indique el municipio donde reside  la trabajadora  o trabajador  afectado por  la enfermedad ocupacional. 17. PARROQUIA: Indique la parroquia donde reside  la trabajadora  o trabajador afectado. 18. CENTRO POBLADO: Indique el centro poblado en caso de aplicar. 19. TELÉFONO DE HABITACIÓN:  Indique el número teléfono residencial del trabajador(a)  afectado(a), de no poseerlo, podrá identificarse el número telefónico de un pariente cerca­ no o vecino, donde se pueda contactar al trabajador o trabajadora.  20. TELÉFONO CELULAR: Indique el numero de teléfono celular del el trabajador(a) afecta­ do(a). 21. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Indique la dirección de habitación del  trabajador(a) afec­ tado(a) 22. OCUPACIÓN: Ingrese el código válido tomado en el Catálogo de Ocupaciones, para esto  debe colocar dicho código en la casilla 22, al hacerlo automáticamente le aparecerá la de­ nominación de la ocupación del trabajador o trabajadora afectada (o) en la casilla 21. 23. CÓDIGO DE OCUPACIONES:  Debe desplegar la sección de Catálogo de ocupaciones  para descargar el código correspondiente de la ocupación del trabajador o trabajadora (o)  afectado o afectada, seleccionando el último nivel de detalle. 24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: Indique el día, mes y año en que el trabajador o  trabajadora afectado (o) ingresó a la empresa. 25. ASEGURADO IVSS: Indique “Si” o “No”  el trabajador o trabajadora (o) afectado o afecta­ da se encuentra asegurado en el IVSS,  si selecciona la opción afirmativa, debe ingresar  la fecha de registro ante el IVSS. 26. SUELDO O SALARIO: Indique marcando la casilla si se trata de sueldo o salario diario,  semanal o mensual y debajo el monto en bolívares fuertes que devenga el trabajador(a)  afectado(a). 27. HORARIO   DE   TRABAJO:  Coloque   el   horario   regular   de   trabajo   del   trabajador(a)  afectado(a). 28. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: Indique el tiempo en años y meses de antigüedad que el  trabajador(a) afectado(a) tiene en el puesto de trabajo o realizando las actividades u ocu­ pación por la cual sufrió el accidente. 29. NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL OFICIO: Indique la cantidad de trabajadores que  ejercen el mismo oficio o se desempeñan en puestos de trabajo similares o iguales por el  trabajador(a) afectado(a). 30. OCUPACIONES REALIZADAS POR EL TRABAJADOR(A) AFECTADO(A) EN LA EM­ PRESA ANTES DE LA OCUPACIÓN DONDE SE MANIFESTÓ LA ENFERMEDAD: Indi­ que las ocupaciones que el trabajador(a) afectado(a) por la enfermedad ocupacional, ha  desempeñado previos o inmediatos a la actividad o cargo actual, especifique cantidad de  años y meses de permanencia en el mismo. En el sistema  es requerido la penúltima ocu­ pación, años y meses,  las siguientes dos ocupaciones son opcionales.   Pág. 7
  • 8. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve II.­DATOS DEL EMPLEADOR          Son datos No Editables, que provienen del registro de usuario validado por la región  estadal correspondiente. 31. SECTOR 32. DENOMINACION DE LA RAZÓN SOCIAL 33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL 34. TIPO 35. CENTRO DE TRABAJO, ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN 36. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN LABORAL 37. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS 38. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO 39. ESTADO 40. MUNICIPIO 41. PARROQUIA 42. CIUDAD O CENTRO POBLADO 43. TELEFONO 1 44. TELEFONO 2 45. PRODUCTOS QUE ELABORA O SERVICIOS QUE PRESTA 46. ACTIVIDAD ECONÓMICA 47. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA 48. NUMERO DE TRABAJADORES Luego se  selecciona la opción  se desplegará  en la pantalla el formato que a  continuación deberá llenarse para cargar los datos de la enfermedad, como se muestra a  continuación: Pág. 8
  • 9. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve 1.6 Pág. 9
