Nuevos Hallazgos sobre Diabetes tipo 2 e Hipertensión Arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE Dr.  Gerardo Palafox Cast...
Curriculum   <ul><li>Egresado en Med. Interna, Hospital General de México. </li></ul><ul><li>Universidad Nacional Autónoma...
Colaboración con la Industria Farmacéutica  <ul><li>Participación en  Advisory Board  con Novartis Farm. y Novo Nordisk </...
Contenido:   <ul><li>Epidemiología de la diabetes e hipertensión  </li></ul><ul><li>Antecedentes:  Estudio UKPDS </li></ul...
La carga mundial de la diabetes y  sus complicaciones van en aumento <ul><li>Cuarta causa más importante de muerte por enf...
Proyecciones globales para la diabetes (millones)  2007-2025 Mundo 2007 = 246 millones 2025 = 380 millones Incremento +55%...
Mitos en México CREENCIAS Y MITOS : -MAL DE OJO -EMPACHO -SUSTO
Principales causas de mortalidad general CIE, México, 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lugar Diabetes mellitus Enf. cardiovascula...
Estudios  sobre  Diabetes  en  México <ul><li>Grupo ENSA 2000;  Arch de Card de Méx 2002; 72:134 </li></ul><ul><li>Secreta...
Fuente: IDEM <ul><li>1ª. Causa de muerte </li></ul><ul><li>1ª. Causa de amaurosis  </li></ul><ul><li>1ª. Causa de insufici...
UKPDS: La reducción de la HbA 1c  las complicaciones crónicas diabetes CADA 1%  reducción en HbA 1c RIESGO REDUCIDO* (p<0....
UKPDS: durante 10 años, cada 1% de disminución de HbA 1c  se asoció a una reducción relativa del riesgo de desarrollar com...
UKPDS: El control glucémico con monoterapia empeora con el tiempo Pacientes con sobrepeso recién diagnosticados  con  diab...
ADOPT: Con el tiempo el fracaso de la monoterapia fue progresivo   GPA= Glucosa plasmática en ayunas Adaptado con permiso ...
ADOPT: La mayoría de pacientes en monoterapia a 4 años NO logran HbA 1c  <7% Adaptado con permiso de Kahn SE y cols.  NEJM...
Estrategias Tratamiento en DM T2 IDF, ADA, EASD, ALAD, Canadian, NOM México Cambios al Estilo de Vida (Dieta y Ejercicio) ...
ADA y EASD: Algoritmo de tratamiento Adaptado de Nathan DM,  et al .  Diabetes Care  2006; 29 (8): 1963 – 1972. Intervenci...
CDA ( Canadian Diabetes Association ): Algoritmo de tratamiento Ajustes tempranos y/o adiciones de agentes orales y/o insu...
Una declaración de consenso por parte de la ADA representa el análisis, evaluación y opinión colectiva de los autores al m...
Nivel 1: Terapias base:  bien validadas Nivel 2: Terapias  menos validas Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metf...
ADVANCE A cción en la  D iabetes y en la Enfermedad  V ascular:  Preter A x y Diamicro N   MR: E valuación  C ontrolada
Secretagogos de insulina Nombre Dosis en mg Duración en horas Clorpropamida Tolbutamida 100-500 500-3000 +48 6-12 Glibencl...
Control glucémico eficaz 1. Guillausseau PJ, Greb WH. Diabet Metab. 2001;2:133-137. Control glucémico las 24 horas del dia...
Célula    pancreática SUR1 Musculo cardiaco SUR2A Musculo   liso vascular SUR2B Estímulo fisiológico Hiperglucemia Canale...
ALTERACIONES ADHESIVIDAD PLAQUETARIA AGREGACIÓN PLAQUETARIA FIBRINOLISIS PARIETAL LESIONES PARIETALES MICROTROMBOSIS DIABE...
Estado pro-trombótico/hipofibrinolítico A dhesión plaquetaria  agregación plaquetaria  fibrinólisis Complicaciones microva...
Desfaits AC, S, Serri O, Renier G. Diabetes Care.1998; 21 (4): 487-493 <ul><li>n: 18 </li></ul><ul><li>Pac. No controlados...
Estricto control glucémico desde el inicio ∆  HbA 1c   (%) DIAMICRON ®  MR N=388 Tiempo (sm) -0.9% 0 -0.3 -0.5 -0.8 -1.0 -...
Estricto control glucémico sostenido 14,5 años de estricto control hasta el inicio de la insulina 3 3. Satoh J et al.  Dia...
Propiedades antioxidantes  Significativa protección de las células    contra la  apoptosis 4 4.  Grupillo M et al. Diabet...
Protección cardiovascular directa 35% menos de riesgo IM comparado con otras sulfonilureas 6 6 . Johnsen SP et al. Am J Th...
Steno 2: todas las causas de mortalidad Terapia convencional Incidencia  Acumulada de  Muertes% Terapia Intensiva Seguimie...
¿Porqué utilizar  perindopril/indapamida  en el tratamiento de elección para  ADVANCE  ?
Hipertensión y diabetes son responsables  De 2 de 3 eventos coronarios  Danaei G.  Lancet.  2006;368:1651-1659. Source: Ha...
BPLTT Collaboration.  Arch Intern Med  2005;165:1410-19. Diabetes incrementa el riesgo de eventos cardiovascular mayores y...
Hipertensión aumenta  el riesgo de enfermedad macro y microvascular en pacientes con diabetes Adler A, et al.  BMJ . 1998;...
Prior JO, et al.  Circulation . 2005;111:2291-2298 .   Impacto de  Hipertensión y Diabetes en la Perfusión Miocardica Rese...
Estadio 1 Hiperfiltracion o preservación  GFR Estadio 2 mitad    de Función renal Estadio 3 Moderada    en Función renal...
Objetivos del tratamiento en diferentes  Estados del Continuo Renal Adapted from  Dzau VJ, et al.  Circulation.  2006;114;...
Mecanismos propuestos de cardioprotección con el uso de  Perindopril/indapamida <ul><ul><li>Control efectivo de la presión...
Disminucion de la PAS y normalización con  perindopril/indapamide  vs otras  Estrategias Paso por paso Mourad JJ, et al.  ...
Perindopril/indapamida  vs atenolol  en P/A braquial y central  Asmar R et al.  Hypertens.  2001;38:922-926 Perindopril/in...
Perindopril/indapamida  mejora funcion endotelial en pacientes con P/A normal Dilatación mediante en flujo en pacients  Co...
Mourad JJ et al.  JRAAS.  2003;4:94-95. Perindopril/indapamida  mejora microcirculación coronaria en Hipertensos sin EAC P...
ADVANCE El más grande estudio jamas realizado en población con diabetes e hipertensión
UKPDS ACCORD
<ul><li>Determinar efectos de: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento intensivo de glucosa basado en  Gliclazida </li></ul></ul...
ADVANCE perfil del estudio 12877 registrados con diabetes tipo 2  11140  aleatorizados 5569 asignados a la combinación de ...
Comparación en la disminución de la presión sanguínea Perindopril/ indapamida Perindopril/ indapamida C ontrol C ontrol
Comparación en el control de la Glucosa Gliclazida MR   base del control  intensivo  de glucosa Tratamiento  estándar  par...
Diseño Factorial Control  Intensivo  de Glucosa + Terapia rutinaria para  bajar la PA Control  estándar   de Glucosa + Ter...
Retrospectivas   Junio 2001 Enero 2002 Enero 2003 Enero 2004 Enero 2005 Enero 2006 Enero 2007 Enero   2008 Comparación de ...
Resultados de la Reducción  de la  Presión Arterial
 
Efecto en Mortalidad Incidencia acumulada (%) Cualquier causa de muerte Muerte cardiovascular 0 10 Seguimiento (meses) 0 6...
Albuminuria   Progreso   Regresión  0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tasa annual de evento paciente (%) Progreso de ≥ 1 de la etap...
Efecto de Tx. Antihipertensivo en  eventos  Coronarios y Mortalidad en pacientes Diabeticos 1.UKPDS Group.  BMJ  1998;317:...
