En búsqueda de la reducción del riesgo cardiometabólico

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En búsqueda de la reducción del riesgo cardiometabólico

  1. 1. En búsqueda de la Reducción del Riesgo Cardiometabólico Dr. en C. Alberto Fco. Rubio Guerra. Investigador Nacional Unidad Clínico-Metabólica Hospital General de Ticomán SS DF.
  2. 2. RIESGO: Formas de expresarlo Sin tratamiento Con Tratamiento REDUCCIÓN DEL RIESGO RIESGO ABSOLUTO RIESGO RESIDUAL
  3. 3. Recomendación práctica luego de 10 años de estudios prospectivos de riesgo Cardiovascular RIESGO Alto > 20% Muy alto > 30% Pacientes con eventos cardiovasculares previos Pacientes con diabetes Pacientes con diabetes y Enfermedad CV manifiesta Bajo <10% Pacientes con 1 FRCV, no diabetes, no eventos previos Moderado 10-19% Pacientes con > 2 FRCV, no diabetes, no eventos previos Evaluar con tablas de Framingham
  4. 4. “ De los últimos 100 años, solo durante la epidemia de influenza (gripe española) de 1918, la enfermedad cardiovascular no ha sido la principal causa de muerte ” <ul><li>AHA year end statistics 2005 </li></ul>
  5. 5. Muertes prevenibles en México. Detección de cáncer cérvico uterino Cuidad Prenatal Tratamiento con  bloqueadores Detección de cáncer del seno Eliminar el tabaquismo Control del colesterol Cuidados de Diabetes Control de la hipertensión 500 530 830 900 2,015 4,800 9,400 230
  6. 6. Hipertensión definida como presión arterial > 140 / 90 mmHg ENSA 2000 ANTES DE MORIR, LA MAYORIA DE NOSOTROS SEREMOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS (Y DISLIPIDEMICOS) Porciento HTA en no DM DM en no HTA
  7. 7. Factores múltiples incrementan el riesgo CV global Hipertensión Hipertensión +Masculino Hipertensión +Masculino +Edad > 63 Hipertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo Hopertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo +CT > 212 mg/dL +HDL-C < 40 mg/dL Riesgo Framingham a 10 años TA sistólica (con tratamiento ) Riesgo CV global se define como la suma de EAC + ECV. Edinburgh University Web site: http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm. European Society of Hypertension. J Hypertens . 2007;25:1105-1187.
  8. 8. La coexistencia de síndrome metabólico en un paciente, incrementa 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cerebrovascular. En sujetos no diabéticos, aumenta 5 veces el riesgo de desarrolla esta enfermedad. El síndrome metabólico por si solo, es un factor de riesgo importante para diabetes. Rubio AF. Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
  9. 9. Hiperinsulinemia Hiperglucemia con Hiperinsulinemia DM 2 ↑ Angiotensina II Hipertensión arterial Disfunción endotelial Aumento de la producción de radicales libres de oxígeno. Incremento del estrés oxidativo Estado Protrombótico Disfunción de lipoproteinlipasa dislipidemia
  10. 10. Origen del Riesgo Cardiovascular en M é xico: Perspectiva actual del S í ndrome Metab ó lico Masa Corporal ↑ IMC ↑ Circunferencia Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia Metabolismo Glucosa ↑ Intolerancia a la Glucosa DM Metabolismo Ácido Úrico ↑ Ácido Úrico Dislipidemia ↑ TG ↑ LDL  HDL Hemodinamia ↑ Actividad SNC ↑ Retención Na/H2O Hipertensión Factores de Riesgo Inflamatorios ↑ CRP ↑ Riesgo Cardiovascular Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20
  11. 11. SINDROME METABOLICO <ul><li>Resistencia a insulina </li></ul><ul><li>Captación periférica de glucosa </li></ul><ul><li>Frenar la secreción de insulina. </li></ul><ul><li>Liberación endotelial de ON </li></ul><ul><li>No hay resistencia </li></ul><ul><li>Estimulación simpática. </li></ul><ul><li>Activación del RAA . </li></ul><ul><li>¿Liberación de endotelina? </li></ul>Rubio AF. Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
