EMBARAZO Y DIABETES:
Control prenatal en la paciente con
diabetes y embarazo.
Dra. Nitzia López Juárez
Endocrinología/ Bió...
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Semanas de gestación
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus...
Madre Placenta Feto Recién nacido
Complejo insulina/
anticuerpos
Glucosa
Aminoácidos
HbA1c
Factores similares a
la insulin...
Objetivos
Dar tratamiento efectivo
Favorecer ganancia de peso adecuada
Disminuir la morbimortalidad materno- fetal:
 A...
Objetivos
Prevenir
Policitemia, SDR
Prematurez, trauma obstétrico y cesárea.
Preeclamsia, eclamsia
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Recomendaciones en diabetes
pregestacional
1. Contar con HbA1C% en parámetros de control
**Mantener método de planificació...
Recomendaciones en diabetes
pregestacional
4. Ajustar otros tratamientos: cambiar fármacos para control
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 ACOG y NICE han recomendado metformina
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Pros y contras de los ADO durante el
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Ventajas Desventajas
 Sencillo de usar
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ADO
 Uso de antidiabéticos en el embarazo es controversial
 Estudios sugieren que la MTF es segura en el embarazo, aunqu...
Recomendaciones en diabetes
pregestacional
5. Iniciar ácido fólico 3 meses antes de embarazo.
6. Suspender consumo de alco...
Importancia de IMC
JAMA. 2014;311(15):1536-1546.
Diabetes mellitus pregestacional
Evaluación inicial Subsecuente
HbA1C Cada 3 meses
Perfil de lípidos De acuerdo a criterio...
Contraindicaciones para llevar a cabo
embarazo
 Hba1c% > 10
 Cardiopatía isquémica
 Nefropatía depuración < 30 ml /min
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Objetivos glucémicos pregestacionales y
durante el embarazo
Tiempo Meta de control (mg/dL)
Ayuno 60-95*
Postprandial
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Objetivos glucémicos pregestacionales y
durante el embarazo
Meta mg/dL (mmol/L)
Glucosa preprandial ≤ 95 (5.3) *
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acuerdo a diversas concentraciones de
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Glucose Targets in pregnant women
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concentraciones de glucosa basales de 90 mg/dL (3er
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Metas estrictas
En caso de que el percentil de peso fetal > 90
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Tratamiento nutricional
Debe recibir un programa de nutrición individualizado:
 a) la ingesta adecuada de nutrientes para...
Tratamiento nutricional
 c) incremento adecuado de peso, y
 d) el aprendizaje de conductas alimentarias y de ejercicio
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Ganancia de peso
IMC
Pregestacional
kg/m2
Ganancia total de peso
Rango, kg
Tasas de aumento de
peso en 2º y 3er.
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Ejercicio
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 Caminata, bicicleta, aerobics de bajo impacto y natación
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Monitoreo continuo de glucosa
 Permite al paciente para evaluar su respuesta
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Tratamiento farmacológico
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Conclusiones
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Diabetes y embarazo
Dieta y ejercicio 1 a 2
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Diabetes
preexistente
Glucosa de ayuno ≤ 95 mg/dL y
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y embarazo
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Primer contacto Historia clínica y anális...
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Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - EMBARAZO Y DIABETES - Dra. Nitzia López Juárez - Endocrinología/Biología de la Reproducción Humana, HR1, Carlos Mac Gregor, IMSS

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  • La diabetes mellitus (DM) es una de las complicaciones mas frecuentes en el embarazo.

    La DM Gestacional (DMG) corresponde entre el 90 y 95 % de todos los casos.

    Entre 9 y 12 % de las mujeres con GDM corresponden en realidad a DM tipo 2.

    De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, 71.2% de los adultos y 34.4% de los escolares (5-11 años) presentan sobrepeso u obesidad.
    Con base en la ENSANUT 2012, 9.2% de la población ya contaba con un diagnóstico médico previo de diabetes (6.4 millones), presentando un incremento de 2.2 puntos porcentuales respecto de la registrada en el año 2006, lo que significa que 1 de cada 10 adultos en México tiene diabetes.