Reducción de P/A y desenlaces Renales en estudios recientes de Tx anti hipertensivo 1.ADVANCE Collaborative Group.  Lancet...
Reducción de la presión arterial Δ  2.2   mmHg; p<0.001 Δ   5.6   mmHg;  p<0.001 Diastolic Systolic Control Perindopril/in...
Reduccion de eventos coronarios con  perindopril/indapamide ADVANCE Collaborative Group.  Lancet . 2007;370:829-840. †  IM...
Resumen – Análisis renales <ul><li>Administración rutinaria de la combinación fija de  perindopril/indapamida: </li></ul><...
Resumen – Principales resultados de la disminución de la PA <ul><li>El tratamiento de rutina de pacientes con diabetes tip...
Beneficios Absolutos en el tratamiento de rutina con  Perindopril/indapamida <ul><ul><li>*principalmente microalbuminuria ...
ESTRATIFICACIÓN  DE  RIESGO  CARDIOVASCULAR 11657a M  Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of H...
ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th Disminución de Glucosa Principales resultados
ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th
Características basales
Tratamientos  basales.
Mortalidad: meta-análisis. A favor de control glucémico intensivo A favor de control glucémico estándar
Objetivos primarios combinados Eventos mayores macro o microvasculares Seguimiento (meses) Incidencia acumulada (%) 25 20 ...
Eventos microvasculares mayores (complicaciones renales y oculares) Follow-up (months) Cumulative incidence (%) 25 20 15 1...
Muerte Muerte cardiovascular 253 289 12% (-4 to 26) Todas las muertes 498 533 7% (-6 to 17) Muerte no cardiovascular 245 2...
Rangos de Hipoglucemia menor y grave 0.7 0.4 0 20 40 60 80 100 120 140 Hipoglucemia Menor Hipoglucemia Grave Eventos por 1...
Rangos comparativos de hipoglucemia grave Proporción de pacientes con al menos un evento de hipoglucemia al año 0.0% 0.4% ...
Drogas para el control de la Glucosa  En el seguimiento final ADVANCE  ACCORD Sulfonilureas 91% 74% Metformina 74% 95% Tia...
Diferencias en peso corporal Diferencia 0.75kg (0.56, 0.94)   1.65lbs (1.23, 2.07), p<0.0001 Estándar Intensiva Peso (kg) ...
Control glucémico intensivo en  ADVANCE HbA1c  promedio  % Seguimiento  ( meses) Tratamientos en el  grupo de control  int...
HbA 1c  en el seguimiento final Control Intensivo Control Estándar >7.5% 10.2 32.4 7.1% to 7.5% 8.7 17.4 6.6% to 7.0% 16.2...
Eventos microvasculares mayores Microvascular 526 605 14% (3 to 23) Nefropatía reciente o deterioro 230 292 21% (7 to 34) ...
Eventos renales ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th Número (%) de pacientes con evento Intensivo...
Nefropatía reciente o deterioro Estándar Intensivo Placebo Per-Ind 0.6 0.8 1.0 1.2 Tasa anual de eventos %   Radios de pel...
Cualquier causa de muerte Tasa anual de eventos %   Radios de peligro Todos los participantes 4%  (-9 to 16) Placebo 4%  (...
Estándar Intensivo Placebo Per-Ind 0.7 0.9 1.1 1.3 Muerte cardiovascular Tasa anual de eventos %   Radios de peligro P par...
Conclusiones I  (Disminución de la PA) <ul><li>La reducción rutinaria de la PA con  Perindopril/indapamida  a dosis fija: ...
Conclusiones II (control de glucosa) <ul><li>El control intensivo de la glucosa con un regimen basado en  Gliclazida MR  a...
Conclusiones III (efectos combinados) <ul><ul><li>Los efectos separados de reducción de PA  Perindopril/indapamida  y cont...
¡ G r a c i a s ! <ul><li>Nuevos Hallazgos sobre Diabetes tipo 2 e Hipertensión Arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Nuevos hallazgos sobre diabetes tipo 2 e hipertensión arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE

6.786 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
2 comentarios
3 recomendaciones
Estadísticas
Notas
Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
6.786
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
701
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
2
Recomendaciones
3
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • La carga mundial de la diabetes y sus complicaciones van en aumento La diabetes es la cuarta causa más importante de muerte por enfermedad en todo el mundo. Más de tres millones de muertes al año se relacionan directamente con diabetes. 1 En los países desarrollados, la diabetes es la causa principal de ceguera y alteración de la visión en adultos. La diabetes también es la causa más frecuente de amputación no traumática y es responsable de más de un millón de amputaciones cada año. 1 Las personas con diabetes tienen de dos a cuatro veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular que las personas sin diabetes. 1 Referencia: 1. International Diabetes Foundation (IDF). Facts and figures. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37. Consultado en enero 24 de 2007.
  • UKPDS: La reducción en HbA 1c disminuyó las complicaciones relacionadas con diabetes 1 Este estudio de observación evaluó la relación entre la exposición a hiperglucemia con el tiempo y el riesgo de complicaciones relacionadas con diabetes entre participantes del estudio UKPDS. El análisis de las tasas de incidencia incluyó 4,585 pacientes, mientras que el análisis del riesgo relativo incluyó 3,642 pacientes. 1 Este estudio demostró que el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en diabetes tipo 2 está muy relacionado con el grado de hiperglucemia. 1 Como se muestra en la gráfica izquierda, las tasas de incidencia de cualquier punto final relacionado con diabetes aumentó a medida que incrementaba el nivel de HbA 1c . 1 Cuanto más bajos los niveles de HbA 1c , más bajo era el riesgo de las complicaciones. No se observó un nivel umbral para cualquier complicación por debajo del cual el riesgo ya no disminuía . 1 En el análisis de observación del cohorte UKPDS, cada aumento del 1% en HbA 1c se asoció con reducciones clínicamente significativas en el riesgo de 1 : Muerte relacionada con diabetes (reducción de riesgo promedio 21%, p&lt;0.0001) Infarto del miocardio (reducción de riesgo promedio 14%, p&lt;0.0001) Complicaciones microvasculares (reducción de riesgo promedio 37%, p&lt;0.0001) Enfermedad vascular periférica (reducción de riesgo promedio 43%, p&lt;0.0001) Datos ajustados por a edad al momento de diagnóstico de diabetes, sexo, grupo étnico, tabaquismo, albuminuria, presión arterial diastólica, colesterol HDL y LDL altos y triglicéridos altos. Referencia: 1. Stratton MI, Adler AI, Neil AW y cols. Association of glycaemia with macrovascular and micro- vascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412.
  • UKPDS: El control glucémico con monoterapia empeora con el tiempo El estudio UKPDS comparó 342 pacientes con sobrepeso asignados a metformina, con 951 pacientes con sobrepeso asignados a control intensivo de glucemia con clorpropamida (n=265), glibenclamida (n=277) o insulina (n=409). 1 Aquí se presentan los datos del seguimiento del cohorte de hasta 10 años. En todos los grupos terapéuticos, se presentó un aumento gradual en HbA 1C después de una respuesta inicial que disminuyó los niveles de HbA 1C . 1 Referencia: 1. UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.