  12. 12. Estudio EPIC-Norfolk Normoalbuminuria Malb Prot P linear trend 0,00-0,40 0,41-0,90 0,91-2,49 2,50-25,00 >25,00 mg/mmol mg/mmol mg/mmol mg/mmol mg/mmol Total population (n) 6275 6552 5596 2336 152 All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4 < 0,001 Cardiovascular 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6 < 0,001 Coronary Heart Dis 0,9 1,2 1,3 2,8 9,3 < 0,001 Stroke 0,3 0,3 0,4 0,7 1,3 0,001 Non-Cardiovascular 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8 0,001 Cancer 2,6 2,6 2,5 2,7 2,7 0,725 Age-adjusted Mortality rates Yuyun MF et al. Int J Epidemiol 2004; 33 : 189-98
  13. 13. Microalbuminuria Predice Mejor el Riesgo CV que la Futura Nefropatía Muerte por eventos CV Riesgo x 2-4 x 9 40% 20% Over a 10 year period, 69% patients with NIDDM + malb died: - 58% of CV disease - 7% of ESRD x 50 www.diabetes.org.uk/update/autumn02/fact.htm Proteinuria abierta Microalbuminuria Enfermedad Renal Terminal
  14. 14. Actividad simpática SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Hipercolesterolemia Factores de riesgo Disfunción endotelial progresiva Células espumosas Estría grasa Lesión Intermedia Ateroma Lesión/placa complicada Placa fibrosa Tiempo
  15. 15. VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA IRS 1 Insulina Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores y aterogénicos. PkI 3
  16. 16. VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA IRS 1 Insulina Angiotensina II Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores y aterogénicos. PkI 3
  17. 17. Hiperglucemia - Enf. Cardiovascular ICAM-1=Molecula intracelular de adhesión 1 Ceriello. Diabet Med 1998;15:188. Inhibición de vasodilatación Hiperglucemia aguda Hipertensión arterial  t 1/2 Fibrinogeno  Fragmentos de Prothrombina fibrinopéptido A, y factor VII Activación de coagulación  cifras de ICAM-1 Activación de la aterogénesis
  18. 18. R. Promotora R. Reguladora IkB NFkB R. Reguladora NO uNOS BH4 L-Arginina NADPH+O2 H2O2 NADPHox H2O2 NADPH+O2 VCAM ICAM MCP-1 FT ET-1 FCDE Agonistas G: Angiotensina II Trombina Acido lipofosfatidico (LPA) Esfingosina-1-fosfato (SP-1) Histamina Bradicinina Agosnistas smg: PDGF EGF VEGF bFGF Agonistas TSk IC: TGF-beta TNF-alfa IL Estrés oxidativo y NFkB PAI-1 MPM VEGF Circulation 2006;113:1888-1904. IL6 IL1
  19. 19. Circulation 2004;110:1507-1512
  20. 20. Gac Med Mex 2008;144:11-14
  21. 24. El tratamiento es una estrategia preventiva SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Factores de riesgo Tiempo Diagnóstico clínico Evento clínico grave Hipertrofia vascular Daño celular Disfunción endotelial progresiva retardada Deterioro orgánico retardado Terapia SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona
  22. 25. RIESGO: Formas de expresarlo: <ul><li>Reducción Absoluta del Riesgo (ARR): </li></ul><ul><li>Mortalidad Placebo – Mort. Activo </li></ul><ul><li>Reducción Relativa del Riesgo (RRR) </li></ul><ul><li>Mort. Placebo – Mort. Activo / Mort Placebo </li></ul><ul><li>Número Necesario a Tratar para evitar un Desenlace (NNT) </li></ul><ul><li>100 / Reducción Absoluta del Riesgo </li></ul>Mort. Placebo Mort. Activo
  23. 27. Hipertensión Arterial 61% Hipercolesterolemia 81% Diabetes Mellitus 2 33% La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar Y PEOR AUN… SIN TRATAMIENTO Velázquez Monroy O. et al. Arch Cardiol Mex. 2002;72:71-84
  24. 28. Resistencia a la insulina hiperinsulinemia OBESIDAD ABDOMINAL DIETA EJERCICIO HIPERTENSION ARTERIAL IECA ARA2 IDR DISGLUCEMIA METFORMINA GLITAZONAS ---ACARBOSA INCRETINAS DISLIPIDEMIA ESTATINAS ESTADO PROTROMBOTICO ASPIRINA
  25. 29. MEV <ul><li>Dieta Adecuada. </li></ul><ul><li>Abandonar hábitos nocivos. </li></ul><ul><li>Actividad física. </li></ul><ul><li>Disminución de peso. </li></ul><ul><li>Control de otros factores de riesgo. </li></ul>
  26. 30. LA DIETA DASH.(DIETARY APPROACH TO STOP HYPERTENSION) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
  27. 31. LA PIRAMIDE DE LA ACTIVIDAD FISICA PC, T.V. SILLA JUEGOS 2-3 veces/semana Pasatiempos, golf, boliche. 3-5 veces por semana>30 minutos Actividades dinámicas y recreativas, trote, caminata, carrera, ciclismo, natación, tenis, gimnasia, racket, baloncesto, etc. Diariamente Paseos extras durante el día, pasear al perro, usar las escaleras y no el elevador, estacionar el coche lejos y caminar.
