JNC 8: ¿Cambios en la meta terapéutica? ¿Cuál es la evidencia? ¿Recomendación?

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- JNC 8: ¿Cambios en la meta terapéutica? ¿Cuál es la evidencia? ¿Recomendación? -
Dr. Luis Alonso González Tapia
(Esp. Medicina Interna, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga")

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  • Steno 2. 88 p. 55 años. Microvasculares. Lancet 1999. Microalbuminuria.
    UKPDS 38. 1148 p. 56 a. 8.4 a.
  • 11, 140 pacientes.
  • For amlodipine vs chlorthalidone, secondary outcomes were similar except for a higher 6-year rate of HF with amlodipine (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.25-1.52). For lisinopril vs chlorthalidone, lisinopril had higher 6-year rates of combined CVD (33.3% vs 30.9%; RR, 1.10; 95% CI, 1.05-1.16); stroke (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15; 95% CI, 1.02-1.30); and HF (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, 1.07-1.31).
  • JNC 8: ¿Cambios en la meta terapéutica? ¿Cuál es la evidencia? ¿Recomendación?

    1. 1. JNC 8. ¿CAMBIOS EN LA META TERAPÉUTICA? ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA? ¿RECOMENDACIÓN? México DF a 16 de Agosto de 2014 Dr. Luis Alonso González Tapia. Medicina Interna.
    2. 2. “Cada día sabemos más y entendemos menos” Albert Einstein
    3. 3. ¡Común en DM! Enfermedad CV=Mayor causa de MORTALIDAD. Contribuye la HTA. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;296(6616):156 Hypertension. 2001;37(4):1053
    4. 4. ¿Beneficio?  1. No hay duda en tratar. Ej. 160/100mmHg.  2. Prevención enfermedad CV. Daño renal. Retinopatía. 144/82mmHg 44% EVC. 37% Micro. 154/87mmHg BMJ. 1998;317(7160):703 Lancet. 1999;353(9153):617
    5. 5. RECOMENDACIONES Actuales. Asociación Sistólica Diastólica Referencia Asociación Americana de Diabetes. 140 mmHg (Grado B). 130 mmHg (Grado C). 80 mmHg (Grado B) Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14- 80 JNC 8. 140 mmHg (Opinión de Experto) 90 mmHg (Opinión de Experto). JAMA 2014 Feb 5;311(5):507 Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH/ESC) 135 mmHg (EHS/ESC Clase I, Nivel A) 85 mmHg (EHS/ESC Clase I, Nivel A) Eur Heart J 2013 Jul;34(28):2159
    6. 6. EVIDENCIA  “Conocimiento del que podemos afirmar la validez de su contenido y por tanto se cataloga como verdadero”
    7. 7. Hypertension Optimal Treatment (HOT) Diastólica Puntos 80mmHg 85mmHg 90mmHg Mortalidad 3.4% 5.8% 6% Lancet 1998 Jun 13;351(9118):1755 Infarto del miocardio 1.4% 1.6% 2.8% Evento vascular cerebral 2.4% 2.6% 3.4%
    8. 8. Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes ABCD ¿75mmHg? Vs 80-89mmHg en DM2 con +90mmHg. 470 p. Nisoldipino vs Enalapril 5.3 años. EVC e IAM NS. Mortalidad 5.5 vs 10.7% Diabetes Care 2000 Apr;23 Suppl 2:B54
    9. 9. ¿Sin HIPERTENSIÓN? 75 mmHg vs 80-89 mmHg. (126/84 mmHg). 480 p 5.3 años EVC 1.7 vs 5.4% Retina 13 vs 21% El resto NS. Kidney Int 2002 Mar;61(3):1086
    10. 10. ¿70mmHg? Veterans Affairs Diabetes Trial VADT 1791 p. 132/76mmHg 70mmHg HR 1.49 105/70mm Hg HR 2.1 Diabetes Care 2011 Jan;34(1):34
    11. 11. Circulation 2011 Jun 21;123(24):2799
    12. 12. UKPDS 36. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Menor SISTÓLICA=Menores COMPLICACIONES. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 114 125 135 144 154 168 Incidencia AJUSTADA, % por AÑO Presión SISTÓLICA promedio. BMJ. 2000;321(7258):412 Correlación a 10 AÑOS. Por cada 10mmHg 12% riesgo. 120mmHg.
    13. 13. ADVANCE 134.5/74 y 140/76 7.3 vs 8.5% Alcanzó menor PRESIÓN Arterial. Único con PLACEBO 4.3 años. Lancet. 2007;370(9590):829.
    14. 14. ¿OBJETIVO? 140/90 mmHg ADA, JNC 7. J Hypertens. 2013;31(7):1281 JAMA. 2014;311(5):507
    15. 15. ¿Más? ESTUDIO Moderado Intensivo Años Depuración Albumina y Retina Evento CV ABCD 480 p. 137/81 128/75 5 años NS 46 vs 34% NS ACCORD BP 4733 p. 2 factores. 133.5 119.3 4.7 años + 1.5 mg. Adversos. K+. - NS. EVC. SANDS 499 p. 130 115 3 años Si adversos. - NS. HVI.
    16. 16. Primeras Conclusiones.  1. Beneficio observado en los estudios UKPDS (144/82mmHg), HOT (140/81mmHg) y ADVANCE (134/74mmHg): 140/90mmHg.  2. ABCD 130-135 mmHg: Nefropatía diabética con 500mg/día.  3. ACCORD (EVC). SANDS (HVI). 120 mmHg. Considerando: +Visitas. + Efectos adversos. +Costo.
    17. 17. La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica Aristóteles
    18. 18. Punto 2. ¿Cuál? ALLHAT. 33,000 pacientes. Clortalidona Insuficiencia Cardiaca. + Efectos adversos.* Dosis. $. JAMA. 2002;288(23):2981 *Dislipidemia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipokalemia.
    19. 19. ¿Cuál? IECA Tos. Hiperkalemia. No afecta lípidos. 4 meses. 130 p. A1C 8.6-6.5 Albuminuria. No fue suficiente como MONOTERAPIA. Am J Hypertens. 1993;6(5 Pt 1):337
    20. 20. ¿Cuál? ARB IDNT, RENAAL, renoprotección. LIFE (DM). HVI. Correlaciono. VS Atenolol, Mortalidad 11 vs 17%. ¿Combinación? ONTARGET NS. Adverso? Telmisartan y Ramipril 6391 DM. N Engl J Med. 2008;358(15):1547
    21. 21. ¿Combinación? ACCOMPLISH. 11, 506 p. Amlodipino + Benazepril Benazepril + Clortalidona 6949 (60%) 30 meses. 40.9% Historia. 8.8% vs 11%. N Engl J Med. 2008;359(23):2417
    22. 22. BETABLOQUEADORES GEMINI. 1235 pacientes. 36-85 años, DM e HTA. Metoprolol vs Carvedilol HbA1c +15% vs 0.02%. ¿Tartrato? JAMA 2004 Nov 10;292(18):2227
    23. 23. Conclusión. 1. Trátela. 2. 140/90 mmHg es objetivo inicial. 3. En el caso de factor añadido se valorará el control intensivo. 4. Haga uso de los antihipertensivos, pero es conveniente adaptarlo al factor adicional de riesgo. 5. Su paciente requerirá más de 2 fármacos así que combínelos.
    24. 24. GRACIAS

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