  • Cuando el estudio UKPDS se inició, no había tiazolidinedionas (TZDs), esto limitó los agentes hipoglucemiantes orales del estudio a sulfonilureas y metformina. 1 ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial ), amplía la comparación para incluir una TZD. Este estudio con distribución al azar, doble ciego evaluó la durabilidad del control glucémico con rosiglitazona, metformina o glibenclamida (una sulfonilurea) en pacientes con diabetes tipo 2 que no habían recibido tratamientos farmacológicos. 2 El resultado primario fue el tiempo hasta el fracaso de la monoterapia definida por un nivel plasmático de glucosa &gt;180 mg/dL (&gt;10 mmol/L). 2 Para ser elegibles los pacientes tenían que reunir los siguientes criterios: 2 Edad de 30 a 75 años, GPA ≥ 126 a ≤ 180 mg/dl ( ≥ 7 a ≤ 10 mmol/L), no haber recibido ningún tratamiento anteriormente excepto manejo de estilo de vida. Se excluyeron a los pacientes con insuficiencia renal, enfermedad hepática significativa, antecedentes de acidosis láctica, angina inestable o severa, hipertensión o insuficiencia cardiaca congestiva. 2 Se distribuyó en forma aleatoria a un total de 4360 pacientes aproximadamente 1:1:1 a tratamiento con rosiglitazona, metformina o glibenclamida. 2 Se ajustó la dosis de cada tratamiento a la dosis máxima diaria efectiva (rosiglitazona 4 mg 2/día, metformina 1000 mg 2/día, glibenclamida 7.5 mg 2/día) de acuerdo con el protocolo del estudio. Se permitió reducir la dosis en caso de eventos adversos. 2 Se presentan los resultados del efecto primario. En cada grupo aumentó la incidencia acumulada de fracasos con monoterapia (GPA &gt;180 mg/dL) con el tiempo. Las tasas de fracaso al tratamiento al año 5 calculadas por el método Kaplan-Meier fueron 15%, 21% y 34% para rosiglitazona, metformina y glibenclamida, respectivamente. 2 Las relaciones de riesgo que comparan a rosiglitazona con metformina, y rosiglitazona con glibenclamida, demostraron diferencias estadísticas en estas comparaciones (P&lt;0.001). 2 Referencia: Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 1999;281:2005–2012. 2. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR y cols. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. The ADOPT study group. NEJM 2006;355:2427-2443.
  • ADOPT: En la evaluación a los 4 años la mayoría de los pacientes con monoterapia no había logrado la meta de HbA 1c (&lt;7%) Cuando el estudio ADOPT se inició las guías se enfocaban principalmente en el control de niveles de GPA en lugar de niveles de hemoglobina glucosilada (HbA 1c ). Dado el enfoque de GPA en ese momento, HbA 1c no se seleccionaba como resultado primario en el estudio. Sin embargo, los datos de HbA 1c se registraron en el inicio y se reportaron en los resultados del estudio a los 4 años. El valor medio inicial de HbA 1c de los pacientes reclutados en el estudio fue aproximadamente del 7.4% y fue uniforme en los tres grupos de tratamiento. 1 Los niveles de HbA 1c reportados en el año 4 indican que la mayoría de los pacientes no estaban en la meta de HbA 1c &lt;7% en cualquiera de los grupos con monoterapia. A continuación se resume la proporción de pacientes que lograban concentraciones de HbA 1c &lt;7% al año 4. 1 : Rosiglitazona – 40% de 1456 pacientes lograron la meta de HbA 1c (&lt;7%) Metformina – 36% de 1454 pacientes lograron la meta de HbA 1c (&lt;7%) Glibenclamida – 26% de 1441 pacientes lograron la meta de HbA 1c (&lt;7%) Referencia: 1. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR y cols. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. The ADOPT study group. NEJM 2006;355:2427-2443.
  • Las guías de tratamiento de la ADA, en conjunto con la AACE no consideran a los DPP-IVs en el algoritmo básico de tratamiento.
  • Gracias a su innovadora presentación de liberación modificada, Diamicron MR permite un control glucémico eficaz sostenido durante las 24 horas del día. Como usted puede verlo en esta gráfica, tanto las curvas de las glucosa plasmática en ayunas como las de la glucosa post-prandial se encuentran efectivamente disminuidas.  
  • En el curso de los últimos 20 años se ha ido aclarando progresivamente el mecanismo de acción del efecto insulinosecretor de las sulfonilureas a nivel molecular. El descubrimiento y clonación de los receptores de sulfonilureas (SUR) ha contribuido de manera especial a ello. L os receptores de sulfonilureas (SUR) forman parte integral de los canales potásicos dependientes de ATP y regulan la apertura y cierre de dichos canales . Ya hemos comentado la función de los receptores SUR1 pancreáticos sobre la liberación de insulina. En el miocardio, los canales SUR2A se abren en respuesta a la hipoxia, el calcio intracelular disminuye tras el cierre de los canales de calcio dependientes del voltaje lo que acorta el potencial de acción cardiaco y por tanto reduce el trabajo cardiaco. De forma similar, los canales SUR2B en el musculo liso vascular se abren durante la isquemia acompañado por una reducción en la contractilidad y vasodilatación. Por lo tanto, la apertura de los canales K ATP cardiovasculares es fundamental para proteger los mecanismos claves contra los efectos de la isquemia. De acuerdo a estos argumentos, hay razones para preferir los insulino secretores selectivos frente a los receptores SUR1 pancreáticos y así evitar el bloqueo de los canales cardiovasculares.
  • Un estudio randomizado, en doble ciego, multicéntrico, multinacional, el estudio Europeo GUIDE (Glucosa control in type 2 dIabetes: Diamicron MR versus glimiEpiride), fue llevado a cabo en 845 pacientes diabéticos tipo 2, de acuerdo con un diseño en doble ciego de 27 semanas, de grupos paralelos. Se evaluó la HbA 1c durante las 27 semanas (6 meses). Pero desde el inicio de las 9 semanas de tratamiento, Diamicron permitió un control glucémico estricto con una reducción del nivel HbA 1c del 0,9%, lo que demuestra la potente eficacia a corto plazo de Diamicron MR desde el inicio del tratamiento.
  • La rápida eficacia se mantiene a largo plazo. Efectivamente, con Diamicron, usted puede esperar lograr un control glucémico eficaz a largo plazo por más de 14 años hasta el inicio de insulina. Esto es más de 6 años más largo que con glibenclamida. Y, además, con Diamicron, el nivel promedio de HbA 1c permanece bajo 7% durante todo el período de tratamiento. Un reciente estudio japonés evaluó retrospectivamente la diferencia en el período hasta el inicio de insulina en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con Diamicron o glibenclamida. Los datos concernientes al período hasta el inicio de insulina han sido corregidos para la diferencia en HbA 1c promedio, y los resultados ajustados demuestran que Diamicron es capaz de otorgar una eficacia sostenida sin insulina de hasta 14,5 años. El período hasta el inicio del tratamiento con insulina fue significativamente más largo en el grupo con Diamicron (6,5 años) que en el grupo glibenclamida. Por lo tanto, Diamicron adquiere años “extra” antes de ser necesario iniciar la insulina.
  • La eficacia duradera de Diamicron MR puede ser explicada, al menos en parte, por su acción directa sobre la protección de las células  . En efecto, este estudio muestra que Diamicron MR reduce significativamente la apoptosis de las células  humanas al protegerlas directamente del estrés oxidativo causado por los niveles elevados de glucosa. Más importante aún, el mismo estudio demostró que la hiperglucemia aumenta significativamente la apoptosis celular  , que se encuentra mucho más elevada por la glibenclamida. En cambio, la incubación con Diamicron MR resulta en una significativa reducción de la apoptosis celular  inducida por la hiperglucemia. Este estudio aporta la prueba de un efecto protector directo de Diamicron MR sobre las células pancreáticas dañadas por el estrés oxidativo.
  • Más allá del estricto control de la glucemia, Diamicron MR también aporta una protección cardiovascular directa. Esto está demostrado en este estudio de casos control, en el que el riesgo de infarto del miocardio (IM) se encuentra significativamente reducido en un 35% en pacientes con una sulfonilurea nueva como Diamicron MR comparados con sulfonilureas tradicionales.
  • ADVANCE, with more than 11 000 patients, is the largest ever prospective study carried out in type 2 diabetes for the prevention of vascular disease. Published on The New England Journal of Medicine on June 12, 2008 (on line on the 6th of June) and presented at the ADA in San Francisco also on June the 6th.
  • ADVANCE, with more than 11 000 patients, is the largest ever prospective study carried out in type 2 diabetes for the prevention of vascular disease. Published on The New England Journal of Medicine on June 12, 2008 (on line on the 6th of June) and presented at the ADA in San Francisco also on June the 6th.
  • On the microvascular renal events analysis, DIAMICRON MR group demonstrates to protect the kidneys, this vascular benefits were also associated with a 30% reduction of microalbuminuria (P&lt;0.001), a well-established marker of increase cardiovascular risk. The diamonds incorporate the point estimates, represented by vertical dashed lines, and the 95% confidence intervals of the overall effect within categories. For subcategories, black squares represent point estimates (the area of the square proportional to the number of events). Horizontal lines represents 95% confidence intervals.