  28. 33. The cover of &quot;The Economist&quot;, Dec. 13-19, 2003.
  29. 34. UKPDS: efecto del metformín en el riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con sobrepeso Adapted from UKPDS Group. UKPDS 34. Lancet 1998;352:854–865. n = 342 ITT population Error bars = 95% CI SU or insulin MET Reduction in risk of myocardial infarction vs. conventional treatment (%) 0 – 60 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 P = 0.01 P = 0.11
  30. 36. Estudio DREAM <ul><li>El uso de rosiglitazona redujo en forma significativa la incidencia de casos nuevos de diabetes y regresión a normoglucemia en sujetos con intolerancia a la glucosa. </li></ul><ul><li>Su uso se acompaño de reducción del desarrollo de nefropatía, pero no redujo el riesgo cardiovascular. </li></ul>The lancet 2006;368:1096-1105
  31. 37. Incretinas <ul><li>El uso de vildagliptina durante 12 pacientes con intolerancia a la glucosa, normalizó glucemia y función de células β . </li></ul><ul><li>Si esto impacta en la evolución del síndrome metabólico, requiere ser confirmado. </li></ul>Diabetes Care. 2008; 31: 30–35.
  32. 38. HTA y síndrome metabólico <ul><li>Lograr un control estricto de cifras. </li></ul><ul><li>Reforzar apego a MEV. </li></ul><ul><li>Iniciar fármacos con IECA o ARA2. </li></ul><ul><li>De requerir un segundo fármaco, se sugiere un calcioantagonista. </li></ul><ul><li>Deben evitarse tiazidas y bloqueadores beta como terapia inicial. </li></ul>J Hypertens 2007; 25:105-188 .
  33. 39. Desarrollo de casos nuevos de diabetes: IECA/BRA vs Terapia convencional IECA/BRA Mejor Convencional Mejor 0.90 (0.78-1.03) 0.75 (0.64-0.88) 0.70 (0.57-0.86) 0.80 (0.73-0.88) Hazard ratio Opie L et al. J Hypertens. 2004;22:1453-1458. CAPPP (n=11,130) LIFE (n=8558) ALLHAT (n=4491) Total (n=24,179) 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
  34. 40. La diabetes de nueva aparición confiere un riesgo similar de eventos CV a la diabetes establecida en pacientes hipertensos tratados Verdecchia P, et al . Hypertension 2004; 43 : 963-9. 30 90 80 70 50 100 Probability of event-free survival (%) Tiempo al evento (años) 0 6 12 3 9 15 60 40 0 4 3 2 5 1 Rate of events (per 100 patient-years) Grupos B A C A (sin diabetes) C (diabetico conocido ) B ( diabetes de nuevo inicio) 0.97 3.90 4.70 n=795 uncomplicated, initially untreated patients P =0.0001
  35. 41. Riesgo de desarrollar diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa Diabetes care 2006;29:2592-2597
  36. 42. THE EFFECT OF TRANDOLAPRIL AND ITS FIXED-DOSE COMBINATION WITH VERAPAMIL ON RESISTIN LEVELS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES. Alberto F Rubio-Guerra (*°). Hilda Vargas-Robles(°). German Vargas-Ayala (*). Leticia Rodriguez-Lopez (*) Bruno A. Escalante-Acosta (°). (*) Hospital General de Ticomán. (°) Centro de Investigación y Estudios Avanzados IPN. México D.F. J hypertens 2008;26:S476.