  • 10. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve III.­ DATOS DE LA ENFERMEDAD  1. DIAGNÓSTICO: Según la clasificación estadística internacional de enfermedad y proble­ mas relacionados con la salud, décima revisión, CIE 10 de OPS. Seleccione el último nivel  de detalle. 2. SECUELAS O DEFORMIDADES: Indique el tipo de secuelas o deformidades producidas  por la enfermedad ocupacional. 3. ENFERMEDAD DE CARÁCTER: Indique si la enfermedad ocupacional es de especial ca­ rácter progresivo o no, de acuerdo a lo establecido en el artículo 72 de la Lopcymat. 4. ENFERMEDAD OCUPACIONAL: Indique el tipo de enfermedad ocupacional que padece  el trabajador o trabajadora afectado(a), utilizando la lista provisional de enfermedades ocu­ pacionales. 5. CÓDIGO DE ENFERMEDAD: Debe desplegar la sección de ficha de enfermedades ocu­ pacionales para descargar el código correspondiente de las enfermedades del trabajador o  trabajadora afectado o afectada, al realizar la selección se muestra la descripción de la en­ fermedad ocupacional.  6. TIPO DE DISCAPACIDAD: Señale el tipo de discapacidad (Artículo 78 de la Ley Orgánica  de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo). 7. ENFERMEDAD: Seleccione si la enfermedad que padece el trabajador o trabajadora es  contraída o agravada por el trabajo. 8. FECHA DE DIAGNÓSTICO: Indique la fecha en que se diagnosticó la enfermedad ocupa­ cional, por el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.  9. DATOS DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA: Indique NOMBRES Y APELLIDOS, CÉDU­ LA, NÚMERO DEL COLEGIO, y el NÚMERO DE MSDS del Médico o Médica que diagnos­ tica la enfermedad ocupacional. 10. LUGAR DE ELABORACIÒN: Indique el lugar donde se realiza el diagnóstico. 11. FECHA DE ELABORACIÓN: Indique la fecha de llenado del formato de Declaración de  Enfermedad Ocupacional. 12. FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA: deberá llevar la firma del empleador o representante  legal de la empresa y su sello húmedo.   Una  vez llenado todos los campos de la planilla deberá hacer click en la opción  y así realizar el registro de la Declaración o Notificación de la Enfermedad Ocupacional e  imprimir la  misma; para posteriormente ser presentada ante la Dirección Estadal de Salud de  los Trabajadores correspondiente a la ubicación del centro de trabajo. Pág. 10
  • 11. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve Si por lo contrario se pulsa la opción  el sistema lo llevará a la pantalla tal como se  muestra en la Fig. 1.3,  en este  módulo también se pueden realizar cambios acerca de lo que se ha  registrado en la planilla de Declaración de Enfermedades  pulsando el caso correspondiente del  Listado de Enfermedades, siempre y cuando la declaración no haya sido formalizada ante la Diresat  correspondiente. Al seleccionar  un criterio específico se muestra la Planilla de Declaración de Enfermedad Fig.  1.5 con las siguientes opciones Editar: Permite modificar cualquier campo específico del registro. Nota: Los campos Cédula de Identidad y RIF de la empresa no son modificables. En caso de realizar alguna modificación a la Declaración/Notificación de Enfermedad  Ocupacional guardada, sin haber sido formalizada en la Diresat correspondiente, Usted  deberá imprimir nuevamente la planilla generada por el sistema. Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la  Diresat, usted no tendrá la opción Editar Pág. 11
  • 12. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve Borrar:  Permite   eliminar   la   información   de   la     Declaración/Notificación   de   Enfermedad  Ocupacional que aún no ha sido formalizada en la Diresat  correspondiente, si se pulsa esta  opción el sistema muestra la ventana siguiente: Pág. 12
  • 13. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la  Diresat, usted no tendrá la opción Borrar Imprimir: Mediante esta opción podemos obtener la Planilla en Físico pulsando la misma,  el  sistema mostrará el recuadro que nos mostrará la ruta por el cual se imprimirá el documento. Una   vez  formalizada  la   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional   en   la  Diresat, usted no tendrá la opción Imprimir.    Si   Usted   desea   imprimir   una   Declaración/Notificación   de   Enfermedad   Ocupacional  Formalizada, debe dirigirse a la Diresat correspondiente. Al presionar la opción aceptar será impresa la Planilla tal como se muestra a continuación: Pág. 13