  • Nuevos hallazgos sobre diabetes tipo 2 e hipertensión arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE

    1. 1. Nuevos Hallazgos sobre Diabetes tipo 2 e Hipertensión Arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE Dr. Gerardo Palafox Castelán Especialista en Med. Interna CMN, Siglo XXI, IMSS, México, D.F. 27 de Agosto de 2009
    2. 2. Curriculum <ul><li>Egresado en Med. Interna, Hospital General de México. </li></ul><ul><li>Universidad Nacional Autónoma de México U.N.A.M. </li></ul><ul><li>Coordinador de Medicina Interna, Hematología y Nefrología del Hospital Ángeles Metropolitano. </li></ul><ul><li>Profesor Adjunto para la especialidad de Med. Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. </li></ul><ul><li>Profesor Adjunto para Internado de pregrado (U.N.A.M.) </li></ul><ul><li>Miembro del Colegio de Med. Interna de México (CMIM) </li></ul><ul><li>Miembro de la Soc Latinoamérica de Med. Int. (SOLAMI) </li></ul><ul><li>Miembro de Am. C. of Phys of Internal Medicine (ACP) </li></ul>
    3. 3. Colaboración con la Industria Farmacéutica <ul><li>Participación en Advisory Board con Novartis Farm. y Novo Nordisk </li></ul><ul><li>Speaker con GSK, MSD, Labs Servier, Novartis Farm. </li></ul><ul><li>Becas de cursos nacionales o internacionales: Astra-Zeneca, Labs Eli Lily, Labs Servier, Novo Nordisk. </li></ul><ul><li>Ningún Laboratorio de la industria farmacéutica ha ejercido presión de cualquier índole para expresar el contenido de alguna plática , incluida la presente. </li></ul>
    4. 4. Contenido: <ul><li>Epidemiología de la diabetes e hipertensión </li></ul><ul><li>Antecedentes: Estudio UKPDS </li></ul><ul><li>Razones para el uso Gliclazida y Peterax </li></ul><ul><li>Desarrollo del estudio ADVANCE </li></ul><ul><li>Presentación de pub. JAMA 2007 </li></ul><ul><li>Presentación de pub. N.Engl J Med 2008 </li></ul><ul><li>CONCLUSIONES sobre ADVANCE </li></ul><ul><li>Sesión de preguntas </li></ul>
    5. 5. La carga mundial de la diabetes y sus complicaciones van en aumento <ul><li>Cuarta causa más importante de muerte por enfermedad. </li></ul><ul><li>Causa principal de ceguera </li></ul><ul><li>El riesgo de desarrollar ECV es 2-4 veces más alto. </li></ul><ul><li>En México es la principal causa de Mortalidad </li></ul>Adaptado de International Diabetes Foundation. http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37. Acceso: 24 de enero de 2007. Creciente prevalencia de diabetes Complicaciones de diabetes en el mundo 246 380 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Prevalencia Número (millones) 2007 2025
    6. 6. Proyecciones globales para la diabetes (millones) 2007-2025 Mundo 2007 = 246 millones 2025 = 380 millones Incremento +55% Diabetes Atlas , 3rd edition, IDF 2006 28.3 40.5 +43% 16.2 32.7 +102% 10.4 18.7 +80% 53.2 64.1 +21% 24.5 44.5 +81% 67.0 99.4 +48% 46.5 80.3 +73%
    7. 7. Mitos en México CREENCIAS Y MITOS : -MAL DE OJO -EMPACHO -SUSTO
    8. 8. Principales causas de mortalidad general CIE, México, 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lugar Diabetes mellitus Enf. cardiovascular isquémica Enf. cerebrovascular Cirrosis y enfs. hepáticas Problemas perinatales Enf. Pulmonar obstructiva Accidentes en vehículos Infecciones resp. bajas Enfermedades hipertensivas Nefritis y nefrosis Causa 54,828 48,285 26,526 26,142 18,569 16,851 14,372 13,662 10,696 10,054 Defunciones 53.21 46.86 25.74 25.37 18.02 16.35 13.95 13.26 10.38 9.76 Tasa* www.ssa.gob.mx 2005 *Tasa por 100,000 habitantes % del total 12.0% 10.5% 5.8% 5.7% 4.1% 3.7% 3.1% 3.0% 2.3% 2.2%
    9. 9. Estudios sobre Diabetes en México <ul><li>Grupo ENSA 2000; Arch de Card de Méx 2002; 72:134 </li></ul><ul><li>Secretaría de Salud; Sistema Nacional de Información en salud 2006 </li></ul><ul><li>ENSANUT 2005 </li></ul><ul><li>Prevalencia de DM2 en sujetos mayores de 20 años fue 9.5% </li></ul><ul><li>Representó 5.5 millones de sujetos </li></ul><ul><li>Solo el 19.6% tuvo Hb A1c < de 8% (1:5) </li></ul><ul><li>ENSA 2000 </li></ul><ul><li>Prevalencia de DM2 en sujetos mayores de 20 años fue 7.5% </li></ul><ul><li>Representó 3.6 millones de pacientes </li></ul><ul><li>El 77% se conocía con el diagnóstico </li></ul>
    10. 10. Fuente: IDEM <ul><li>1ª. Causa de muerte </li></ul><ul><li>1ª. Causa de amaurosis </li></ul><ul><li>1ª. Causa de insuficiencia renal crónica IRC </li></ul><ul><li>1ª. Causa de amputación no traumática </li></ul>Co-morbilidades por diabetes en México
    11. 11. UKPDS: La reducción de la HbA 1c las complicaciones crónicas diabetes CADA 1% reducción en HbA 1c RIESGO REDUCIDO* (p<0.001) 1% Muertes relacionadas con diabetes Infartos del miocardio Complicaciones microvasculares Trastornos vasculares periféricos Estudio de observación de participantes del estudio UKPDS de control intensivo de glucemia después del diagnóstico de la diabetes tipo 2. *p<0.0001 Adaptado con permiso de Stratton IM y cols. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412. Incidencia ajustada por 1,000 pacientes-años (%) HbA 1c promedio (%) N=4,585 Incidencia de complicaciones Riesgo relativo N=3,642 21% 14% 37% 43%
    12. 12. UKPDS: durante 10 años, cada 1% de disminución de HbA 1c se asoció a una reducción relativa del riesgo de desarrollar complicaciones *p<0.0001 vs basal; † p=0.035 ‡ Amputación de extremidades inferiores o insuficiencia venosa periférica mortal Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412. Reducción relativa del riesgo (%) correspondiente a una disminución del 1% en los niveles de HbA 1c Cualquier criterio de valoración relacionado con la diabetes Mortalidad relacionada con diabetes Mortalidad por cualquier causa Infarto de Miocardio Accidente Cerebro- vascular Insuficiencia venosa periférica‡ Enfermedad microvascular Cirugía de cataratas – 50 – 45 – 40 – 35 – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 21% * 21% * 14% * 14% * 12% † 43% * 37% * 19% *
    13. 13. UKPDS: El control glucémico con monoterapia empeora con el tiempo Pacientes con sobrepeso recién diagnosticados con diabetes tipo 2. Los datos presentados son del seguimiento de cohortes de pacientes hasta por 10 años. T ratamiento convencional = sólo dieta. Adaptado con permiso de UKPDS Group. Lancet 1998;352:854–865. Monoterapia con insulina, sulfonilurea (SU) o metformina Convencional (n=200) Clorpropamida (n=129) Glibenclamida (n=149) Metformina (n=181) Insulina (n=199) 3 6 9 0 9 8 7 6 0 Años a partir de la distribución aleatoria HbA 1c (%) Consultar los números en las notas