  37. 43. La albuminuria es un factor importante para predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. Reducir la proteinuria en los primeros 6 meses parece brindar protección cardiovascular en estos pacientes
  38. 44. Circulation 2004;110;921-927
  39. 45. The Effect of Trandolapril and Its Fixed-Dose Combination with Verapamil on Circulating Adhesion Molecules Levels in Hypertensive Patients with Type Diabetes ALBERTO FRANCISCO RUBIO-GUERRA, HILDA VARGAS-ROBLES,2 GERMAN VARGAS-AYALA, LETICIA RODRIGUEZ-LOPEZ, AND BRUNO A. ESCALANTE-ACOSTA Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
  40. 46. Cambios en albuminuria y presión arterial media Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
  41. 47. Otros Fármacos <ul><li>Es importante señalar que debido al riesgo cardiovascular de estos pacientes, el uso de estatinas puede ser necesario. </li></ul><ul><li>Estudios como el ASCOT han mostrado que dosis pequeñas de estos fármacos se asocian a grandes reducciones (36%) en el riesgo de eventos cardiovasculares. </li></ul><ul><li>La evidencia apoya la recomendación del uso precoz de estos agentes en pacientes hipertensos con síndrome metabólico. </li></ul>Hipertensión arterial, 1ä Ed. 2005. Manual Moderno. 63-72
  42. 48. ASCOT: Conclusiones Tasa por 1000 pacientes-año Lancet 2005;366:895-906 Resultado primario Amlodipina  perindopril + atorvastatina Atenolol  tiazida + placebo Reducción del riesgo relativo IAM no fatal y EAC fatal 4.8 9.2 48% EVC fatal y no fatal 4.6 8.2 44%
  43. 49. HPS: Reduccion de eventos cardiovasculares mayores en población total y en Diabeticos 25.2 19.8 0 10 20 30 Poblacion total* Pacientes con eventos CV mayores por 5 año (%) 2585 Pacientes con eventos Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016. 24% reducción riesgo (p<0.0001) 2033 Pacientes con eventos 25.1 20.2 Pacientes con diabetes 749 Pacientes con eventos 22% reduccion riesgo (p<0.0001) 601 Pacientes con eventos n=10,267 n=10,269 n=2985 n=2978 Placebo Simvastatina
  44. 50. Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos: Estudios en Hipertensión Placebo-Controlados Riesgo Evento Primario (%) SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. MRC Working Party. BMJ. 1992;304:405-412. Staessen JA et al, for the Syst-Eur Trial Investigators. Lancet . 1997;350:757-764. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.
  45. 51. Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos: Estudios en Colesterol Placebo-Controlados Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33. Riesgo Evento Primario (%)
  46. 52. La mayoría de los eventos CV en pacientes con Síndrome Metabólico se pueden prevenir Controlando TA y niveles de lípidos BP=blood pressure. CHD=coronary heart disease. RF=risk factor. The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III was a United States population sample performed between 1988-1994. *Evaluation based on Framingham risk prediction algorithms. Wong ND et al. Am J Cardiol. 2003;91:1421-1426. 51.3 9.3 25.3 28.1 80.5 46.2 51.2 28.2 42.6 9.8 27.3 12.5 82.1 38.1 50.6 45.1 Estimated CHD events prevented over 10 yr in 1513 male and female patients aged 30 to 74 yr from NHANES III with the metabolic syndrome* % of CHD events prevented Men Women BP LDL-C All RFs controlled HDL-C BP LDL-C All RFs controlled HDL-C 0 20 40 60 80 100 Controlados normal Controlados óptimo Normal Optimal BP (mm Hg) 120-129/80-84 <120/<80 HDL-C (mg/dL) M≥45; W≥50 >60 LDL-C (mg/dL) 100-129 <100
  47. 53. El manejo simultáneo del Riesgo Cardiovascular resulta en una dramática reducción en eventos CV “ Mas que los valores de presión arterial y colesterol, es importante conocer el riesgo cardiovascular absoluto, y lo que significa.” Eur Heart J. 2004;25:484-491. Lancet. 2005;365:434-441. 10% Reducción TA 10% Reducción CT + 45% Reducción RCVG =
  48. 54. Podemos actuar en al menos 90% del riesgo de EAC conocido por medio de intervenciones en hábitos de vida y medicamentos
  49. 56. Aspirina <ul><li>75 mg de ácido acetil salicílico al día, reducen en un 25% el riesgo de muerte, IAM y EVC en pacientes con enfermedad arterial. </li></ul>NEJM 2007;356:1241-1250
  50. 57. El mejor Médico es el que previene la enfermedad. El Médico mediocre previene las complicaciones de la enfermedad. Los peores Médicos son quienes tratan los síntomas ya declarados. Huang Dee: Nai-Ching (2600 AC; primer texto médico Chino).

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