  • 14. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve NSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve Número de Registro Formal:  Número de Registro Web: SNDE­20090401­1216­1  NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL I.­ DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO 1. CÉDULA 2. PRIMER NOMBRE 3. SEGUNDO NOMBRE 4. PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO V­1111111 MARIA  ALEJANDRA PEREZ PEREZ 6. NACIONALIDAD  7. FECHA DE NACIMIENTO  8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOMINANTE VENEZOLANO  01/07/1986 23 Femenino  Derecha  11. ESTADO CIVIL  12. Nº HIJOS 13. NIVEL EDUCATIVO  14. GRADO APROBADO  Soltero  0  Tecnica  Completa  15. ESTADO 16. MUNICIPIO 17. PARROQUIA 18. CENTRO POBLADO  19. CORREO ELECTRÓNICO  Bolívar El callao Capital El Callao Callao)  wwww45@HOTMAIL.COM  20. DIRECCIÓN  21. TELÉFONO VIVIENDA  22. TELÉFONO CELULAR  23. CÓDIGO POSTAL  SDFDFSDF  00000 0000000000 000 24. ÚLTIMAS 3 OCUPACIONES REALIZADAS POR EL TRABAJADOR ANTERIORES A LA OCUPACIÓN DONDE SE MANIFESTÓN LA ENFERMEDAD PENULTIMA OCUPACIÓN AÑOS MESES OCUPACIÓN AÑOS MESES OCUPACIÓN AÑOS MESES Operadores del proceso de minerales  no clasificadas en otra parte 1 1 Agricultores y trabajadores califica­ dos de cultivos extensivos 1 1 Camareros y  azafatas 1 1 II.­ DATOS OCUPACIONALES  24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA  25. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO  26. ASEGURADO IVSS  27. SUELDO O SALARIO  28. JORNADA  02/04/2009  Años: 2 / Meses: 2  00/00/0000  333 Bs.F. Mensual  Diurna 8:00 ­ 4:30  29. OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO 30. CÓDIGO DE OCUPACIÓN Revisores, guardas y cobradores de los transportes públicos  5112  31. SITUACIÓN DE EMPLEO 32. CÓDIGO DE SITUACIÓN Miembros de cooperativas de productores  300  III.­ INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO 33. NÚMERO DE INFORMACIÓN FISCAL RIF 34. RAZÓN SOCIAL  J000000001  ESTUDIOS Y PROYECTOS DPRUEBA, S.A.  35. SECTOR  36. CATEGORÍA DEL EMPLEADOR  37. TIPO  38. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN  Privado  Contratista  Principal  ESTUDIOS Y PROYECTOS DPRUEBA  39. FRANQUICIA 40. NOMBRE SI ES UNA FRANQUICIA O PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA No  DITECH  41. NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL 42. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS 43. RIESGO IVSS 44. NÚMERO DE TRABAJADORES 11111­1  DXXXXXX  1. Minimo  100  45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. PARROQUIA 48. CENTRO POBLADO Miranda  Sucre  Petare  Petare (Capital)  49. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA, COOPERATIVA O CENTRO DE TRABAJO AV. PRINCIPAL PISO 1  50. TELÉFONO 1 51. TELÉFONO 2 52. TELÉFONO FAX 53. CORREO ELECTRÓNICO 54. CÓDIGO POSTAL XXXXXXX  XXXXXXX  XXXXXXX  MPEREZ@DPRUEBA.com  1060  55. PRODUCTO QUE ELABORA O  SERVICIO QUE PRESTA 56.­ CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON 57. CÓDIGO DE ACTIVIDAD  ECONÓMICA  CONSULTORIA  Actividades de servicio relacionadas con la extracción de petróleo y de gas, in­ cluidas las perforaciones de prueba. No se incluyen las actividades de prospec­ ción.  1120  Pág. 14
  • 15. INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIÓN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 2do piso La Candelaria. Caracas, Venezuela. Telf.: 0800-Inpsasel (46772735). Web: www.inpsasel.gov.ve IV.­ DATOS DE LA ENFERMEDAD 58. DIAGNOSTICO COMPLETO  FFFFFGHFGH FGHFGHFHFGHFGHFGHFGHFG  59. SECUELAS O DEFORMIDADES 60. ENFERMEDAD DE CARACTER 61. COD ENFERMEDAD No  En caso de ser asi, especifique:   456456 62. PROCESOS PELIGROSOS 63. MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD 64. TIPO DE DISCAPACIDAD 65. ENFERMEDAD ASOCIADO A:  EL OBJETO DE TRABAJO:  LOS MEDIOS DE TRABAJO:  LA ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO:  LA ACTIVIDAD:  ASOCIADO A:  LESIÓN ORGÁNICA:  TRASTORNOS ENZIMÁTICOS O BIOQUÍMICOS:  TRASTORNOS FUNCIONALES:  DESEQUILIBRIO MENTAL:  66. FECHA DIAGNOSTICO:  2009­04­02  67. DATOS DEL MEDICO DE DIAGNOSTICA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA NUMERO DE COLEGIO NUMERDO DEL MSDS JUAN CARLOS CASTELLANOS MRIN 09525081 RECIBIDO EN EL INPSASEL POR (SÓLO PARA SER LLENADO EN EL INPSASEL)  NOMBRE Y APELLIDOS:  94. SELLO DE LA EMPRESA  SELLO DE INPSASEL  95. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL  93. FECHA DE RECEPCIÓN  NOTA IMPORTANTE: El empleador o empleadora será responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del hecho, ante las unidades técnico­ administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artí­ culo 73 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El incumplimiento de esta  declaración, en las condiciones establecidas, es considerado en el artículo 120, numeral 6, como una infracción muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las san­ ciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposición transitoria déci ­ ma, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley. Salir: Al presionar esta opción lo regresará  a la pantalla de registro en línea de enfermedades  como muestra la Fig. 1.3 Pág. 15