    14. 14. ADOPT: Con el tiempo el fracaso de la monoterapia fue progresivo GPA= Glucosa plasmática en ayunas Adaptado con permiso de Kahn SE y cols. NEJM 2006;355:2427-2443. Estimados Kaplan-Meier de la incidencia de fracaso con monoterapia (GPA>180 mg/dl) a los 5 años Incidencia acumulada de fracaso con monoterapia (%) <ul><li>Relación de riesgo (IC 95%) </li></ul><ul><ul><li>Rosiglitazona contra metformina, 0.68 (0.55-0.85); P<0.001 </li></ul></ul><ul><ul><li>Rosiglitazona contra glibenclamida, 0.37 (0.300.45); P<0.001 </li></ul></ul>Años Glibenclamida Metformina Rosiglitazona No. en riesgo Rosiglitazona 1393 1207 1078 957 844 324 Metformina 1397 1205 1076 950 818 311 Gliburida 1337 1114 958 781 617 218
    15. 15. ADOPT: La mayoría de pacientes en monoterapia a 4 años NO logran HbA 1c <7% Adaptado con permiso de Kahn SE y cols. NEJM 2006;355:2427-2443. Monoterapia con rosiglitazona, metformina o glibenclamida Porcentaje de pacientes con HbA 1c <7% P =0.03 P =0.001 Rosiglitazona (n=1456) Metformina (n=1454) Glibenclamida ( n=1441)
    16. 16. Estrategias Tratamiento en DM T2 IDF, ADA, EASD, ALAD, Canadian, NOM México Cambios al Estilo de Vida (Dieta y Ejercicio) Metformin Combinar Sulfonilurea , TZD, Glinidas Insulina A1c 6.0 % 7.0 % 8.0 % 9.0 % 10.0 % > 11.0%
    17. 17. ADA y EASD: Algoritmo de tratamiento Adaptado de Nathan DM, et al . Diabetes Care 2006; 29 (8): 1963 – 1972. Intervención al estilo de vida + metformina Diagnóstico Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea Agregar glitazona HbA 1c  7% Intensificar insulina Agregar glitazona Agrega insulina basal Agregar sulfonilurea HbA 1c  7% HbA 1c  7% HbA 1c  7% Agregar insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina ± glitazona HbA 1 c  7%
    18. 18. CDA ( Canadian Diabetes Association ): Algoritmo de tratamiento Ajustes tempranos y/o adiciones de agentes orales y/o insulina deben hacerse para lograr la HbA 1c meta en 6 a 12 meses. § No se recomienda adicionar RSG a insulina, pero la insulina si puede ser agregada a RSG *IMC: Índice de masa corporal † ADO: Antidiabético oral Adaptado de CDA, Can J of Diab 2003; 27 (suppl 2): S1 - S152. Evaluación clínica e iniciación de terapia nutricional y actividad física Hiperglucemia leve a moderada (HbA 1c < 9%) Sobrepeso (IMC* ≥ 25 kg/m 2 ) Sin sobrepeso (IMC* < 25 kg/m 2 ) <ul><li>Metformina sola o en combinación con: </li></ul><ul><li>Glitazona </li></ul><ul><li>Sulfonilurea </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul><ul><li>1 o 2 agentes ADO † de diferentes clases: </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Glitazona </li></ul><ul><li>Sulfonilurea </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul>Si no se logra la meta Si no se logra la meta <ul><li>Adicionar droga de una clase diferente </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>Usar insulina sola o en combinación con: </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Sulfonilurea </li></ul><ul><li>Glitazona § </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul>Hiperglucemia severa (HbA 1c ≥ 9%) <ul><li>2 agentes ADO † de diferentes clases: </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Glitazona </li></ul><ul><li>Sulfonilurea </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul>Insulina basal y/o preprandial Si no se logra la meta Si no se logra la met a Agregar un agente ADO † de una clase diferente o insulina <ul><li>Intensificar insulina o agregar: </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Sulfonilurea </li></ul><ul><li>Glitazona § </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul>Intervención al estilo de vida
    19. 19. Una declaración de consenso por parte de la ADA representa el análisis, evaluación y opinión colectiva de los autores al momento de la publicación, y no representa la opinión oficial de la Asociación An American Diabetes Association consensus statement represents the authors´ collentive analysis evaluation, and opinion at the time of publicaction and does not represent official association opinion Diabetes Care, vol 31, num 12, Dec 2008
    20. 20. Nivel 1: Terapias base: bien validadas Nivel 2: Terapias menos validas Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + Metformina + insulina basal Estilo de vida + Metformina + sulfonilurea Estilo de vida + Metformina +pioglitazona Sin hipoglucemia, edema/ICC, perdida ósea Estilo de vida + Metformina + agonista de GLP-1 Sin hipoglucemia, perdida de peso, Náuseas/vómito Estilo de vida + Metformina + Insulina intensiva Estilo de vida + Metformina + pioglitazona + sulfonilurea Estilo de vida + Metformina + insulina basal PASO 1 PASO 3 PASO 2
    21. 21. ADVANCE A cción en la D iabetes y en la Enfermedad V ascular: Preter A x y Diamicro N MR: E valuación C ontrolada
    22. 22. Secretagogos de insulina Nombre Dosis en mg Duración en horas Clorpropamida Tolbutamida 100-500 500-3000 +48 6-12 Glibenclamida Glimepirida Gliclazida Glipizida 1.25-20 1-8 30-120 2.5-40 6-8 24 24 12-18 Repaglinida 0.5-8 2-6
    23. 23. Control glucémico eficaz 1. Guillausseau PJ, Greb WH. Diabet Metab. 2001;2:133-137. Control glucémico las 24 horas del dia 1 8:00 12:00 17:00 20:00 3:00 8:00 Hora del día (h) *P <0.001 en cada punto Cena Almuerzo Desayuno Nivel glucémico (mmol) Antes de DIAMICRON ® MR Después de 70 días de DIAMICRON ® MR 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0
    24. 24. Célula  pancreática SUR1 Musculo cardiaco SUR2A Musculo liso vascular SUR2B Estímulo fisiológico Hiperglucemia Canales cerrados en DM2 Canales abiertos en isquemia Canales abiertos en isquemia neurotransmisores Objetivo terapéutico Tejidos/receptores Respuesta Relajación muscular Vasodilatación Secreción insulina Potencial de acción más corto Trabajo cardiaco Hipoxia Hipoxia Gribble FM. Unpublished 2001 Roles de los canales K ATP y distribución
    25. 25. ALTERACIONES ADHESIVIDAD PLAQUETARIA AGREGACIÓN PLAQUETARIA FIBRINOLISIS PARIETAL LESIONES PARIETALES MICROTROMBOSIS DIABETICO MECANISMO DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DE LA DM tipo 2
    26. 26. Estado pro-trombótico/hipofibrinolítico A dhesión plaquetaria agregación plaquetaria fibrinólisis Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares Microtrombosis Lesiones parietales Alteraciones Hematológicas Isquemia
    27. 27. Desfaits AC, S, Serri O, Renier G. Diabetes Care.1998; 21 (4): 487-493 <ul><li>n: 18 </li></ul><ul><li>Pac. No controlados </li></ul><ul><li>Tto: Gliclazida </li></ul><ul><li>Eval: Adhesión monocítica </li></ul><ul><li>Niveles de citokina y </li></ul><ul><li>peróxidos lipídicos </li></ul><ul><li>Producción de citokina </li></ul>Inicial 3 meses p <0,005 Gliclazida Glibenclamida (tratamiento previo) Control Adherecia de los monocitos (% sobre el control) Propiedades vasculares DIAMICRON MR Corrección de la hiperadhesividad de los monocitos al endotelio
    28. 28. Estricto control glucémico desde el inicio ∆ HbA 1c (%) DIAMICRON ® MR N=388 Tiempo (sm) -0.9% 0 -0.3 -0.5 -0.8 -1.0 -1.3 S0 Semana 9 S18 S27 Rápida reducción de la HbA 1c en tan solo 9 semanas 1 1. Schernthaner G et al. Eur J Clin Invest. 2004;34:535-542.