  • Equipo multidiciplinario que se hara cargo de llevar la vigilancia materno fetal
  • National institude for health excellence
  • Evidence warranting very low confidence in the estimates suggests that a fasting glucose target of <90 mg/dL is associated with a lower risk of macrosomia and other outcomes of different importance in women with gestational diabetes. Whether this target can be extrapolated to women with pregestational diabetes or whether targets above or below this threshold offer a better benefit/risk balance remains unclear.
  • Evidence showed that
    FBG 90 mg/dL is associated with reduction in the risk of
    macrosomia, neonatal hypoglycemia, and maternal preeclampsia
    in GDM during the third trimester
    La calidad de la evidencia es pobre
  • Para alcanzar metas terapeuticas
  • Para alcanzar metas terapeuticas
  • El ritmo cardiaco no debe sobrepasar 140 latidos por minuto
    Beneficios
    Disminuye la resistencia insulina

    Consulmo de energia en musculo 2 -3 mg / kg
  • EMBARAZO Y DIABETES - Control prenatal en la paciente con diabetes y embarazo

    1. 1. EMBARAZO Y DIABETES: Control prenatal en la paciente con diabetes y embarazo. Dra. Nitzia López Juárez Endocrinología/ Bióloga de la reproducción 15 de agosto de 2015
    2. 2. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Semanas de gestación Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 D M G Generalidades
    3. 3. Madre Placenta Feto Recién nacido Complejo insulina/ anticuerpos Glucosa Aminoácidos HbA1c Factores similares a la insulina Ramificaciones vellosas Espacio intervelloso Flujo sanguíneo Oxígeno H I P E R I N S U L I N E M I A Polihidramnios Parto pretérmino ? Macrosomia Asfixia neonatal, trauma Organomegalia Cardiomiopatía obstruc tiva Maduréz pulmonar SDR, taquipnea transi toria. Lipogénesis Movilización de lípidos Captación de Oxígeno HIPOXIA Eritropoyetina Eritropoyesis Producción hepática de glucosa Hipoglucemia Eritrocitosis Viscosidad sanguínea Bilirrubinemia Trombosis de la vena renal.
    4. 4. Objetivos Dar tratamiento efectivo Favorecer ganancia de peso adecuada Disminuir la morbimortalidad materno- fetal:  Aborto espontáneo  Óbito y muerte neonatal,  Malformaciones congénitas Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34
    5. 5. Objetivos Prevenir Policitemia, SDR Prematurez, trauma obstétrico y cesárea. Preeclamsia, eclamsia Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34
    6. 6. Recomendaciones en diabetes pregestacional 1. Contar con HbA1C% en parámetros de control **Mantener método de planificación familiar 2. Establecer el riesgo micro y macrovascular 3. Determinar función tiroidea en pacientes con DM1 Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Feb;25(1):37-49
    7. 7. Recomendaciones en diabetes pregestacional 4. Ajustar otros tratamientos: cambiar fármacos para control de HAS, suspender estatinas. ** Antidiabéticos orales (ADO) Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34
    8. 8.  ACOG y NICE han recomendado metformina (MTF) o glibenclamida (GBC) durante el embarazo para manejo de DMG.  La ADA recomienda que sólo deben utilizar durante el embarazo en el contexto de ensayos clínicos.
    9. 9. Pros y contras de los ADO durante el embarazo Ventajas Desventajas  Sencillo de usar  Pocos ajustes  Útil en pacientes en sitios remotos o con baja escolaridad  No es insulina  Costo menor en fármacos e insumos  No requiere entrenamiento  Mejor control de peso*  Ahorrar dosis de insulina *  Sin criterios de selección  Resistencia a usarlo por médicos y pacientes  Eficacia variable y desenlaces riesgosos si no hay vigilancia estrecha  Eventualmente requieren insulina  Apego *MTF