    29. 29. Estricto control glucémico sostenido 14,5 años de estricto control hasta el inicio de la insulina 3 3. Satoh J et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 ;70:291-297. 5 10 7 *P <0,0001 * * Años hasta el inicio de la insulina Promedio HbA 1c (%) Gliclazida ® MR n=106 Giblenclamida n=168 0 6.5 Años 8 años 14.5 años 6,8% 7,4%
    30. 30. Propiedades antioxidantes Significativa protección de las células  contra la apoptosis 4 4. Grupillo M et al. Diabetologia. 2005;48(suppl 1):A45. Gracias a la reducción del estrés oxidativo causado por un nivel elevado de glucosa 4 Apoptosis de las células  en islotes humanos (%) 0 5 10 15 20 25 P <0,01 P <0,05 0,5 11,7 20,7 5,7 Glucosa Normal Glucosa elevada Glucosa elevada + glibenclamida Glucosa elevada + DIAMICRON ® MR
    31. 31. Protección cardiovascular directa 35% menos de riesgo IM comparado con otras sulfonilureas 6 6 . Johnsen SP et al. Am J Ther. 2006;13:134-140. Riesgo de infarto del miocardio (índice de probabilidades ) 2.5 -35% * 1,36 Diabeticos con DIAMICRON *P =0,01 n=6738 2,07 Diabeticos con Sus antigua 2.0 1.5 1.0
    32. 32. Steno 2: todas las causas de mortalidad Terapia convencional Incidencia Acumulada de Muertes% Terapia Intensiva Seguimiento (años)
    33. 33. ¿Porqué utilizar perindopril/indapamida en el tratamiento de elección para ADVANCE ?
    34. 34. Hipertensión y diabetes son responsables De 2 de 3 eventos coronarios Danaei G. Lancet. 2006;368:1651-1659. Source: Harvard School of Public Health, Meta-analysis of 200 000 patients Proporcion de eventos atribuibles a Diabetes e hipertensión en el Mundo Total de eventos coronarios 68%
    35. 35. BPLTT Collaboration. Arch Intern Med 2005;165:1410-19. Diabetes incrementa el riesgo de eventos cardiovascular mayores y muerte en pacientes hipertensos Eventos CV mayores Sin diabetes N=107605 Diabetes N=34148 0 5 10 15 20 0 2 4 6 8 % % 17.3 10.7 Muerte CV Sin diabetes N=107605 Diabetes N=34148 7.6 4.1
    36. 36. Hipertensión aumenta el riesgo de enfermedad macro y microvascular en pacientes con diabetes Adler A, et al. BMJ . 1998;321:412-419. incidencia por 1000 pacientes- año (%) Presión sistólica (mm Hg) 0 10 20 30 40 50 113 125 135 144 154 169 Infarto al Miocardio Presión Sistólica (mm Hg) incidencia por 1000 pacientes- año (%) 0 10 20 30 40 50 113 125 135 144 154 169 Enf. Microvascular
    37. 37. Prior JO, et al. Circulation . 2005;111:2291-2298 . Impacto de Hipertensión y Diabetes en la Perfusión Miocardica Reserva Coronaria 4 3 2 1 0 Diabéticos con Hipertensión Sujetos Diabéticos Sujetos Sanos 3.2 ml/g/min 2.6 ml/g/min 1.6 ml/g/min P < 0.05
    38. 38. Estadio 1 Hiperfiltracion o preservación GFR Estadio 2 mitad  de Función renal Estadio 3 Moderada  en Función renal Estadio 4 Severa  en Función renal Estadio 5 Esfermedad Renal terminal PREVENCION REGRESION Restauración del daño CV y renal Riesgo renal y Cardiovascular Severidad de hipertensión Estadios de Enfermedad Renal crónica Estimated GFR 150 120 90 60 30 15 0 ml/min/1.73m 2 Hiperfunción  creatinina sérica Macroalbuminuria Microalbuminuria
    39. 39. Objetivos del tratamiento en diferentes Estados del Continuo Renal Adapted from Dzau VJ, et al. Circulation. 2006;114;2850-2870. Macroalbuminuria Enfermedad renal terminal Micro- albuminuria PREVENT REGRESS RETARD
    40. 40. Mecanismos propuestos de cardioprotección con el uso de Perindopril/indapamida <ul><ul><li>Control efectivo de la presión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la rígidez arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría de la función endotelial </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría en la microcirculación y perfusion del miocardio </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de hipertrofia de ventrículo izq (HVI) </li></ul></ul>
    41. 41. Disminucion de la PAS y normalización con perindopril/indapamide vs otras Estrategias Paso por paso Mourad JJ, et al. J Hypertens . 2004;22:2379-2386. 61.7 48.9 46.9 0 20 40 60 Secuencial P =0.015 P =0.005 Normalización de la PA (BP <140/90mm Hg) Perindopril/ indapamide % Disminución de PAS -26.6 -22.6 -21.5 -27 -17 -7 Perindopril/ indapamide Sequential Paso por paso P <0.05 P <0.01 0 mmHg Sequential: atenolol, valsartan, amlodipine Step-by-step: valsartan, valsartan+HCTZ N=180 N=180 N=177 N=177 N=176 N=176
    42. 42. Perindopril/indapamida vs atenolol en P/A braquial y central Asmar R et al. Hypertens. 2001;38:922-926 Perindopril/indapamide (n=204) Brachial SBP -5 -10 -15 -20 -25 - 23.1 - 16.2 P <0.001 REASON Central SBP -5 -10 -15 -20 -25 - 23.2 - 7.2 P <0.001 Atenolol (n=202)
    43. 43. Perindopril/indapamida mejora funcion endotelial en pacientes con P/A normal Dilatación mediante en flujo en pacients Con normalización de TA Ghiadoni L, et al. Am J Hypertens. 2009;22:506-512. 6 4 2 0 Inicial 5.2 NS P < 0.05 5.6 5.1 6.0 24 sem Inicial 24 sem Diametros de arteria braquial % 60 40 20 0 P < 0.05 58% 84% Normalización de TA 24 sem (BP<140/90 mmHg) 80 Pacientes,% Perindopril/indapamide (n=31) Atenolol (n=31)
    44. 44. Mourad JJ et al. JRAAS. 2003;4:94-95. Perindopril/indapamida mejora microcirculación coronaria en Hipertensos sin EAC P< 0.05 Normotenso 4.0 Hipertensos 2.05 Hipertenso + perindopril / indapamide 0 2 4 6 5.49 Reserva de flujo Coronario
    45. 45. ADVANCE El más grande estudio jamas realizado en población con diabetes e hipertensión
    46. 46. UKPDS ACCORD
    47. 47. <ul><li>Determinar efectos de: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento intensivo de glucosa basado en Gliclazida </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivo Hb A 1c ≤ 6.5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de PA con Perindopril/indapamida </li></ul></ul><ul><li>Sobre eventos vasculares graves: </li></ul><ul><ul><li>Macrovascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto Miocardio, EVC, muerte CV </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Microvascular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nefropatia, retinopatia </li></ul></ul></ul>
    48. 48. ADVANCE perfil del estudio 12877 registrados con diabetes tipo 2 11140 aleatorizados 5569 asignados a la combinación de perindopril-indapamida 1737 se retiraron durante la preinclusión Seguimiento final programado: 4.3 años 4908 (88%) evaluados en la visita final 4081 (73%) con adherencia al tratamiento 4 status vital desconocido 11 status vital desconocido Seguimiento final programado : 4.3 años 4863 (87%) evaluados en la visita final 4143 (74%) con adherencia al tratamiento 5571 asignados al grupo placebo
    49. 49. Comparación en la disminución de la presión sanguínea Perindopril/ indapamida Perindopril/ indapamida C ontrol C ontrol
    50. 50. Comparación en el control de la Glucosa Gliclazida MR base del control intensivo de glucosa Tratamiento estándar para el control de la glucosa Gliglazida MR base del control intensivo de glucosa Tratamiento estándar para el control de la glucosa
    51. 51. Diseño Factorial Control Intensivo de Glucosa + Terapia rutinaria para bajar la PA Control estándar de Glucosa + Terapia rutinaria para bajar la PA Control Intensivo de Glucosa + Control Control estándar de Glucosa + Control
    52. 52. Retrospectivas Junio 2001 Enero 2002 Enero 2003 Enero 2004 Enero 2005 Enero 2006 Enero 2007 Enero 2008 Comparación de la disminución de glucosa sanguínea Decisión de extender el seguimiento de estudio Noviembre 2005 Comparación de la disminución de la presión sanguínea Mayo 2007 Periodo de reclumiento Marzo 2003 Efecto combinado
    53. 53. Resultados de la Reducción de la Presión Arterial
    54. 55. Efecto en Mortalidad Incidencia acumulada (%) Cualquier causa de muerte Muerte cardiovascular 0 10 Seguimiento (meses) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamida 0 10 seguimiento (meses) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamida Reducción de riesgo relativo 18%; p=0.027 Reducción de riesgo relativo 14%; p=0.025
    55. 56. Albuminuria Progreso Regresión 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tasa annual de evento paciente (%) Progreso de ≥ 1 de la etapa de albuminuria P<0.0001 -22% Perindopril-indapamida Control 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Annual patient event rate (%) Regresión de ≥ 1 de la etapa de albuminuria P=0.002 +16%
    56. 57. Efecto de Tx. Antihipertensivo en eventos Coronarios y Mortalidad en pacientes Diabeticos 1.UKPDS Group. BMJ 1998;317:703-713. 2.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 3.Berl T et al. Ann Intern Med 2003;138 :542-549. 4.Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 5.ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007;370:829-840. NA, nonavailable; NS, nonsignificant -14% ( P =0.02) -28% NS ( P =0.08) -10% NS ( P >0.2) -21% NS ( P =0.13) MI / Eventos Coronarios Tratamientos vs control (valor de P ) -18% NS ( P =0.17) NA Control estricto de PA (captopril o atenolol) vs control menos estricto control 1148 UKPDS 1 -14% (P =0.03) -18% ( P =0.03) Perindopril/indapamide combinación vs placebo 11 140 ADVANCE 5 -2% NS ( P =0.88) NA Losartan vs placebo 1513 RENAAL 4 -6% NS ( P=0.69 ) +8% NS ( P>0.2 ) Irbesartan vs placebo 1715 IDNT 2,3 Mortalidad por todas las causas Mortalidad CV Intervención No. de pacien ESTUDIOS
    57. 58. Reducción de P/A y desenlaces Renales en estudios recientes de Tx anti hipertensivo 1.ADVANCE Collaborative Group. Lancet . 2007;370:829-840. 2. De Galan BE et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892. 3. TRANSCEND Investigators. Lancet 2008;372;1174-1183. 4.Mann JFE, et al. Ann Int Med 2009; On-line. 5.ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-1559. 6.Mann JPE, et al. Lancet 2008; 372:547-553. 7.Bilous R, et al. Ann Int Med 2009; On-line. SI Resultadossobre los efectos renales No No No ADVANCE 1,2 Estudios TRANSCEND 3,4 ONTARGET 5,6 DIRECT 7 Activos vs control Presión (mm Hg) Resultados renales -5.6 / -2.2 -2.4 / -1.4 -4.0 / -2.2 -3.2 / -2.3 -5% (P=0.6) +9% (P=0.037) +29% (P=0.2) -21% (p<0.01) Perindopril/indapamide vs placebo Telmisartan/ramipril vs ramipril Candesartan vs placebo Tratamientos Telmisartan vs placebo
    58. 59. Reducción de la presión arterial Δ 2.2 mmHg; p<0.001 Δ 5.6 mmHg; p<0.001 Diastolic Systolic Control Perindopril/indapamide Cifras de presión arterial (mmHg) 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 Follow-up (Months) R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 140.3 mmHg 134.7 mmHg Promedio de PA durante el seguimiento 77.0 mmHg 74.8 mmHg ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-40.
    59. 60. Reduccion de eventos coronarios con perindopril/indapamide ADVANCE Collaborative Group. Lancet . 2007;370:829-840. † IM no fatal o muerte por enfermedad cardiaca coronaria ‡ Requiere hospital por angina inestable, revascularización coronaria o IM silencioso * 2P=0.02 Principal enf coronaria † 265 294 11% (-6 to 24) Otras enfermedadescardiacas ‡ 283 324 14% (-1 to 27) Number of events Per-Ind (n=5569 ) Placebo (n=5571 ) Reducción riesgo relativo (95% CI) Todas las enf coronarias 468 535 14% (2 to 24)* A favor Per-Ind A favor Placebo Hazard ratio 0.5 1.0 2.0
    60. 61. Resumen – Análisis renales <ul><li>Administración rutinaria de la combinación fija de perindopril/indapamida: </li></ul><ul><ul><li>Reducción de eventos renales mayores en un 21% </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del progreso de la albuminuria en un 22% </li></ul></ul><ul><ul><li>Regresión de la albuminuria en un 16% </li></ul></ul><ul><li>Estos beneficios se extienden debajo de las metas recomendadas actualmente para el control de la presión arterial (130/80mmHg) y brindan la evidencia que soporta a las guías actuales </li></ul>
    61. 62. Resumen – Principales resultados de la disminución de la PA <ul><li>El tratamiento de rutina de pacientes con diabetes tipo 2 con perindopril-indapamida resultaron en: </li></ul><ul><ul><li>14% reducción en mortalidad total </li></ul></ul><ul><ul><li>18% reducción en mortalidad cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>9% reducción en eventos vascualres mayores </li></ul></ul><ul><ul><li>14% reducción en eventos coronarios totales </li></ul></ul><ul><ul><li>21% reducción en eventos renales totales </li></ul></ul>El tratamiento de estudio fue bien tolerado con muy pocos efectos adversos y con buena adherencia al tratamiento activo similar a la adherencia al placebo
    62. 63. Beneficios Absolutos en el tratamiento de rutina con Perindopril/indapamida <ul><ul><li>*principalmente microalbuminuria reciente </li></ul></ul>Después de 5 años de tratamiento se podría prevenir: De cada Un evento vascular mayor 66 pacientes Una muerte 79 pacientes Un evento coronario 75 pacientes Un evento renal* 20 pacientes
    63. 64. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR 11657a M Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Riesgo muy Elev añad Riesgo muy Elev añad Riesgo muy Elev añad Riesgo elev añadido Riesgo muy Elevado añad Riesgo muy Elevado añad Riesgo Elevado añad Riesgo Elevado añad Riesgo Mod añadido Riesgo Mod añadido Riesgo Mod añadido Bajo riesgo añadido Presión Arterial (mmHg) Otros factores de Riesgo DO O enfermedad HT Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HT Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HT Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 3 o más factores de Riesgo, SM, DO, Diabetes Riesgo muy Elevado añad Riesgo muy Elevado añad Riesgo Elevado añad Riesgo Mod añadido Riesgo promedio Bajo riesgo añadido Bajo riesgo añadido Riesgo promedio Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal Elevada PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastolica; CV: cardiovascular; HT: Hipertensión. Bajo, moderado, alto, muy alto SM: síndrome metabólico, DO: daño a órgano blanco subclínico. Ningún otro Factor de riesgo 1-2 factores de riesgo Enfermedad CV o Renal establecidas
    64. 65. ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th Disminución de Glucosa Principales resultados
    65. 66. ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th
    66. 67. Características basales
    67. 68. Tratamientos basales.