    10. 10. ADO  Uso de antidiabéticos en el embarazo es controversial  Estudios sugieren que la MTF es segura en el embarazo, aunque el 40% requerirán insulina.  Seleccionar paciente y fármaco adecuado es esencial  Vigilancia estrecha multidisciplinaria al igual que en otros casos de DMG  Otros medicamentos requieren mayor evidencia pero pueden seleccionarse en casos especiales
    11. 11. Recomendaciones en diabetes pregestacional 5. Iniciar ácido fólico 3 meses antes de embarazo. 6. Suspender consumo de alcohol y tabaco. 7. Tener IMC normal Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34
    12. 12. Importancia de IMC JAMA. 2014;311(15):1536-1546.
    13. 13. Diabetes mellitus pregestacional Evaluación inicial Subsecuente HbA1C Cada 3 meses Perfil de lípidos De acuerdo a criterio Perfil tiroideo Monitoreo de tratamiento Hemoglobina, ferritina, vitamina B12 De acuerdo a criterio Anticuerpos anti endomisio * De acuerdo a criterio médico AST/ALT De acuerdo a criterio Depuración de creatinina y proteínas en orina de 24h Cada 3 meses si es anormal Fondo de ojo Cada 1 a 6 meses de acuerdo al riesgo de progresión Diabetes Care 2008, Nov(31);1060-79
    14. 14. Contraindicaciones para llevar a cabo embarazo  Hba1c% > 10  Cardiopatía isquémica  Nefropatía depuración < 30 ml /min  Retinopatía proliferativa
    15. 15. Objetivos glucémicos pregestacionales y durante el embarazo Tiempo Meta de control (mg/dL) Ayuno 60-95* Postprandial (mg/dL) 1h 2h < 130-140 <120 Nocturna 80 -100 Trabajo de parto 80-100 HbA1C% 5-6 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78
    16. 16. Objetivos glucémicos pregestacionales y durante el embarazo Meta mg/dL (mmol/L) Glucosa preprandial ≤ 95 (5.3) * 1h post prandial ≤ 140 (7.8) 2h post prandial ≤ 120 (6.7) * Meta preprandial de glucosa es ≤ 90 mg/dL (5.0 mm/L) si no hay riesgo de hipoglucemia J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49 J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.
    17. 17. Resultados obstétricos y perinatales de acuerdo a diversas concentraciones de glucosa Concentración de glucosa Complicación < 120 mg/dL preprandial abortos y malformaciones congénitas < 140 mg/dL posprandial abortos y malformaciones congénitas 100 – 110 mg/dL GEG o macrosomías Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78
    18. 18. Glucose Targets in pregnant women with diabetes: A sistematic review and meta- analisis  Artículos elegibles: 1536  Se utilizaron 34  18 de cohorte  1 caso y controles  15 ensayos aleatorizados J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.
    19. 19. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.
    20. 20.  En mujeres con DM1, DM2 y DMG se recomienda concentraciones de glucosa basales de 90 mg/dL (3er trimestre) J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.
    21. 21. Metas estrictas En caso de que el percentil de peso fetal > 90 Meta mg/dL Glucosa preprandial ≤ 80 2h post prandial ≤ 110
    22. 22. Tratamiento nutricional Debe recibir un programa de nutrición individualizado:  a) la ingesta adecuada de nutrientes para apoyar una embarazo saludable,  b) Que favorezca el control de la glucosa, evitando hipoglucemia y cetosis J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49
    23. 23. Tratamiento nutricional  c) incremento adecuado de peso, y  d) el aprendizaje de conductas alimentarias y de ejercicio adecuadas que pueden contribuir a la salud materna a largo plazo. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49