    68. 69. Mortalidad: meta-análisis. A favor de control glucémico intensivo A favor de control glucémico estándar
    69. 70. Objetivos primarios combinados Eventos mayores macro o microvasculares Seguimiento (meses) Incidencia acumulada (%) 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Estándar Intensivo Reducción de riesgo relativo 10%: 95% CI: 2 to 18% p=0.013
    70. 71. Eventos microvasculares mayores (complicaciones renales y oculares) Follow-up (months) Cumulative incidence (%) 25 20 15 10 5 0 Estándar Intensivo 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Reducción de riesgo relativo 14%: 95% CI: 3 to 23% p=0.014 Follow-up (months) 25 20 15 10 5 0 Estándar Intensivo 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Reducción de riesgo relativo 6%: 95% CI: -6 to 16% p=0.32 Eventos macrovasculares mayores (IM, ACV o muerte CV)
    71. 72. Muerte Muerte cardiovascular 253 289 12% (-4 to 26) Todas las muertes 498 533 7% (-6 to 17) Muerte no cardiovascular 245 244 0% (-20 to 16) Número de pacientes con evento Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) Reducción de riesgo relativo (95%CI) Favorece Intensivo Favorece Estándar Hazard ratio 0.5 1.0 2.0
    72. 73. Rangos de Hipoglucemia menor y grave 0.7 0.4 0 20 40 60 80 100 120 140 Hipoglucemia Menor Hipoglucemia Grave Eventos por 100 pacientes año Control Intensivo Control estándar +87%* +40%* *p<0.001
    73. 74. Rangos comparativos de hipoglucemia grave Proporción de pacientes con al menos un evento de hipoglucemia al año 0.0% 0.4% 0.8% 1.2% 1.6% 2.0% UKPDS ADVANCE Control Intensivo Control estándar
    74. 75. Drogas para el control de la Glucosa En el seguimiento final ADVANCE ACCORD Sulfonilureas 91% 74% Metformina 74% 95% Tiazolidinedionas 17% 92% Insulina Estatinas Aspirina 40% 88% 57% 77% 46% 76%
    75. 76. Diferencias en peso corporal Diferencia 0.75kg (0.56, 0.94) 1.65lbs (1.23, 2.07), p<0.0001 Estándar Intensiva Peso (kg) 75 76 77 78 79 80 Seguimiento (meses) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
    76. 77. Control glucémico intensivo en ADVANCE HbA1c promedio % Seguimiento ( meses) Tratamientos en el grupo de control intensivo al final del tratamiento Insulina 40% TZD 19% SU 91% Metformina 74% Intensiva Estándar
    77. 78. HbA 1c en el seguimiento final Control Intensivo Control Estándar >7.5% 10.2 32.4 7.1% to 7.5% 8.7 17.4 6.6% to 7.0% 16.2 21.4 6.0% to 6.5% 43.6 20.4 <6.0% 21.3 8.4
    78. 79. Eventos microvasculares mayores Microvascular 526 605 14% (3 to 23) Nefropatía reciente o deterioro 230 292 21% (7 to 34) Retinopatía de reciente o deterioro 332 349 5% (-10 to 18) Número de pacientes con evento Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) Reducción de riesgo relativo (95% CI) Favorece Intensivo Favorece Estándar Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 † P=0.01 ‡ P=0.006 † ‡ El control de glucemia <6.5% protégé en particular al riñón
    79. 80. Eventos renales ADVANCE collaborative group. NEJM, published on line June 6th Número (%) de pacientes con evento Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) Riesgo relativo reducción (95% CI) Favorece Intensivo Favorece Estándar Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 La albuminuria es bien reconocida como un marcador de enfermedad renal y es predictiva de incremento en riesgo CV Macroalbuminuria 162 (2.9%) 231 (4.1%) 30% (15 to 43) *2P=0.018 **2P<0.001 * ** Microalbuminuria 1318 (23.7%) 1434 (25.7%) 9% (2 to 15)
    80. 81. Nefropatía reciente o deterioro Estándar Intensivo Placebo Per-Ind 0.6 0.8 1.0 1.2 Tasa anual de eventos % Radios de peligro P para interacción=0.93 Brazo PA Brazo glucosa Todos los participantes 18% (-1 to 32) Estándar 18% (-7 to 37) Intensivo 17% (-12 to 38) Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 Reducción de riesgo relativo (95% CI) Favorece Per-Ind Favorece Placebo RRR 33%, P=0.005 PA Glucosa 1.02 0.82 0.84 0.68 Todos los participantes 19% (2 to 34) Placebo 20% (-4 to 39) Per-Ind 18% (-9 to 39) Reducción de riesgo relativo (95% CI) Favorece Intensivo Favorece Estándar Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 0.82 0.84
    81. 82. Cualquier causa de muerte Tasa anual de eventos % Radios de peligro Todos los participantes 4% (-9 to 16) Placebo 4% (-15 to 20) Per-Ind 5% (-15 to 22) Reducción de riesgo relativo (95% CI) Favorece Intensivo Favorece Estándar Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 Brazo PA Brazo glucosa Todos los participantes 14% (2 to 25) Estándar 13% (-4 to 28) Intensivo 15% (-3 to 29) Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 Reducción de riesgo relativo (95% CI) Favorece Per-Ind Favorece Placebo Estándar Intensivo Placebo Per-Ind 1.5 1.7 1.9 2.1 2.3 P para interacción =0.90 RRR 18%, P=0.04 PA Glucosa 2.01 1.94 1.75 1.65 2.01 1.94 1.75 1.65
    82. 83. Estándar Intensivo Placebo Per-Ind 0.7 0.9 1.1 1.3 Muerte cardiovascular Tasa anual de eventos % Radios de peligro P para interacción =0.62 Brazo PA Todos los participantes 18% (2 to 32) Estándar 22% (0 to 40) Intensivo 14% (-11 to 34) Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 Reducción de riesgo relativo(95% CI) Favorece Per-Ind Favorece Placebo Todos los participantes 7% (-11 to 23) Placebo 11% (-14 to 30) Per-Ind 2% (-28 to 25) Reducción de riesgo relativo(95% CI) Favorece Intensivo Favorece Standard Hazard ratio 0.5 1.0 2.0 Brazo Glucosa RRR 24%, P=0.04 PA Glucosa 1.14 1.02 0.89 0.87 1.14 1.02 0.89 0.87
    83. 84. Conclusiones I (Disminución de la PA) <ul><li>La reducción rutinaria de la PA con Perindopril/indapamida a dosis fija: </li></ul><ul><ul><li>Reduce la muerte CV y por cualquier causa </li></ul></ul><ul><ul><li>Previene eventos macro y microvasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Especialmente eventos coronarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Especialmente eventos renales </li></ul></ul><ul><li>Implicaciones </li></ul><ul><li>Estos resultados aportan la evidencia que: </li></ul><ul><li>Soporta la recomendación de las guías actuales para los objetivos de disminución de PA en diabetes tipo 2 (<130/80mmHg) </li></ul><ul><li>Confirma que la PA se debe de tratar rutinariamente en todos los pacientes con diabetes T2 sin importar su PA inicial </li></ul>
    84. 85. Conclusiones II (control de glucosa) <ul><li>El control intensivo de la glucosa con un regimen basado en Gliclazida MR alcanzo HbA1c de 6.5% y: </li></ul><ul><ul><li>Previene eventos combinados macro y microvascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatía reciente o deterioro de la pre-existente </li></ul></ul><ul><ul><li>Una tasa aceptable de efectos secundarios </li></ul></ul><ul><li>Implicaciones </li></ul><ul><li>Estos resultados aportan la evidencia que: </li></ul><ul><li>Soporta las recomendaciones de las guías actuales de bajar la HbA1c a ≤ 6.5% o ≤7%, en forma segura. </li></ul><ul><li>El regimen de control progresivo de la glucosa empleado en ADVANCE puede alcanzar una HbA1c de ≤ 6.5%, y reducir complicaciones cardiovasculares y renales principalmente. </li></ul><ul><li>Este regimen otroga estos beneficios con un rango aceptable de episodios hipoglucémicos y sin ganancia de peso. </li></ul>
    85. 86. Conclusiones III (efectos combinados) <ul><ul><li>Los efectos separados de reducción de PA Perindopril/indapamida y control de glucosa basado en Gliclazida MR son independientes (no interacción) </li></ul></ul><ul><ul><li>Los efectos combinados de estos dos tratamientos proveen beneficios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/3 de reducción en nefropatía y eventos renales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/4 de reducción en muerte cardiovascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerca de 1/5 de reducción en mortalidad por cualquier causa </li></ul></ul></ul>Los tratamientos multifactoriales que incluyen tratamiento rutinario de la PA y el control intensivo de la glucosa están indicados para todos los pacientes con diabetes tipo 2
    86. 87. ¡ G r a c i a s ! <ul><li>Nuevos Hallazgos sobre Diabetes tipo 2 e Hipertensión Arterial: Aportaciones del Estudio ADVANCE </li></ul><ul><li>Dr. Gerardo Palafox Castelán </li></ul>

    ×