    24. 24. Ganancia de peso IMC Pregestacional kg/m2 Ganancia total de peso Rango, kg Tasas de aumento de peso en 2º y 3er. Trimestre Media (rango) kg/sem < 18.5 12.5-18 0.51 (0.44-0.58) 18.5-24.9 11.5-16 0.42 (0.35-0.50) 25-29.9 7-11.5 0.28 (0.23-0.33) > 30 5-9 0.22 (0.17-0.27) Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National AcademiesPress; 2009. Recomendaciones para el aumento de peso total y la tasa de aumento de peso durante el embarazo por IMC pregestacional IMC- índice de masa corporal
    25. 25. Ejercicio  ACOG recomienda 30 minutos de ejercicio al día  Caminata, bicicleta, aerobics de bajo impacto y natación Contraindicaciones absolutas 2 -Amenaza de parto pretermino -Ruptura de membranas -Incompetencia de cérvix -Placenta previa -Hipertensión inducida por embarazo* 2.Clinical Diabetes, 23(4): 165-68 1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49
    26. 26. Monitoreo continuo de glucosa  Permite al paciente para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos están siendo logrados.  Antes de alimentos y 1 o 2 h después  Ocasionalmente entre las 2 y 4 am J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49
    27. 27. Tratamiento farmacológico Agente Seguro en embarazo Seguro en lactancia Evidencia Metformina Si Si Teratogenicidad no demostrable. No hay alteraciones en lactantes expuestos a 2 años seguimiento. Sulfonilureas Si Si Adecuado control de glucosa en comparación con insulina. 1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49
    28. 28. Tratamiento farmacológico Agente Seguro en embarazo Seguro en lactancia Evidencia Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Si Si No evidencia de teratogenicidad Insulina mayormente utilizada en el control de la diabetes en el embarazo 1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49
    29. 29. Tratamiento farmacológico Agente Seguro en embarazo Seguro en lactancia Evidencia Insulina lispro y aspart Si Si Aspart : asoció con una reducción en hipoglucemia nocturna [ RR , 0,720 ; ( 95 %CI, 0.36e1.46 )] Detemir Si Si Comparada con NPH no hubo diferencias significativas en HbA1c a las 36 semanas ni en la tasa de hipoglucemia. Glargina -- Si Riesgo significativamente inferior de hipoglucemia y un perfil de acción relativamente plano. Estudios clinicos controlados para evaluar seguridad durante el embarazo no disponibles. 1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49
    30. 30. Conclusiones Tratamiento individualizado por un equipo multidiciplinario Se deberá mantener control adecuado de la glucosa para disminuir comorbilidades materno fetales
    31. 31. Conclusiones Se debe informar a las pacientes con DM pregestacional que deberá planear el o los embarazos Se debe diagnosticar en tiempo y forma DMG
    32. 32. Diabetes y embarazo Dieta y ejercicio 1 a 2 semanas y automonitoreo Diabetes preexistente Glucosa de ayuno ≤ 95 mg/dL y 1h post ≤140 mg/dLSi No Automonitoreo 3 veces por semana Metas terapéuticas Continuar con tratamiento Glucosa de ayuno ≥ 140 mg/dL Metformina Si No Tratamiento ambulatorio Hospitalización Inicio de insulina Monitoreo diario o 3 veces por semana
    33. 33. Control prenatal de la mujer con diabetes y embarazo Semanas de gestación Acción Primer contacto Historia clínica y análisis completos. DMP optimizar control glucémico, evaluación oftalmológica, pruebas de función renal 7-9 US para verificar vitalidad 11-14 *US, marcadores para descartar cromosomopatias 16-20 Valoración oftalmológica ( datos de retinopatía ) US estructural 28 US obstétrico Valoración oftalmológica si la primera fue normal 32 Prueba sin estrés, us obstetrico, 36 Prueba sin estrés, us obstetrico. Valorar perfil biofisico Orientar sobre tipo y modo de nacimiento 38 Pruebas de bienestar fetal

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